Przyczyny wysokiego (podwyższonego) stężenia bilirubiny we krwi

Być może, jeśli nie wszyscy, to większość z nas słyszała o takim wskaźniku jak bilirubina. Wiele osób wie, że wzrost jego zawartości w surowicy krwi towarzyszy różnym chorobom wątroby, można go zaobserwować u noworodków, a głównym klinicznym objawem zaburzeń metabolicznych jest żółtaczka. Jakie są przyczyny wzrostu bilirubiny, mechanizmy i konsekwencje tych zaburzeń? Zostanie to omówione w naszym artykule..

Co to jest bilirubina?

Bilirubina należy do tzw. Pigmentów hemoglobinogennych. Jego główna ilość (około 85%) powstaje podczas fizjologicznego rozkładu starych, zużytych erytrocytów. Reszta, mniejsza część, pojawia się podczas niszczenia innych substancji zawierających hem - cytochromów, mioglobiny.

Rozpad czerwonych krwinek zachodzi głównie w wątrobie, śledzionie, a także w szpiku kostnym. Około 1% erytrocytów ulega zniszczeniu w organizmie dziennie, az zawartej w nich hemoglobiny powstaje do 300 mg bilirubiny. Ten pigment znajduje się we krwi i jest normalny, ale jego ilość nie powinna przekraczać maksymalnych dopuszczalnych wartości.

Do tej pory dość dobrze zbadano i opisano cechy budowy, metabolizmu, a także przyczyny zaburzeń metabolizmu bilirubiny. Gdy pojawia się żółtaczka, a jest to główny objaw hiperbilirubinemii, rozpoznanie w większości przypadków nie przedstawia istotnych trudności (patrz: żółtaczka - objawy, choroby, którym towarzyszy żółtaczka).

Główne etapy metabolizmu bilirubiny

Tak więc, gdy erytrocyty są niszczone, powstała bilirubina, która jest związkiem toksycznym i nierozpuszczalnym w wodzie. Jego dalsza przemiana przebiega w kilku etapach:

wraz z przepływem krwi bilirubina jest przenoszona do wątroby - wymaga to nośnika, w roli którego występuje białko albuminy, które szybko i mocno wiąże toksyczną bilirubinę w osoczu krwi. Taki kompleks białko-bilirubina nie jest w stanie przeniknąć przez filtr nerkowy, a zatem nie przedostaje się do moczu;
penetracja bilirubiny do komórki wątrobowej po jej oddzieleniu od albuminy na powierzchni błony hepatocytów i dalszy transport przez błony retikulum endoplazmatycznego;
sprzęganie (wiązanie) bilirubiny z kwasem glukuronowym w retikulum endoplazmatycznym i tworzenie bilirubiny-diglukuronidu. W tym stanie związanym bilirubina rozpuszcza się w wodzie, a zatem może być wydalana z organizmu wraz z żółcią i moczem;
Wydalanie (wydalanie) z żółcią jest ostatnim etapem wymiany bilirubiny, która w jelicie ulega przekształceniu w urobilinogeny i jest wydalana z kałem w postaci sterkobilinogenu. Niewielka ilość bilirubiny jest wchłaniana przez ścianę jelita i dostając się do krwiobiegu, jest filtrowana przez nerki i wydalana z moczem.

Stawka bilirubiny

W oparciu o charakterystykę metabolizmu izoluje się bilirubinę bezpośrednią i pośrednią. Aby ocenić stopień i charakter zaburzeń metabolizmu bilirubiny konieczne jest poznanie jej normalnych parametrów u osób zdrowych:

Bilirubina pośrednia (niezwiązana, niesprzężona, wolna), będąca produktem rozpadu hemu, to toksyczna bilirubina. Ilość bilirubiny pośredniej nie powinna przekraczać 16,2 μmol / l.
Bezpośredni (sprzężony, związany), powstaje w wątrobie przez wiązanie z kwasem glukuronowym. To jest bilirubina, która jest już unieszkodliwiona przez wątrobę i gotowa do usunięcia z organizmu. Bilirubina bezpośrednia, norma 0-5,1 μmol / l
Bilirubina całkowita waha się od 0,5 do 20,5 μmol / l

W stanach kłopotów możliwe jest zwiększenie poziomu zarówno bilirubiny bezpośredniej, jak i pośredniej, zwanej hiperbilirubinemią. Przewaga jednej lub drugiej frakcji zależy od czynnika sprawczego, który doprowadził do wzrostu jej zawartości w surowicy krwi.

Objawy podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi (hiperbilirubinemia) w postaci przede wszystkim żółtaczki pojawiają się, gdy przekroczy ona 34 μmol na litr.

Zdarza się, że zawartość bilirubiny jest kilkadziesiąt razy wyższa od dopuszczalnych, co zagraża życiu pacjenta i wymaga natychmiastowej pomocy..

Oznaki podwyższonej bilirubiny

Jak wiadomo, wątroba odgrywa podstawową rolę w wymianie bilirubiny, a żółtaczka jest charakterystycznym zespołem odzwierciedlającym jej uszkodzenie i objawia się również w przypadkach, gdy ilość bilirubiny przekracza funkcjonalną zdolność wątroby do wiązania jej nadmiaru lub występują przeszkody na drodze odpływu żółci i odpowiednio wydalania sprzężonej bilirubina z organizmu.

Czasami zdarza się, że nasilenie żółtaczki nie odpowiada wartościom bilirubiny w surowicy. Na przykład przy otyłości, obrzęku, zażółcenie jest mniej zauważalne, podczas gdy u osób szczupłych i muskularnych jest bardziej wyraźne.

Przyczyny wysokiego stężenia bilirubiny we krwi są bardzo zróżnicowane i są związane albo z jej zwiększonym tworzeniem się w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, albo z naruszeniem jednego lub kilku ogniw metabolizmu w układzie wątrobowo-żółciowym.

Z klinicznego punktu widzenia należy zauważyć, że stopień hiperbilirubinemii wpływa na wzór barwienia różnych tkanek:

Tak więc najczęściej jako pierwszy uzyskuje się żółtaczkowy odcień twardówki
Śluzówka jamy ustnej
Następnie twarz, dłonie, podeszwy i ostatecznie cała skóra żółknie

Należy pamiętać, że żółte zabarwienie skóry nie zawsze jest konsekwencją hiperbilirubinemii. Na przykład podczas jedzenia żywności zawierającej dużą ilość karotenu (marchew, pomidory), cukrzycy, niedoczynności tarczycy (osłabiona czynność tarczycy), skóra może nabrać żółtego zabarwienia, ale w takich przypadkach twardówka będzie miała normalny kolor (nienaruszona).

Lista chorób, którym towarzyszy wysoki poziom bilirubiny we krwi

Choroby, w których podwyższona jest bilirubina bezpośrednia:

Ostre wirusowe zapalenie wątroby (zapalenie wątroby typu A, B, zapalenie wątroby z mononukleozą zakaźną)
Przewlekłe zapalenie wątroby (wirusowe zapalenie wątroby typu C), autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Bakteryjne zapalenie wątroby (bruceloza, leptospiroza)
Toksyczne (zatrucie związkami toksycznymi, grzybami), lecznicze (przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, NLPZ, przeciwgruźlicze, przeciwnowotworowe)
Żółtaczka ciąży
Guzy wątroby
Marskość żółciowa
Żółtaczka dziedziczna - zespół Rotora, Dabin-Johnson

Choroby, w których wzrasta bilirubina pośrednia:

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne - sferocytowe, niesferocytarne, sierpowate, talasemia, choroba Markiafava-Michele
Nabyte hemolityczne anemie autoimmunologiczne - rozwijają się na tle tocznia rumieniowatego układowego (objawy, leczenie), reumatoidalnego zapalenia stawów, białaczki limfocytowej, ziarniniaka limfatycznego (objawy, leczenie) itp..
Choroby zakaźne - dur brzuszny, posocznica, malaria
Lecznicze niedokrwistości hemolityczne - sprowokowane przez przyjmowanie cefalosporyn, insuliny, aspiryny, NLPZ, chloramfenikolu, penicyliny, lewofloksacyny itp..
Toksyczne anemie hemolityczne - zatrucia truciznami, ukąszeniami owadów, wężami, zatruciem grzybami, ołowiem, arsenem, solami miedzi (siarczan miedzi)
Zespoły Gilberta, Criglera-Nayyarda, Lucy-Driscoli.

Odmiany żółtaczki i główne przyczyny podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi

Trzy główne czynniki wpływają na wzrost bilirubiny we krwi:

Zniszczenie czerwonych krwinek (przyspieszone lub zwiększone)
Zakłócenie normalnego odpływu żółci
Upośledzony metabolizm i wydalanie bilirubiny

Zniszczenie czerwonych krwinek (przyspieszone lub zwiększone)

Wysoka bilirubina pośrednia w żółtaczce hemolitycznej jest spowodowana zwiększonym rozpadem erytrocytów (hemoliza), co może wynikać nie tylko z dziedzicznych defektów samych krwinek czerwonych (anemia sierpowata, sferocytoza), ale także z szeregu przyczyn zewnętrznych, np.:

infekcje (malaria, posocznica, dur brzuszny, mykoplazmoza);
zatrucie truciznami hemolitycznymi różnego pochodzenia (toksyny bladego muchomora, rtęci, ołowiu, jadu węża, inne);
transfuzja krwi niezgodnej pod względem grupy lub czynnika Rh;
złośliwe nowotwory, w szczególności tkanki krwiotwórczej (białaczka, szpiczak i inne);
masywne krwotoki (zawał płuc, rozległe krwiaki).

Żółtaczka hemolityczna charakteryzuje się następującymi objawami:

cytrynowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, twardówki oczu
bladość z powodu niedokrwistości z powodu zwiększonego niszczenia czerwonych krwinek
ból w lewym podżebrzu z powodu powiększonej śledziony
prawdopodobnie wzrost temperatury ciała
duża ilość sterko- i urobiliny znajduje się w kale i moczu, nadając im ciemne zabarwienie
na tle braku tlenu w tkankach ciała osoba może mieć kołatanie serca, bóle głowy, zwiększone zmęczenie

Zakłócenie normalnego odpływu żółci

Żółtaczka podwątrobowa rozwija się, gdy bilirubina sprzężona przedostaje się do krwiobiegu z powodu naruszenia jej odpływu z żółcią, najczęściej występującą w kamicy żółciowej, ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki, tętniaku tętnicy wątrobowej, raku trzustki lub woreczka żółciowego, uchyłku dwunastnicy. W tym stanie we krwi występuje wysoka bilirubina bezpośrednia. Ten rodzaj żółtaczki może być spowodowany przez:

zamknięcie dróg żółciowych kamieniem, guzem, pasożytami;
ucisk dróg żółciowych z zewnątrz, towarzyszące guzom pęcherzyka żółciowego, głowy trzustki, powiększonych węzłów chłonnych;
procesy zapalne w drogach żółciowych, a następnie ich stwardnienie i zwężenie światła;
wrodzone anomalie lub niedorozwój dróg żółciowych.

Ten typ hiperbilirubinemii (z kamieniami w raku pęcherzyka żółciowego, żółci lub trzustki) charakteryzuje się:

najsilniejsze żółtaczkowe zabarwienie skóry
większość pacjentów skarży się na swędzenie skóry, co powoduje jej drapanie
ponieważ w tym przypadku funkcja wiązania wątroby nie jest upośledzona, we krwi stwierdza się zwiększoną ilość bilirubiny sprzężonej
w przeciwieństwie do innych rodzajów żółtaczki, kał będzie acholiczny, to znaczy mieć prawie biały kolor, co wynika z braku w nich sterkobiliny, a mocz ma ciemny kolor
występują okresowe bóle w prawym podżebrzu lub atak takiego bólu z kolką wątrobową
zaburzenia przewodu pokarmowego - wzdęcia (przyczyny, leczenie), biegunka, zaparcia, nudności, utrata apetytu, gorzkie odbijanie

Upośledzony metabolizm i wydalanie bilirubiny

Zaburzeniu temu towarzyszy nadmierna kumulacja, w wyniku czego żółtaczka może być dziedziczna - dziedziczna żółtaczka lub występować przez całe życie i komplikować różne choroby - żółtaczkę nabytą.

Żółtaczka dziedziczna

Zaburzenia występujące na wątrobowym etapie metabolizmu bilirubiny (wiązanie, transport w komórce wątrobowej i usuwanie z niej) powodują żółtaczkę dziedziczną:

Zespół Criglera-Nayyara
Zespół Gilberta
Zespół Dabin-Johnsona

Zespół Gilberta występuje częściej niż inne - łagodna hiperbilirubinemia z korzystnym rokowaniem.

Przyczyną wysokiego stężenia bilirubiny we krwi w tej chorobie jest brak enzymu komórki wątrobowej, który zapewnia wiązanie wolnej bilirubiny z kwasem glukuronowym, dlatego hiperbilirubinemia będzie wynikać głównie z jej niezwiązanej frakcji.

Choroba jest dziedziczna i towarzyszy jej defekt genów zlokalizowanych na drugim chromosomie. Częstość występowania zespołu Gilberta na świecie jest różna. Tak więc u Europejczyków występuje w 3-5% przypadków, podczas gdy u Afrykanów - w 36%, co wiąże się z dużą częstością występowania u nich charakterystycznej wady genetycznej.

Często choroba przebiega bezobjawowo lub z epizodami żółtaczki o różnym nasileniu, które występują na tle stresu, nadmiernego wysiłku fizycznego, podczas spożywania alkoholu. Biorąc pod uwagę łagodny przebieg i korzystne rokowanie, u takich pacjentów z reguły nie jest wymagane specyficzne leczenie..

Nabyta żółtaczka

Żółtaczka nadwątrobowa występuje wtedy, gdy ilość nowo powstałej bilirubiny jest tak duża, że nawet 3-4-krotny wzrost intensywności jej wiązania przez wątrobę nie prowadzi do usunięcia nadmiaru z surowicy krwi.

Żółtaczka wątrobowa lub miąższowa występuje jako przejaw różnych chorób, którym towarzyszy uszkodzenie miąższu wątroby i naczyń włosowatych żółci, co pociąga za sobą naruszenie wychwytywania, koniugacji i wydalania bilirubiny, a także jej powrót do krwi z dróg żółciowych z cholestazą (zastojem żółci) wewnątrz wątroby... Jest to jeden z najczęstszych rodzajów żółtaczki, w którym występuje wysoki poziom bilirubiny bezpośredniej.

Choroby, którym towarzyszy żółtaczka wątrobowa są liczne i zróżnicowane, ale najczęściej ten typ hiperbilirubinemii obserwuje się w zapaleniu wątroby i marskości wątroby..

Wirusowe zapalenie wątroby - to duża grupa zmian zapalnych wątroby, które mogą mieć charakter wirusowy lub wywoływane przez czynniki niezakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, autoimmunologiczne, alkoholowe).

W ostrym przebiegu choroby czynnikiem sprawczym jest najczęściej infekcja wirusowa (wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D, G), a jej objawami są:

oznaki ogólnego zatrucia ze wzrostem temperatury ciała
ogólna słabość
ból mięśni i stawów
w tym przypadku ból w prawym podżebrzu będzie wskazywać na uszkodzenie wątroby
żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych
przebarwienia kału i moczu, a także charakterystyczne zmiany parametrów laboratoryjnych

Wraz z postępem choroby przy zaangażowaniu znacznej objętości miąższu wątroby w procesie, a także z utrudnionym odpływem żółci, swędzeniem, krwawieniem, objawami uszkodzenia mózgu w postaci charakterystycznej encefalopatii wątrobowej i ostatecznie rozwojem niewydolności wątroby i nerek, zagrażającej życiu i często przyczyną śmierci takich pacjentów.

Przewlekłe zapalenie wątroby występuje dość często w wyniku ostrego wirusowego, leczniczego i alkoholowego uszkodzenia wątroby. Ich objawy kliniczne sprowadzają się do żółtaczki miąższu i zmian w biochemicznym badaniu krwi; z zaostrzeniem, możliwa jest gorączka, bóle stawów i wysypki skórne.

Marskość wątroby to poważna zmiana z utratą prawidłowej histoarchitektoniki jej miąższu. Innymi słowy, dochodzi do naruszenia normalnej mikroskopijnej struktury: w wyniku śmierci hepatocytów znikają zraziki wątrobowe, zaburzona jest orientacja naczyń krwionośnych i kapilar żółciowych, aw miejscu uszkodzonych i martwych komórek pojawiają się masywne ogniska proliferacji tkanki łącznej..

Procesy te uniemożliwiają wątrobie pełnienie funkcji wiązania i usuwania bilirubiny z organizmu, a także procesów detoksykacji, powstawania różnych białek i czynników krzepnięcia krwi. Najczęściej marskość wątroby kończy zmiany zapalne (zapalenie wątroby).

Oprócz żółtaczki miąższowej objawami klinicznymi charakterystycznymi dla marskości wątroby będą powiększenie wątroby i śledziony, świąd, pojawienie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), żylaki przełyku, odbytnicy, przednia ściana brzucha.

Z biegiem czasu nasilają się oznaki niewydolności wątroby, rozwija się uszkodzenie mózgu, zmniejsza się krzepnięcie krwi, czemu towarzyszą nie tylko wysypki skórne, ale także krwotoki do narządów wewnętrznych i krwawienia (żołądek, nos, macica), które często zagrażają życiu.

Podwyższona bilirubina u noworodków

Na szczególną uwagę zasługuje hiperbilirubinemia, czyli podwyższona bilirubina u noworodków. Wiadomo, że w pierwszych dniach życia większość dzieci ma taki lub inny stopień ciężkości żółtaczki, która ma charakter fizjologiczny..

Dzieje się tak, ponieważ organizm dziecka przystosowuje się do życia pozamacicznego, a tzw. Hemoglobinę płodową (płodową) zastępuje hemoglobina typu „dorosłego”, czemu towarzyszy częściowe zniszczenie krwinek czerwonych. Z reguły szczyt żółknięcia obserwuje się w 3-5 dniu życia, a po krótkim czasie ustępuje bez szkody dla ciała dziecka.

W przypadkach, gdy hemoliza występuje u wcześniaków lub jest spowodowana konfliktem Rh lub innymi przyczynami, może wystąpić znaczny wzrost niezwiązanej frakcji bilirubiny wraz z jej przenikaniem przez barierę krew-mózg.

Efektem będzie rozwój tzw. Żółtaczki jądrowej, w której dochodzi do uszkodzenia jąder mózgu, co stanowi zagrożenie dla życia dziecka i wymaga natychmiastowej intensywnej opieki..

We wszystkich przypadkach konieczne jest dokładne ustalenie przyczyn wysokiej bilirubiny u noworodka, aby uniknąć poważnych komplikacji przy szybkim leczeniu:

fizjologiczny rozkład erytrocytów
uszkodzenie wątroby
wrodzone wady rozwojowe dróg żółciowych
Konflikt Rh itp..

Jak obniżyć bilirubinę?

Sposoby zwalczania hiperbilirubinemii zależą od przyczyn, które ją spowodowały, jednak w przypadku pojawienia się żółtaczki nie należy leczyć się samodzielnie, ale należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Ponieważ żółtaczka jest tylko objawem, a leczenie powinno mieć przede wszystkim na celu wyeliminowanie jej przyczyn.

Przy wysokim poziomie bilirubiny z powodu wyraźnej hemolizy erytrocytów wskazana jest terapia infuzyjna z wprowadzeniem glukozy, albuminy, a także plazmafereza. W przypadku żółtaczki noworodków bardzo skuteczna jest fototerapia, w której napromienianie skóry sprzyja przemianie wolnej toksycznej bilirubiny w związaną, łatwo wydalaną z organizmu.

W przypadku niesprzężonej hiperbilirubinemii skuteczne jest przepisywanie leków, które zwiększają aktywność enzymów wątrobowych, na przykład fenobarbital.

We wszystkich przypadkach należy pamiętać, że żółtaczka z reguły jest wskaźnikiem poważnych zaburzeń w organizmie, a zatem terminowa identyfikacja jej przyczyn zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku i, być może, całkowitego wyleczenia z choroby, która ją spowodowała. Nie zaniedbuj wizyty u lekarza nawet w przypadku lekkiego żółtego zabarwienia skóry, twardówki, bo terminowa diagnoza i terminowe rozpoczęcie leczenia może nie tylko uratować życie pacjenta, ale także znacząco poprawić jego jakość.

Hiperbilirubinemia - co to jest? Diagnostyka, przyczyny zespołu

W praktyce lekarskiej jest wiele niezrozumiałych terminów i trudnych do wymówienia chorób. Jednym z nich jest hiperbilirubinemia. Co to jest? Jak niebezpieczne jest to dla zdrowia i życia pacjenta? Jakie są przyczyny tej patologii? Czy to wymaga leczenia? Jakie terapie są dostępne? Nasz artykuł mówi o tym szczegółowo i jasno..

Bilirubina

Trudno jest wyjaśnić, czym jest hiperbilirubinemia, nie ujawniając pojęcia „bilirubiny”. Tak nazywa się pigment (barwna substancja w tkankach ludzkiego ciała), który jest głównym składnikiem żółci. Jest koniecznie obecny w organizmie nie tylko ludzi, ale także zwierząt, ponieważ jest ostatnim składnikiem rozpadu hemoglobiny, cytochromu i mioglobiny, czyli białek zawierających hem. Zwykle u zdrowych osób dorosłych i dzieci powyżej pierwszego roku życia bilirubina powinna znajdować się w surowicy krwi od 8,55 do 20,52 μmol na litr. Zasadniczo bilirubina jest rozkładana w komórkach szpiku kostnego, śledziony, węzłów chłonnych i wątroby. Z tych narządów produkty rozpadu są transportowane do żółci, a następnie wydalane z organizmu. Produktem pośrednim rozkładu hemoglobiny jest biliwerdyna zielonego pigmentu. W trakcie dalszych reakcji powstaje z niej bilirubina, ale w pewnych okolicznościach możliwa jest również przemiana odwrotna. Bilirubina, jeśli nie przekracza normy, pełni rolę głównego przeciwutleniacza. Oczyszcza komórki z wielu niepotrzebnych substancji. Oznacza to, że jeśli podczas dekodowania badania krwi ten enzym mieści się w podanych powyżej wartościach, oznacza to, że pacjent nie ma z nim problemów..

Wolna bilirubina

Enzym ten znajduje się we krwi w dwóch głównych stanach - wolnym i związanym. Zastanówmy się, czym jest wolna bilirubina. Jego inne nazwy są pośrednie, niezwiązane lub nieskoniugowane. Powstaje w wyniku rozpadu hemoglobiny w momencie zniszczenia erytrocytów. Pigment w tej postaci jest zdolny do penetrowania komórek przez błonę i zakłócania ich pracy, aż do całkowitego zaprzestania aktywności komórkowej. Wolna bilirubina jest silnie toksyczna. Nie rozpuszcza się w wodzie. Należy powiedzieć, że rozpad erytrocytów w organizmie następuje w sposób ciągły, ponieważ jest to logiczna konkluzja ich istnienia. Ten proces jest potrzebny do odnowienia komórek krwi. Dlatego wolna bilirubina jest zawsze obecna w organizmie. W normalnym przebiegu procesów metabolicznych wiąże się z albuminami krwi i przedostaje się do wątroby. Tam dostaje się do komórek wątroby, gdzie zamienia się w związaną bilirubinę, która może być wydalana z organizmu na kilka sposobów..

Powiązana bilirubina

Inne nazwy tej formy pigmentów to bilirubina bezpośrednia, niewolna lub sprzężona. Jest prawie nietoksyczny, dobrze rozpuszczalny w wodzie. Z wątroby trafia do jelita cienkiego. W związku z tym związana z tym patologia nazywa się hiperbilirubinemią sprzężoną. Co to jest? Możesz to zrozumieć, badając etapy przemiany pigmentu żółci. W swoim krótkim życiu bilirubina bezpośrednia przechodzi wiele metamorfoz. Więc nawet w wątrobie wiąże się z kwasem glukuronowym. W jelicie cienkim jest uwalniany, a bilirubina jest przekształcana w urobilinogen, którego część wraca do wątroby, a część jest transportowana do jelita grubego. Mikroflora jelitowa przywraca ją do sterkobilinogenu. Niewielki procent przedostaje się do krwiobiegu i jest wydalany z moczem, a większość przenosi się do końcowego odcinka jelita grubego, gdzie jest przekształcany w sterkobilinę i wydalany z kałem. To właśnie ten końcowy produkt rozpadu hemoglobiny nadaje stolcu charakterystyczny brązowy odcień..

Hiperbilirubinemia - co to jest?

Znając wszystkie cechy i metamorfozy bilirubiny, łatwiej jest zrozumieć stany patologiczne, które występują, jeśli normalny przebieg jej przemian zostanie zakłócony, aby dokładniej określić przyczyny patologii i przepisać prawidłowe leczenie. Hiperbilirubinemia to stan, w którym bilirubina jest obecna w surowicy powyżej normy. Nadmiar może wynikać z zakłóceń w prawidłowym przebiegu reakcji na dowolnym etapie rozpadu erytrocytów i hemoglobiny. W rezultacie możliwe są następujące awarie, wpływające na ilość bilirubiny we krwi:

Podniósł swoje wykształcenie.
Naruszenie przepływu enzymu do wątroby z krwiobiegu.
Niewystarczające wiązanie z kwasem glukuronowym.
Zakłócenia transportu bilirubiny w komórkach wątroby.
Upośledzona eliminacja enzymu z organizmu.

Na występowanie każdego z tych zjawisk wpływają ich własne przyczyny, które zostaną omówione poniżej. W zależności od etapu, na którym wystąpiła awaria w przebiegu reakcji, we krwi powstaje więcej niż norma związanej lub wolnej bilirubiny. Te dwa stany mają pewne różnice w objawach i powodują różne konsekwencje..

Przyczyny wzrostu bilirubiny pośredniej

Ta patologia nazywana jest „zespołem niesprzężonej hiperbilirubinemii”. Ten stan może wystąpić z następujących powodów:

Zwiększona hemoliza (czerwone krwinki rozkładają się szybko iw dużych ilościach, a hemoglobina jest uwalniana do krwi).
Niedokrwistość hemolityczna (talasemia, dziedziczna mikrosferocytoza).
Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów (na przykład, gdy do organizmu dostają się duże ilości toksycznych substancji).
Niedobór witaminy B12.
Hipersplenizm.
Zespół Gilberta.
Przewlekłe zapalenie wątroby (trwałe).
Reaktywne zapalenie wątroby.
Marskość wątroby.
Stłuszczenie wątroby (nagromadzenie tłuszczu w miąższu).

Przyczyny wzrostu bilirubiny bezpośredniej

Ta patologia nazywa się zespołem hiperbilirubinemii sprzężonej. Przyczyny tej patologii są następujące:

Upośledzona eliminacja bilirubiny z organizmu.
Zespół Dubina-Johnsona.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby.
Przewlekłe zapalenie wątroby w fazie aktywnej.
Marskość wątroby.
Zablokowanie lub ucisk dróg żółciowych (guzy, kamienie).
Długotrwałe stosowanie sterydów anabolicznych.
Przyjmowanie leków hormonalnych (takich jak antykoncepcja).

Objawy

Oznaki niesprzężonej (pośredniej) hiperbilirubinemii, a także sprzężonej, mogą się nieco różnić, w zależności od przyczyny tych patologii. Tak więc, przy marskości wątroby, pacjenci skarżą się na ból po prawej stronie, nudności, gorzki smak w ustach, wymioty i wzdęcia. W przypadku stłuszczenia wątroby, wymiotów z żółcią, bólu po prawej stronie po jedzeniu. W przypadku ciężkiej hemolizy u pacjentów mogą wystąpić zawroty głowy, utrata przytomności, drgawki, osłabienie, duszność, szmery serca. W przypadku zespołu Gilberta pacjenci skarżą się na bezsenność, zmęczenie i brak apetytu. Ale we wszystkich przypadkach, niezależnie od przyczyn, które spowodowały wzrost bilirubiny pośredniej, hiperbilirubinemia ma następujące objawy:

Żółknięcie twardówki.
Żółtaczkowy kolor skóry.
Zmęczenie.
Zmniejszona wydajność.
Swędząca skóra.
Uczucie dyskomfortu (aż do bólu) w prawym podżebrzu.
Nudności, gorzej po spożyciu niektórych potraw (tłustych, smażonych, pikantnych).

Ponadto niektórzy pacjenci skarżą się na bezsenność, depresję.

Należy powiedzieć, że stopień przebarwienia skóry u różnych pacjentów może być bardzo różny i wahać się od bladożółtego, ledwo zauważalnego odcienia, do ciemnożółtego. Zmiany koloru skóry można zaobserwować bez hiperbilirubinemii, na przykład podczas spożywania dużych ilości świeżej marchwi, dyni, pomarańczy i niektórych leków (np. „Mepakryna”). W tym przypadku twardówka z reguły nie zmienia koloru. To zażółcenie skóry nie jest związane z bilirubiną i jest spowodowane jedynie gromadzeniem się w komórkach innego barwnika barwiącego - karotenu..

Łagodna hiperbilirubinemia

Przy tej patologii zwiększa się ilość bilirubiny, ale funkcje wątroby, a także jej struktura nie są zaburzone, nie ma hemolizy i cholestazy. Przyczyny choroby:

Dziedziczne zmiany w wątrobie.
Powikłanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby.
Zakłócenie transportu bilirubiny z osocza do krwinek (mikrosomy nie są w stanie wychwycić bilirubiny).
Upośledzone wiązanie kwasu glukuronowego i bilirubiny.

Łagodna hiperbilirubinemia objawia się zażółceniem twardówki. U niektórych pacjentów kolor skóry może się nie zmieniać, u innych może przybrać żółtawe zabarwienie. Ta patologia charakteryzuje się częstotliwością manifestacji objawów. Tylko u niektórych pacjentów są stale obecne. Ponadto można zaobserwować następujące objawy choroby:

Zmęczenie.
Drażliwość.
Depresja.
Słabość.
Zaburzenia snu.
Biegunka lub zaparcie.
Brak apetytu.
Nudności.
Bębnica.
Ciemny mocz.
Ból po prawej stronie.

Jednak wszystkie lub niektóre z tych objawów mogą być całkowicie nieobecne..

Diagnostyka

Określ ilość bilirubiny głównie za pomocą badania krwi. Diagnozę hiperbilirubinemii przeprowadza się, jeśli pacjent ma zażółcenie twardówki i / lub skóry, a także w przypadku choroby podstawowej (ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, hemoliza, marskość lub stłuszczenie wątroby i inne). Pobieranie krwi jest wykonywane rano. Pacjent na trzy dni przed badaniem powinien wykluczyć z diety tłuszcze, smażone, alkohol, kawę, niektóre leki („aspiryna”, leki żółciopędne, „heparyna”, „warfaryna”). Oddaj krew na pusty żołądek.

Określić kolorymetrycznie (według koloru) obecność bilirubiny, stosując reakcję Van den Berga. W tym celu do surowicy krwi dodaje się dezazoreaktywny Ehrlich. W rezultacie powstaje substancja azobilirubina, która nadaje cieczy różowy kolor. Jej intensywność determinuje obecność bilirubiny w surowicy krwi..

Czasami testem na bilirubinę nie jest krew, ale mocz. Zwykle pigmentu barwiącego nie powinno tam być. Podczas badania moczu wykonuje się test Harrisona, który opiera się na użyciu odczynnika Fouche'a. Ta metoda jest bardzo dokładna i uważana za jednolitą. Jeśli bilirubina jest obecna w moczu, po dodaniu odczynnika zmienia kolor na zielony lub niebieski.

Leczenie

Aby przepisać skuteczną terapię, musisz najpierw określić przyczyny, które spowodowały wzrost enzymu żółciowego we krwi. Leczenie hiperbilirubinemii odbywa się za pomocą środków terapeutycznych mających na celu wyleczenie pacjenta z choroby podstawowej. Jeśli hiperbilirubinemia danej osoby jest łagodna, leczenie może opierać się wyłącznie na ścisłej diecie. Polega na wykluczeniu z diety następujących pokarmów:

Pieczeń.
Marynaty.
Ogórki konserwowe.
Pogrubienie.
Wędliny.
Alkohol, w tym piwo.
Słodycze (ciasta, ciastka).

We wszystkich innych przypadkach wymagane jest leczenie farmakologiczne. Ponieważ bilirubina, szczególnie bilirubina pośrednia, jest toksycznym pigmentem, który wpływa na funkcjonowanie mózgu, musi być szybko usuwana z organizmu. W krytycznych przypadkach środki lecznicze są zapewniane w szpitalach.

Pacjentowi przepisano przeciwutleniacze („tokoferol”, „jonol”, „cystamina”, „askorbinian” i inne).

Jeśli obserwuje się encefalopatię (z powodu uszkodzenia mózgu przez toksyny bilirubiny), wykonuje się wstrzyknięcia insuliny i dożylny roztwór glukozy.

W przypadku uszkodzenia miąższu wątroby przepisuje się prednizolon i Vikasol.

Kiedy świąd skóry jest przepisywany „Holosas”, „Cholestyramina”.

Jeśli hiperbilirubinemia jest spowodowana niedrożnością dróg żółciowych, leczenie przeprowadza się tylko chirurgicznie. Przestrzeganie diety jest pożądane we wszystkich przypadkach przekroczenia normy pigmentu żółci, niezależnie od przyczyn choroby.

Zwiększona bilirubina u niemowląt

Hiperbilirubinemię u dzieci powyżej pierwszego roku życia uważa się za tę samą patologię, co u dorosłych. U noworodków stan ten w większości przypadków jest spowodowany niedojrzałością funkcji wątroby, a także brakiem równowagi w reakcjach metabolicznych organizmu, dlatego jest klasyfikowany jako łagodny. Z reguły wraz z rozwojem wszystkich układów dziecka ilość bilirubiny we krwi zostaje przywrócona do normy. Ta żółtaczka nazywa się fizjologiczną. Przyczyny jego pojawienia się obejmują asfiksję płodu i niektóre choroby matki w czasie ciąży..

Jednak u niektórych noworodków wzrost bilirubiny jest spowodowany przyczynami patologicznymi:

Konflikt rezus.
Sferocytoza (naruszenie błon erytrocytów).
Infekcje.
Telassemia.
Niedopasowanie antygenów.
Niedoczynność tarczycy.
Cholestaza.
Pogrubienie żółci.
Zespół Gilberta.
Zakaźne zapalenie wątroby.
Akinezja jelitowa.
Niedrożność jelit.
Anomalie dróg żółciowych.

Diagnoza u dzieci

Bezkontaktowe urządzenie zwane „analizatorem hiperbilirubinemii” jest używane do monitorowania poziomu bilirubiny we krwi wszystkich noworodków. Jest to automatyczny fotometr o dwóch długościach fali. Z jego pomocą mierzy się przezskórny wskaźnik bilirubiny (TBI) w celu określenia stopnia hiperbilirubinemii u niemowląt. Strumień świetlny emitowany przez urządzenie kierowany jest na skórę dziecka. Jest częściowo wchłaniany przez bilirubinę zgromadzoną w warstwie podskórnej, częściowo odbijany. Wartość TBI jest wyświetlana na tablicy wskaźników. Ponadto, w zależności od stanu dziecka, można pobrać jego krew do badania (próbkę pobiera się z pięty). Dla jasności wartości przedstawiono w tabeli.

Stawki bilirubiny u niemowląt urodzonych w terminie

Czas od urodzenia	ilość bilirubiny (μmol / l)
Pierwsze 24 godziny	60-80
Od trzeciego do czwartego dnia	200-225
W ciągu pierwszych 14 dni życia	100 - 110
Trzy tygodnie i starsze	aż do 20,52

Żółknięcie skóry obserwuje się przy wartościach 80-90 μmol / l. W takim przypadku stosunek bilirubiny pośredniej do bilirubiny bezpośredniej powinien normalnie wynosić 1: 9. W przypadku wcześniaków maksymalna wartość pigmentu żółci nie powinna przekraczać 172 μmol / l, ponieważ takie dzieci są słabsze, a ich układ nerwowy jest mniej rozwinięty. Dlatego odkładanie się bilirubiny w komórkach mózgowych w dużych ilościach może prowadzić do nieodwracalnych patologii rozwojowych. Wzrost pigmentacji powyżej normy w pierwszym dniu życia dziecka jest zawsze uważany za patologiczną hiperbilirubinemię..

Metody terapii

W przypadku żółtaczki fizjologicznej całe leczenie polega na karmieniu piersią. Im wcześniej dziecko przyłoży się do piersi, tym aktywniejsze jest uwalnianie nadmiaru bilirubiny w kale dziecka. Również spacery na świeżym powietrzu dają dobry efekt, zwłaszcza przy słonecznej pogodzie. Hiperbilirubinemia u noworodków z wysokim poziomem bilirubiny wymaga poważniejszego leczenia. Przy wartościach powyżej 100 μmol / l pierwszego dnia przepisuje się dzieciom fototerapię. W tym celu dziecko umieszcza się w specjalnym pudełku pod niebieską lampą o długości fali 425-428 nm. Zgodnie z przepisami co 4 godziny od takiego narażenia wymagany jest monitoring..

W szczególnych przypadkach, gdy wartości bilirubiny utrzymują się na wysokim poziomie przez długi czas, dodatkowo zaleca się podanie fenobarbitalu pozajelitowo (kroplomierzem). Przy bardzo wysokich wartościach pigmentu transfuzję krwi można przepisać w ciągu pierwszych 12 godzin od urodzenia. Jeśli terapia jest prowadzona w odpowiednim czasie, z reguły nie ma odchyleń w dalszym rozwoju dziecka..

Zespół Gilberta

Informacje ogólne

Istnieje wiele chorób, które objawiają się wzrostem poziomu bilirubiny - barwnika żółci (składnika żółci), który powstaje podczas rozpadu hemoglobiny i mioglobiny (białka zawierające hem). Takie choroby obejmują zespół Gilberta (kod ICD-10 E80.4).

W ciągu dnia w organizmie powstaje 200-450 mg bilirubiny, która jest obecna we krwi w dwóch formach - pośredniej (powstaje w ilości 250 mg z dziennym rozkładem czerwonych krwinek) i bezpośredniej (powstaje w wątrobie poprzez wiązanie i wydalanie z żółcią). Bilirubina pośrednia, wchodząc do komórek wątroby, wiąże się z kwasem glukuronowym pod wpływem enzymu. W połączeniu z kwasem glukuronowym staje się rozpuszczalny w wodzie, dzięki czemu łatwo przenika do żółci i jest wydalany z kałem, część z moczem. Bilirubina pośrednia jest toksyczna, bilirubina bezpośrednia jest mniej toksyczna, ponieważ wiąże się w wątrobie z kwasem glukuronowym (nazywana jest również związaną). Kluczem w procesie wiązania bilirubiny jest wątrobowy enzym glukuronylotransferaza, przy braku którego bilirubina pośrednia nie wiąże się z wątrobą i wzrasta jej poziom we krwi (bilirubinemia).

Syndrom Gilberta, co to jest w prostych słowach? Jest to dziedziczne zaburzenie metabolizmu bilirubiny, które wiąże się z niedoborem lub obniżoną aktywnością transferazy glukuronylowej. Choroba należy do klasy fermentopatii. Mutacja w specyficznym genie A (TA) 7TAA powoduje niedobór enzymu i zaburzenie wychwytu bilirubiny, w wyniku czego następuje przerwanie koniugacji bilirubiny pośredniej i wzrost jej poziomu we krwi - bilirubinemia łagodna z powodu niezwiązanej bilirubiny. Wzrost jego poziomu we krwi sprzyja gromadzeniu się w tkankach, co wyjaśnia zażółcenie. W bardzo prostych słowach zespół Gilberta to okresowo występujące umiarkowane żółtaczkowe zabarwienie skóry, twardówki oczu i błony śluzowej jamy ustnej.

Zdjęcie przedstawiające zażółcenie twardówki

Łagodna (funkcjonalna) hiperbilirubinemia, do której zalicza się zespół Gilberta, Criglera-Nayyarda, Rotora, Meilengrachta to wrodzone enzymopatie bez wyraźnych zmian w budowie wątroby, bez objawów hemolizy i cholestazy.

Zespół Gilberta charakteryzuje się dużą częstością występowania - cierpi na niego co dziesiąty mieszkaniec globu. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3: 1. Choroba dotyczy utajonych wad metabolicznych, które pojawiają się w wieku od 3 do 13 lat, ale głównie w okresie dojrzewania. Forma utajona nie objawia się żadnymi objawami i jest wykryta przypadkowo podczas badania. Rozróżnić „wrodzoną” wersję zespołu (objawy rozwijają się w wieku 12-30 lat) od zespołu Gilberta, w którym objawy kliniczne ujawniają się po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby.

Manifestacja wrodzonego wariantu choroby występuje po stresie fizycznym, błędach w diecie, chorobach przebiegających z temperaturą (ARVI, grypa), a także po stresie psychicznym i głodzie. Nasilenie żółtaczki w każdym wariancie choroby podczas zaostrzenia jest niskie. W tym artykule przyjrzymy się bliżej chorobie Gilberta: czym jest, jak ją leczyć, jakie niebezpieczeństwa mogą się z nią wiązać i jak zapobiegać zaostrzeniom.

Patogeneza

Proces wiązania bilirubiny w komórce wątroby jest złożony i zaburzenia na każdym etapie wpływają na rozwój choroby. Rola wątroby w wymianie bilirubiny polega przede wszystkim na jej wychwytywaniu z krwi przez komórki wątrobowe i dostarczeniu do hepatocytu za pomocą białek transportowych i enzymu bilitranslokazy. Niedobór tego enzymu, który kontroluje wychwyt i transport bilirubiny do komórki wątrobowej, prowadzi do upośledzonego wychwytu bilirubiny przez hepatocyty i jest ważny w patogenezie choroby. W zapaleniu wątroby bilirubina musi zostać przeniesiona do mikrosomów, w których wiąże się z kwasem glukuronowym. Za ten transfer odpowiada inny enzym - S-transferaza glutationu, której niedobór będzie zakłócony w dostarczaniu do mikrosomów.

Wreszcie, enzym glukuronylotransferaza ułatwia przenoszenie kwasu glukuronowego do bilirubiny w celu wiązania w mikrosomach. Brak tego podstawowego enzymu wiąże się z mutacjami w genie UGT1A1 - pacjenci mają jedno dodatkowe powtórzenie TA w genie. W wyniku tej mutacji aktywność enzymu zmniejsza się o 10-30%. Upośledzone wiązanie bilirubiny pośredniej w wątrobie prowadzi do tego, że jej poziom we krwi wzrasta - rozwija się hiperbilirubinemia, której wizualną manifestacją jest żółtaczka.

Klasyfikacja

Zgodnie z opcjami przepływu istnieją:

Cierpiący na niestrawność.
Astenowegetatywny.
Żółtaczkowy.
Utajony.

W przypadku wariantu dyspeptycznego na pierwszy plan wysuwają się: nudności, możliwe wymioty, zgaga, ból w prawym podżebrzu. Wariant astenowegetatywny występuje z silnym osłabieniem, zmęczeniem, bólami głowy, bezsennością, poceniem się, niepokojem i dyskomfortem w sercu. W wariancie żółtaczkowym pojawia się żółtaczkowe zabarwienie skóry twarzy, dłoni, stóp i twardówki, podczas gdy kolor moczu i kału nie ulega zmianie. U osób ze statusem heterozygotycznym obserwuje się utajoną postać choroby, która objawia się jedynie podczas testów stresowych (test na czczo, przyjmowanie fenobarbitalu, podawanie kwasu nikotynowego).

U 30% osób z homozygotycznym typem nosiciela genów występuje wysoki poziom bilirubiny i ciężkie objawy kliniczne z żółtaczką o różnym nasileniu. Pierwszy epizod żółtaczki występuje po przepracowaniu lub nadmiernym wysiłku fizycznym, najczęściej w okresie dojrzewania, co wiąże się ze wzrostem poziomu hormonów płciowych. Choroba charakteryzuje się pewną sezonowością - od lutego do lipca. Gwałtowny wzrost zaostrzeń w lutym związany jest z ostrymi chorobami układu oddechowego, a na początku lata - ze zwiększonym nasłonecznieniem, co powoduje zwiększoną pigmentację. Pacjenci charakteryzują się osłabieniem funkcji detoksykacyjnej wątroby..

Dlaczego zespół Gilberta jest niebezpieczny? Na ogół choroba przebiega korzystnie i nie komplikuje jej marskość wątroby. Zespół Gilberta jest stosunkowo niebezpieczny, ponieważ dysfunkcja dróg żółciowych może ulec pogorszeniu, rozwija się przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dwunastnicy i refluks żołądkowo-przełykowy. Ten zespół jest również niebezpieczny, ponieważ możliwy jest rozwój kamicy żółciowej. Zespół Gilberta często łączy się z innymi chorobami dziedzicznymi (zespół Ehlersa-Danlosa i Marfana). Pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych podczas przyjmowania niektórych leków..

Zgodnie z harmonogramem chorobowym, który zawiera wymagania dotyczące zdrowia poborowych, nie ma przeciwwskazań dla wojska dla młodych mężczyzn z zespołem Gilberta, nie ma u nich karencji i nie jest oddanych do służby. Jednak żołnierz musi zadbać o odpowiednie warunki: dobre wyżywienie i brak nadmiernego wysiłku fizycznego. Ale w jednostce wojskowej trudno jest spełnić te wymagania. Te recepty lekarskie są wykonalne podczas służby jako żołnierz w kwaterze głównej. Ale ludziom z tą chorobą odmawia się studiowania na uniwersytetach wojskowych.

Dziedziczne zaburzenie metabolizmu pigmentu obserwuje się również w zespole Criglera-Nayyara, który występuje w dwóch wariantach. Zespół Criglera-Najjara typu I jest związany z brakiem transferazy glukuronylowej w komórkach wątroby. Charakteryzuje się intensywną żółtaczką, która pojawia się u dziecka od pierwszych dni życia. Poziom bilirubiny pośredniej jest 15-50 razy wyższy niż normalnie i nie ma bezpośredniej frakcji bilirubiny. Przepisywanie fenobarbitalu na ten typ jest nieskuteczne. Choroba występuje z uszkodzeniem jąder mózgu przez bilirubinę i może być śmiertelna. Jedynym sposobem leczenia jest przeszczep wątroby.

Zespół Criglera-Nayyara typu II wiąże się ze spadkiem aktywności enzymów, dlatego intensywność żółtaczki jest mniejsza niż w poprzednim przypadku, a zatem bilirubina pośrednia jest zwiększana nie więcej niż 20 razy i określa się jej frakcję bezpośrednią. Ważną cechą jest dobra odpowiedź na leczenie fenobarbitalem. Rozwój encefalopatii bilirubiny występuje bardzo rzadko. Pod względem prognostycznym bardziej korzystna jest choroba typu II..

Powody

Przyczyną jest rozpad genetyczny, a czynniki prowokujące obejmują:

Infekcje, przeziębienia.
Stres emocjonalny i fizyczny.
Wymioty.
Błędy diety i postu.
Picie napojów alkoholowych.
Narkotyki (ampicylina, chloramfenikol, glukokortykoidy, witamina K, kofeina, paracetamol, ryfampicyna, sterydy anaboliczne, androgeny, salicylany).
Różne operacje.
Zranienie.
Nadmierna ekspozycja na słońce.
Zespół napięcia przedmiesiączkowego.
Słaby sen, brak snu.

Objawy zespołu Gilberta

Jak się dowiedzieliśmy, głównym objawem zespołu Gilberta jest zażółcenie skóry. Triada objawów, którą pierwotnie opisał autor: „maska wątrobowa” (żółtaczka), ksantelazma powiek, częstość występowania wyróżnia chorobę Gilberta. Objawy i leczenie zależą od poziomu bilirubiny.

Jeśli chodzi o zażółcenie skóry, jest umiarkowane, ma cytrynowy odcień, występuje lekkie zażółcenie błony śluzowej jamy ustnej, podniebienia i bardziej wyraźne zażółcenie twardówki. Szczególną uwagę zwraca się na przebarwienia twarzy, uszu, stóp, dłoni, pach, trójkąta nosowo-wargowego. Żółtaczka może być trwała lub przerywana, co jest częstsze i pojawia się, gdy bilirubina wzrośnie do 50 μmol / l.

Inne objawy to ogólne osłabienie, zmęczenie, pocenie się, drażliwość, labilność emocjonalna i zaburzenia snu. Mniej powszechne są odbijanie się, gorycz w ustach, wzdęcia, zgaga, nudności i zmniejszony apetyt. Pacjenci stają się wrażliwi na przeziębienie i często pojawia się gęsia skórka. Podczas badania pacjenta czasami ujawnia się umiarkowany wzrost wątroby i śledziony. Forma utajona nie pojawia się przez długi czas i można ją zidentyfikować przeprowadzając prowokacyjne testy.

Epizodom tym towarzyszy osłabienie, zwiększone zmęczenie, chwiejność emocjonalna, niestrawność (dyskomfort i niewyrażony ból w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza). Możliwe jest również, że nie ma żadnych dolegliwości i / lub wizualnych objawów choroby. Obecności kwasów żółciowych we krwi może nie towarzyszyć żółtaczka.

Analiza i diagnostyka zespołu Gilberta

Jak diagnozuje się zespół Gilberta? Jeśli podejrzewasz tę chorobę, istnieje pewien algorytm:

Diagnostyka wszystkich pacjentów rozpoczyna się od zbadania i wyjaśnienia skarg i przyczyn, które wywołują objawy żółtaczki.
Ogólne badania kliniczne obejmują kliniczne badanie krwi. W przypadku tej choroby w 30% przypadków pacjenci mają wysoką liczbę erytrocytów i zwiększoną hemoglobinę (160 g / l lub więcej), 15% ma łagodną retikulocytozę. Wzrost hemoglobiny związany jest z jej nadmierną syntezą w warunkach podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi i tkankach..
Biochemiczne badanie krwi, w tym: bilirubina całkowita i jej frakcje, transaminazy wątrobowe, białko całkowite, fosfataza alkaliczna, albumina, cholesterol i trójglicerydy. Badania te diagnozują rodzaj żółtaczki i stan czynnościowy wątroby, w tym funkcję białkową. W wynikach badań u pacjentów obserwuje się wzrost bilirubiny całkowitej (waha się od 21 do 51 μmol / l, a czasami odnotowuje się wzrost do 85-130 μmol / l). Ważnym wskaźnikiem jest wzrost zawartości pośredniej frakcji bilirubiny (najczęściej umiarkowany wzrost o 18,8-68,4 μmol / l). Funkcjonalne testy czynności wątroby nie ulegają zmianie.
USG narządów jamy brzusznej - możliwe niewielkie zmiany w wątrobie.
Przeprowadzanie testów prowokacyjnych.
Decydującym czynnikiem w rozpoznaniu jest analiza genetyczna zespołu Gilberta, która obiektywnie potwierdza lub wyklucza rozpoznanie. Analiza genetyczna opiera się na identyfikacji mutacji w genie UGT1A1, który koduje enzym transferazy glukuronylowej. Gen ten znajduje się na chromosomie 2. Do analizy pobierana jest krew żylna i wykonywana jest bezpośrednia diagnostyka DNA genu. Mutacja w regionie promotorowym tego genu objawia się wzrostem liczby powtórzeń TA (zwykle jest ich 6), jeśli w obu chromosomach jest 7 lub 8, aktywność funkcjonalna enzymu spada. U homozygotycznych nosicieli mutacji zespół występuje z wyższym poziomem bilirubiny, ciężkimi objawami i częściej ma kamicę żółciową lub osad żółciowy. Nosiciele heterozygotyczni mają utajoną postać choroby, ale nawet przewóz w tym wariancie wymaga zmiany stylu życia i poważniejszego podejścia do doboru przyjmowanych leków. Homozygotą ze względu na cechę jest nosiciel, u którego oba homologiczne chromosomy mają te same geny alleliczne (AA, OO lub aa, oo). Jeśli te allele są różne (AO, ao), jest to heterozygotyczny nośnik.

Analiza zespołu Gilberta jest możliwa w wielu laboratoriach medycznych: Gemotest, Invitro, Optimum, DNAome, Citylab, czas realizacji to 10 dni. Cena analizy zespołu Gilberta jest różna w różnych laboratoriach i waha się od 3300-4610 rubli. Możesz śledzić oferty promocyjne, gdy cena spadnie o połowę.

Analiza genetyczna jest ważna, aby poznać możliwość przeniesienia zespołu Gilberta na potomstwo. W przypadku, gdy oboje rodzice cierpią na tę chorobę, wszystkie ich dzieci również będą chore. Jeśli jeden z rodziców jest nosicielem, a drugi zdrowy, połowa dzieci będzie zdrowa, a połowa będzie chora. Jeśli jeden rodzic jest nosicielem genu, a drugi jest chory, wówczas dziecko ma 50% szans na chorobę.

Leczenie zespołu Gilberta

Co to jest i jak leczy się ten zespół? Celem leczenia jest uzyskanie wyrównania (normalizacja morfologii krwi) i zapobieganie różnym powikłaniom.

Przede wszystkim pacjent musi zmienić styl życia, co będzie służyć jako profilaktyka zaostrzeń i powikłań. Działania te obejmują:

odpowiednie odżywianie;
odrzucenie złych nawyków;
trening autogenny w walce ze stresem;
procedury utwardzania w celu wzmocnienia odporności;
wykluczenie nasłonecznienia;
minimalizacja skutków leczniczych.

Żółtaczka to problem kosmetyczny, który zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga poważnych leków. W rzadkich przypadkach do usuwania bilirubiny z jelit stosuje się sorbenty (węgiel aktywny, węgiel biały, Polysorb, Enterodez).

Zastosowanie fototerapii powoduje zniszczenie bilirubiny pośredniej w tkankach w ciągu jednego dnia. Jednocześnie uwalniane są receptory wiążące nowe porcje bilirubiny, która nie przenika przez barierę krew-mózg. Zabieg ten ma zastosowanie głównie u noworodków..
Leczenie choroby Gilberta przeprowadza się przy wzroście bilirubiny powyżej 50 μmol / l i złym stanie zdrowia pacjenta. Główne leki to:

Fenobarbital jest lekiem indukującym enzym transferazy glukuronylowej. Stosuje się go w dawce 3-5 mg na kg masy ciała dziennie w dwóch podzielonych dawkach przez maksymalnie 10-14 dni. W razie potrzeby odbiór jest możliwy w ciągu miesiąca. Biorąc pod uwagę, że fenobarbital jest zawarty w Corvalolu, Barboval i Valocordin, leki te można również stosować 20-40 kropli 3 razy dziennie przez tydzień. Ale efekt obserwuje się tylko u niektórych pacjentów, ponieważ dawka fenobarbitalu w tym przypadku jest niska. W trakcie leczenia fenobarbitalem dochodzi do letargu i senności, dlatego przepisuje się go tylko przed snem iw mniejszej dawce. Fenobarbital można przyjmować 50-150 mg na noc. Induktory enzymów obejmują Zixorin, przepisywany w dawce 0,1 g 3 razy dziennie przez okres do 2-4 tygodni, ale lek ten nie jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej.
Laktuloza to niestrawny węglowodan, który wspomaga przepływ płynów z organizmu do jelit, stymuluje ich perystaltykę, adsorbuje bilirubinę w jelitach i zmiękcza stolec. Dzięki tym efektom bilirubina sprzężona jest szybciej usuwana z organizmu. Stosuj od 5,0 do 20,0 ml 2 razy dziennie, kurs trwa 14 dni.
Preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursosan, Ursodez, Ursorom, Ursoliv) są przepisywane indywidualnie w celu zapobiegania kamicy żółciowej i zmianom w drogach żółciowych. Leki te są szczególnie wskazane w obecności osadu żółciowego. Obniżają poziom cholesterolu w żółci, zmniejszają ryzyko powstawania kamieni w pęcherzu i stabilizują hepatocyty, czyniąc je bardziej odpornymi na czynniki szkodliwe. Ursosan ma działanie terapeutyczne i profilaktyczne i jest przepisywany w dawce 10-12 mg na kg masy ciała dziennie przez 3 miesiące. Profilaktyczne trzymiesięczne kursy przeprowadzane są wiosną i jesienią lub są stale przyjmowane 250 mg / dobę raz wieczorem. Zaleca się również przyjmowanie wywarów z ziół żółciopędnych i przeprowadzanie tyubazh.

W leczeniu kompleksowym, w zależności od dolegliwości pacjenta, jego stanu i współistniejących chorób przewodu pokarmowego można dodatkowo zastosować:

Witaminy z grupy B, odgrywające rolę we wszystkich typach przemiany materii, są niezbędne do funkcjonowania układu nerwowego, chronią błony komórkowe przed działaniem toksycznym;
przeciwutleniająca witamina E, która hamuje syntezę cholesterolu i utlenianie kwasów tłuszczowych;
witamina A;
kwas foliowy.

Lekarze

Milkova Lidia Nikolaevna

Obuchow Aleksiej Siergiejewicz

Vorobyova Natalia Yurievna

Leki

Induktory enzymów transferazy glukuronylowej: fenobarbital, zixorin.
Preparaty kwasu ursodeoksycholowego: Ursosan, Ursodez, Ursorom, Ursoliv.
Enterosorbenty: Polysorb, Enterodez, Enterosgel.

Procedury i operacje

Fizjoterapia termiczna jest przeciwwskazana w okolicy wątroby. Spośród fizjoterapeutycznych metod ekspozycji stosuje się fototerapię, która jest stosowana głównie u noworodków..

W przypadku żółtaczki patologicznej jest to najskuteczniejsza metoda obniżania poziomu bilirubiny. Przyjmowana terminowo zmniejsza potrzebę zastępczej transfuzji krwi u noworodków.

Jeśli żółtaczka pojawi się pierwszego dnia po urodzeniu, rozpoczyna się fototerapia. Stosuje się go również, gdy poziom bilirubiny jest niski, ale gdy ogólny stan dziecka się pogarsza lub występują czynniki ryzyka. Zabieg przeprowadza się w inkubatorze lub w ciepłym łóżku oraz w ciepłym pomieszczeniu. Oczy dziecka chronione są nieprzezroczystym bandażem. Temperatura powietrza pod lampką jest stale monitorowana, a dziecko jest obracane co 3 godziny. Określ poziom bilirubiny całkowitej co 12 godzin. Zwykle w ciągu 24-36 godzin terapii wskaźniki wracają do normy..

Podczas fototerapii stolec dziecka rozjaśnia się do żółtego, a mocz ciemnieje.

Hiperbilirubinemia u noworodków

Pod pojęciem hiperbilirubinemii rozumie się każdy wzrost poziomu bilirubiny we krwi powyżej normy. Biorąc pod uwagę różnicę wskaźników u noworodków urodzonych w różnym czasie, hiperbilirubinemię u noworodków urodzonych o czasie rozważa się, gdy poziom OB jest większy niż 256 μmol / l, a u wcześniaków - ponad 171 μmol / l. U noworodków bilirubina bezpośrednia i pośrednia może zwiększać się, pod tym względem rozróżnia się dwa typy hiperbilirubinemii: wolną (lub nieskoniugowaną) i towarzyszącą (sprzężoną synonimem).

Kod ICD-10 dotyczący hiperbilirubinemii - P59. Jakakolwiek hiperbilirubinemia prowadzi do rozwoju żółtaczki, ale związana z nią bilirubinemia jest stanem patologicznym. Zespół żółtaczki u dzieci występuje w różnych stanach. Żółtaczka noworodków często wymaga natychmiastowego działania, ponieważ bilirubina pośrednia jest trucizną neurotoksyczną, zwłaszcza u wcześniaków i w stanie niedotlenienia. Te dzieci są narażone na uszkodzenie OUN (encefalopatia bilirubiny).

U noworodków występują różne rodzaje żółtaczki, które są spowodowane fizjologicznymi przyczynami patologicznymi..

Fizjologiczna hiperbilirubinemia to umiarkowany przemijający (przemijający) wzrost niezwiązanej bilirubiny, który występuje w okresie noworodkowym. Hiperbilirubinemia może wystąpić u każdego noworodka, ale 50-70% objawia się żółtaczką (częściej u wcześniaków i niedojrzałych noworodków).

Żółtaczka fizjologiczna charakteryzuje się:

Wygląd po 36 godzinach życia noworodka.
Szczytowy wzrost stężenia bilirubiny całkowitej w okresie przedwczesnym występuje w 3-4 dobie, aw okresie przedwczesnym 5-6..
Stan dziecka nie cierpi: aktywny, dobry odruch ssania, normalna temperatura, występują okresy snu i czuwania, wątroba i śledziona nie są powiększone, mocz i kał są normalnie zabarwione.
Spadek wskaźników do 14 dnia w pełnym terminie i do 21 dnia w okresie przedwczesnym.

Żółtaczki fizjologicznej nie można wyleczyć, ale dzieci powinny być karmione wyłącznie piersią, aby pomóc w szybszym przezwyciężeniu żółtaczki. Dziecko powinno ssać często i tak długo, jak chce, o każdej porze dnia i co najmniej 8-12 razy. W zdecydowanej większości przypadków żółtaczka noworodków jest fizjologiczna, a jednocześnie patologiczna.

Żółtaczka patologiczna ma następujące cechy:

Pojawia się w ciągu pierwszego dnia lub jest określana na stopach i dłoniach bezpośrednio po urodzeniu.
Może pojawić się siódmego dnia.
Tempo wzrostu OB 85 μmol / l / dzień.
Stan noworodka jest niezadowalający, występują objawy patologiczne.
Powiększona wątroba i śledziona.
Odbarwione stolce (lub ciemny mocz).
Długotrwała żółtaczka bez tendencji do zmniejszania się - odpowiednio po 14 i 21 dniu życia u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków.

Patologiczna hiperbilirubinemia może być spowodowana różnymi stanami i chorobami, między innymi:

Spowodowane zwiększoną produkcją bilirubiny (są to tzw. Żółtaczka hemolityczna) w chorobie hemolitycznej noworodków, hemolizie leków, zespole policytemii, spożyciu krwi matki, hemoglobinopatii.
Powstały na tle czerwienicy.
Opracowany z chorobami zakaźnymi.
Koniugacja: dziedziczna bilirubinemia czynnościowa (zespoły Gilberta, Ariasa, Criglera-Nayyarda), zaburzenia metaboliczne, upośledzona koniugacja bilirubiny w przypadku niedrożności jelit i zwężenia odźwiernika.
Z powodu leków lub toksyn.
Spowodowane niedojrzałością wątroby (np. Późny początek koniugacji, gdy OB jest zwiększona o frakcję pośrednią).
Żółtaczka obturacyjna z nieprawidłowościami w rozwoju dróg żółciowych, zespołem zgrubienia żółci, rodzinną cholestazą, mukowiscydozą, uciskami dróg żółciowych przez różne formacje.

Wśród wrodzonych funkcjonalnych bilirubinemii na pierwszym miejscu jest zespół Gilberta. U noworodków choroba ta jest podobna do przejściowej żółtaczki. Dziecko od dłuższego czasu ma hiperbilirubinemię, ale nie ma innych zmian patologicznych, nie ma przypadków kernicterus.

Diagnoza opiera się na historii rodzinnej. Przepisywanie fenobarbitalu daje dobre wyniki. Prognoza jest korzystna. Zdrowi na zewnątrz rodzice, u których zespół jest utajony, mogą mieć dziecko z tym zespołem. W związku z tym, jeśli w rodzinie zdarzały się przypadki choroby, rodzice muszą przejść badanie genetyczne..

Pod względem czasu wystąpienia i nasilenia objawów pierwsze miejsce zajmuje zespół Criglera-Nayyara typu I. Jest to wrodzona rodzinna żółtaczka niehemolityczna związana z całkowitym brakiem enzymu glukoronylotransferazy, który jest niezbędny do sprzęgania bilirubiny. W tym zespole czynność wątroby jest normalna, nie ma hemolizy i konfliktu Rh. Zespół ten objawia się w pierwszych dniach życia znacznym wzrostem bilirubiny nieskoniugowanej (do 400-450 mg / l) i ciężką żółtaczką jądrową: wzmożone napięcie mięśniowe, oczopląs, zahamowanie / brak odruchu ssania, niedociśnienie, drgawki, letarg.

Żółtaczka jest zauważona klinicznie. Nieskoniugowana bilirubina może osiągnąć stężenie urobilinogenu w kale nie większe niż 100 mg / l. Stosowanie fenobarbitalu nie daje żadnego efektu. Rokowanie jest bardzo złe, dzieci rzadko dożywają 1,5 roku.

Zespół Criglera-Najjara typu II jest korzystny, ponieważ aktywność enzymu glukoronylotransferazy jest tylko zmniejszona, a czynność wątroby nie jest upośledzona. Poziom bilirubiny nieskoniugowanej waha się w granicach 60–250 mg / l, przy czym obserwuje się szczególnie wysokie wartości w pierwszych miesiącach życia oraz encefalopatię bilirubiny. Występuje pozytywna odpowiedź na leczenie fenobarbitalem.

Choroba hemolityczna noworodków rozwija się, gdy krew matki i dziecka jest niezgodna z czynnikiem Rh lub grupami krwi. Choroba może być żółtaczkowa, obrzękowa i anemiczna. Obrzęk jest najpoważniejszy i często dzieci nie są zdolne do życia. Postać żółtaczkowa jest korzystniejsza, ale może również zagrażać zdrowiu noworodka. W przypadku łagodnego przebiegu (poziom bilirubiny pośredniej poniżej 60 μmol / l) wykonuje się leczenie zachowawcze. W przypadku umiarkowanej i ciężkiej choroby hemolitycznej może być konieczna zastępcza transfuzja krwi, a przed zabiegiem stosuje się fototerapię i infuzję.

Żółtaczka z chorobą hemolityczną jest wrodzona lub pojawia się w pierwszym dniu życia. Ma bladożółty odcień, stale się rozwija i pojawiają się objawy zatrucia bilirubiną (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego). Wątroba i śledziona są powiększone, kolor kału i moczu nie zmienia się. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego następuje, gdy poziom bilirubiny pośredniej przekracza 342 μmol / l, u wcześniaków i wcześniaków głęboko wskaźnik ten jest prawie 2 razy niższy. Głębokość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego zależy również od czasu ekspozycji bilirubiny na tkankę mózgową..

Aby zapobiec chorobie hemolitycznej noworodków, kobiety z krwią Rh-ujemną i grupą 0 (I) są dokładnie monitorowane, określa się ich poziom przeciwciał Rh i, jeśli to konieczne, są dostarczane z wyprzedzeniem. Wszystkie kobiety z krwią Rh ujemną otrzymują anty-D globulinę natychmiast po porodzie. W przypadku żółtaczki obturacyjnej noworodki przechodzą różne operacje chirurgiczne w celu usunięcia przeszkód w odpływie żółci.

Zespół Gilberta i ciąża

Kobiety w ciąży z tą chorobą powinny być obserwowane przez położników-ginekologów, gastroenterologów, a także skonsultować się z genetykiem medycznym. Kobiety cierpiące na tę chorobę przechodzą molekularny test diagnostyczny, który różnicuje heterozygotyczną postać nosiciela genu i homozygotyczną postać genu. Ryzyko odziedziczenia choroby u dziecka wzrośnie tylko wtedy, gdy mąż będzie nosił ten gen, dlatego przed planowaniem ciąży należy zbadać oboje rodziców.

W czasie ciąży chorobę wykrywa się na podstawie objawów klinicznych. W większości przypadków przebiega łagodnie, a podczas ciąży dochodzi do spadku bilirubinemii, co tłumaczy się indukcją enzymu transferazy glukoronylowej przez estrogeny. Choroba Gilberta nie jest przeciwwskazaniem do ciąży, nie wpływa niekorzystnie na płód i ciążę.

Kobieta z powodzeniem nosi dziecko i rodzi. Jeśli obserwuje się schemat żywieniowy, zaostrzenia są niezwykle rzadkie i nie są wyraźne. U niektórych kobiet zespół ten jest wykrywany tylko podczas drugiej lub trzeciej ciąży, a we wcześniejszych ciążach nie obserwowano wzrostu bilirubiny. I tylko nieliczni mają swędzącą skórę, zażółcenie twardówki, pokrzywkę lub atopowe zapalenie skóry.

Nie przeprowadza się specyficznego leczenia w czasie ciąży (lub przeprowadza się je w wyjątkowych przypadkach przy znacznym wzroście bilirubiny - sorbentów, preparatów kwasu ursodeoksycholowego), ale kobieta powinna przestrzegać ogólnych zaleceń:

aktywność fizyczna jest wykluczona;
alkohol;
ścisłe przestrzeganie diety z wyjątkiem tłustej, smażonej, wędzonej żywności, konserw, produktów z barwnikami i wzmacniaczami smaku;
regularne przyjmowanie pokarmu, bez jego braku;
zaleca się unikanie stresujących sytuacji;
wystarczającej ilości snu;
ograniczona ekspozycja na słońce.

Dieta

Dieta 5-ty stół

Wydajność: efekt leczniczy po 14 dniach
Termin: od 3 miesięcy lub dłużej
Koszt wyżywienia: 1200 - 1350 rubli tygodniowo

Jak już zostało powiedziane powyżej, pacjenci powinni jeść regularnie (zabronione są długie przerwy między posiłkami i postem), umiarkowane (nie przejadać się) i dietetyczne. Pacjentom pokazano dietę nr 5, która wyklucza tłuste i pikantne potrawy, smażone potrawy, tłuszcze do gotowania, konserwy, wędliny, produkty śmietankowe, kawę, kakao, czekoladę.

Zapobieganie

Rodzice, którzy mają dziecko z taką chorobą, przed zaplanowaniem kolejnej ciąży muszą koniecznie skonsultować się i zostać przebadanym przez genetyka. Dotyczy to również małżeństw planujących mieć dzieci, jeśli u ich bliskich zdiagnozowano ten zespół..

Aby zapobiec zaostrzeniom, ważne jest dla pacjenta:

Zgodność z reżimem i jakością żywności.
Żywność dietetyczna w tabeli numer 5.
Umiarkowana aktywność fizyczna bez przeciążenia.
Przestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku.
Hartowanie i zdrowy tryb życia.
Leczenie przewlekłych ognisk infekcji.
Leczenie patologii dróg żółciowych.
Racjonalne stosowanie leków. Przede wszystkim dotyczy to przyjmowania glikokortykoidów, sterydów anabolicznych, ryfampicyny, streptomycyny, cymetydyny, lewomycetyny, ampicyliny, kofeiny, paracetamolu, diakarbu.
Niedopuszczalne jest spożywanie napojów alkoholowych.
Prowadzenie profilaktycznych kursów kwasu ursodeoksycholowego dla osadów żółciowych.

Konsekwencje i komplikacje

Prognoza

Przebieg choroby jest łagodny, oczekiwana długość życia pacjentów nie różni się od ludzi zdrowych, a rokowanie jest korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się przez całe życie, ale nie towarzyszą jej zmiany w wątrobie, które mogłyby prowadzić do śmierci.

Lista źródeł

Choroby płodu i noworodka, wrodzone wady metaboliczne / wyd. R.E. Berman, V.K. Vogan. M.: Medicine, 1991.527 s.
Podymova S. D. Choroby wątroby. M.: Medicine, 1993. - 544 str..
Kolyubaeva S.N., Kulagina K.O., Petrova I.S., Krivoruchka A.B., Ivanova A.M. Molekularna diagnostyka genetyczna zespołu Gilberta metodą pirosekwencjonowania. Laboratorium LPU. 2016; 8: 4-6.
Goncharik I.I. Zespół Gilberta: patogeneza i diagnostyka / I.I. Goncharik, Yu.S. Kravchenko // Medycyna kliniczna. - 2001. - nr 4. - str. 40-44.
Kuznetsov A.S., Fomina I.G., Tarzimanova A.I., Oganesyan K.A. Diagnostyka różnicowa łagodnej hiperbilirubinemii // Medycyna kliniczna. - 2001. - nr 3. - P. 8-13.

Wykształcenie: Absolwent Szkoły Medycznej w Swierdłowsku (1968 - 1971) z tytułem asystenta medycznego. Absolwent Donieckiego Instytutu Medycznego (1975 - 1981) z tytułem specjalisty epidemiologa i higienisty. Ukończył studia podyplomowe w Centralnym Instytucie Badawczym Epidemiologii w Moskwie (1986 - 1989). Stopień naukowy - kandydat nauk medycznych (dyplom w 1989 r., Obrona - Centralny Instytut Badawczy Epidemiologii, Moskwa). Ukończył liczne zaawansowane kursy szkoleniowe z zakresu epidemiologii i chorób zakaźnych.

Doświadczenie zawodowe: Kierownik Działu Dezynfekcji i Sterylizacji 1981 - 1992 Kierownik Zakładu Zakażeń Wysoce Niebezpiecznych 1992 - 2010 Działalność dydaktyczna w Instytucie Medycznym 2010 - 2013.