Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy (ASA), są obecnie szeroko stosowane w łagodzeniu bólu, zmniejszaniu stanu zapalnego i obniżaniu gorączki.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy (ASA), są obecnie szeroko stosowane w celu złagodzenia bólu, zmniejszenia stanu zapalnego i obniżenia gorączki. Ponadto niskie dawki ASA są zwykle stosowane do pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych (CVD) i naczyniowo-mózgowych. To najpowszechniejsza klasa leków stosowanych w Stanach Zjednoczonych. NLPZ są częściej stosowane u starszych pacjentów. Badanie przeprowadzone wśród osób powyżej 65. roku życia wykazało, że 70% z nich stosuje NLPZ co najmniej raz w tygodniu, a 34% z ogólnej liczby przyjmujących NLPZ stosuje je codziennie [1]. Wśród NLPZ przyjmowanych raz w tygodniu przeważał ASA (60%). W 2004 r. W Stanach Zjednoczonych wydano ponad 111 milionów recept na NLPZ, w większości nie dla pacjentów z CVD, ale dla pacjentów z zapaleniem stawów i chorobami układu mięśniowo-szkieletowego [2]. W 1990 roku w Stanach Zjednoczonych zdiagnozowano 37,9 miliona pacjentów z zapaleniem stawów, co stanowi 15% populacji kraju. Oczekuje się, że do 2020 r. Wzrost wyniesie 59,4 mln, tj. O 57% w porównaniu z 1990 r., W wyniku czego spodziewany jest wzrost spożycia NLPZ [1].
Mechanizm działania NLPZ polega na hamowaniu cyklooksygenazy, enzymu biorącego udział w tworzeniu prostaglandyn z kwasu arachidonowego.
Istnieją dwie izoformy cyklooksygenazy - cyklooksygenazy-1 (COX-1) i cyklooksygenazy-2 (COX-2). COX-1 jest obecny w prawie wszystkich tkankach. W płytkach krwi zapewnia konwersję kwasu arachidowego do tromboksanu, aw ścianach żołądka i jelit jest źródłem cytoprotekcyjnych prostaglandyn, które chronią błonę śluzową. COX-2 jest normalnie obecny w mózgu, korze nerek i komórkach śródbłonka, zapewniając syntezę prostacykliny [3]. W innych tkankach ekspresja genu COX-2 jest związana ze stanem zapalnym, np. Ujawniono wzrost zawartości COX-2 w mazi stawowej stawów pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów..
Nieselektywne NLPZ hamują obie izoformy COX. Uważa się, że główny efekt terapeutyczny tych środków zapewnia wpływ na COX-2, natomiast zahamowanie COX-1 przyczynia się do powstania uszkodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego (GIT).
Selektywne inhibitory COX-2 (koksyby) zostały stworzone w celu zastąpienia nieselektywnych NLPZ w celu uzyskania tej samej skuteczności przy mniejszej częstości występowania żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych. Inhibitory COX wpływają na tworzenie się ważnych regulatorów hemostazy - tromboksanu i prostacykliny. Tromboksan powstaje głównie w płytkach krwi, powodując aktywację płytek krwi, skurcz naczyń i proliferację komórek mięśni gładkich. W płytkach krwi powstaje tylko COX-1, dlatego środki hamujące COX-1 mogą wpływać na syntezę w nich tromboksanu. Prostacyklina jest wytwarzana przez komórki śródbłonka naczyniowego i jest nie tylko inhibitorem aktywacji płytek krwi, ale ma również działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Komórki śródbłonka naczyniowego mogą wyrażać obie izoformy COX. Aktywacja tych komórek przez bodźce zapalne i naprężenie ścinające w przepływie krwi powoduje ekspresję COX-2. Produkcja COX-2 jest indukowana w komórkach śródbłonka, co z kolei determinuje poziom syntezy prostacykliny w organizmie [3].
Stwierdzono, że inhibitory Coxiba COX-2 nie wpływają na agregację płytek krwi, jednocześnie hamując powstawanie prostacykliny [3]. Na tej podstawie istnieje prawdopodobieństwo, że zmiana stosunku tromboksan / prostacyklina może przyczynić się do wystąpienia zakrzepicy. U zdrowych osób wzrost ryzyka powstania skrzepliny jest niewielki, ponieważ śródbłonek naczyniowy wydziela inne substancje ochronne, w szczególności tlenek azotu. Jednak staje się realne w obecności różnych współistniejących chorób, w których zwiększa się również prawdopodobieństwo zakrzepicy. W związku z tym Brytyjski Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków zalecił przy najbliższej okazji przejście na alternatywne (nieselektywne wobec COX-2) leczenie pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą naczyniowo-mózgową leczonych którymkolwiek z inhibitorów COX-2. Podobne zalecenia dotyczące stosowania selektywnych inhibitorów COX-2 wydała FDA [4], zwracając uwagę, że zgodnie z kontrolowanymi badaniami klinicznymi stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich incydentów sercowo-naczyniowych..
ASA w dawkach kardioprotekcyjnych głównie nieodwracalnie hamuje COX-1, powodując jego acetylację, a unieczynnionego enzymu nie można uzupełnić w płytkach niezjądrowych. To jest podstawa kardioochronnego efektu klinicznego małych dawek ASA..
Duża liczba osób przyjmujących ASA w dawce kardioprotekcyjnej cierpi na przewlekły ból, dlatego przyjmuje zarówno tradycyjne NLPZ, jak i selektywne inhibitory COX-2. Badanie przeprowadzone wśród pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory COX-2 wykazało, że ponad 50% z nich przyjmuje ASA [5].
NLPZ w połączeniu z ASA - ryzyko wystąpienia zmian erozyjnych i wrzodziejących przewodu pokarmowego
Przy stosowaniu wszystkich NLPZ, w tym inhibitorów COX-2 i tradycyjnych NLPZ w połączeniu z ASA w dawkach kardioprotekcyjnych, ryzyko choroby wrzodowej znacznie wzrasta. Dlatego terapię gastroprotekcyjną należy stosować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zgodnie z zaleceniami Consensus ACCF z 2008 roku (American College of Cardiology Foundation) / ACG (American College of Gastroenterology) / AHA (American Heart Association). Różne zdarzenia niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i zmian wrzodziejących występują u co dwudziestego pacjenta leczonego NLPZ, a w podeszłym wieku u 1 na 7 chorych [6]. Niestrawność, ból brzucha lub dyskomfort często występują u pacjentów z NLPZ, w tym ASA. I chociaż niestrawność nie jest jasnym predyktorem choroby wrzodowej, jest dość powszechna u tych pacjentów. Wielu pacjentów przyjmujących NLPZ zwraca uwagę na zwiększoną częstość występowania objawów refluksowego zapalenia przełyku [7]. W ciągu roku częstość występowania powikłań żołądkowo-jelitowych u tej kategorii chorych waha się od 2% do 4,5% [6], a ryzyko krwawienia i perforacji wynosi 0,2–1,9% [8]. W samych Stanach Zjednoczonych z powodu takich powikłań rocznie hospitalizowanych jest około 107 tys. Pacjentów z zapaleniem stawów, z czego 16,5 tys. Hospitalizacji kończy się śmiercią [7]. W związku z tym zaleca się stosowanie mniejszych dawek NLPZ, stosowanie bardziej „bezpieczniejszych” NLPZ oraz zwiększanie stosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI). U osób w podeszłym wieku ryzyko zgonu z powodu powikłań ze strony przewodu pokarmowego jest trzykrotnie większe, nawet jeśli pacjentowi przepisuje się mniejsze dawki, biorąc pod uwagę jego wiek i stan, a także pomimo przyjmowania selektywnych inhibitorów COX-2 [9]. Według danych Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych około 43% osób starszych jest narażonych na wysokie ryzyko wystąpienia różnych powikłań żołądkowo-jelitowych z powodu stosowania NLPZ, a osoby powyżej 65. roku życia są narażone na bardzo duże ryzyko (około 87%) [10]. Gdyby śmiertelność z powodu powikłań ze strony przewodu pokarmowego spowodowanych stosowaniem NLPZ była izolowana osobno, to plasowałaby się na 15. miejscu wśród najczęstszych przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych [11]. Pacjenci przyjmujący NLPZ w połączeniu z ASA stanowią inną grupę wysokiego ryzyka. Gdy nieselektywne NLPZ są łączone z ASA, roczne ryzyko wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego wynosi 5,6%, a połączenie ASA z koksybami nie tylko nie zapewnia dodatkowej ochrony żołądka, ale także zwiększa ryzyko do 7,5% rocznie. Szereg badań obserwacyjnych potwierdziło, że przyjmowanie nawet małych dawek ASA w połączeniu z NLPZ zwiększa 2–4-krotnie częstość powikłań żołądkowo-jelitowych. Na przykład częstość corocznych hospitalizacji w krajach skandynawskich z tego powodu wynosi 0,6% dla pacjentów przyjmujących tylko jeden ASA w małych dawkach, a połączenie tych samych dawek ASA z nieselektywnymi NLPZ zwiększa ten wskaźnik do 1,4% rocznie [12 ].
Badania, w których wykonywano gastroskopię w celu monitorowania stanu chorych, potwierdziły możliwość nasilenia wrzodziejącego działania ASA przez koksyby i nieselektywne NLPZ [13, 14]. Dlatego przy wyborze NLPZ u pacjentów powinna towarzyszyć dyskusja na temat ryzyka powikłań zarówno ze strony przewodu pokarmowego, jak i układu sercowo-naczyniowego. Bardziej kompletne dane na temat możliwości stosowania koksybów i nieselektywnych NLPZ zostaną uzyskane po zakończeniu dużego badania PRECISION, co prawdopodobnie zapewni pewną jasność co do skuteczności i bezpieczeństwa NLPZ..
Stosowanie ASA i ryzyko powikłań jelitowych
Zgodnie z wytycznymi ACCF / ACG / AHA, u pacjentów z ryzykiem złych wyników leczenia zaleca się terapię gastroprotekcyjną. Ryzyko wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze wzrostem dawki ASA, a przy ciągłym stosowaniu ASA nie powinno być niepotrzebnie przepisywane w dawce powyżej 81 mg / dobę. American Heart Association zaleca stosowanie małych dawek ASA u pacjentów z 10-letnim ryzykiem chorób układu krążenia powyżej 10% [15]. W tym celu w Stanach Zjednoczonych ponad 50 milionów ludzi stale przyjmuje ASA w dawkach 325 mg dziennie lub mniej [16]. Stosowaniu małych dawek ASA towarzyszy 2-4-krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego [17, 18], a stosowanie dojelitowych lub buforowanych postaci leku nie zmniejsza ryzyka krwawienia [19, 20].
Średnie ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych oceniano przyjmując kardioprotekcyjne dawki ASA. Było to około 5 przypadków na 1000 pacjentów przyjmujących ASA rocznie. U pacjentów w podeszłym wieku iloraz szans krwawienia wzrastał wraz ze wzrostem dawek od 75, 150 do 300 mg na dobę, wynosząc odpowiednio 2,3, 3,2 i 3,9 [17]. Zmniejszenie dawki ASA nie prowadziło do zmniejszenia działania przeciwzakrzepowego, ale jego zwiększeniu towarzyszyło zwiększone ryzyko krwawienia [21]. Złożoność doboru dawki wynika z sprzecznych danych. Do tej pory przeprowadzono ponad 14 randomizowanych badań kontrolowanych placebo, w których stosowano ASA w kardioprotekcyjnej dawce od 75 do 325 mg na dobę, w których niskie dawki wiązały się ze zwiększoną częstością powikłań. Badania obserwacyjne potwierdzają również, że ASA w wyższych dawkach prowadzi do zwiększonego ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych [17, 22]. American Heart Association zaleca zmniejszenie dobowej dawki ASA z 325 do 81 mg u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych [1]. Jednak niektórzy eksperci sugerują stosowanie ASA w dziennej dawce 325 mg przez jeden miesiąc u pacjentów po stentowaniu tętnic wieńcowych, chociaż nie ma jednoznacznych danych na temat tego, czy taka dawka jest rzeczywiście konieczna [1]. Obecnie takie podejście nie ma jasnego uzasadnienia, gdyż brak jest danych o dodatkowym pozytywnym wpływie wysokich dawek ASA (jeśli nie mówimy o ostrym zespole wieńcowym) na tle wzrostu zagrożeń żołądkowo-jelitowych. Kluczowa powinna być korzyść polegająca na zmniejszeniu ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego przy zmniejszeniu dawki. Optymalna dawka ASA nie jest znana. Dane z metaanalizy Antithrombotic Trialists 'Collaboration pośrednio potwierdzają, że wysokie dawki ASA nie są bardziej skuteczne na poziomie populacji [23]. Dane z badania obserwacyjnego CURE (Clopidogrel in niestabilna dławica w celu zapobiegania nawrotom) wskazują na brak korzyści ze stosowania dużych dawek ASA i zwiększone ryzyko krwawienia na ich tle [24]. Stosowanie dojelitowych lub buforowanych postaci leku nie zmniejsza ryzyka krwawienia [19, 20, 25], co sugeruje występowanie ogólnoustrojowego działania niepożądanego ASA na przewód pokarmowy..
Największym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań ze strony przewodu pokarmowego jest przebyta choroba wrzodowa, szczególnie powikłana krwawieniem. Wiek jest również ważnym czynnikiem ryzyka, który wzrasta od 60 roku życia. Chociaż płeć męska nie jest istotnym czynnikiem ryzyka, zauważono, że ryzyko u mężczyzn jest nieco wyższe niż u kobiet [26].
Połączenia leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych
Ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem kombinacji leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych jest dobrze znane. Zgodnie z zaleceniami ACCF / ACG / AHA skojarzenie ASA z antykoagulantami (w tym heparyną niefrakcjonowaną, heparyną drobnocząsteczkową i warfaryną) wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka krwawień, głównie żołądkowo-jelitowych. To połączenie powinno być stosowane w przypadku zakrzepicy naczyniowej, arytmii i wad zastawkowych, a pacjenci powinni być jednocześnie leczeni PPI. Podczas dodawania warfaryny do ASA i klopidogrelu konieczne jest kontrolowanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) w zakresie od 2,0 do 2,5 [26].
Terapia przeciwpłytkowa znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (IHD), w tym ostrym zespołem wieńcowym (OZW) [1]. Metaanaliza czterech badań z randomizacją, porównujących leczenie OZW z połączeniem heparyny niefrakcjonowanej i ASA w porównaniu z samym ASA, wykazała 50% wzrost częstości występowania poważnych krwawień w grupie terapii skojarzonej w porównaniu z grupą z samym ASA [27, 28]. Heparyna drobnocząsteczkowa w połączeniu z ASA w leczeniu ACS również doprowadziła do zwiększenia częstości występowania poważnych krwawień, co wykazano w badaniach FRISC-1 (Fragmin podczas niestabilności choroby wieńcowej-1) [29] i CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Ocena leczenia zawału [30]. W metaanalizie porównawczej obejmującej ponad 25 tys. Pacjentów z OZW leczenie skojarzeniem warfaryny i ASA było bardziej preferowane niż monoterapia ASA, ale podwaja to ryzyko poważnego krwawienia [31]. Obecność zakrzepicy żylnej sugeruje długotrwałe stosowanie antykoagulantów, co z kolei może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Dlatego konieczne jest kontrolowanie wartości INR w zakresie od 2,0 do 2,5, chociaż u chorych z mechanicznymi zastawkami serca poziom ten może być niewystarczający i można zalecić jego zwiększenie [26]. W związku z tym pacjenci z zakrzepicą naczyniową, zaburzeniami rytmu serca i chorobami aparatu zastawkowego powinni być jednocześnie leczeni PPI..
Leczenie i zapobieganie erozyjnym i wrzodziejącym zmianom przewodu pokarmowego w wyniku stosowania NLPZ i ASA
Zgodnie z zaleceniami ACCF / ACG / AHA IPP są lekami z wyboru w leczeniu i zapobieganiu powikłaniom żołądkowo-jelitowym spowodowanym stosowaniem NLPZ i ASA. Na schemacie przedstawiono proponowane podejścia do zmniejszenia ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych.
Wrzodziejące działanie NLPZ opiera się na mechanizmie wyczerpania prostaglandyn, a terapia zastępcza syntetyczną prostaglandyną mizoprostolem powinna zmniejszyć negatywny wpływ NLPZ. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników przyjmujących ASA w dawce 300 mg na dobę, stosowanie mizoprostolu w dawce 100 mg na dobę, zgodnie z kontrolną fibrogastroskopią, istotnie zmniejszyło częstość występowania nadżerek w górnym odcinku przewodu pokarmowego [32]. Ponadto w badaniu kontrolowanym placebo mizoprostol zapobiegał nawracającym wrzodom żołądka u pacjentów otrzymujących małe dawki ASA lub inne NLPZ [33]. Jednak stosowanie mizoprostolu wiąże się z działaniami niepożądanymi, takimi jak niedrożność jelit i biegunka, które mogą wymagać przerwania. Zaobserwowano to w dużym badaniu obejmującym ponad 8000 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Około 20% pacjentów otrzymujących mizoprostol wycofało się z badania z powodu biegunki w pierwszym miesiącu badania [34]. Dlatego obecnie lek ten nie znalazł szerokiego zastosowania w zapobieganiu wrzodziejącemu działaniu NLPZ..
Zmniejszenie poziomu kwasu solnego za pomocą konwencjonalnych dawek antagonistów H.2-receptorów nie prowadzi do zapobiegania większości wrzodów związanych z przyjmowaniem NLPZ. Do tej pory nie przeprowadzono żadnych dużych badań w celu zbadania skojarzonego stosowania ASA z lekami z tej grupy. Pod tym względem stosowanie leków z grupy PPI jest rozsądną alternatywą. IPP zapewniają przewagę nad ranitydyną i mizoprostolem w zapobieganiu wrzodom i niestrawności wywołanym przez NLPZ. PPI - leki przeznaczone do leczenia kwasozależnych chorób przewodu pokarmowego poprzez zmniejszenie produkcji kwasu solnego poprzez blokowanie w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka pompy protonowej - H + / K + -ATPazy. W badaniach z kontrolą endoskopową zdrowi ochotnicy przyjmowali lansoprazol i omeprazol, co zmniejszało ryzyko uszkodzenia żołądka i dwunastnicy przy przyjmowaniu ASA w dawce 300 mg na dobę [35]. Potwierdzeniem tych danych były wyniki badań epidemiologicznych, w których stosowanie PPI wiązało się ze zmniejszeniem krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych otrzymujących niskie dawki ASA [36, 37]. Należy zaznaczyć, że najbardziej wyraźny pozytywny wpływ na profilaktykę powikłań żołądkowo-jelitowych podczas przyjmowania ASA obserwowano w przypadkach, gdy terapii PPI towarzyszyła eradykacja Helicobacter pylori [38]. Stosowanie ASA w połączeniu z PPI jest najkorzystniejszą taktyką w zmniejszaniu ryzyka nawrotu krwawienia z wrzodu u pacjentów z dużym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych niż stosowanie klopidogrelu [39].
Jeśli pacjent nie należy do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych, zaleca się przyjmowanie klopidogrelu w skojarzeniu z ASA przez co najmniej miesiąc po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST [1]. Leczenie klopidogrelem w skojarzeniu z ASA przez rok lub dłużej jest również zalecane u wszystkich pacjentów po śródnaczyniowej angioplastyce wieńcowej z wszczepieniem stentu uwalniającego lek [40]. Dane z badań klinicznych, takich jak CURE [41], MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients) [42], CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Preventance) [43] potwierdzają możliwość znaczny wzrost ryzyka wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych w przypadku stosowania takiego połączenia w porównaniu z monoterapią tylko z jednym z nich. Dlatego u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia bezpieczniejsze może być stosowanie niepowlekanych stentów, ponieważ w tym przypadku zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej może być znacznie krótsze.
PPI i klopidogrel
Należy zauważyć, że obecnie możliwość stosowania PPI w celu zmniejszenia ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych u chorych przyjmujących klopidogrel jest kwestionowana w związku z publikacjami, które pojawiły się na temat wzrostu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W związku z tym na 32. dorocznym spotkaniu naukowym Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI) stwierdzono, że jednoczesne stosowanie klopidogrelu i powszechnych IPP znacząco zwiększa ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, do których należały: zawał mięśnia sercowego (MI), udar, niestabilna dławica piersiowa, konieczność ponownej interwencji wieńcowej, śmierć wieńcowa. W badaniu wykorzystano dane dotyczące pacjentów przyjmujących klopidogrel z bazy danych Medco obejmującej 60 milionów Amerykanów. Celem było określenie ryzyka hospitalizacji z powikłaniami u chorych ze stentami przy przepisywaniu PPI i klopidogrelu. Spośród 41 063 pacjentów w bazie danych Medco wybrano pacjentów poddawanych śródnaczyniowej angioplastyce wieńcowej ze stentowaniem, spośród których 9862 pacjentów jednocześnie przyjmowało IPP, a 6828 pacjentów nie przyjmowało PPI. Jednoczesne podawanie klopidogrelu w dawce 75 mg / dobę i PPI trwało co najmniej 293 dni. Żaden z pacjentów nie miał w wywiadzie krwawienia z przewodu pokarmowego. U pacjentów przyjmujących PPI razem z klopidogrelem ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło 25%, podczas gdy u pacjentów niestosujących PPI było ono mniejsze i wynosiło 17,9%. W związku z tym SCAI wydała oficjalne oświadczenie stwierdzające potrzebę dalszych badań tego tematu. Podobną wiadomość opublikowała FDA wskazująca na możliwe zmniejszenie działania klopidogrelu podczas przyjmowania PPI (omeprazolu) oraz wiadomość o niepożądanym stosowaniu takiej kombinacji leków. Negatywny wpływ połączenia klopidogrelu i PPI jest związany z faktem, że niektóre IPP mogą hamować cytochrom P450 2C19, zmieniając farmakokinetykę klopidogrelu [44]. Przykładem jest omeprazol, który jest metabolizowany głównie przez izoenzymy CYP2C19 i CYP3A4. Związek macierzysty ma prawie 10-krotnie większe powinowactwo do CYP2C19 niż do CYP3A4 [45]. Biorąc pod uwagę tak szybką i rozległą biotransformację, w której pośredniczą izoenzymy 2C19 i 3A4 układu CYP, wydaje się całkiem prawdopodobne, że omeprazol oddziałuje z innymi substratami lub inhibitorami obu układów. Omeprazol i esomeprazol (czysty enancjomer S omeprazolu) podlegają takim samym przemianom metabolicznym. Pomimo pewnych (ilościowych, ale nie jakościowych) różnic w charakterze reakcji metabolicznych obu enancjomerów omeprazolu, potencjalna zdolność ezomeprazolu i racemicznego omeprazolu do udziału w interakcjach lekowych nie wydaje się znacząco różnić. Lanzoprazol jest również metabolizowany głównie przez izoenzymy CYP2C19 i CYP3A4 [46]. Wyniki badań in vitro wskazują na podobny stopień konkurencyjnego hamowania CYP2C19 po zastosowaniu lanzoprazolu lub omeprazolu, chociaż dane kliniczne dotyczące możliwości jego interakcji z innymi lekami metabolizowanymi przez CYP2C19 są sprzeczne. Inny PPI, pantoprazol, również jest metabolizowany przy udziale CYP2C19 i CYP3A4, ale w porównaniu z innymi PPI wykazuje mniejsze powinowactwo do tych enzymów [46]. W przeciwieństwie do większości produktów powstałych w fazie I biotransformacji innych IPP, początkowy metabolit pantoprazolu, 4-hydroksypantoprazol, powstający w wyniku ekspozycji na układ CYP, ulega wtórnej (II faza) biotransformacji poprzez sprzęganie z siarczanem w cytozolu. Tę reakcję koniugacji, która jest stosunkowo nienasyconą drogą metabolizmu leków, często przypisuje się niższej zdolności pantoprazolu do wchodzenia w interakcje lekowe w porównaniu z innymi IPP [46]. Zatem jeśli pantoprazol nie hamuje cytochromu P450 2C19, to nie powinien wpływać na metaboliczną aktywację klopidogrelu, podczas gdy inne IPP lub ich główne metabolity faktycznie hamują cytochrom P450 2C19 i mogą potencjalnie zmniejszać korzystne działanie klopidogrelu [46, 47]. Potwierdzają to pierwsze dane z badania populacyjnego przeprowadzonego wśród mieszkańców Ontario w wieku powyżej 66 lat, którzy byli hospitalizowani z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI) w latach 2002-2007. [48]. W wyniku przeprowadzonych badań przeanalizowano następujące bazy danych: „Ontario Public Drug Program” - zawiera pełne dane dotyczące leczenia pacjentów; „Baza danych Kanadyjskiego Instytutu Informacji Zdrowotnych o absolutoriach” - zawiera szczegółowe informacje medyczne i diagnostyczne o hospitalizowanych; Plan ubezpieczenia zdrowotnego Ontario - zawiera informacje na temat usług lekarzy stacjonarnych i ambulatoryjnych. Podstawowe dane demograficzne, w tym data zgonu, pochodzą z bazy danych zarejestrowanych osób, która zawiera informacje o każdym Ontario, który kiedykolwiek odwiedził lekarza. Możliwości tych baz danych umożliwiły zbadanie bezpieczeństwa leku, w tym charakterystyki interakcji lekowych i klinicznych konsekwencji takich interakcji [48]. Obserwację przeprowadzono u pacjentów, którzy otrzymali klopidogrel w ciągu 90 dni od wypisu ze szpitala lub przed ponowną hospitalizacją z powodu AMI. Utworzono grupę pacjentów, którzy przyjmowali klopidogrel przez długi czas (ponad rok). Dane pochodzące od 13 636 pacjentów analizowano przez 69-miesięczny okres badania. Spośród nich 2682 pacjentów otrzymało IPP w ciągu 30 dni od wypisu, a 4224 w ciągu 90 dni. Podawanie pantoprazolu nie było związane z nawrotem MI u pacjentów leczonych klopidogrelem. Natomiast przepisanie innych PPI wiązało się z 40% wzrostem ryzyka nawrotu MI w ciągu 90 dni po wypisie ze szpitala w porównaniu z grupą pacjentów, którym nie przepisano tych PPI (OR = 1,40; 95% CI = 1,10–1,77 ). Zatem, wśród pacjentów leczonych klopidogrelem po AMI, jednoczesne stosowanie PPI, który hamuje cytochrom P450 2C19 (omeprazol, lanzoprazol lub rabeprazol) zwiększa ryzyko nawrotu MI i prawdopodobnie jest wynikiem zahamowania metabolicznej bioaktywacji klopidogrelu. Tego efektu nie obserwowano podczas jednoczesnej terapii pantoprazolem. Badanie to zobiektywizowało ocenę interakcji lekowych w populacji wysokiego ryzyka nawracających incydentów wieńcowych. Według autorów niniejszej pracy, przyszłe badania interakcji lekowych z klopidogrelem pokażą, że należy zminimalizować jednoczesną terapię z klopidogrelem i innymi niż pantoprazolem terapii PPI..
Należy zauważyć, że z szerokiej gamy leków z grupy PPI najbardziej szczegółowo zbadano cechy interakcji tylko dwóch z nich, omeprazolu i pantoprazolu, podczas gdy cechy ezomeprazolu, lanzoprazolu i rabeprazolu są mniej dobrze poznane. Szczególną uwagę należy zwrócić na wybór IPP podczas przepisywania ich pacjentom przyjmującym warfarynę, ponieważ omeprazol i ezomeprazol zmniejszają jej klirens, co może prowadzić do niepożądanego zwiększenia działania przeciwzakrzepowego. Inne leki z grupy PPI - pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol - nie mają żadnego wpływu na klirens warfaryny i można je stosować w skojarzeniu z nią. Należy jednak pamiętać, że interakcję między lansoprazolem i rabeprazolem badano w mniejszym stopniu niż pantoprazol, dlatego w tym przypadku pantoprazol ma wyraźną przewagę przy przepisywaniu IPP takim pacjentom..
Kwestia interakcji lekowych jest szczególnie dotkliwa u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych. W niektórych przypadkach odstawienie tych leków wiąże się z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, na przykład u pacjentów, którzy niedawno przeszli implantację stentu wieńcowego uwalniającego lek. W takich przypadkach należy bezwzględnie przeprowadzić stratyfikację zindywidualizowanych ryzyk. Na podstawie zgodnej opinii ekspertów komitetu organizacyjnego ACCF / ACG / AHA, w przypadku osób z przewlekłym krwawieniem i wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, w szczególności z niedawno założonym stentem, należy kontynuować podwójną terapię przeciwpłytkową, ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia zaburzeń sercowo-naczyniowych, brak jasno określonych przeciwwskazań [1]. W stanach ostrych, którym towarzyszy silne krwawienie z przewodu pokarmowego, wydaje się zasadne, po rozmowie ze specjalistami, przerwanie terapii przeciwpłytkowej na krótki czas do ustąpienia krwawienia. Obecnie nie ma jednoznacznych zaleceń co do konieczności rezygnacji z leków przeciwpłytkowych i terminu wznowienia tej terapii, ale częściej terapię wznawia się po 3–7 dniach od braku kliniki ponownego krwawienia [1]. Prawdopodobnym rozwojem zdarzeń u tych pacjentów jest leczenie endoskopowe dożylnymi IPP, które należy przepisywać z uwzględnieniem interakcji lekowych, dlatego w tej sytuacji klinicznej lekiem z wyboru wydaje się pantoprazol..
Większość interakcji lekowych i skutków ubocznych związanych z PPI jest przewidywalnych i można im zapobiegać poprzez okresową ponowną ocenę schematu i / lub wybór leków o niższym potencjale interakcji. Kliniczne znaczenie interakcji lekowych może mieć szczególne znaczenie u osób w podeszłym wieku, u których istnieje duże ryzyko interakcji ze względu na jednoczesne stosowanie wielu leków, a także u pacjentów przyjmujących leki o wąskim zakresie terapeutycznym. W takich przypadkach konieczne jest preferowanie leku o niskim ryzyku interakcji i dobrze scharakteryzowanej zdolności do wchodzenia w takie interakcje..
Cochrane
Przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) to białka wytwarzane przez układ odpornościowy u niektórych osób, które są skierowane przeciwko składnikom ich własnych komórek. Obecność tych przeciwciał może zwiększać ryzyko zakrzepów krwi (zakrzepicy) w naczyniach krwionośnych lub powikłań związanych z ciążą (takich jak powtarzające się poronienie, poród martwy, przedwczesny poród lub ciężka choroba u kobiety w ciąży). Skrzepy krwi w tętnicach mogą powodować udary, powodując uszkodzenie mózgu lub odwracalne objawy neurologiczne. Zakrzepy krwi w żyłach są związane z gromadzeniem się płynu w kończynach (obrzękiem) i bólem, a podczas przemieszczania lub translokacji skrzepy te mogą powodować zator w głównym naczyniu płucnym (zatorowość płucna).
U osób, które wcześniej przebyły zakrzepicę, w celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy powszechnie stosuje się dwa rodzaje leków: leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe. Antykoagulanty zapobiegają krzepnięciu krwi (zakrzepom krwi), wpływając na aktywność białek biorących udział w krzepnięciu krwi (czynniki krzepnięcia), podczas gdy leki przeciwpłytkowe, zwykle aspiryna, zapobiegają agregacji płytek krwi i tworzeniu się zakrzepów krwi. Najczęstszym skutkiem ubocznym stosowania antykoagulantów lub leków przeciwpłytkowych jest skłonność do krwawień. Jednak niewiele wiadomo na temat korzyści i szkodliwości stosowania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych u osób z przeciwciałami przeciw fosfolipidom, ale u których wcześniej nie występowały incydenty zakrzepowe..
Przegląd ten miał na celu ustalenie potencjalnych korzyści i szkód wynikających ze stosowania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych w zapobieganiu incydentom zakrzepowym u osób z grupy ryzyka, ale bez incydentów zakrzepowych w historii..
Dane te są aktualne na grudzień 2017 r. Poszukiwaliśmy badań, w których osoby z przeciwciałami antyfosfolipidowymi i bez wcześniejszego zdarzenia zakrzepowego były losowo przydzielane do otrzymywania różnych terapii, w tym leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych (samodzielnie lub w skojarzeniu). Zidentyfikowaliśmy dziewięć badań obejmujących 1044 uczestników. Badania przeprowadzono w kilku różnych krajach. Jedno badanie było wieloośrodkowe i miało różne źródła finansowania. W dwóch badaniach porównywano aspirynę z placebo (leczenie pozorowane). W czterech badaniach porównywano antykoagulant z aspiryną lub bez aspiryny do samej aspiryny. W pozostałych badaniach porównywano kombinacje leków przeciwpłytkowych, antykoagulantów, inne metody leczenia lub dwie różne dawki tego samego leku. Większość badań skupiała się na kobietach z przeciwciałami antyfosfolipidowymi i nieudanymi ciążami. Jedno badanie obejmowało przypadki niezwiązane z ciążą, a jedno badanie obejmowało przypadki związane z ciążą i innymi pacjentkami, u których wynik testu na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych był dodatni..
Podsumowaliśmy efekty leczenia, stosując następujące porównania: aspiryna z placebo, sam antykoagulant lub w połączeniu z aspiryną z samą aspiryną, aspiryna z antykoagulantem w porównaniu z placebo lub innym leczeniem. Nie stwierdziliśmy wyraźnych różnic w liczbie osób ze zdarzeniami zakrzepowymi w porównywanych grupach. Jedno z badań wykazało zwiększone ryzyko niewielkich krwawień (takich jak krwawienia z nosa lub obfite miesiączki) u uczestników otrzymujących aspirynę i antykoagulant. Wszystkie inne analizy nie wykazały znaczącej różnicy w liczbie uczestników z krwawieniem. W żadnym z badań nie podano ryzyka zgonu ani jakości życia. Nie znaleźliśmy wyraźnych różnic między grupami w żadnym z porównań działań niepożądanych, poza krwawieniem, w przypadku gdy takie informacje zostały zgłoszone; najczęstsze z tych działań obejmowały łagodne objawy żołądkowo-jelitowe w grupie aspiryny i reakcje alergiczne w grupie antykoagulantów aspiryny.
Żadne z badań nie zostało ocenione jako obarczone niskim ryzykiem błędu systematycznego ze względu na problemy metodologiczne i prezentację wyników. Oceniliśmy ogólną jakość danych naukowych jako niską do umiarkowanej. Jakość danych naukowych została obniżona z powodu niejasnego lub wysokiego ryzyka błędu systematycznego, niewielu badań i nieprecyzyjnych wyników.
Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
Leki wpływające na czynniki krzepnięcia krwi obejmują doustne leki przeciwzakrzepowe, heparynę, enzymy rozwłókniające jad węża, substytuty osocza; substancje lecznicze wpływające na wątrobę; leki stymulujące wzrost ilości czynników krzepnięcia osocza.
Przedawkowanie i zatrucie spowodowane użyciem lub niewłaściwym użyciem tych chemikaliów ogranicza się głównie do spożycia antykoagulantów przeznaczonych dla ludzi i rodentycydów, a także pozajelitowego podawania heparyny.
Zalecenia dotyczące terapii przeciwzakrzepowej: krótki przewodnik
I. Warfaryna:
Doustny antykoagulant
Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego
Okres półtrwania 36-42 godziny
Hamuje czynniki krzepnięcia krwi zależne od witaminy K (II, VII, IX, X)
II. Niefrakcjonowana heparyna:
Środek przeciwzakrzepowy
Przyspiesza hamującą interakcję między antytrombiną III i białkami krzepnięcia (zwłaszcza trombiną i czynnikiem Xa)
Podanie dożylne lub podskórne
III. Heparyna frakcjonowana:
Środek przeciwzakrzepowy
Niska masa cząsteczkowa
Przewidywana biodostępność (okres półtrwania)
Hamuje czynnik Xa> Ia
Podanie dożylne lub podskórne
IV. Aspiryna:
Hamuje agregację płytek krwi (cyklooksygenaza)
Hamuje prostacyklinę naczyniową
Szybko działa (30-40 min)
Długotrwały efekt
V. Tiklopidyna:
Hamuje agregację płytek krwi, w której pośredniczy difosforan adenozyny
Opóźniony początek działania (24-48 godzin)
Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest neutropenia
Vi. Leki przeciwpłytkowe:
- Aspiryna ma korzystny wpływ w następujących przypadkach:
- Zapobieganie zawałom serca u mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 50 lat
- Trwała dławica piersiowa
- Zawał mięśnia sercowego
- Przejściowy napad niedokrwienny i niepełny udar
- Angioplastyka wieńcowa
- Operacja pomostowania tętnic wieńcowych
- Mechaniczne zastawki serca (w połączeniu z warfaryną)
- Sztuczne zastawki serca u pacjentów wysokiego ryzyka (w skojarzeniu z warfaryną)
- Migotanie przedsionków (mniej korzystne niż warfaryna)
- Tiklopidyna działa korzystnie w następujących przypadkach:
- Niestabilna dławica piersiowa
- Operacja pomostowania tętnic wieńcowych
- Przejściowy napad niedokrwienny i niepełny udar
- Ukończony skok
VII. Zapobieganie zakrzepicy żylnej:
- Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem:
Regulowana dawka heparyny lub
Heparyna drobnocząsteczkowa lub
Niska dawka warfaryny (MHC, 2,0-3,0; od dnia operacji)
- Pacjenci o średnim ryzyku:
Standardowa niska dawka heparyny (5000 U SC, rozpocząć 2 godziny po rozpoczęciu operacji)
Zewnętrzne ciśnienie pneumatyczne (jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania antykoagulantów)
VIII. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:
Dożylny wlew heparyny (bolus 5000 j.), A następnie ciągły wlew lub wstrzyknięcie dwa razy dziennie (17 500 j.) Do ustalenia APTT, 1,5-2,5-krotność czasu kontrolnego
W większości przypadków wprowadzenie heparyny i warfaryny można rozpocząć jednocześnie, naprzemiennie przez 3-5 dni
Warfarynę należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące
Jeżeli leczenie antykoagulantami jest przeciwwskazane, należy przerwać podawanie leków do żyły głównej
IX. Migotanie przedsionków:
Następujące kofaktory zwiększają ryzyko udaru:
Starzenie się
Dysfunkcja lewej komory
Należący do płci żeńskiej
Nadciśnienie
Zastawkowa choroba serca
Historia choroby zakrzepowo-zatorowej
Wskazane jest wprowadzenie warfaryny, zwłaszcza dla pacjentów z grup wysokiego ryzyka, jeśli nie ma przeciwwskazań do jej stosowania
Aspirynę należy stosować u pacjentów niskiego ryzyka
X. Zastawkowa choroba serca:
Reumatyczna choroba zastawki mitralnej Zatorowość ogólnoustrojowa lub migotanie przedsionków: warfaryna (MHC, 2,0-3,0)
Choroba zastawki aortalnej Zatorowość ogólnoustrojowa lub migotanie przedsionków: warfaryna (MHC, 2,0-3,0)
Wypadanie płatka zastawki mitralnej Przemijający napad niedokrwienny (aspiryna, 325 mg / dobę)
Atak przejściowego niedokrwienia podczas przyjmowania aspiryny, zatorowość układowa lub migotanie przedsionków; warfaryna (MHC, 2,0-3,0)
Atak przejściowego niedokrwienia (przeciwwskazania do stosowania warfaryny): tiklopidyna (250 mg 2 razy dziennie)
Zwapnienie pierścienia zastawki mitralnej
Zatorowość ogólnoustrojowa lub migotanie przedsionków: warfaryna (MHC, 2,0-3,0)
XI. Sztuczne zastawki serca:
- Mechaniczne sztuczne zastawki: warfaryna (MHC, 2,5-3,5)
(Skojarzone stosowanie warfaryny i aspiryny powinno być rozważane tylko u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka)
- Mechaniczna sztuczna zastawka z zatorowością systemową:
warfaryna plus aspiryna (100-160 mg / dzień)
lub
Warfaryna plus dipirydamol (400 mg / dzień)
- Mechaniczna sztuczna zastawka dla zwiększonego ryzyka krwawienia: warfaryna (MHC, 2,0-3,0) z aspiryną lub bez (100-160 mg / dzień)
- Mechaniczna sztuczna zastawka i zapalenie wsierdzia: ciągła warfaryna (MHC, 2,5-3,5)
- Bioproteza zastawek serca Bioproteza w pozycji mitralnej: warfaryna przez 3 miesiące (MHC, 2,0-3,0)
- Bioproteza aorty: aspiryna (325 mg / dobę) Bioproteza i migotanie przedsionków, zatorowość układowa lub skrzeplina przedsionków (pacjenci wysokiego ryzyka): warfaryna (MHC, 2,0-3,0) plus aspiryna (100 mg / dobę)
XII. Ostry zawał mięśnia sercowego:
- Terapia przeciwpłytkowa:
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego powinni przyjmować tabletki aspiryny niepowlekane dojelitowo (160-325 mg / dobę)
- Aspirynę (160-325 mg / dobę) należy podawać wszystkim pacjentom przez czas nieokreślony (chyba że stosuje się warfarynę)
- Heparyna:
Wszyscy pacjenci z zawałem mięśnia sercowego - niezależnie od tego, czy otrzymują terapię trombolityczną, czy nie - powinni otrzymywać heparynę
Pacjenci z wysokim ryzykiem zakrzepicy ciemieniowej i zatorowości układowej powinni otrzymywać heparynę
- Warfaryna:
Pacjenci z wysokim ryzykiem zakrzepicy ciemieniowej i zatorowości układowej powinni otrzymywać warfarynę przez 1-3 miesiące (MHC 2,0-3,0)
Terapia skojarzona Bezpieczeństwo i skuteczność terapii skojarzonej są przedmiotem badań
XIII. Pomostowanie tętnic wieńcowych:
Dipirydamol przed zabiegiem nie jest konieczny 6 godzin po zabiegu, zaleca się rozpoczęcie leczenia samą aspiryną (325 mg / dobę)
Tiklopidyna (250 mg 2 razy dziennie) jest wskazana dla pacjentów z alergią lub nietolerancją aspiryny
- Angioplastyka wieńcowa:
Leczenie aspiryną (325 mg / dobę) należy rozpocząć co najmniej 24 godziny przed rozpoczęciem zabiegu i kontynuować przez czas nieokreślony
Tiklopidyna (250 mg 2 razy dziennie) jest wskazana dla pacjentów z alergią lub nietolerancją aspiryny
Dipirydamol jest opcjonalny
Podczas zabiegu heparynę należy podawać w takich dawkach, aby aktywowany czas krzepnięcia krwi był dłuższy niż 300 s
Heparynę należy kontynuować przez 12-24 godziny po zakończeniu zabiegu (korzystny wpływ warfaryny nie jest znany)
XIV. Choroby naczyń obwodowych i ich chirurgia:
Aspirynę (325 mg / dobę) należy podawać (od okresu przedoperacyjnego) pacjentom poddawanym protetyce biodrowo-podkolanowej
Aspirynę (160-325 mg / dobę) należy podawać wszystkim pacjentom z chorobą naczyń obwodowych ze względu na zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu
Aspirynę (325-650 mg 2 razy dziennie) należy przepisać pacjentom poddawanym endarterektomii tętnicy szyjnej (przed i po operacji przez 30 dni); po 30 dniach dawkę można zmniejszyć do 160-325 mg / dobę
XV. Choroby układu krążenia:
Bezobjawowy szmer nad tętnicą szyjną: aspiryna 325 mg / dobę)
Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej: aspiryna (325 mg / dobę) (endarterektomię należy rozważyć tylko w przypadku zwężenia> 70%)
Atak przejściowego niedokrwienia (325-975 mg / dzień); jeśli jesteś uczulony na aspirynę, przepisana jest tiklopidyna (250 mg 2 razy dziennie)
Udar zakończony: aspiryna (325-975 mg / dzień); jeśli jesteś uczulony na aspirynę, przepisywana jest tiklopidyna (250 mg 2 razy dziennie) (według niektórych doniesień tiklopidyna jest preferowana dla pacjentów po przebytym udarze)
Ostry udar sercowo-zatorowy:
(1) od łagodnego do umiarkowanego, brak śladów krwawienia w tomografii komputerowej lub obrazowaniu metodą magnetycznego rezonansu jądrowego wykonanym> 48 godzin później: dożylne podanie heparyny, a następnie MHC warfaryna. 2,0-3,0.
(2) ciężkie lub słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze: spowolnienie leczenia przeciwzakrzepowego przez 5-14 dni
- Wróć do spisu treści sekcji „Toksykologia”
Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe
Antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe to grupa substancji, które spowalniają proces krzepnięcia krwi lub zapobiegają agregacji płytek krwi, zapobiegając w ten sposób tworzeniu się skrzepów w naczyniach krwionośnych. Leki te są szeroko stosowane w profilaktyce wtórnej (rzadziej pierwotnej) powikłań sercowo-naczyniowych..
Fenindion
Działanie farmakologiczne: pośredni antykoagulant; hamuje syntezę protrombiny w wątrobie, zwiększa przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych. Efekt widoczny jest po 8-10 godzinach od podania i osiąga maksimum po 24 godzinach.
Wskazania: profilaktyka zakrzepicy z zatorami, zakrzepowego zapalenia żył, zakrzepicy żył głębokich nóg, naczyń wieńcowych.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, obniżone krzepliwość krwi, ciąża i laktacja.
Efekty uboczne: możliwy ból głowy, zaburzenia trawienia, czynność nerek, hemopoeza wątroby i mózgu, a także reakcje alergiczne w postaci wysypki skórnej.
Sposób stosowania: w 1. dniu leczenia dawka wynosi 120-180 mg na 3-4 dawki, w 2. dobie - 90-150 mg, następnie pacjentkę przenosi się na dawkę podtrzymującą 30-60 mg na dobę. Anulowanie leku odbywa się stopniowo.
Forma uwalniania: tabletki 30 mg, 20 lub 50 sztuk w opakowaniu.
Instrukcje specjalne: przyjmowanie leku należy przerwać 2 dni przed wystąpieniem miesiączki i nie należy go stosować w trakcie jej trwania; stosować ostrożnie w przypadku niewydolności nerek lub wątroby.
Fraxiparine
Substancja czynna: wapń nadroparyny.
Działanie farmakologiczne: lek ma działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe.
Wskazania: zapobieganie krzepnięciu krwi podczas hemodializy, tworzenie się skrzepliny podczas operacji. Stosowany również w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej i choroby zakrzepowo-zatorowej.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, wysokie ryzyko krwawienia, uszkodzenie narządów wewnętrznych z tendencją do krwawień.
Efekty uboczne: częściej w miejscu wstrzyknięcia tworzy się krwiak podskórny, duże dawki leku mogą wywołać krwawienie.
Sposób użycia: wstrzyknięcie podskórnie w brzuch na wysokości talii. Dawki ustalane są indywidualnie.
Forma uwalniania: roztwór do wstrzykiwań w jednorazowych strzykawkach 0,3, 0,4, 0,6 i 1 ml, 2 lub 5 strzykawek w blistrze.
Instrukcje specjalne: niepożądane jest stosowanie w czasie ciąży, nie można podawać domięśniowo.
Dipirydamol
Działanie farmakologiczne: może rozszerzać naczynia wieńcowe, zwiększa przepływ krwi, działa ochronnie na ściany naczyń krwionośnych, zmniejsza zdolność płytek krwi do zlepiania się.
Wskazania: lek jest przepisywany w profilaktyce zakrzepów krwi tętniczej i żylnej, zawału mięśnia sercowego, udaru naczyniowo-mózgowego z powodu niedokrwienia, zaburzeń mikrokrążenia, a także w leczeniu i zapobieganiu zespołowi rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego u dzieci.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ostra faza zawału mięśnia sercowego, przewlekła niewydolność serca w fazie dekompensacji, ciężkie niedociśnienie tętnicze i nadciśnienie tętnicze, niewydolność wątroby.
Efekty uboczne: możliwe przyspieszenie lub spowolnienie akcji serca, przy dużych dawkach - zespół podkradania wieńcowego, spadek ciśnienia krwi, dysfunkcja żołądka i jelit, uczucie osłabienia, ból głowy, zawroty głowy, zapalenie stawów, bóle mięśni.
Sposób stosowania: w celu zapobiegania zakrzepicy - doustnie 75 mg 3–6 razy dziennie na czczo lub 1 godzinę przed posiłkiem; dzienna dawka wynosi 300-450 mg, w razie potrzeby można ją zwiększyć do 600 mg. Do zapobiegania zespołowi zakrzepowo-zatorowemu w pierwszym dniu - 50 mg razem z kwasem acetylosalicylowym, następnie 100 mg; częstotliwość przyjęć - 4 razy dziennie (odwoływana 7 dni po operacji pod warunkiem kontynuacji przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 325 mg / dobę) lub 100 mg 4 razy dziennie przez 2 dni przed operacją i 100 mg 1 godzinę po operacji ( jeśli to konieczne, w połączeniu z warfaryną). W przypadku niewydolności wieńcowej - wewnątrz, 25-50 mg 3 razy dziennie; w ciężkich przypadkach na początku leczenia - 75 mg 3 razy dziennie, następnie dawkę zmniejsza się; dzienna dawka wynosi 150-200 mg.
Forma uwalniania: tabletki powlekane, 25, 50 lub 75 mg, 10, 20, 30, 40, 50, 100 lub 120 sztuk w opakowaniu; 0,5% roztwór do wstrzykiwań w ampułkach po 2 ml, 5 lub 10 sztuk w opakowaniu.
Instrukcje specjalne: aby zmniejszyć nasilenie możliwych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, lek popija się mlekiem.
Podczas kuracji nie pić herbaty ani kawy, gdyż osłabiają one działanie leku.
Plavix
Działanie farmakologiczne: lek przeciwpłytkowy, hamuje przyleganie płytek krwi i tworzenie się skrzepliny.
Wskazania: zapobieganie zawałom serca, udarom i zakrzepicy tętnic obwodowych na tle miażdżycy.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, ostre krwawienie, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, gruźlica, guzy płuc, ciąża i laktacja, zbliżające się zabiegi chirurgiczne.
Skutki uboczne: krwawienie z przewodu pokarmowego, udar krwotoczny, ból brzucha, zaburzenia trawienia, wysypka skórna.
Sposób stosowania: lek przyjmuje się doustnie, dawka wynosi 75 mg raz dziennie.
Forma uwalniania: tabletki 75 mg w opakowaniach konturowych blistrów po 14 sztuk.
Instrukcje specjalne: lek wzmacnia działanie heparyny i pośrednich koagulantów. Nie stosować bez recepty!
Clexane
Substancja czynna: enoksaparyna sodowa.
Działanie farmakologiczne: działający bezpośrednio antykoagulant.
Jest lekiem przeciwzakrzepowym, który nie wpływa negatywnie na proces agregacji płytek krwi.
Wskazania: leczenie zakrzepicy żył głębokich, niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego w ostrej fazie, a także w profilaktyce zakrzepicy zatorowej, zakrzepicy żylnej itp..
Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek, duże prawdopodobieństwo samoistnego poronienia, niekontrolowane krwawienie, udar krwotoczny, ciężkie nadciśnienie tętnicze.
Efekty uboczne: krwotoki w małych punktach, zaczerwienienie i bolesność w miejscu wstrzyknięcia, zwiększone krwawienie, reakcje alergiczne skóry są rzadsze.
Sposób użycia: podskórnie w górną lub dolną boczną część przedniej ściany brzucha. W zapobieganiu zakrzepicy i zakrzepicy z zatorami dawka wynosi 20–40 mg raz na dobę. Pacjenci z powikłanymi zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi - 1 mg / kg masy ciała 2 razy dziennie. Zwykle leczenie trwa 10 dni.
Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego wymaga dawkowania 1 mg / kg masy ciała co 12 godzin z jednoczesnym stosowaniem kwasu acetylosalicylowego (100–325 mg 1 raz dziennie). Średni czas leczenia to 2-8 dni (do ustabilizowania się stanu klinicznego pacjenta).
Postać uwalniania: roztwór do wstrzykiwań zawierający 20, 40, 60 lub 80 mg substancji czynnej w jednorazowych strzykawkach po 0,2, 0,4, 0,6 i 0,8 ml leku.
Instrukcje specjalne: nie stosować bez recepty!
Heparyna
Działanie farmakologiczne: bezpośrednio działający antykoagulant, będący naturalnym antykoagulantem, zatrzymuje produkcję trombiny w organizmie i ogranicza agregację płytek krwi, a także poprawia przepływ wieńcowy.
Wskazania: leczenie i zapobieganie zatorom naczyń krwionośnych przez skrzepy, zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi i krzepnięcia krwi podczas hemodializy.
Przeciwwskazania: zwiększone krwawienie, przepuszczalność naczyń krwionośnych, powolne krzepnięcie krwi, ciężkie zaburzenia czynności wątroby i nerek, a także zgorzel, przewlekła białaczka i niedokrwistość aplastyczna.
Skutki uboczne: możliwy jest rozwój krwawienia i indywidualne reakcje alergiczne.
Sposób stosowania: dawkowanie leku i sposób jego podawania są ściśle indywidualne. W ostrej fazie zawału mięśnia sercowego należy rozpocząć od wprowadzenia heparyny do żyły w dawce 15 000-20 000 j. I kontynuować (po hospitalizacji) przez co najmniej 5-6 dni heparynę domięśniową 40000 j./dobę (5000-10 000 j. Co 4 godziny)... Wprowadzenie leku musi odbywać się pod ścisłą kontrolą krzepnięcia krwi. Ponadto czas krzepnięcia krwi powinien być na poziomie przekraczającym normę 2-2,5 razy.
Forma uwalniania: fiolki 5 ml z roztworem do wstrzykiwań; roztwór do wstrzykiwań w ampułkach po 1 ml (5000, 10000 i 20000 jednostek w 1 ml).
Specjalne instrukcje: niezależne stosowanie heparyny jest niedopuszczalne, wprowadzenie odbywa się w placówce medycznej.
Ten tekst jest fragmentem wprowadzającym.