Blokery receptora angiotensyny: nowoczesne podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego

Chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych (CVD) i śmiertelność (CVD) są ściśle związane z nadciśnieniem tętniczym (AH), którego kontrola jest jednym z najważniejszych problemów medycznych. W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w definiowaniu podejść do diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego (AH). Wykazano, że związek między ciśnieniem krwi a ryzykiem CVD i CVD jest stały i nie zależy od innych czynników ryzyka.

W wieku 40–70 lat ze wzrostem skurczowego ciśnienia krwi (SBP) o 20 mm Hg. i rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) o 10 mm Hg. podwaja się ryzyko CVD i CVD. W tym zakresie pytania dotyczące specyfikacji charakterystyk nadciśnienia tętniczego, opracowania nowych zasad jego leczenia, nadal są przedmiotem licznych badań, na podstawie których powstają dopracowane i sprawdzone zalecenia. Opublikowane w 1997 roku materiały VI Raportu Wspólnej Komisji ds. Profilaktyki, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia (JNC VI) były znaczącym krokiem w kierunku zmiany naszego rozumienia podejścia do pacjentów z nadciśnieniem. W ostatnich latach rozpowszechniły się zalecenia WHO i IAH (1999). Na podstawie tych zaleceń stworzono rekomendacje krajowe, m.in. w Rosji (2001). Dalsze badania nad tym zagadnieniem doprowadziły do ​​konieczności rewizji niektórych zapisów tych rekomendacji, co jednak nie zmienia ich ogólnej koncepcji..

Mimo to, co jest szczególnie ważne, celem leczenia nadciśnienia jest maksymalne obniżenie ciśnienia krwi (BP) w celu zmniejszenia chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nowe propozycje klasyfikacji i leczenia nadciśnienia tętniczego zawarte są w Wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2003) oraz VII Raporcie Wspólnej Komisji ds.Zapobiegania, Wykrywania i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego w 2003 roku (JNC VII).

Obecnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego zaleca się stosowanie leków 5 klas: diuretyków tiazydowych, inhibitorów ACE, –Blokery adrenergiczne, antagoniści wapnia i blokery receptora angiotensyny, a także ich kombinacje. Antagoniści receptora angiotensyny zostali później wprowadzeni do praktyki klinicznej leczenia pacjentów z nadciśnieniem. Powstawanie i wprowadzanie do praktyki lekarskiej nowych leków hipotensyjnych wynika z różnych przyczyn, z których najważniejszym jest potrzeba wpływania na mechanizmy patogenetyczne AH i CVD. Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) odgrywa kluczową rolę zarówno w powstawaniu nadciśnienia, jak i we wdrażaniu procesów patofizjologicznych, które ostatecznie prowadzą do poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak udar, zawał mięśnia sercowego, przebudowa naczyń, nefropatia, zastoinowa niewydolność serca itp. (ryc. 1). Pod tym względem obniżenie ciśnienia krwi poprzez blokowanie RAAS jest patogenetycznie uzasadnione i obiecujące. Obecnie wpływ leku na RAAS można uznać za uznaną technikę terapeutyczną stosowaną w leczeniu nadciśnienia tętniczego i zapobieganiu CVD i CVD. Zarówno inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), jak i blokery receptora angiotensyny (BAR) zmniejszają działanie angiotensyny II (ATII) i wykazano, że są skuteczne w kontrolowaniu nadciśnienia. Jednocześnie inhibitory ACE zmniejszają działanie ATII blokując ostatni etap przemiany angiotensyny I w ATII, a BAR (znane również jako sartany) nie zakłócają tworzenia i krążenia ATII, ale specyficznie hamują wiązanie peptydu z receptorami AT1. Oprócz wyraźnego działania hipotensyjnego, obie te klasy leków mają zdolność wywierania działania organoprotekcyjnego..

Historia powstania BAR wiąże się z wyjaśnieniem roli różnych receptorów ATII, w związku z czym alternatywne dla inhibitorów ACE pojawiły się podejścia do blokowania RAAS poprzez układ receptorów AT1. Obecnie wiadomo, że ATII realizuje swoje działanie poprzez dwa typy receptorów - AT1 i AT2. Te receptory znajdują się w wielu różnych tkankach i narządach..

Głównymi właściwościami receptorów AT1 są pośrednictwo w zwężaniu naczyń i podwyższonym ciśnieniu krwi, reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych, proliferacja komórek, w tym komórek mięśni gładkich w naczyniach krwionośnych i sercu, co prowadzi do przebudowy ścian naczyń krwionośnych, przerostu mięśnia sercowego, a także zmniejszenia czynności śródbłonka i zwiększenia transportu niskich lipoprotein. gęstość (LDL) w ścianie naczynia. W przypadku receptorów AT1 charakterystyczna jest również aktywacja układu współczulno-nadnerczowego, zwiększona wrażliwość baroreceptorów, zatrzymywanie płynów w organizmie. Właściwości receptorów AT2 są pod wieloma względami przeciwne. Promują różnicowanie komórek, regenerację tkanek, apoptozę i prawdopodobnie rozszerzenie naczyń, hamują wzrost komórek. Zastosowanie blokerów receptora angiotensyny II umożliwiło blokowanie receptorów AT1 przy jednoczesnym zachowaniu zdolności krążącej angiotensyny II do interakcji z receptorami AT2, co przyczynia się do dodatkowego działania ochronnego narządów. Podstawowe różnice między inhibitorami BAR i ACE dotyczą właśnie zachowania funkcji receptorów AT2 (Tabela 1). Trudno przecenić znaczenie tego działania tych leków..

Jako przykład potrzeby zachowania funkcji receptorów AT2 można przytoczyć wyniki badań Busche i wsp. Wykazali, że w normalnych warunkach ekspresję receptorów AT1 obserwuje się w 40% kardiomiocytów, a receptorów AT2 - tylko w 10% kardiomiocytów. Jednak w przypadku zawału mięśnia sercowego stosunek ten zasadniczo się zmienia i w ciągu 7 dni po urazie ekspresję receptorów AT2 obserwuje się w 50% kardiomiocytów.

Wyodrębniono pochodne bifenylotetrazolu (losartan, irbesartan, kandesartan), pochodne niefenylotetrazolonu (eprosartan), pochodne niefenylotetrazolu (telmisartan) i związki niehydrocykliczne (walsartan). Charakterystyka farmakologiczna BAR charakteryzuje się istotnymi różnicami, co z pewnością wpływa na czas ich działania, skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego oraz właściwości ochronne w stosunku do układu sercowo-naczyniowego (CVS) (tab. 2). Niektóre BAR, takie jak losartan, mają aktywne metabolity, podczas gdy inne, takie jak kandesartan, stają się aktywne po przemianach metabolicznych w wątrobie. BAR różnią się także mechanizmem działania. Niektórzy członkowie tej grupy są konkurencyjnymi blokerami receptorów AT1, wiążąc się z nimi odwracalnie (losartan, eprosartan). Podobnie jak walsartan, irbesartan, kandesartan i telmisartan, działają one jako niekonkurencyjne blokery receptora angiotensyny.

Wszystkie leki z tej grupy wiążą się z białkami w ponad 90%. Czas działania większości BAR-ów jest znaczny, co umożliwia kontrolowanie ciśnienia krwi 24 godziny na dobę przy przyjmowaniu leku raz dziennie. Tylko losartan jest czasami przepisywany 2 razy dziennie. Przy ocenie organoprotekcyjnych właściwości leków i ich zdolności zapobiegania poważnym powikłaniom sercowo-naczyniowym (CVC) należy mieć na uwadze znaczenie tych cech choroby afektywnej dwubiegunowej. Liczne badania wykazały, że rano (od 6.00 do 12.00) istnieje zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, takich jak nagła śmierć, ostry zawał mięśnia sercowego, dławica piersiowa, nieme niedokrwienie mięśnia sercowego, udar mózgu. Wynika to również ze wzrostu aktywności współczulnego układu nerwowego (SNS), co prowadzi do porannego wzrostu ciśnienia krwi. Aktywność RAAS wpływa również na występowanie porannego wzrostu ciśnienia krwi. W badaniach Gordona i wsp. wykazano, że w ciągu dnia aktywność reniny osocza jest niższa niż w nocy, a szczyt osiąga o godzinie 8:00. W ostatnich badaniach uzyskano dowody na bardziej złożone mechanizmy regulacji dobowej zmienności ciśnienia tętniczego, jednak koncepcja znaczenia zwiększania aktywności reniny w osoczu zachowała swoją wiodącą wartość. W tym sensie kontrolę BP BAR można uznać za właściwą zarówno z punktu widzenia wpływu na mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do porannego wzrostu ciśnienia, jak i z punktu widzenia ochrony pacjentów w okresie początku działania leku podczas następnego porannego przyjęcia. Jednak różnice w okresie półtrwania leków wpływają na szereg cech związanych z kontrolą ciśnienia krwi w ciągu dnia. W tym sensie bardzo ważne jest określenie takiego wskaźnika, jak stosunek efektu rezydualnego (stopień obniżenia ciśnienia krwi 24 godziny po przyjęciu leku) do efektu szczytowego (stopień obniżenia ciśnienia krwi przy maksymalnym działaniu leku). Szereg badań kontrolowanych placebo wykazało, że we wszystkich zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych wartość ta przekracza 50%. Telmisartan, lek o najdłuższym okresie półtrwania w fazie eliminacji, wynosi 92% w przypadku skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i około 100% w przypadku rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP).

Powszechnie wiadomo, że różne profile skutków ubocznych nowoczesnych leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak diuretyki? –Blockery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego mogą ograniczać przestrzeganie przez pacjentów leczenia, a tym samym ogólną skuteczność terapii. Wykazano, że prawdopodobieństwo przerwania leczenia u pacjentów jest istotnie związane z rodzajem leku przepisanego na leczenie początkowe. Liczne analizy recept na różne leki hipotensyjne wykazały, że odsetek pacjentów kontynuujących terapię hipotensyjną z chorobą afektywną dwubiegunową przez 2 lata jest istotnie wyższy niż w przypadku innych leków (ryc. 2). Wynika to między innymi z faktu, że częstość występowania działań niepożądanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest taka sama, jak przy stosowaniu placebo. Opisane działania niepożądane obejmują bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie, infekcje górnych dróg oddechowych, bóle mięśni. Należy szczególnie podkreślić, że choroba afektywna dwubiegunowa nie wpływa na poziom bradykininy, co z jednej strony istotnie ogranicza występowanie nieodłącznych dla inhibitorów ACE zdarzeń niepożądanych, takich jak suchy kaszel i obrzęk naczynioruchowy, az drugiej strony pozwala uniknąć wystąpienia powikłań nerkowych inhibitorów ACE (zmniejszenie współczynnik przesączania kłębuszkowego oraz zwiększona kreatynina w surowicy i hiperkaliemia). Przeciwwskazaniami do stosowania BAR są ciąża i indywidualna nietolerancja. Leki należy stosować ostrożnie w przypadku znacznej niewydolności nerek, patologii dróg żółciowych, ze względu na fakt, że BAR wydalany jest z organizmu głównie z żółcią, przy znacznym odwodnieniu.

Organoprotekcyjne działanie BAR i ich zdolność do wpływania na punkty końcowe zostały udowodnione w wielu badaniach klinicznych. Pierwszym zakończonym badaniem tego typu było LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study). Wyniki tego badania wykazały, że lek z grupy losartanu BAR był skuteczniejszy w zmniejszaniu chorobowości sercowo-naczyniowej, zwłaszcza udaru mózgu i śmiertelności w porównaniu ze „starym” lekiem hipotensyjnym? –Blocker atenolol.

Uzyskano dane o wysokiej skuteczności BAP u chorych na cukrzycę, co pozwoliło na rekomendację tych leków jako leków pierwszego wyboru w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu II i nefropatią cukrzycową. Badanie RENAAL (The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) wykazało, że grupa losartanu w porównaniu z placebo wykazała 35% redukcję białkomoczu, 25% zmniejszenie ryzyka podwojenia kreatyniny w surowicy i 28% zmniejszenie ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek. Podobne wyniki uzyskano w badaniu IDNT (The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial). Badanie IRMA 2 (The Irbesartan MAU in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes) wykazało, że dwubiegunowy lek irbesartan powodował zależne od dawki zmniejszenie częstości występowania mikroalbcinurii. Wyniki stosowania BAP u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem mięśnia sercowego lewej komory były pomyślne. Przykładem jest badanie CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy). Zgodnie z wynikami tego badania, kandesartan nie jest gorszy od enalaprylu pod względem zdolności do wywoływania regresji przerostu mięśnia sercowego..

Istnieją inne dane potwierdzające wysoką skuteczność BAR w leczeniu przerostu mięśnia sercowego..

Posiada niezależną aktywność farmakologiczną. Skuteczny w dawkach 80 mg i 160 mg. Stwierdzono, że przy stosowaniu leku w dawce 80 mg zapewnia korekcję SBP i DBP u ponad 70% pacjentów. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Stężenie walsartanu osiąga maksymalnie 2 godziny po spożyciu. Walsartan jest dobrze tolerowany. Ogólnie częstość występowania działań niepożądanych nie różni się od placebo. Walsartan nie wpływa na poziom cholesterolu, trójglicerydów, glukozy i kwasu moczowego w surowicy. Istnieją dowody na zdolność walsartanu do powodowania regresji przerostu mięśnia sercowego lewej komory, lek jest z powodzeniem stosowany w niewydolności serca, nefropatii nerkowej, cukrzycy. Badania podstawowe VALUE, NAVIGATOR, MARVAL.

W nadciśnieniu irbesartan jest przepisywany w dawce 150–300 mg raz na dobę. Badania kliniczne wykazały, że lek zapewnia niezawodną kontrolę ciśnienia krwi u ponad 70% pacjentów.

Maksymalny efekt rozwija się przez 4-8 godzin, a czas działania przekracza 24 godziny. Dawka początkowa wynosi 4 mg raz na dobę, a następnie zwiększa się do 8-16 mg na dobę. Według dużych badań kontrolowanych placebo, przeciwnadciśnieniowe działanie kandesartanu zależy od dawki. Efekt hipotensyjny obserwuje się u 81% chorych, a całkowitą normalizację DBP u 74% chorych. Badania podstawowe RESOLVD, CHARM, ZAKRES.

W kontrolowanych wieloośrodkowych badaniach klinicznych wykazano, że losartan w dawce 50-100 mg na dobę może kontrolować poziom ciśnienia krwi przez 24 godziny. Obniża zarówno SBP, jak i DBP u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniem. Jednak podczas przyjmowania leku w dawce 25 mg lek należy przepisać 2 razy dziennie. Średnio losartan zmniejsza SBP o 10–20%, a DBP o 6–18%. Lek nie rozwija nietolerancji przy stosowaniu przez 3 lata. Ogólna częstość występowania działań niepożądanych losartanu jest mniejsza niż w przypadku placebo. Losartan nie wpływa na lipidy, glukozę ani inne parametry metaboliczne. Wykazano fundamentalną możliwość stosowania losartanu nie tylko w leczeniu nadciśnienia tętniczego u dorosłych, ale także u dzieci i młodzieży, co pozwoliło na wpisanie tego leku na listę leków zalecanych do leczenia tego kontyngentu pacjentów. Badania podstawowe LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL.

W przypadku nadciśnienia tętniczego jest przepisywany w dawkach od 40 do 160 mg. Charakteryzuje się najdłuższym działaniem i najwyższym stosunkiem efektu resztkowego do efektu szczytowego.

W leczeniu pacjentów z łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniem tętniczym eprosartan można zastosować jednorazowo w dawce 600–1200 mg. Niektóre badania wykazały, że eprosartan może zmniejszyć DBP o 20%, a SBP o 29%. Jest dobrze tolerowany. Częstość występowania skutków ubocznych jest porównywalna z placebo. Istnieją dowody na podwójne działanie eprosartanu - połączenie blokady AT1 z efektem sympatykolitycznym. Badania podstawowe MOSES, STARLET. Osobno należy zauważyć, że u wielu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym choroba afektywna dwubiegunowa może i powinna być łączona z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Uzasadnieniem takiego podejścia są liczne dowody na to, że nawet przy nadciśnieniu 1 stopnia monoterapia dowolnymi lekami hipotensyjnymi jest skuteczna tylko u 60% chorych, a przy nadciśnieniu 2 i 3 stopnia, jak wykazano w badaniu HOT, terapia hipotensyjna była skuteczna tylko u 25–40% chorych.... Ponadto działanie hipotensyjne analizowano tylko w odniesieniu do DBP. Uważa się, że najbardziej racjonalne połączenie BAR z diuretykami i antagonistami wapnia. Możliwe jest również łączne stosowanie inhibitorów ACE i BAR. Teoretyczne przesłanki takiej kombinacji polegają na naturalnym dążeniu do uzyskania całkowitej blokady RAAS zarówno w celu normalizacji ciśnienia krwi, jak i zapewnienia jak najpełniejszego działania ochronnego organicznego tych leków. W szeregu badań wykazano, że w przypadku połączenia inhibitorów BAR i ACE, w szczególności połączenia losartanu i enalaprylu, możliwe jest uzyskanie znacznego dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi. Te same dane uzyskano podczas oceny wyników skojarzonego stosowania eprosartanu i enalaprylu.

1. Podkomitet ds. Wytycznych. 1999 Światowa Organizacja Zdrowia - Wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa ds. Nadciśnienia w leczeniu nadciśnienia. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
2. Zalecenia dotyczące profilaktyki, diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze 2001; 7 (1) Dodatek: 4-16.
2003 European Society of hypertension - Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego. - J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
4. Siódmy raport Wspólnego Komitetu Narodowego ds. Zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego. Raport JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560–2573.
5. Kobalava Zh.D., Tolkacheva V.V. Powikłania naczyniowo-mózgowe związane z nadciśnieniem tętniczym. Możliwości antagonistów receptora angiotensyny II. Heart, tom 2, nr 4, 2003, strony 165-172.
6. Stephen S.C., Pershadsingh H.A., Ho C.I. et al. Identyfikacja telmisartanu jako unikalnego antagonisty receptora angiotensyny II z selektywnym PRAR? –Modulująca aktywność. Nadciśnienie, obj. 43, 5, str. 993-1002.
7. Lazebnik L.B., Milyukova O.M., Komissarenko I.A. Blokery receptora angiotensyny II. Moskwa, 2001, 56 s..
8. Lucius R., Galliant S., Busche S. i in. Poza ciśnieniem krwi: nowe role dla angiotensyny II. Cell Mol Life Sci vol. 56, 1999, s. 1008-1019.
9. Unger T. Obniżenie ciśnienia krwi i blokada układu rennina-angiotensyna. J. Hypertens, tom 21, supl. 6, 2003, s. S3-7.

Opublikowano za zgodą administracji Russian Medical Journal.

Sartany, antagoniści receptora angiotensyny II: co to jest, jak działają leki, lista najlepszych przedstawicieli, przeciwwskazania

Sartany to klasa leków przeciwnadciśnieniowych, które zmniejszają wrażliwość receptorów w ścianie naczynia i sercu na hormon angiotensynę 2, który stymuluje ich skurcz. To jedna z najmłodszych grup leków obniżających ciśnienie krwi. Powstał jako alternatywa dla inhibitorów ACE, których stosowaniu często towarzyszy powikłanie - suchy kaszel.

Rozważ mechanizm działania sartanów, klasyfikację ARB, główne wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i cechy interakcji lekowych.

efekt farmakologiczny

Jeden z głównych systemów regulujących ciśnienie krwi (BP), czyli całkowitą objętość krążącej krwi, nazywa się renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). To złożony łańcuch reakcji, interakcji hormonów wątroby, nerek, nadnerczy, który reguluje napięcie ścian naczyń krwionośnych, ilość uwalnianej wody. Pod wpływem angiotensyny-2 tętnice kurczą się, co prowadzi do zwężenia ich światła, wzrostu ciśnienia krwi.

Sartany z nadciśnieniem tętniczym (AH) pomagają komórkom opierać się działaniu hormonu. Blokują receptory wrażliwe na angiotensynę-2, a miocyty naczyniowe zaczynają ignorować jej obecność.

Oprócz działania przeciwnadciśnieniowego, ARB mają szereg efektów niezależnych od BP, co wyjaśnia potrzebę stosowania leków w leczeniu chorób serca i nerek..

Organoprotekcyjne, metaboliczne właściwości grupy sartan (5)

Klasyfikacja leków

Grupę sartanów reprezentują 4 podgrupy o różnej budowie chemicznej.

Lista sartan ostatniego pokolenia, nazwy leków

Istnieją dwie generacje ARB. Przedstawicielami pierwszego są walsartan, kandesartan, losartan, olmesartan, eprosartan, irbesartan. Wszystkie z nich blokują tylko jeden typ receptora (AT-1). Sartany drugiej generacji mają dwa mechanizmy działania: hamują receptory angiotensyny, aktywator proliferacji peroksysomów typu y (PPAR-y). Ten ostatni reguluje:

• różnicowanie komórek;
• metabolizm lipidów, węglowodanów;
• wrażliwość tkanki tłuszczowej na insulinę;
• utlenianie kwasów tłuszczowych.

Jedynym przedstawicielem drugiej generacji ARB zarejestrowanych w Rosji jest telmisartan (Mikardis). Oprócz właściwości typowych dla grupy jest znacznie skuteczniejszy:

• zapobiega rozwojowi miażdżycy;
• zmniejsza stężenie trójglicerydów, glukozy w osoczu;
• normalizuje aktywność hormonalną trzustki;
• poprawia parametry metaboliczne u pacjentów z cukrzycą;
• ma działanie przeciwzapalne;
• łagodzi niektóre negatywne reakcje wynikające z przyjmowania diuretyków tiazydowych.

Jednak pod względem siły wpływu na ciśnienie krwi sartany niewiele się od siebie różnią. Maksymalna różnica skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi wynosi 2 mm Hg. Sztuka. To wyjaśnia powszechne stosowanie leków pierwszej generacji, w tym losartanu, który został zsyntetyzowany jako pierwszy.

Lista najskuteczniejszych sartanów pierwszej generacji

Wskazania do powołania

Najczęściej sartany są przepisywane jako leki przeciwnadciśnieniowe pacjentom z nadciśnieniem tętniczym. Łączenie ARB z innymi lekami jest również skuteczne w przypadku:

• Przewlekła niewydolność serca;
• nefropatia;
• mikroalbuminuria;
• pogrubienie ściany lewej komory;
• cukrzyca;
• syndrom metabliczny;
• miażdżyca;
• migotanie przedsionków;
• zawał mięśnia sercowego (tylko walsartan).

Stosowanie sartanów przy nadciśnieniu tętniczym

ARB są lekami przeciwnadciśnieniowymi pierwszego rzutu i zaleca się ich przepisywanie przed innymi tabletkami w celu obniżenia ciśnienia krwi. Głównymi kandydatami są pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, którym towarzyszą:

• przerost lewej komory lub upośledzenie jej pracy;
• Przewlekła niewydolność serca;
• wydalanie albuminy z moczem (albuminuria);
• cukrzyca;
• zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml / min);
• miażdżyca po zawale serca;
• przewlekła niewydolność nerek (z nietolerancją inhibitorów ACE);
• jako alternatywa dla inhibitorów ACE, jeśli kaszel pojawia się na tle ich spożycia.

Wszystkie sartany można przepisać w oddzielnym kursie, w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Monoterapia jest mniej skuteczna (powodzenie 56-70%) niż leczenie złożone (powodzenie 80-85%). Nie można od razu ocenić wyniku zażywania leku. Szczyt skuteczności przypada na 4-8 tygodni terapii.

Zawał mięśnia sercowego

Jedynym lekiem z grupy sartan, który jest zalecany pacjentom po zawale mięśnia sercowego, jest walsartan. Wiadomo, że zmniejsza śmiertelność z powodu zawału serca o 25%. Cechą leku jest wysoka specyficzność wobec receptorów AT1, która jest 20 razy większa niż w przypadku losartanu (3).

Przyjmowanie walsartanu jest zalecane dla większości pacjentów od 3-10 dni, kiedy znika groźba gwałtownego spadku ciśnienia krwi. Wczesna terapia jest wskazana dla pacjentów ze znacznym obszarem martwicy, a także z powtórnym zawałem mięśnia sercowego.

Główne zalety grupy

Główne zalety sartanów:

• minimum przeciwwskazań;
• powoli wydalane z organizmu: wystarczy 1 raz dziennie;
• bardzo małe prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych;
• odpowiedni dla diabetyków, osób starszych, pacjentów z chorobami nerek;
• nie wywoływać kaszlu;
• zwiększyć oczekiwaną długość życia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi;
• zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru;
• w przeciwieństwie do inhibitorów ACE nie zwiększają ryzyka raka płuc.

Potencjalne skutki uboczne

Prawdopodobieństwo wystąpienia negatywnych reakcji po zażyciu sartanów jest bardzo małe. Według niektórych badań jest to porównywalne z placebo. Najczęstsze powikłanie, zawroty głowy, wiąże się ze spadkiem ciśnienia krwi. Aby zmniejszyć dyskomfort, lekarze zalecają przyjmowanie tabletek na noc..

Przeciwwskazania

Surowo zabrania się przepisywania sartanów:

• w przypadku nadwrażliwości na składniki leku lub substancję czynną;
• w czasie ciąży, laktacji.

Ze względu na udowodniony negatywny wpływ na płód, ARB nie są zalecane dla kobiet w wieku rozrodczym, które nie są odpowiednio chronione. W przypadku wykrycia nieplanowanego poczęcia lek zostaje zatrzymany.

Ponadto sartany są przepisywane z ostrożnością:

• dzieci;
• pacjenci ze spadkiem całkowitej objętości krwi krążącej;
• obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy pojedynczej nerki;
• ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml / min);
• marskość wątroby;
• niedrożność dróg żółciowych;
• jednocześnie z lekami hamującymi potas.

Możliwe interakcje lekowe

Wszystkie sartany są dobrze kompatybilne z innymi rodzajami leków. Można je przyjmować razem ze wszystkimi znanymi lekami do leczenia chorób układu krążenia i cukrzycy. Wzmacniają hipotensyjne działanie innych rodzajów leków obniżających ciśnienie krwi, co należy wziąć pod uwagę przy doborze dawki.

Dodatkowe monitorowanie laboratoryjnych parametrów krwi jest wymagane przy jednoczesnym stosowaniu sartanów i następujących leków:

Czy sartany powodują raka??

W 2010 roku opublikowano wyniki szeroko zakrojonej analizy kilku badań klinicznych. Jego autorzy odkryli wzór między ARB a ryzykiem raka. Aby sprawdzić wnioski naukowców, Amerykańska Agencja Kontroli Żywności, a także kilku niezależnych badaczy, przeprowadziła własną analizę, która nie ujawniła związku między stosowaniem sartanów, a zwiększeniem prawdopodobieństwa wystąpienia guzów nowotworowych. I odwrotnie, stosowanie ARB zmniejszyło ryzyko nowotworów odbytnicy..

Kwestia związku między inhibitorami receptora angiotensyny a onkologią nie została jeszcze rozstrzygnięta. Nie należy jednak obawiać się leków hipotensyjnych. Nawet jeśli teoria nie zostanie potwierdzona na ich korzyść, ryzyko to jest niezwykle małe, a korzyści są namacalne. Aby zapobiec rozwojowi raka, o wiele skuteczniej będzie walczyć z innymi czynnikami ryzyka, zamiast odmawiać przyjmowania leków przedłużających życie.

Sartany lub inhibitory ACE: co jest lepsze?

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) w swoim mechanizmie działania są bardzo podobne do blokerów receptora angiotensyny 2. Blokują samą reakcję konwersji angiotensyny I do angiotensyny II.

Później okazało się, że ten sposób tworzenia hormonów nie jest jedyny możliwy. Według wstępnych szacunków zastosowanie sartanów powinno rozwiązać ten problem. Wszakże inaktywują wrażliwość receptorów angiotensyny dowolnego pochodzenia. To wzmocniłoby efekt hipotensyjny. Jednak w praktyce to założenie się nie sprawdziło: organizm znalazł inny typ receptorów, które nie są podatne na wpływ ARB..

Obie grupy leków obniżają ciśnienie krwi w przybliżeniu w ten sam sposób. Powołanie blokerów receptorów zamiast inhibitorów ACE ma sens przede wszystkim u pacjentów, u których podczas przyjmowania tych ostatnich pojawia się suchy kaszel - wyniszczający, częsty efekt uboczny. Innym razem są to leki z wyboru.

Inhibitory ACE, oprócz działania hipotensyjnego, sartany posiadają szereg dodatkowych właściwości, które pozytywnie wpływają na dynamikę przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń towarzyszących. Jednak lepiej zbadano działanie inhibitorów, chociaż w niektórych chorobach bardziej uzasadnione jest powołanie blokerów receptora angiotensyny..

Sartany i ryzyko zawału mięśnia sercowego

W 2000 roku opublikowano kilka badań, które wykazały związek między suplementacją ARB a niewielkim wzrostem ryzyka zawału serca. Bardziej szczegółowe badanie tej kwestii nie potwierdziło, nie obaliło ich wniosków, ponieważ wyniki były sprzeczne.

Jednak nawet najbardziej zagorzali sceptycy zmuszeni są przyznać, że przy najbardziej pesymistycznych prognozach ryzyko to jest bardzo małe. Niekontrolowane wysokie ciśnienie krwi, niezdrowy tryb życia, odżywianie, palenie są znacznie bardziej niebezpieczne.

Blokery receptora angiotensyny II - informacje ogólne

Blokery receptora angiotensyny II to jedna z nowych klas leków normalizujących ciśnienie krwi. Nazwy leków z tej grupy kończą się na „-artan”. Ich pierwsi przedstawiciele zostali zsyntetyzowani na początku lat 90. XX wieku. Blokery receptora angiotensyny II hamują aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, przyczyniając się w ten sposób do wielu korzystnych efektów. Nie ustępują skutecznością innym klasom leków do leczenia nadciśnienia, mają minimalne skutki uboczne, naprawdę chronią serce, nerki i mózg przed uszkodzeniem oraz poprawiają rokowanie pacjentów z nadciśnieniem.

Podajemy synonimy tych leków:

• blokery receptora angiotensyny II;
• antagoniści receptora angiotensyny;
• sartany.

Blokery receptora angiotensyny II mają najlepsze przyleganie ze wszystkich klas tabletek ciśnieniowych. Stwierdzono, że odsetek pacjentów, którzy stabilnie kontynuują przyjmowanie leków na nadciśnienie przez 2 lata, jest najwyższy wśród pacjentów, którym przepisano sartany. Powodem jest to, że te leki mają najniższą częstotliwość skutków ubocznych w porównaniu z placebo. Najważniejsze jest to, że pacjenci praktycznie nie mają suchego kaszlu, co jest częstym problemem przy przepisywaniu inhibitorów ACE..

Leczenie nadciśnienia za pomocą blokerów receptora angiotensyny II

Pierwotnie sartany były opracowywane jako leki na nadciśnienie. Liczne badania wykazały, że obniżają one ciśnienie krwi z mniej więcej taką samą siłą, jak inne główne klasy tabletek na nadciśnienie. Blokery receptora angiotensyny II przyjmowane 1 raz dziennie równomiernie obniżają ciśnienie krwi w ciągu 24 godzin. Potwierdzają to dane z codziennego monitoringu, który prowadzony był w ramach badań klinicznych. Ponieważ wystarczy przyjmować tabletki raz dziennie, radykalnie zwiększa to przyleganie pacjentów do leczenia nadciśnienia..

• Najlepszy sposób na wyleczenie z nadciśnienia (szybko, łatwo, dobry dla zdrowia, bez "chemicznych" leków i suplementów diety)
• Nadciśnienie tętnicze - popularny sposób na wyzdrowienie na etapie 1 i 2
• Przyczyny nadciśnienia i sposoby ich eliminacji. Analizy nadciśnienia
• Skuteczne leczenie nadciśnienia bez leków

Skuteczność obniżania ciśnienia krwi lekami z tej grupy zależy od początkowej aktywności układu renina-angiotensyna. Najsilniej działają na pacjentów z wysoką aktywnością reniny w osoczu krwi. Możesz to sprawdzić, wykonując badanie krwi. Wszystkie blokery receptora angiotensyny II mają długotrwały efekt obniżenia ciśnienia tętniczego, który utrzymuje się przez 24 godziny, objawia się to po 2-4 tygodniach terapii i zwiększa się o 6-8 tygodni leczenia. Większość leków powoduje zależne od dawki obniżenie ciśnienia krwi. Ważne jest, aby nie zakłócały jego normalnego codziennego rytmu..

Dostępne obserwacje kliniczne wskazują, że przy długotrwałym stosowaniu blokerów receptora angiotensyny (przez dwa lata lub dłużej) nie ma uzależnienia od ich działania. Anulowanie leczenia nie prowadzi do „odbicia” wzrostu ciśnienia krwi. Blokery receptora angiotensyny II nie obniżają ciśnienia krwi, jeśli mieszczą się w normie. W porównaniu z tabletkami innych klas zauważono, że sartany, mające podobnie silny wpływ na obniżenie ciśnienia krwi, powodują mniej skutków ubocznych i są lepiej tolerowane przez pacjentów..

Antagoniści receptora angiotensyny nie tylko obniżają ciśnienie krwi, ale także poprawiają czynność nerek w nefropatii cukrzycowej, powodują regresję przerostu lewej komory i poprawiają wskaźniki niewydolności serca. W ostatnich latach w literaturze trwała dyskusja dotycząca zdolności tych tabletek do zwiększania ryzyka śmiertelnego zawału mięśnia sercowego. Kilka badań, w których stwierdzono negatywny wpływ sartanów na występowanie zawału mięśnia sercowego, nie zostało przeprowadzonych wystarczająco prawidłowo. Obecnie uważa się, że nie udowodniono zdolności blokerów receptora angiotensyny II do zwiększania ryzyka śmiertelnego zawału mięśnia sercowego..

Jeśli pacjentom zostanie przepisany tylko jeden lek z grupy sartan, wówczas skuteczność wyniesie 56-70%, a w połączeniu z innymi lekami, najczęściej z diuretykami dichlotiazydem (hydrochlotiazydem, hipotiazydem) lub indapamidem, wówczas skuteczność wzrasta do 80-85%. Zwracamy uwagę, że diuretyki tiazydowe nie tylko wzmacniają, ale także wydłużają działanie blokerów receptora angiotensyny II w celu obniżenia ciśnienia krwi. W poniższej tabeli wymieniono preparaty złożone sartanów i diuretyków tiazydowych. Są szeroko dostępne w aptekach, wygodne dla lekarzy i pacjentów.

Antagoniści receptora angiotensyny zarejestrowani i stosowane w Rosji (kwiecień 2010)

Sartany różnią się budową chemiczną i wpływem na organizm pacjenta. W zależności od obecności aktywnego metabolitu dzieli się je na proleki (losartan, kandesartan) i substancje czynne (walsartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan).

Zgodnie z europejskimi wytycznymi dotyczącymi leczenia nadciśnienia tętniczego (2007) główne wskazania do powołania blokerów receptora angiotensyny II to:

• niewydolność serca;
• przeniesiony zawał mięśnia sercowego;
• nefropatja cukrzycowa;
• białkomocz / mikroalbuminuria;
• przerost lewej komory serca;
• migotanie przedsionków;
• syndrom metabliczny;
• nietolerancja na inhibitory ACE.

Różnica między sartanami a inhibitorami ACE polega na tym, że gdy są one stosowane, poziom białek związanych z reakcjami zapalnymi nie wzrasta we krwi. Pozwala to uniknąć niepożądanych reakcji ubocznych, takich jak kaszel i obrzęk naczynioruchowy..

W 2000 roku zakończono poważne badania, które potwierdziły, że antagoniści receptora angiotensyny mają silny wpływ na ochronę narządów wewnętrznych przed uszkodzeniami spowodowanymi nadciśnieniem. W związku z tym pacjenci mają lepsze rokowanie w zakresie układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko zawału serca i udaru, zmniejsza się prawdopodobieństwo incydentu sercowo-naczyniowego. W przypadku neuropatii cukrzycowej następuje zahamowanie rozwoju ostatniego stadium niewydolności nerek, spowolnienie przejścia od mikroalbuminurii do ciężkiego białkomoczu, tj. Zmniejsza się wydalanie białka z codziennym moczem.

W latach 2001-2008 wskazania do stosowania blokerów receptora angiotensyny II w europejskich wytycznych klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego stale się rozszerzały. Suchy kaszel i nietolerancja na inhibitory ACE od dawna nie są jedynymi wskazaniami do ich wizyty. Badania LIFE, SCOPE i VALUE wspierają stosowanie sartanów w chorobach układu krążenia oraz badania IDNT i RENAAL dotyczące problemów z nerkami.

Jak blokery receptora angiotensyny II chronią narządy wewnętrzne pacjentów z nadciśnieniem:

1. Zmniejsz przerost masy lewej komory.
2. Poprawia funkcję rozkurczową.
3. Zmniejszyć komorowe zaburzenia rytmu.
4. Zmniejsza wydalanie białka w moczu (mikroalbuminuria).
5. Zwiększa przepływ krwi przez nerki, jednocześnie nie zmniejszając znacząco współczynnika filtracji kłębuszkowej.
6. Nie wpływają niekorzystnie na metabolizm puryn, cholesterolu i cukru we krwi.
7. Zwiększ wrażliwość tkanek na insulinę, tj. Zmniejsz oporność na insulinę.

Do tej pory zgromadzono wiele dowodów na dobrą skuteczność sartanów w leczeniu nadciśnienia, w tym dziesiątki szeroko zakrojonych badań oceniających ich korzyści w porównaniu z innymi lekami na ciśnienie krwi, w szczególności z inhibitorami ACE. Prowadzono badania długoterminowe, w których uczestniczyli pacjenci z różnymi chorobami układu krążenia. Dzięki temu mogliśmy rozszerzyć i wyjaśnić wskazania do stosowania antagonistów receptora angiotensyny II..

Połączenie sartanów z diuretykami

Blokery receptora angiotensyny II są często przepisywane wraz z lekami moczopędnymi, zwłaszcza dichlotiazydem (hydrochlorotiazydem). Oficjalnie uznaje się, że ta kombinacja jest dobra w obniżaniu ciśnienia i zaleca się jej stosowanie. Sartany w połączeniu z diuretykami działają równomiernie i przez długi czas. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego osiąga 80-90% pacjentów.

Przykłady tabletek zawierających ustalone kombinacje sartanów z diuretykami:

• Atacand plus - kandesartan 16 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg;
• Co-diovan - walsartan 80 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg;
• Lorista N / ND - losartan 50/100 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg;
• Mikardis plus - telmisartan 80 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg;
• Teveten plus - eprosartan 600 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg.

Praktyka pokazuje, że wszystkie te leki skutecznie obniżają ciśnienie krwi, a także chronią narządy wewnętrzne pacjentów, zmniejszając prawdopodobieństwo zawału serca, udaru i niewydolności nerek. Ponadto skutki uboczne pojawiają się bardzo rzadko. Należy jednak pamiętać, że efekt zażywania tabletek nasila się powoli, stopniowo. Skuteczność tego lub innego leku u konkretnego pacjenta należy ocenić nie wcześniej niż po 4 tygodniach ciągłego stosowania. Jeśli lekarz i / lub sam pacjent o tym nie wiedzą, mogą zbyt wcześnie podjąć błędną decyzję, że tabletki należy wymienić na inne, ponieważ są słabe..

W 2000 roku opublikowano wyniki badania CARLOS (Candesartan / HCTZ versus Losartan / HCTZ). Objęło 160 pacjentów z nadciśnieniem 2-3 stopnia. 81 z nich przyjmowało candesartant + dichlothiazide, 79 - losartan + dichlothiazide. W rezultacie stwierdzono, że połączenie z kandesartanem bardziej obniża ciśnienie krwi i utrzymuje się dłużej. Ogólnie należy zauważyć, że przeprowadzono bardzo niewiele badań, w których dokonano bezpośrednich porównań między kombinacjami różnych blokerów receptora angiotensyny II i diuretykami..

Jak blokery receptora angiotensyny II działają na mięsień sercowy

Spadkowi ciśnienia krwi przy stosowaniu blokerów receptora angiotensyny II nie towarzyszy przyspieszenie akcji serca. Szczególne znaczenie ma blokada aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron bezpośrednio w mięśniu sercowym i ścianie naczyniowej, co przyczynia się do regresji przerostu serca i naczyń krwionośnych. Wpływ blokerów receptora angiotensyny II na procesy przerostu i przebudowy mięśnia sercowego ma znaczenie terapeutyczne w leczeniu kardiomiopatii niedokrwiennej i nadciśnieniowej oraz miażdżycy u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Blokery receptora angiotensyny II neutralizują również udział angiotensyny II w procesach miażdżycy, zmniejszając zmiany miażdżycowe naczyń serca.

Wskazania do stosowania blokerów receptora angiotensyny II (2009)

Jak te pigułki działają na nerki

Nerka jest narządem docelowym w nadciśnieniu tętniczym, na którego działanie znaczący wpływ mają blokery receptora angiotensyny II. Zwykle zmniejszają wydalanie białka z moczem (białkomocz) u osób z nefropatią nadciśnieniową i cukrzycową (uszkodzenie nerek). Należy jednak pamiętać, że u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej leki te mogą powodować wzrost stężenia kreatyniny w osoczu i ostrą niewydolność nerek..

Blokery receptora angiotensyny II mają umiarkowane działanie natriuretyczne (zmuszające organizm do pozbycia się soli z moczem) poprzez hamowanie ponownego wchłaniania sodu w kanaliku proksymalnym oraz hamowanie syntezy i uwalniania aldosteronu. Zmniejszenie reabsorpcji sodu za pośrednictwem aldosteronu do krwiobiegu w kanaliku dystalnym przyczynia się do pewnego działania moczopędnego.

Leki na nadciśnienie z innej grupy - inhibitory ACE - mają udowodnione właściwości chroniące nerki i hamujące rozwój niewydolności nerek u pacjentów. Jednak wraz z gromadzeniem doświadczeń w aplikacji oczywiste stały się problemy związane z ich przeznaczeniem. U 5-25% pacjentów rozwija się suchy kaszel, który może być tak bolesny, że może wymagać odstawienia leku. Sporadycznie występuje obrzęk naczynioruchowy.

Ponadto nefrolodzy przywiązują szczególną wagę do określonych powikłań nerkowych, które czasami rozwijają się podczas przyjmowania inhibitorów ACE. Jest to gwałtowny spadek szybkości przesączania kłębuszkowego, któremu towarzyszy wzrost poziomu kreatyniny i potasu we krwi. Ryzyko takich powikłań jest zwiększone u pacjentów, u których zdiagnozowano miażdżycę tętnic nerkowych, zastoinową niewydolność serca, niedociśnienie i zmniejszoną objętość krwi (hipowolemia). Tutaj z pomocą przychodzą blokery receptora angiotensyny II. W porównaniu z inhibitorami ACE nie zmniejszają one tak dramatycznie współczynnika filtracji kłębuszkowej nerek. W związku z tym poziom kreatyniny we krwi rośnie mniej. Ponadto sartany hamują rozwój stwardnienia nerkowego..

Skutki uboczne

Charakterystyczną cechą blokerów receptora angiotensyny II jest dobra, porównywalna z placebo, tolerancja. Efekty uboczne podczas ich przyjmowania są znacznie mniej powszechne niż podczas stosowania inhibitorów ACE. W przeciwieństwie do tych ostatnich, zastosowaniu blokerów angiotensyny II nie towarzyszy pojawienie się suchego kaszlu. Obrzęk naczynioruchowy rozwija się również znacznie rzadziej..

Podobnie jak inhibitory ACE, środki te mogą powodować dość szybki spadek ciśnienia krwi w nadciśnieniu, co jest spowodowane zwiększoną aktywnością reniny w osoczu krwi. U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych może dojść do pogorszenia czynności nerek. Stosowanie blokerów receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży jest przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko zaburzeń rozwoju płodu i śmierci płodu.

Pomimo tych wszystkich działań niepożądanych sartany są uważane za najlepiej tolerowaną przez pacjentów grupę leków obniżających ciśnienie tętnicze, przy najmniejszej częstości występowania działań niepożądanych. Działają dobrze z prawie wszystkimi grupami leków normalizujących ciśnienie krwi, zwłaszcza z diuretykami.

Dlaczego warto wybrać blokery receptora angiotensyny II

Jak wiesz, w leczeniu nadciśnienia tętniczego istnieje 5 głównych klas leków, które obniżają ciśnienie krwi w przybliżeniu w ten sam sposób. Przeczytaj więcej w artykule „Leki na nadciśnienie: czym one są”. Ponieważ siła leków nieco się różni, lekarz wybiera lek w zależności od tego, jak wpływa na metabolizm, jak skutecznie zmniejsza ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek i innych powikłań nadciśnienia.

Blokery receptora angiotensyny II mają wyjątkowo niską częstość występowania skutków ubocznych porównywalnych z placebo. Ich „krewniacy” - inhibitory ACE - charakteryzują się takimi działaniami niepożądanymi jak suchy kaszel, a nawet obrzęk naczynioruchowy. Przy przepisywaniu sartanów ryzyko wystąpienia tych problemów jest minimalne. Wspominamy również, że zdolność do obniżania stężenia kwasu moczowego we krwi korzystnie odróżnia losartan od innych sartan.