Choroby układu krążenia i niedokrwistość

Niedokrwistość jest często diagnozowana u pacjentów z patologią serca. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że można ją brać pod uwagę w chorobach układu krążenia jako niezależny czynnik prognostyczny ryzyka wystąpienia niepożądanych wyników klinicznych..

Niedokrwistość jest często diagnozowana u pacjentów z patologią serca. Zgodnie z zebranymi danymi, można go uznać za niezależny czynnik prognostyczny niekorzystnych wyników klinicznych w chorobach sercowo-naczyniowych.

Liczba zgonów z powodu chorób układu krążenia (CVD) stale rośnie na całym świecie. Wniosek, że choroba niedokrwienna serca (CHD) "... jest główną przyczyną zgonów na świecie, jej poziom stale rośnie i osiągnął obecnie rozmiary pandemii bez granic", pojawił się na stronie internetowej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2009 r.., jest postrzegane jako coraz bardziej istotne. W 2011 roku IHD spowodował śmierć 7,3 mln osób [1, 2].

Według szacunków WHO na anemię cierpi 1,62 miliarda ludzi na całym świecie [3]. Częstość występowania niedokrwistości, a także choroby wieńcowej serca, znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Ponad 10% osób powyżej 65 roku życia i do 50% starszych pacjentów z chorobami przewlekłymi mieszkających w domach opieki ma objawy anemii [4].

W praktyce lekarza pierwszego kontaktu i kardiologa często spotyka się połączenie patologii układu sercowo-naczyniowego z niedokrwistością. Niedokrwistość stwierdza się u 25–40% pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF) i 10–20% pacjentów z IHD [5–7].

Opublikowane w ostatnich dwóch latach europejskie i amerykańskie zalecenia dotyczące postępowania z chorymi ze stabilną dławicą sugerują obowiązkowe oznaczanie stężenia hemoglobiny u wszystkich chorych i traktują anemię jako czynnik wywołujący niewydolność wieńcową [8, 9]. W najnowszych zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów z CHF amerykańscy i europejscy eksperci zwracają uwagę, że niedokrwistość nie tylko pogarsza objawy CHF, pogarsza jakość życia pacjentów, zmniejsza tolerancję wysiłku, może powodować rozwój ostrej dekompensacji CHF i wzrost częstości hospitalizacji, ale także niezależny negatywny predyktor rokowania [10, 11]. Ryzyko zgonu z powodu CHF u pacjentów z niedokrwistością jest dwukrotnie większe niż bez niej, nawet przy uwzględnieniu dodatkowych zmiennych (dysfunkcja nerek, nasilenie CHF i inne) [13]. Już utajony niedobór żelaza może mieć negatywny wpływ na rokowanie w CHF [14], co sprawia, że ​​właściwe jest oznaczanie jego markerów u wszystkich chorych z CHF..

W ostrym zespole wieńcowym obecność niedokrwistości może czterokrotnie zwiększyć prawdopodobieństwo zgonu u chorych i jest uważana za niezależny predyktor ryzyka wystąpienia niekorzystnych następstw klinicznych [15, 16]. Nawet zespół bólu w klatce piersiowej u kobiet w połączeniu z niedokrwistością jest bardziej niekorzystny prognostycznie (dwukrotnie zwiększa się ryzyko zgonu) [17].

Niedokrwistość przedoperacyjna podczas operacji kardiochirurgicznych warunkuje wysokie ryzyko późniejszej transfuzji krwi i gorsze wyniki leczenia, co stawia pilne zadanie wczesnego wykrycia niedokrwistości i wysokiej jakości, terminowego leczenia [18]..

Udowodniono rolę anemii jako niezależnego czynnika ryzyka niekorzystnego rokowania w migotaniu przedsionków u osób starszych i starszych [19].

Jak pokazuje analiza wpływu połączenia niedokrwistości i upośledzenia czynności nerek na chorobę wieńcową w badaniu populacyjnym ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study), niedokrwistość występuje u osób z łagodnym do umiarkowanego pogorszeniem czynności nerek znacznie częściej niż oczekiwano. A połączenie anemii i dysfunkcji nerek znacząco zwiększa ryzyko choroby wieńcowej, nawet po uwzględnieniu tak znanych czynników ryzyka, jak cukrzyca, poziom lipidów we krwi, ciśnienie tętnicze i stosowanie terapii hipotensyjnej. We wnioskach podkreślono potrzebę wczesnego wykrywania i leczenia niedokrwistości w celu poprawy rokowania pacjentów [20].

Niekorzystny wzajemny wpływ CHF, anemii i dysfunkcji nerek doprowadził do zidentyfikowania nowych zespołów: „zespołu niedokrwistości sercowo-nerkowej”, „zespołu sercowo-nerkowego niedoboru żelaza”, a nawet „niedokrwistości sercowo-nerkowej i zespołu niedoboru żelaza”. Te ostatnie określenia podkreślają znaczenie niedoboru żelaza jako niezależnego czynnika ryzyka złego rokowania w CHF. Możliwość bezpośredniego wpływu niedoboru żelaza na funkcję rozkurczową, przerost, zwłóknienie i poszerzenie mięśnia sercowego, poziom krążącej erytropoetyny, szlaki sygnalizacji molekularnej i aktywację zapalenia wykazano w doświadczeniach na zwierzętach [21]. Ten szeroki zakres negatywnych konsekwencji niedoboru żelaza jest prawdopodobnie związany z rolą żelaza w organizmie. Wchodzi nie tylko w skład hemoglobiny i mioglobiny, ale występuje również w enzymach biorących udział w przemianie trifosforanu adenozyny w difosforan adenozyny, wspomaga transport elektronów w łańcuchach mitochondrialnych oraz warunkuje metabolizm tkankowy i wchłanianie wolnych rodników [19]. Żelazo bierze udział w reakcjach immunologicznych, jest niezbędne do mielinizacji włókien nerwowych, syntezy DNA [22, 23].

Niedokrwistość u osób z chorobami układu krążenia może mieć te same czynniki etiologiczne, co w populacji ogólnej. Dodatkową rolę w rozwoju niedokrwistości w patologii układu sercowo-naczyniowego może odgrywać charakterystyczny dla niej starszy wiek pacjentów, co samo w sobie wiąże się z niższą wartością hemoglobiny, zwiększającą się częstością przewlekłej choroby nerek i wysokim rozpowszechnieniem cukrzycy. Przyjmuje się, że do rozwoju niedokrwistości w patologii układu sercowo-naczyniowego przyczyniają się: przewlekły proces zapalny (zwiększona synteza cytokin prozapalnych - czynnik martwicy nowotworów alfa, interleukina-6), niedokrwienne zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego, zmniejszona synteza endogennej erytropoetyny z powodu dysfunkcji nerek. W przypadku CHF hemodylucja z zatrzymywaniem sodu i wody oraz upośledzonym wchłanianiem żelaza i witamin w jelicie może odgrywać rolę w powstawaniu anemii. Dodatkowym czynnikiem rozwoju anemii może być trwająca farmakoterapia, która powoduje utratę krwi (przy stosowaniu aspiryny, antykoagulantów), zmniejszenie produkcji erytropoetyny i wrażliwość szpiku na nią (przy stosowaniu blokerów układu renina-angiotensyna-aldosteron) itp..

O znaczeniu zagadnienia wczesnego rozpoznania niedokrwistości u pacjentów z patologią układu krążenia przesądza fakt, że jej późne wykrycie prowadzi do opóźnienia lub braku koniecznej interwencji w stosunku do potencjalnie skorygowanego stanu.

Znaczny odsetek pacjentów z chorobami układu krążenia ma utajony niedobór żelaza lub niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) lub połączenie tych stanów z innymi typami niedokrwistości.

Na objawy kliniczne IDA składają się zespoły anemiczne i syderopeniczne, w tym ostatnim również stwierdza się niedobór żelaza. Zespół niedokrwistości może obejmować następujące objawy: osłabienie, zawroty głowy, omdlenia i stany ortostatyczne, utrata pamięci, napady padaczkowe, objawy niewydolności wieńcowej (ból dławicowy, zaburzenia repolaryzacji EKG, zaburzenia rytmu serca), objawy niewydolności mięśnia sercowego, szmery skurczowe podczas osłuchiwania serca. Zespół syderopeniczny prowadzi do wielu zaburzeń różnych narządów i układów. Znane zmiany skórne z niedoborem żelaza, przydatków skóry i błon śluzowych (suchość, uszkodzenie włosów i paznokci itp.). Nie mniej częstymi objawami są objawy ze strony przewodu pokarmowego (zmniejszony i wypaczony apetyt, dysfagia, zaparcia lub biegunka, zapalenie języka, pieczenie języka, zapalenie przełyku, zmiany zwyrodnieniowe w komórkach błony śluzowej żołądka); układ nerwowy (zwiększone zmęczenie, szum w uszach, zawroty głowy, bóle głowy, zmniejszona zdolność intelektualna); układ sercowo-naczyniowy (tachykardia, dysfunkcja rozkurczowa); układ moczowy (bolesne oddawanie moczu i nietrzymanie moczu podczas kaszlu, śmiechu, moczenia nocnego).

W diagnostyce laboratoryjnej przewlekłej IDA mikroskopia rozmazu krwi obwodowej ujawnia mikrocytarną niedokrwistość hipochromiczną z hipoproliferacją retikulocytów. Aby potwierdzić niedobór żelaza, konieczne jest obniżenie poziomu żelaza i ferrytyny w surowicy.

Leczenie IDA ma na celu leczenie choroby leżącej u podstaw niedoboru żelaza i faktyczną kompensację niedoboru żelaza.

Chociaż pacjenci z IDA potrzebują porady dietetycznej, należy jasno zaznaczyć, że dieta nie jest podstawą terapii. Najwięcej żelaza znajduje się w mięsie (żelazo hemowe). Wszystkie inne produkty zawierają mniej żelaza, a co najważniejsze jest z nich znacznie mniej przyswajane (1-5% z jabłek, 10-15% z jaj i ryb, 25-30% z mięsa).

W farmakoterapii IDA głównym kierunkiem było i pozostaje stosowanie preparatów żelaza. O wyborze leku na żelazo decyduje jego skuteczność (ilość i biodostępność zawartego w nim żelaza) oraz tolerancja. Wymagane jest spożycie od 100 do 300 mg żelaza pierwiastkowego dziennie. Stosowanie wyższych dawek nie ma sensu, ponieważ wchłanianie żelaza nie wzrasta. Preparaty żelaza na rynku krajowym reprezentowane są przez kompleks hydroksypolymaltozy, kompleks żelazo-sorbitol, białkowy bursztynian żelaza i kompleks żelazowo-sacharozowy. Dla pacjentów z patologią serca jest to niezwykle ważne przy prowadzeniu dodatkowej terapii lekowej dla IDA, oprócz wysokiej skuteczności, braku negatywnych interakcji lekowych i dobrej tolerancji leku. Lek Maltofer, kompleks polimaltozy z siarczanem żelaza (III), spełnia te wymagania. Maltofer to niejonowy preparat żelaza. Jego wchłanianie zapewnia aktywny transport, bez uprzedniej dysocjacji w jelicie, co eliminuje działanie drażniące na błonę śluzową i pozwala uniknąć większości niepożądanych reakcji z przewodu pokarmowego, typowych dla zjonizowanych preparatów żelaza [25, 26]. Maltofer nie oddziałuje z pożywieniem ani z innymi lekami, a forma uwalniania w postaci tabletek do żucia pozwala na stosowanie go w dowolnym czasie i w dowolnym miejscu [27–30]. Jednocześnie wchłanianie żelaza z innych preparatów żelaza może się zmniejszać pod wpływem substancji zawartych w niektórych pokarmach - fityny (ryż, soja), fosforany (ryby, owoce morza), garbniki (herbata, kawa), podczas przyjmowania szeregu leków (tetracykliny, leki zobojętniające sok żołądkowy, sole wapnia i magnezu), co wymaga przyjmowania tych leków, biorąc pod uwagę czas jedzenia i te leki. Preparaty soli żelaza zawierają żelazo żelazawe, które po dostaniu się do krwiobiegu zamienia się w trójwartościowy w celu jego późniejszego włączenia do cząsteczki hemoglobiny, czemu może towarzyszyć tworzenie się wolnych rodników i negatywnie wpływać na procesy fizjologiczne w różnych narządach i tkankach [31]. Maltofer zawiera trójwartościowe żelazo, które jest bezpośrednio wykorzystywane do budowy cząsteczki hemoglobiny, a zatem nie ma działania prooksydacyjnego [32]. Przy stosowaniu preparatów żelaza w odpowiednich dawkach po kilku dniach można zauważyć subiektywną poprawę samopoczucia. Pierwszym obiektywnym kryterium jest przełom retikulocytarny (2-10-krotny wzrost liczby retikulocytów w porównaniu z początkowym), który obserwuje się pod koniec pierwszego tygodnia terapii. Brak przełomu retikulocytarnego wskazuje na niewystarczającą dawkę leku lub błędne przepisanie leku. Wzrost poziomu hemoglobiny i liczby erytrocytów obserwuje się w trzecim tygodniu terapii. Po normalizacji poziomu hemoglobiny zaleca się stosowanie pół dawki preparatu żelaza przez kolejne 4-8 tygodni w celu nasycenia nim magazynu żelaza.

W 2013 r. Pierwsze wytyczne dotyczące leczenia niedokrwistości u pacjentów z chorobami układu krążenia zostały opublikowane przez American College of Physicians [20]. Generalnie określają taktykę postępowania z pacjentem z patologią serca i niedokrwistością, niezależnie od jej etiologii. Rozważane są trzy strategie leczenia: stosowanie środków stymulujących erytropoetyny, przetaczanie erytromasy i uzupełnianie niedoboru żelaza. Podkreśla się, że transfuzja erytromasy nie jest korzystna i może zaszkodzić chorym, dlatego jest możliwa tylko u hospitalizowanych pacjentów z ciężką chorobą wieńcową z ciężką niedokrwistością. Stosowanie leków pobudzających erytropoetyny nie jest zalecane w przypadku łagodnej i umiarkowanej niedokrwistości u chorych z CHF i IHD ze względu na potencjalne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz brak wpływu terapii na rokowanie i częstość hospitalizacji. Obecnie istnieją pozytywne dane dotyczące strategii uzupełniania niedoboru żelaza przez dożylne podanie karboksymaltozy żelaza, taktyka ta poprawia tolerancję wysiłku, jakość życia, zmniejsza śmiertelność i wskaźnik hospitalizacji [33].

W związku z tym niedokrwistość jest częstą patologią współistniejącą w chorobach układu krążenia. Obecnie w kardiologii oceniany jest jako niezależny predyktor ryzyka niekorzystnych wyników klinicznych, dlatego pacjenci z patologią układu sercowo-naczyniowego potrzebują terminowego rozpoznania niedokrwistości w celu odpowiedniego leczenia..

Literatura

1. Światowa Organizacja Zdrowia Choroby sercowo-naczyniowe // Biuletyn informacyjny nr 317. Marzec 2013 [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/ [data dostępu: 10.04.2013 r. 2014].
2. Światowa Organizacja Zdrowia 10 głównych przyczyn zgonów na świecie // Biuletyn nr 310. Lipiec 2013 [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/ [Data dostępu: 10.04.2014].
3. Światowe występowanie anemii 1993-2005. Światowa baza danych WHO na temat anemii. [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf [Data dostępu: 10.04.2014].
4. Bross M. H., Soch K., Smith-Knuppel T. Niedokrwistość u osób starszych // Am Fam Physician. 2010. 1 września; 82 ust. 5. P. 480–487.
5. Boyd C. M., Leff B., Wolff J. L. i in. Informowanie o opracowywaniu i wdrażaniu wytycznych praktyki klinicznej: rozpowszechnienie współistniejących chorób wśród dorosłych z chorobą niedokrwienną serca // J Am Geriatr Soc. 2011. 59. P. 797–805.
6. Felker G. M., Adams K. F. Jr., Gattis W. A. ​​i in. Niedokrwistość jako czynnik ryzyka i cel terapeutyczny w niewydolności serca // J Am Coll Cardiol. 2004. 44. P. 959-966.
7. Malyszko J., Bachorzewska-Gajewska H., Malyszko J. i wsp. Występowanie przewlekłej choroby nerek i niedokrwistości u pacjentów z chorobą wieńcową z prawidłową kreatyniną w surowicy poddawanych przezskórnym zabiegom wieńcowym: związek z klasą New York Heart Association // Isr Med Assoc J. 2010. 12. Str. 489–493.
8. Stabilna choroba wieńcowa (leczenie). Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej ESC. [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://www.escardio.org/GUIDELINES-SURVEYS/ESC-GUIDELINES/Pages/GuidelinesList.aspx [data dostępu: 10.04.2014].
9. Fihn S. D., Cardin J. M., Abrams J. i in. 2012 ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. Nr 24. P. e44-e164.
10. 2013 ACCF / AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: https://circ.ahajournals.org/content/128/16/e240.extract [Data dostępu: 10.04.2014].
11. Ostra i przewlekła niewydolność serca. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej ESC. [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://www.escardio.org/GUIDELINES-SURVEYS/ESC-GUIDELINES/Pages/GuidelinesList.aspx [data dostępu: 10.04.2014].
12. Groenveld H. F., Januzzi J. L., Damman K. i wsp. Niedokrwistość i śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca przegląd systematyczny i metaanaliza // J Am Coll Cardiol. 2008,52 (10). P. 818–827.
13. Jankowska E. A., Rozentryt P., Witkowska A. i wsp. Niedobór żelaza: złowieszczy objaw u pacjentów ze skurczową przewlekłą niewydolnością serca // Eur Heart J. 2010.31 (15). P. 1872-1880.
14. Meneveau N., Schiele F., Seronde M. F. i wsp. Niedokrwistość w ocenie ryzyka pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi // Am J Cardiol. 2009. 15 lutego; 103 ust. 4. P. 442–447.
15. Hasin T., Sorkin A., Markiewicz W. i wsp. Częstość występowania i znaczenie prognostyczne przejściowej, trwałej i nowo pojawiającej się niedokrwistości po ostrym zawale mięśnia sercowego // Am J Cardiol. 2009. 15 sierpnia; 104 ust. 4. P. 486–491.
16. Arant C., Wessel T., Olson M. i wsp. Poziom hemoglobiny jest niezależnym predyktorem niekorzystnych następstw sercowo-naczyniowych u kobiet poddawanych ocenie bólu w klatce piersiowej. Wyniki badania oceniającego zespół niedokrwienia kobiet National Heart, Lung and Blood Institute // J Am Coll Cardiol. 2004.2, 2 czerwca; 43 (11). P. 2009–2014.
17. Muñoz M, Ariza D., Gómez-RamÍrez S. i wsp. Niedokrwistość przedoperacyjna w planowanych operacjach kardiochirurgicznych: częstość występowania, czynniki ryzyka i wpływ na wynik pooperacyjny // Alternatywy transfuzji w medycynie transfuzyjnej. 2010.11 (2). Str. 47-56.
18. Sharma S., Gage B. F., Deych E. i wsp. Niedokrwistość: niezależny predyktor zgonów i hospitalizacji wśród starszych pacjentów z migotaniem przedsionków // Am Heart J. 2009. Jun; 157 ust. 6. P. 1057-1063.
19. Astor B. C., Coresh J., Heiss G. i in. Czynność nerek i niedokrwistość jako czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca i śmiertelności: badanie dotyczące miażdżycy tętnic (ARIC) // Am Heart J. 2006. Luty; 151 ust. 2. P. 492-500.
20. Naito Y., Tsujino T., Matsumoto M. i wsp. Adaptacyjna odpowiedź serca na długotrwałą anemię wywołaną niedoborem żelaza // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009. 296. P. 585–593.
21. Ordway A. G., Garry D. J. Myoglobina: niezbędna hemoproteina w mięśniu poprzecznie prążkowanym // J Exp Biol. 2004,20; 7. P. 3441–3446.
22. Arredondo M., NbCes M. T. Metabolizm żelaza i miedzi // Mol Aspects Med. 2005. 26. Str. 313–327.
23. Ortiz E., Pasquini J. M., Thompson K., Felt B. i in. Wpływ manipulacji magazynowaniem, transportem lub dostępnością żelaza na skład mieliny i zawartość żelaza w mózgu w trzech różnych modelach zwierzęcych // J Neurosci Res. 2004. 77. P. 681–689.
24. Leczenie niedokrwistości u pacjentów z chorobami serca: wytyczne praktyki klinicznej amerykańskiego kolegium lekarskiego // Annals of Internal Medicine. [Zasoby elektroniczne] - Tryb dostępu: http://annals.org/article.aspx?articleid=1784292 [Data dostępu: 10.04.2014].
25. Geisser P., Muller A. Farmakokinetyka soli żelaza i kompleksów wodorotlenku żelaza i węglowodanów // Drug Research 1987. 37. Str. 100–104.
26. Pestaner J. P., Ishak K. G., Mullick. F. G., Centeno J. A. Toksyczność siarczanu żelaza. Przegląd wyników sekcji zwłok // Biol Trace Elem Res. 1999,69 (3). P. 191-198.
27. Andrade J. V. D., Rodrigues P. P. B., Fontoura I. B. i in. Tratamento da anemia ferropriva com hidróxido de ferro polimaltosado - Estudo multicêntrico Comparativo entre tratamento ministrado com e sem alimentação concomitante // Arq bras Med (Suppl). 1992. 66. Str. 253–258.
28. Funk F., Canclini C., Geisser P. Interakcje między kompleksem żelazo (III) -wodorotlenku polimaltozy a powszechnie stosowanymi lekami. Badania laboratoryjne na szczurach // Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007,57 (6 a). P. 370–375.
29. Potgieter M. A., Potgieter J. H., Venter C., Venter J. L., Geisser P. Wpływ doustnej tetracykliny na wchłanianie żelaza z kompleksu żelaza (III) -wodorotlenku polimaltozy u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Jednoośrodkowe randomizowane kontrolowane badanie izotopowe // Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007,57 (6 a). P. 376–384.
30. Burckhardt-Herold S., Klotz J., Funk F. i wsp. Interakcje między kompleksem żelazo (III) -wodorotlenku polimaltozy a powszechnie stosowanymi lekami. Symulacje i badania in vitro // Arzneimittel-Forschung (Drug Research). 2007,57 (6a). P. 360–369
31. Hutchinson C., Al-Ashgar W., Liu D. Y. i wsp. Siarczan żelazawy podawany doustnie prowadzi do znacznego wzrostu prooksydacyjnego żelaza niezwiązanego z transferyną // Eur. J. Clin. Inwestować. 2004. 34. P. 782–784.
32. Geisser P. Bezpieczeństwo i skuteczność kompleksu wodorotlenku żelaza (III) i polimaltozy. Przegląd 25 lat doświadczenia. Arzneimittel-Forschung (badania leków) 2007.57 (6a). P. 439–452.
33. Anker S. D., Comin-Colet J., Filippatos G. i in. Karboksymaltoza żelazowa u pacjentów z niewydolnością serca i niedoborem żelaza // N. Engl. J. Med. 2009. 361. P. 2436-2448.

E.S. Temnikova, doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VPO OmGMA MH RF, Omsk

Niedokrwistość w chorobach układu krążenia

do cytowania: Sidoruk S.P., Petrova E.B., Mitkovskaya N.P. Niedokrwistość w chorobach układu krążenia. Kardiologia w nagłych przypadkach i ryzyko sercowo-naczyniowe, 2017, V. 1, No. 1, s. 38-45.

do celów referencyjnych: Sidaruk S.P., Petrova, E.B., Mitkovskaya, N.P. Niedokrwistość w chorobach układu krążenia. Neotlozhnayakardiologiya ikardioovaskulyarnyeriski [Emergency cardiology and cardiovascular risk], 2017, vol. 1, nie. 1, s. 32-45.

Wprowadzenie

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów na całym świecie. Wielu pacjentów z chorobami układu krążenia cierpi na anemię będącą wynikiem ostrych lub przewlekłych chorób współistniejących. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia termin „anemia” ujawnia się jako stan, w którym w zależności od płci obserwuje się spadek stężenia hemoglobiny we krwi: u kobiet - poniżej 120 g / li poniżej 130 g / l u mężczyzn. Niedokrwistość jest ważnym problemem w praktycznej opiece zdrowotnej, ponieważ wpływa na jakość życia, śmiertelność i jest częstym powodem szukania pomocy medycznej..

Na całym świecie 1,62 miliarda ludzi cierpi na anemię, co stanowi 24,8% całej populacji planety. Najczęściej na anemię narażone są dzieci w wieku przedszkolnym (47%), rzadziej mężczyźni (12,7%). Niedobór żelaza jest przyczyną niedokrwistości w połowie przypadków [1]. Niedobór żelaza nie tylko zaburza powstawanie czerwonych krwinek, ale także upośledza funkcje komórkowe związane z metabolizmem mięśni, wpływa na funkcję mitochondriów, neuroprzekaźników, syntezę DNA i układ odpornościowy [2]. Częstość występowania anemii wzrasta wraz z wiekiem, co czyni ją częstym towarzyszem incydentów sercowo-naczyniowych. Analiza literatury wykazała, że ​​niedokrwistość jest niezależnym predyktorem chorób sercowo-naczyniowych i skutków ubocznych [3].

Wpływ niedokrwistości na układ sercowo-naczyniowy

Aby ocenić patologiczny wpływ zmniejszenia stężenia hemoglobiny we krwi na ryzyko sercowo-naczyniowe, należy wziąć pod uwagę fizjologiczną odpowiedź organizmu na anemię. Głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za wymianę gazową są: intensywność przepływu krwi i jej dystrybucja, zużycie tlenu przez komórki oraz natlenienie krwi. Niedotlenienie w niedokrwistości jest kompensowane przez kaskadę mechanizmów hemodynamicznych i hemodynamicznie niezależnych, takich jak aktywacja produkcji erytropoetyny, zwiększone wykorzystanie tlenu w tkankach. Realizacja głównych czynników hemodynamicznych jest osiągana poprzez zwiększenie zdolności kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie obciążenia następczego, zwiększenie napięcia wstępnego i uzyskanie pozytywnych efektów obcych i chronotropowych. Zwiększona produkcja tlenku azotu, rozszerzenie naczyń krwionośnych wywołane niedotlenieniem i spadek lepkości krwi powodują zmniejszenie oporu naczyniowego i prowadzą do zmniejszenia obciążenia następczego. Przewlekła niedokrwistość stymuluje angiogenezę i tworzenie nowych małych naczyń. Rozwój zabezpieczeń i mikrokrążenia przyczynia się do zmniejszenia potreningu. Zwiększony powrót żylny (obciążenie wstępne) i wypełnienie lewej komory krwi przyczyniają się do wzrostu objętości końcoworozkurczowej i frakcji wyrzutowej lewej komory. W przypadku niedokrwistości krótkotrwałej zmiany te są odwracalne, w przypadku przewlekłości procesu prowadzą do przebudowy z powstaniem przerostu pierwotnego mięśnia sercowego lewej komory, podobnie jak w innych postaciach przeciążenia objętościowego..

Zwiększenie rzutu serca z kolei przyczynia się do rozwoju przebudowy tętnic centralnych naczyń typu elastycznego, takich jak aorta i tętnice szyjne wspólne, na skutek zwiększenia światła i kompensacyjnego pogrubienia kompleksu błona środkowo-środkowa. W wyniku wzrostu ciśnienia skurczowego i bezwładności duża masa krwi dostaje się do rozszerzonego układu tętniczego. Aktywacja współczulnego układu nerwowego zwiększa kurczliwość lewej komory i zwiększa częstość akcji serca. W przypadku przewlekłej choroby serca te dodatkowe efekty związane z niedokrwistością zwiększają częstość powikłań sercowo-naczyniowych [4].

Niedokrwistość z nadciśnieniem tętniczym

Niedokrwistość normochromiczna jest częstym objawem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (AH) i częściej występuje w przypadku niekontrolowanego nadciśnienia. Niski poziom hemoglobiny wiąże się ze słabą kontrolą ciśnienia tętniczego i jest wskaźnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego [5]. Z piśmiennictwa wynika, że ​​pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą niedokrwistością mają większe średnie dzienne, nocne i niewystarczające obniżenie skurczowego ciśnienia krwi w nocy w porównaniu z osobami z prawidłowym poziomem hemoglobiny. U pacjentów z niedokrwistością występuje także tendencja do wzrostu średnich dobowych wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego [6]. U pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i przerostem lewej komory z towarzyszącym obniżeniem poziomu hemoglobiny obserwuje się wzrost śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i częstość występowania ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych [7].

Zmiany w elektrokardiogramie pod kątem niedokrwistości

Zmiany repolaryzacji elektrokardiograficznej (obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T, wydłużenie odstępu QT) są częste u pacjentów z niedokrwistością zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku [8]. Stwierdzono, że poziom hemoglobiny silnie koreluje ze zmianami w elektrokardiogramie [9].

Wydłużenie odstępu QT jest predyktorem komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci. Niedotlenienie i upośledzenie dostarczania tlenu u pacjentów z niedokrwistością może powodować upośledzoną repolaryzację mięśnia sercowego. Jak wynika z badań, niedokrwistość, makrocytoza i anizocytoza korelują z wydłużeniem odstępu QT u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i mogą być brane pod uwagę w ocenie ryzyka nagłego zgonu [10]. Niski poziom żelaza u skądinąd zdrowych dzieci koreluje ujemnie z odstępami QT i QTc i może wskazywać na dodatkowe ryzyko arytmii [11].

Mehta i in. wykazali istotne i powtarzalne obniżenie odcinka ST u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza podczas prób wysiłkowych. Te zmiany elektrofizjologiczne ustąpiły po leczeniu preparatami żelaza nawet przed normalizacją poziomu hemoglobiny, co można tłumaczyć wpływem żelaza na poziomie tkankowym [12].

Niedokrwistość w chorobie wieńcowej

Niedokrwienie mięśnia sercowego uwarunkowane jest stopniem niedopasowania zapotrzebowania kardiomiocytów na tlen a możliwościami jego dostarczenia. Czynnikami decydującymi o zainteresowaniu mięśnia sercowego tlenem są: częstość akcji serca, kurczliwość mięśnia sercowego oraz napięcie ścian serca. Czynnikami decydującymi o dostarczaniu tlenu do serca są zawartość tlenu we krwi oraz intensywność przepływu wieńcowego. Zwiększenie dostarczania tlenu do mięśnia sercowego w odpowiedzi na wzrost zużycia następuje poprzez zmniejszenie oporu łożyska wieńcowego. Ekstrakcja tlenu przez kardiomiocyty nawet w stanie spoczynku wynosi około 90% [13]. U pacjentów bez patologii wieńcowej nawet znaczny spadek zawartości tlenu w krwioobiegu wieńcowym można skompensować rozszerzeniem naczyń obwodowych. W zwężeniu tętnicy wieńcowej mechanizm ten jest ograniczony. Według piśmiennictwa u zwierząt z niedokrwistością w ostrym zawale mięśnia sercowego strefa zawału wzrosła, zmniejszyła się funkcja pompująca serca i przeżywalność. Transfuzja krwi zwierzętom z niedokrwistością do poziomu hemoglobiny 100 g / l zmniejszyła strefę zawału i poprawiła zdolność kurczenia się mięśnia sercowego. Jednocześnie transfuzja krwi do poziomu hemoglobiny 120 g / l wiązała się ze wzrostem strefy zawału [14].

Sabatine i in. stwierdzili zależność w kształcie litery U zdarzeń klinicznych w ostrym zespole wieńcowym do 30 dnia: u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST obserwowano wzrost śmiertelności przy stężeniach hemoglobiny poniżej 140 g / li powyżej 170 g / l, natomiast u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez śmiertelności z uniesieniem odcinka ST, rozmiar zawału i niedokrwienia wzrastał, gdy poziom hemoglobiny był mniejszy niż 110 g / l i większy niż 160 g / l [15].

Niedokrwistość jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca (CHD). Pacjenci z chorobą wieńcową i współistniejącą niedokrwistością mają bardziej nasilony stopień choroby wieńcowej. Według szeregu publikacji u pacjentów z chorobą wieńcową i niedokrwistością poziom hemoglobiny, żelaza w surowicy i całkowita zdolność wiązania żelaza we krwi negatywnie korelują z ciężkością patologii wieńcowej [16]. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i współistniejącą niedokrwistością występuje wzrost śmiertelności w porównaniu z kategorią osób z izolowaną chorobą wieńcową, a niedokrwistość jest niezależnym predyktorem ostrego niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego [17]..

Badanie przeprowadzone przez Ferreira i wsp. stwierdzili, że poziom hemoglobiny poniżej 108 g / l był jednym z najsilniejszych niezależnych predyktorów śmiertelności pod koniec pierwszego roku w ostrym zespole wieńcowym. Zaproponował uwzględnienie poziomu hemoglobiny w ocenie ryzyka pacjentów hospitalizowanych z ostrym zespołem wieńcowym, ponieważ jest to parametr dostępny i jest on systematycznie oceniany w trakcie hospitalizacji [18]..

W badaniu Cadilac niedokrwistość była częsta u pacjentów poddawanych pierwotnej angioplastyce z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Wykazano silną korelację między spadkiem poziomu hemoglobiny a wystąpieniem niekorzystnych wyników, wzrostem śmiertelności. Stwierdzono, że niedokrwistość była niezależnym predyktorem śmiertelności szpitalnej i ogólnej pod koniec pierwszego roku po zawale [19]. Ciężka niedokrwistość może prowadzić do zachwiania równowagi między dostarczaniem a zużyciem tlenu w mięśniu sercowym, nawet przy braku istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy wieńcowej. Bailey i in. opisali przykład rozwoju ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST u pacjenta z ciężką niedokrwistością przy braku istotnego angiograficznie zwężenia tętnicy wieńcowej, zakrzepicy lub skurczu [20].

Zatem przyczyny złych wyników leczenia u pacjentów z niedokrwistością i chorobą wieńcową serca są liczne. Zmniejszona pojemność tlenowa krwi, a także aktywacja współczulnego układu nerwowego mogą zwiększać zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i nasilać niedokrwienie.

Niedokrwistość w niewydolności serca

Niedokrwistość jest częstym współistniejącym stanem patologicznym w niewydolności serca (HF). U pacjentów z niewydolnością serca i współistniejącą niedokrwistością można prześledzić następującą tendencję: mają wyraźniejsze objawy niewydolności lewej komory, większą częstość hospitalizacji z powodu dekompensacji przewlekłej niewydolności serca (CHF), częściej występują wśród nich kobiety, pacjenci są w starszej grupie wiekowej, częściej diagnozuje się u nich cukier cukrzyca, współistniejąca niewydolność nerek i nadciśnienie tętnicze [21]. Niedokrwistość jest silnym predyktorem częstości ponownych hospitalizacji i słabego przeżycia w przewlekłej niewydolności serca [22]. Częstość występowania niedokrwistości wzrasta wraz ze wzrostem ciężkości niewydolności serca i może sięgać 79,1% u pacjentów z klasą czynnościową IV HF według klasyfikacji New York Heart Association [23]..

Etiologia niedokrwistości w niewydolności serca jest wieloczynnikowa, a za stan chorobowy odpowiada wiele mechanizmów. Do jego rozwoju przyczyniają się nasilone ogólnoustrojowe stany zapalne, aktywacja neurohumoralna, niedożywienie, zaburzenia czynności nerek, zmniejszona odpowiedź szpiku kostnego na żądanie oraz efekt przyjmowania szeregu leków. Wzrost krążących cytokin prozapalnych w niewydolności serca powoduje upośledzoną mobilizację żelaza, niedostateczną produkcję erytropoetyny w odpowiedzi na aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz zmniejszenie przepływu krwi przez nerki i osłabienie czynności szpiku kostnego. Stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę może dodatkowo zmniejszyć wydzielanie erytropoetyny. Zaburzenia odżywiania wynikające z braku apetytu, złego wchłaniania żołądkowo-jelitowego i stosowania aspiryny mogą nasilać niedokrwistość z niedoboru żelaza. Hemodelucja dodatkowo przyczynia się do rozwoju anemii [24].

Niedobór żelaza

Niedobór żelaza (IR) jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości u pacjentów z niewydolnością serca [25,26]. Niedobór żelaza można również zaobserwować przy prawidłowym poziomie hemoglobiny, a niedobór żelaza bez anemii stwierdza się u 46% pacjentów ze stabilną niewydolnością serca [27]. JJ można przedstawić w postaci absolutnej i funkcjonalnej. Przy bezwzględnym niedoborze żelaza następuje wyczerpanie jego rezerw w organizmie, a niedokrwistość z niedoboru żelaza może być uważana za ostatni etap tego wyczerpania. Funkcjonalny niedobór żelaza wiąże się z niewystarczającym uwalnianiem z magazynu w odpowiedzi na zapotrzebowanie szpiku kostnego i występuje w wielu ostrych i przewlekłych stanach zapalnych. Niedobór żelaza wiąże się z progresją objawów niewydolności serca, obniżoną jakością życia, zwiększoną śmiertelnością i hospitalizacjami [28-30].

Aktywacja układu współczulnego i renina-angiotensyna-aldosteron, przewlekłe stany zapalne, bezwzględny i czynnościowy niedobór żelaza, upośledzone tworzenie i aktywność erytropoetyny, hemodelucja, dysfunkcja nerek pogarszają rokowanie u chorych z niewydolnością serca. Prawdopodobnie niedokrwistość jest zarówno mediatorem, jak i markerem złego rokowania u pacjentów z niewydolnością serca..

Leczenie anemii u pacjentów z chorobami serca

Leczenie niedokrwistości w niewydolności serca i chorobie wieńcowej może obejmować przyjmowanie erytropoetyn, w przypadku występowania stanów niedoboru żelaza z anemią lub bez - terapia preparatami żelaza, w ciężkich przypadkach - przetaczanie masy erytrocytów.

W szesnastu randomizowanych, kontrolowanych badaniach oceniano wpływ erytropoetyn na pacjentów z niewydolnością serca. Większość z tych badań obejmowała pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Uzyskane dane, z umiarkowanym stopniem dowodów, nie wykazały poprawy jakości życia i tolerancji wysiłku podczas leczenia erytropoetyną. Jednocześnie dane o wysokim stopniu dowodów nie wykazały zmniejszenia śmiertelności podczas leczenia erytropoetynami. Wśród poważnych skutków ubocznych związanych z ich stosowaniem zidentyfikowano rozwój zakrzepicy naczyniowej [31]..

Chociaż niedokrwistość jest częsta u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i chorobą wieńcową, leczenie erytropoetyną nie zmniejszyło śmiertelności, ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych ani częstości hospitalizacji [31]. American College of Physicians nie zaleca stosowania erytropoetyn u pacjentów z niewydolnością serca lub chorobą niedokrwienną serca z łagodną do umiarkowanej niedokrwistością [31].

Proponowano transfuzję krwi w korekcji ciężkiej niedokrwistości u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ale wyniki jej skuteczności są sprzeczne. Większość danych uzyskano przy użyciu liberalnych lub restrykcyjnych protokołów transfuzji krwi. Liberalne podejście do transfuzji krwi zdefiniowano jako transfuzję krwi z poziomem hemoglobiny poniżej 90 g / l. Restrykcyjna strategia transfuzji - transfuzja z poziomem hemoglobiny poniżej 70 g / l. Metaanaliza 10 badań obejmująca 203 665 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym wykazała, że ​​liberalna transfuzja była związana ze wzrostem ogólnej śmiertelności w porównaniu z restrykcyjną transfuzją krwi lub leczeniem bez niej [32]. Należy jednak zaznaczyć, że transfuzja krwi wiązała się ze znacznym wzrostem ryzyka zgonu do 30 dnia tylko przy hematokrytie powyżej 25% [32].

Jak dotąd nie ma zgody co do liberalnej i restrykcyjnej taktyki transfuzji krwi u pacjentów z chorobą wieńcową. Szereg badań z niewielką liczbą dowodów wskazuje, że restrykcyjna transfuzja nie ma wpływu na śmiertelność u pacjentów z chorobą wieńcową w porównaniu z liberalną transfuzją. W wielu badaniach opartych na obserwacji klinicznej pacjentów stwierdzono, że transfuzja krwi nie przynosi praktycznych korzyści i może zaszkodzić pacjentom z patologią układu sercowo-naczyniowego z poziomem hemoglobiny powyżej 100 g / l [31]. Badanie pilotażowe z udziałem 110 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lub stabilną dławicą piersiową, którzy przeszli interwencje wieńcowe, wykazało, że stężenie hemoglobiny poniżej 100 g / l koreluje z tendencją do wzrostu częstości poważnych incydentów wieńcowych, w tym zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z restrykcyjna strategia transfuzji krwi [33].

Ze względu na sprzeczne wyniki badań i brak solidnych randomizowanych badań kontrolowanych restrykcyjna transfuzja krwi może wystąpić w ostrych zespołach wieńcowych i hospitalizowanych pacjentów z chorobą wieńcową [31, 34]..

Korzyści z dożylnej terapii żelazem w przypadku niedoboru żelaza z niedokrwistością lub bez niedokrwistości u pacjentów z niewydolnością serca

Żelazo jest niezbędnym pierwiastkiem do organizowania różnorodnych funkcji życiowych w organizmie. Służy jako nośnik tlenu do komórek i jest częścią ważnych układów enzymatycznych w różnych tkankach. Enzymy zawierające żelazo pełnią funkcję przenoszenia elektronów w komórce, a ich funkcją w metabolizmie oksydacyjnym jest przenoszenie energii w mitochondriach. Inną kluczową funkcją enzymów zawierających żelazo (np. Cytochromu P450) jest synteza hormonów steroidowych i kwasów żółciowych; neutralizacja toksyn w wątrobie; kontrola działania neuroprzekaźników, takich jak dopamina i układy serotoninowe mózgu [35].

Kilka badań dotyczyło leczenia pacjentów z chorobami serca za pomocą dożylnej suplementacji żelaza. Dane z badania Fair-HF, które obejmowało pacjentów z niedokrwistością i bez anemii, wykazały, że tylko 27,6% pacjentów otrzymujących dożylnie karboksymaltoozę żelaza miało zdarzenia sercowo-naczyniowe w porównaniu z 50,2% pacjentów otrzymujących placebo (p = 0,01). Dożylne podanie karboksymaltozy żelaza zwiększyło tolerancję i czas trwania aktywności fizycznej u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek (PChN), nie wyższą niż w 3. stadium PChN. U większości pacjentów włączonych do badania stężenie ferrytyny było niższe niż 100 mg / l [36]. W badaniu tym wykazano, że dożylne podanie 200 mg preparatu karboksymaltozy żelaza zwiększyło dystans testu 6-minutowego marszu (317 m versus 277 m) w porównaniu z dożylnym podaniem soli fizjologicznej [36]. Badanie to, z umiarkowanym stopniem dowodów, wykazało, że dożylna suplementacja żelaza poprawiła jakość życia pacjentów z niedokrwistością lub niedoborem żelaza ze stabilną CHF i przewlekłą chorobą nerek nie wyższą niż w stadium 3. Badanie Fair-HF wykazało, że leczenie z dożylną suplementacją żelaza poprawiło klasę czynnościową niewydolności serca i jakość życia niezależnie od tego, czy pacjent miał laboratoryjne objawy niedokrwistości, czy nie [36]. Badanie to wykazało również, że nie było statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania istotnych skutków ubocznych między pacjentami przyjmującymi dożylnie karbosymaltoozę żelaza a grupą kontrolną [36]..

Celem badania CONFIRM-HF było zbadanie długoterminowego wpływu leczenia karboksymaltoozą żelaza u pacjentów z objawową niewydolnością serca i niedoborem żelaza. Badaniem objęto 304 pacjentów ze stabilną niewydolnością serca klasy II lub III wg NYHA, frakcją wyrzutową lewej komory ≤45%, podwyższonym poziomem peptydów natriuretycznych (mózgowy peptyd natriuretyczny> 100 pg / ml i / lub N -końcowy fragment peptydu natriurytycznego> 400 pg / ml), obecność niedoboru żelaza (poziom ferityny w surowicy th doba tylko w przypadku, gdy nadir hematokrytu przekracza 25% [32].

Jednak dane naukowe niskiej jakości wskazują, że transfuzja krwi przy użyciu restrykcyjnych protokołów w porównaniu z liberalnymi nie ma wpływu na śmiertelność pacjentów z CHD. Badania obserwacyjne sugerują, że transfuzja nie jest korzystna i może być szkodliwa dla pacjentów z chorobami serca i stężeniem hemoglobiny powyżej 100 g / l (31). Pilotażowa próba obejmująca 110 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lub stabilną dusznicą bolesną poddawanych cewnikowaniu serca i hemoglobinie w czwartym i piątym etapie. Badanie FAIR-HF wykazało, że dożylne leczenie żelazem poprawiło wyniki Patient Global Assessment w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej oraz poprawiła klasę czynnościową NYHA, niezależnie od stanu anemii (poziom hemoglobiny ≤120 g / l) [36]. To badanie wykazało również poprawę jakości życia. [36]. Nie było statystycznie istotnej różnicy w poważnych szkodliwych skutkach między dożylnym leczeniem żelazem a grupami kontrolnymi [36].

Badanie CONFIRM-HF miało na celu zbadanie skutków długotrwałej dożylnej terapii żelazem karboksymaltozy żelazowej u pacjentów z objawową niewydolnością serca i niedoborem żelaza. Całkowicie 304 pacjentów ze stabilną ambulatoryjną HF (klasa II lub III według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA)) i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) ≤45%, podwyższonym poziomem peptydów natriuretycznych (mózgowy peptyd natriuretyczny> 100 pg / ml i / lub N-końcowy-pro-mózgowy peptyd natriuretyczny> 400 pg / ml), obecność ID (zdefiniowana jako poziom ferrytyny w surowicy → Główny → 2017 vol. 1, no.1

Choroba niedokrwienna serca i niedokrwistość

* Współczynnik wpływu na 2018 r. Według RSCI

Czasopismo znajduje się na Liście recenzowanych publikacji naukowych Wyższej Komisji Atestacyjnej.

Przeczytaj w nowym numerze

Choroba niedokrwienna serca (IHD) jest patologią polegającą na uszkodzeniu mięśnia sercowego spowodowanym niedostatecznym ukrwieniem. Miażdżycowe zwężenie tętnic wieńcowych jest patogenetyczną podstawą choroby niedokrwiennej serca, ale do rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego potrzebny jest dodatkowy czynnik prowadzący do zaburzenia równowagi w wydolności tętnic wieńcowych i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Najczęściej jest to wzrost pracy LV (tachykardia, podwyższone ciśnienie skurczowe) lub niewydolność przepływu wieńcowego (tworzenie się skrzepliny w tętnicach wieńcowych, skurcz). Rzadziej spadek ciśnienia perfuzji (DBP) lub upośledzenie funkcji krwi są uważane za czynniki przyczyniające się do rozwoju lub progresji choroby wieńcowej

Dla jasności przedstawiamy fragmenty historii przypadków pacjentów, u których czynniki te odgrywały rolę „mechanizmu wyzwalającego”. Opinia, że ​​zwyczajowo nosi się spodnie tylko dla mężczyzn, a kobiety powinny być wyrafinowane i eleganckie, preferując spódnice i sukienki, jest obecnie absolutnie nieistotna..

Przypadek kliniczny 1

Pacjent Sh., Lat 84, był hospitalizowany w maju 2013 r. Z powodu bólu uciskającego za mostkiem przy niewielkim wysiłku fizycznym i podczas odpoczynku.

Od ponad 30 lat odnotowuje się wysokie ciśnienie krwi (do 200/120 mm Hg), typ cukrzycy.

4 miesiące przeszedł ostry zawał mięśnia sercowego bez załamka Q bocznej ściany lewej komory. Koronarografia: przednia gałąź międzykomorowa (LAD) lewej tętnicy wieńcowej (LCA) jest zwężona w części proksymalnej o 50%, w części dystalnej - sekwencyjne zwężenia 30-50%; tętnica okalająca (OA) jest zwężona w środkowej jednej trzeciej o 70%, prawa tętnica wieńcowa (RCA) jest subocentryczna w przedniej trzeciej, niedrożna w środkowej trzeciej, dystalna część jest słabo skontrastowana wzdłuż między- i wewnątrztętniczych zespoleń. Wykonano stentowanie w środkowej jednej trzeciej OA. Rekanalizacja PCA nie powiodła się.

Zwrócono uwagę na obecność łagodnej niedokrwistości hipochromicznej (hemoglobina -106). Badanie nie ujawniło możliwego źródła krwawienia. Wypisany w stanie dostatecznym z zaleceniem przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu, terapii przeciwhiperglikemicznej, preparatów żelaza.

Zalecane leki brałam nieregularnie w domu, nie odwiedzałam lekarza.

Około 2 miesiące z powrotem zauważył rosnącą słabość. Zaczęły mi przeszkadzać rzadkie ataki bólów w klatce piersiowej. Na EKG od: na tle rytmu zatokowego z częstością akcji serca 75 uderzeń / min - wyraźne obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach (ryc. 1). Odmówił proponowanej hospitalizacji.

Ostatnie 2 tygodnie napady bólów w klatce piersiowej o charakterze naglącym stały się częstsze, zaczęły występować przy minimalnym wysiłku fizycznym iw spoczynku, podjęzykowe spożycie nitrogliceryny miało krótkotrwały efekt, pojawiło się uczucie braku powietrza. Poszedłem do polikliniki, skąd zabrano mnie do Centralnego Szpitala Klinicznego z rozpoznaniem IHD, postępującej dławicy piersiowej..

Przy przyjęciu: skóra jest blada. Bez obrzęku. BH - 18 w 1 min. Oddychanie jest trudne. Tętno - 72, ciśnienie krwi - 140/70 mm Hg. Sztuka. na obie ręce. Szmer skurczowy w punkcie Botkina i na wierzchołku, prowadzony do lewej okolicy pachowej.

EKG przy przyjęciu (ryc. 2): rytm zatokowy z częstością akcji serca 59 uderzeń / min, spowolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (PQ - 0,24 s). Spowolnienie przewodzenia w lewym przedsionku i komorze. Przerost lewej komory. Naruszenie repolaryzacji w.

EchoCG: przerost mięśnia sercowego LV (LVMM - 240 g). Pogrubienie przegrody międzykomorowej (IVS), bardziej zaznaczone w części podstawnej (1,6–1,8 cm), bez oznak niedrożności ujścia LV. Grubość LVLV wynosi 1,5 cm, kurczliwość mięśnia sercowego LV jest zadowalająca (EF wg Teicholza - 63%), DAC - 3,6 cm, EDR - 5,5 cm, LA - 5,1 cm. Strefy o zaburzonej kinetyce nie zostały ujawnione. Zmiana funkcji rozkurczowej LV według pierwszego typu.

Wykonano pilnie koronarografię (CAG) (ryc. 3): tułów LCA nie został zmieniony. LAD jest zwężony na granicy przedniej i środkowej trzeciej części o 50%, wzdłuż dystalnej trzeciej - kolejne zwężenia 30-60%. 1DV - anatomicznie średniej wielkości, zwężony na ujściu o 80%, niedrożny w środkowej tercji, część dystalna jest słabo skontrastowana wzdłuż zabezpieczeń międzytętniczych. VTK jest zwężony w otworze do 50%. OS jest anatomicznie duży, przejezdny na całej długości, wcześniej wszczepione stenty są bez zmian zwężeniowych. RCA jest podokluzyjna w części przedniej, niedrożna w trzeciej środkowej, część dystalna jest słabo skontrastowana wzdłuż zespolenia między- i wewnątrztętniczego. Zrównoważony rodzaj ukrwienia wieńcowego.

Ze względu na brak dynamiki w porównaniu z CAG ze stycznia 2013 r. Nie wykonano przezskórnej interwencji wieńcowej.

W badaniu krwi: hemoglobina - 61, erytrocyty - 2,30 × 10 * 12, CP - 0,8, hematokryt - 18,5, leukocyty - 7,7 × 10 * 9.

Enzymy kardiospecyficzne (CPK MB, troponina T) mieściły się w wartościach referencyjnych.

W analizie moczu: ciężar właściwy - 1020, białko - 0,15, leukocyty - 0-5 w polu widzenia, erytrocyty - 100-150 w polu widzenia.

Dodatkowe ukierunkowane przesłuchanie pozwoliło stwierdzić, że w ciągu ostatnich 4 miesięcy. powtarzające się epizody oddawania moczu, niekiedy trwające kilka dni (krwiomocz gruby?).

W czasie hospitalizacji nie uzyskano przekonujących dowodów ostrego ogniskowego uszkodzenia mięśnia sercowego. Biorąc pod uwagę obecność ciężkiej niedokrwistości, przeprowadzono transfuzję przemytych erytrocytów (1150 ml na 2 dni) z pozytywnym efektem: poziom hemoglobiny wzrósł do 100, liczba erytrocytów - do 3,59 × 10 * 12, hematokryt - do 29,4..

W EKG 1 dzień po ostatniej transfuzji krwi normalizacja końcowej części kompleksów komorowych w odprowadzeniach klatki piersiowej (w V4 - załamek T jest słabo ujemny).

Stan zdrowia chorego znacznie się poprawił: w ciągu kolejnych 3 dni, wraz z rozszerzeniem schematu ruchowego do poziomu aktywności fizycznej odpowiadającej klasie funkcjonalnej 3, nie wystąpiły bóle w klatce piersiowej, znacznie zmniejszyło się nasilenie duszności, ograniczono objętość wysiłku głównie przez zmęczenie mięśni. Epizody ciężkiego krwiomoczu nie powtórzyły się. W stanie zadowalającym pacjentkę przekazano do dalszego badania na oddział urologii.

Przypadek kliniczny 2

Pacjent K., lat 50, został przyjęty do szpitala w grudniu 2014 r. Z poradnią z powodu progresji dławicy wysiłkowej, duszności występującej przy minimalnym wysiłku fizycznym, w spoczynku, ze wzrostem ogólnego osłabienia w ostatnim miesiącu.

Wywiad: nadciśnienie tętnicze z maksymalnymi znanymi wartościami ciśnienia krwi 200/100 mm Hg. Sztuka. powyżej 15 lat; regularnie przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe, ale kontrola ciśnienia tętniczego jest nieregularna. W 2002 roku przeszedł AMI, w tym samym roku wykonano pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) na PMZhA, RCA, OA. W 2009 roku pojawił się obraz kliniczny postępującej dławicy piersiowej, w związku z którym wykonano stentowanie przecieku do PCA. W maju 2014 r. Wykonano powtórne AMI tylnej ściany lewej komory, trombolizę systemową, przezskórną interwencję wieńcową z rekanalizacją i stentowaniem CABG do OA. Po wypisie i przed rzeczywistą hospitalizacją - stan stabilny.

Choroby współistniejące: cukrzyca, kamica moczowa, przewlekłe hemoroidy, łagodna niedokrwistość z niedoboru żelaza jest rejestrowana od 2009 roku (nie przyjmowano preparatów żelaza).

Przy przyjęciu: skóra jest blada, sucha. BH - 18 uderzeń / min. Oddychanie jest trudne, niewielka ilość świszczącego oddechu przy wydechu. Dźwięki serca są przytłumione. Tętno -76 uderzeń / min. BP - 150/90 mm Hg. Sztuka. na obie ręce.

EKG rejestrowano na tle bolesnego napadu (ryc. 4): rytm zatokowy, częstość akcji serca - 88 uderzeń / min, przesunięcie odcinka ST w górę od izoliny w odprowadzeniach III, aVF, V1. W odprowadzeniach I i aVL odcinek ST jest przesunięty w dół od izoliny. Fala Q o czasie trwania 0,04 sw odprowadzeniach II, III, aVF.

EchoCG: przerost mięśnia sercowego LV (LVMM - 213 g, IVS - 1,5 cm, LVLVH - 1,2 cm). Poszerzenie lewego przedsionka (5,3 x 6,1 cm). Naruszenie funkcji rozkurczowej lewej komory pierwszego typu. Hipokineza segmentów przepony, tylnych podstawnych i tylno-bocznych. EF - 54% według Teicholza.

W ogólnym badaniu krwi: hemoglobina - 70, erytrocyty - 4,29 × 10 * 12, hematokryt - 23,5, CP - 0,48, hipochromia, anizocytoza, poikilocytoza (owalocyty, erytrocyty docelowe), leukocyty - 5,9 × 10 *dziewięć. Żelazo w surowicy - 1,9.

Enzymy kardiospecyficzne (CPK MB, troponina T) mieściły się w wartościach referencyjnych.

Tak więc w czasie hospitalizacji nie uzyskano przekonujących dowodów na ostre ogniskowe uszkodzenie mięśnia sercowego. Sugerowano, że przyczyną postępu dusznicy bolesnej była ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza, najprawdopodobniej po krwotoku. W pierwszej dobie wykonano transfuzję 630 ml zawiesiny erytrocytów, rozpoczęto pozajelitowe podawanie preparatów żelaza.

Dobrze tolerował terapię transfuzyjną. Ból dławicowy nie powrócił. Na EKG zarejestrowanym po transfuzji krwi (ryc. 5): częstość akcji serca - 62 uderzenia / min. Segment ST powrócił do izoliny.

W analizie krwi po 1 dniu: poziom hemoglobiny wzrósł do 105, liczba erytrocytów - do 5,71 × 10 * 12, hematokryt - 38,3, CP - 0,55, hipochromia, utrzymuje się anizocytoza. Leukocyty - 8 × 10 * 9.

W ciągu 3 dni chory przebywał na OIT, nie było konieczności leczenia przeciwdławicowego, napady dusznicy bolesnej nie nawróciły.

Przeprowadzono poszukiwanie możliwego źródła utraty krwi, poszukiwanie onkologiczne: podczas kolonoskopii przewlekłe hemoroidy złożone 3 łyżki. Nie znaleziono żadnej innej patologii, która mogłaby wyjaśnić obecność niedokrwistości.

Nastąpiła stopniowa rozbudowa reżimu motorycznego. Aktywność fizyczna odpowiadająca poziomowi funkcjonalnemu III klasy nie powoduje napadów dusznicy bolesnej i niedokrwienia mięśnia sercowego.

Po 12 dniach w stanie stabilnym chory został wypisany do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Chirurg zalecił planowane wykonanie dearterizacji hemoroidów pod kontrolą USG..

Przypadek kliniczny 3

Pacjent Z., lat 82, został przyjęty do szpitala z dolegliwościami dyskomfortu za mostkiem, brakiem powietrza, powstającym bez wyraźnego związku z aktywnością fizyczną, trwającym do 4–5 minut, dzień wcześniej doszło do przedłużającego się napadu trwającego ponad 1 godzinę, silnego osłabienia, pocenia się. Obecne pogorszenie stanu obserwuje się w ciągu ostatnich 3 dni na tle pojawiającego się niedociśnienia.

W przeciągu 2 tygodni. przed hospitalizacją przyjmował niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (ketorolak) na ból grzbietu. 4 dni temu zauważył pojawienie się częstych, płynnych, ciemnych stolców, niezwykle niskiego ciśnienia krwi - 80/40 mm Hg. św.

W 1995 roku przeszedł AMI dolnej ściany LV. W tym samym roku wykonano manewrowanie na stałym ratownictwie AKSH ZBV OA i PKA. 2003 - liniowe pomostowanie aortalno-udowe z protezą syntetyczną po lewej stronie. Wczesny okres pooperacyjny był skomplikowany z powodu powtarzającego się zawału mięśnia lewej ściany lewej komory.

Od 2009 - napady migotania przedsionków.

Stale przyjmuje bisoprolol - 2,5 mg / dobę, peryndopryl - 5 mg / dobę, atorwastatynę - 20 mg / dobę, warfarynę - 5 mg / dobę. Kontrola INR nie była przeprowadzana od ponad roku.

Przy przyjęciu: skóra i widoczne błony śluzowe są blade. Liczba oddechów wynosi 20 w ciągu 1 minuty. Osłabiony oddech, ciężki. Dźwięki serca są przytłumione, rytmiczne. Tętno - 76 uderzeń / min. BP - 110/70 mm Hg. św.

Dane laboratoryjne: hemoglobina - 91, erytrocyty - 3,93 × 10 * 12, hematokryt - 33,0, CP - 0,84, leukocyty - 10,2-10,6 × 10 * 9, płytki krwi - 223 × 10 * 9, anizocytoza, anizochromia.

Enzymy kardiospecyficzne: CPK - 268 przy przyjęciu, po 10 godz. - 319, CPK MV - 30 przy przyjęciu, po 10 godz. - 42, troponina T przy przyjęciu - 177, po 10 godz. - 538.

Żelazo w surowicy - 13 μmol, białka transportu żelaza w normalnych granicach. Koagulogram: APTT - bez koagulacji, INR - bez koagulacji, fibrynogen - 3,3, - 1147.

EKG (ryc. 6) przy przyjęciu: rytm zatokowy, stopień I, zmiany bliznowaciejące w dolnej ścianie LV, przemieszczenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III i avF, wysokie R - c. Nie dostarczono archiwum EKG.

EchoCG: stwardnienie i zwapnienie ścian aorty, pierścieni i zastawek AK. LVMM - 204 g, grubość IVS - 1,0 cm, LVWS - 1,0 cm Dylatacja lewego serca (LA - 4,5 × 5,5 cm, lewa komora: CSR - 92, EDV - 171). Względna niewydolność MK II stopnia. Hipokineza środkowego odcinka tylnego i tylno-bocznego LV. Zmniejszenie globalnej kurczliwości mięśnia sercowego LV (EF wg Teicholza - 47%). Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory typu 1.

Uwzględniając dolegliwości, wywiad, dane, u pacjenta rozpoznano powtarzające się zawałem mięśnia sercowego przeponowego i tylną lokalizację podstawną.

Nie wykluczono, że krwawienie miało miejsce podczas przyjmowania NLPZ i doustnych leków przeciwzakrzepowych, w związku z którymi wykonano pilnie EGDS: endoskopowe objawy przewlekłego zapalenia przełyku, wrzód dolnej jednej trzeciej przełyku Forrest II C. Ostry wrzód żołądka Forrest II B (bez objawów trwającego krwawienia). Wrzód odźwiernika Forrest I B (z objawami trwającego krwawienia). Po zastrzyku endoskopowym hemostaza krwawienie zostaje zatrzymane.

Przyczyną AMI było prawdopodobnie niedociśnienie i niedokrwistość z krwawieniem. Rozpoczęto zachowawczą terapię hemostatyczną i przeciwwrzodową. Zdecydowano się nie wykonywać CAG z możliwą przezskórną interwencją wieńcową do czasu ustabilizowania się stanu..

Podczas leczenia wartości BP ustabilizowały się na poziomie 120/85 mm Hg. Art., Poziom hemoglobiny wzrósł do 110, liczba erytrocytów wzrosła do 5,71 × 10 * 12, hematokryt - 38,3, CP - 0,55, leukocyty - 8 × 10 * 9, hipochromia, anizocytoza utrzymują się.

Poziom aktywności CPK spadł do 113 sztuk, MV CPK - do 12,7, troponiny T - do 225.

EGDS po 2 dniach: wrzód dolnej jednej trzeciej przełyku Forrest III, ostry wrzód żołądka Forrest III, wrzód odźwiernika Forrest II C (brak oznak krwawienia, pojawienie się fibryny w dnie).

W dniu pobytu w szpitalu wznowiono krótkotrwałe napady bólów uciskających w klatce piersiowej (2 napady: podczas jedzenia i podczas próby siedzenia w łóżku).

Zgodnie ze wskazaniami doraźnymi wykonano koronarografię (ryc. 7): tułów LCA był zwężony w przedniej i środkowej trzeciej części do 70%, suboklizowany w dystalnej części z przejściem do choroby zwyrodnieniowej stawów i LAD ust; LAD jest subokluzyjny w otworze, zwężony w przedniej części o 80%, niedrożny w środkowej trzeciej, dystalna część kontrastuje z funkcjonującym bocznikiem. OS jest zawarty w otworze, zwężony w przedniej części o 80%; RCA jest subokluzyjna w całej przedniej i środkowej trzeciej części, zamknięta na granicy środkowej i dalszej trzeciej części, dystalna część jest kontrastowana wzdłuż zespolenia między tętnicami.

Właściwy rodzaj ukrwienia wieńcowego.

przeciek z prawej tętnicy sutkowej w dalszej trzeciej części LAD jest przepuszczany. Boczniki do OA i RCA nie są wizualizowane.

Próba rekanalizacji tętnic zwężonych - bez powodzenia z powodu silnego zwapnienia.

W ciągu następnego dnia - stan o ujemnej dynamice: w postaci nasilenia krótkotrwałych napadów dusznicy bolesnej z towarzyszącym ciężkim niedokrwieniem mięśnia sercowego (ryc. 8). Nastąpił spadek hemoglobiny ze 110 do 87, hematokryt - do 26,0.

Enzymy kardiospecyficzne w normalnym zakresie. EchoCG: wielkość lewego serca jest taka sama, nie znaleziono nowych obszarów zaburzonego ruchu ścian LV.

Gastroskopia: czynne krwawienie z ostrego uszkodzenia błony śluzowej połączenia sercowo-przełykowego (Forrest I). Endoskopowa kontrola krwawienia.

Po przetoczeniu 600 ml zawiesiny erytrocytów stan z dodatnią dynamiką nie powraca: ból dławicowy i niedokrwienie mięśnia sercowego (ryc. 9), odzysk hemoglobiny (110), poziom erytrocytów (3,85 × 10 * 12), hematokryt -33,7.

Z kontrolnym EGD po 10 dniach, dodatnia dynamika - zmniejszenie wielkości ubytków wrzodziejących bez oznak krwawienia.

Na tle terapii inhibitorami pompy protonowej, β-blokerami, klopidogrelem 75 mg / dobę, liczba czerwonych krwinek jest stabilna, schemat motoryczny jest rozszerzony i odpowiada 3 FC pod względem wysiłku.

CMECG: rytm zatokowy, tętno (na dzień / dzień / noc): 78/77/78 uderzeń / min, tętno maksymalne - 99 uderzeń / min, minimalne - 64 uderzenia / min. Pojawienie się obniżenia odcinka ST obserwuje się wraz ze wzrostem tętna powyżej 90 uderzeń / min..

Powyższe przypadki wskazują na możliwość wystąpienia niewydolności wieńcowej na tle obniżenia pojemności krwi zarówno u chorych z ciężkimi, jak i umiarkowanymi zmianami wieńcowymi. Wyeliminowanie anemii we wszystkich trzech przypadkach przyczyniło się do zwiększenia rezerwy wieńcowej i stabilizacji stanu.

Tylko dla zarejestrowanych użytkowników