CVA lub udar jako jedna z głównych przyczyn zgonów w Rosji: definicja, diagnoza i zasady leczenia

1. Epidemiologia i znaczenie społeczne 2. Co to jest udar? 3. Klasyfikacja 4. Co to jest TIA? 5. Przyczyny rozwoju 6. Dlaczego udary zdarzają się u dzieci 7. Objawy kliniczne 8. Ogniskowe objawy neurologiczne 9. Ogólne objawy mózgowe 10. Zasady rozpoznawania udaru 11. Czy konieczne jest wykonanie MRI w udarze? 12. Leczenie 13. Powikłania 14. Konsekwencje i rehabilitacja 15. Profilaktyka

Ostre zaburzenia krążenia mózgowego, czyli udary, to złożony i złożony problem współczesnej medycyny. Każdego roku w skali całej populacji globu ostre incydenty naczyniowo-mózgowe występują u 0,2% osób, a jeśli weźmiemy pod uwagę populację powyżej 65 roku życia, prawdopodobieństwo wystąpienia tak ostrego zaburzenia (w skrócie - ACVE) gwałtownie wzrasta i wynosi ponad 1%... Jak ważny jest problem udaru mózgu dla społeczeństwa?

Epidemiologia i znaczenie społeczne

U około 30% pacjentów udar i jego powikłania prowadzą do śmierci na różnych etapach rozwoju choroby. Znaczenie społeczno-ekonomiczne tego problemu jest bardzo duże: w krajach rozwiniętych ostry incydent mózgowo-naczyniowy zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów, ustępując jedynie zawałowi mięśnia sercowego i rakowi.

Jeśli weźmiemy pod uwagę całą populację planety, wówczas 0,8% ogółu ludzi żyjących to pacjenci, którzy przeszli chorobę, taką jak udar. Połowa z nich systematycznie traci zdolność do pracy. Osoby te mają problemy z obsługą siebie w życiu codziennym, a specjaliści rehabilitacji uważają, że ostre upośledzenie krążenia krwi w mózgu prowadzi do długotrwałej niepełnosprawności fizycznej, poznawczej, społecznej, emocjonalnej i zawodowej. Konsekwencje udaru i ich korekta to najbardziej kosztowne ze wszystkich rządowych kosztów związanych nie tyle z leczeniem, ile z utrzymaniem pacjenta i opieką nad nim.

Według danych z 2004 r. W Federacji Rosyjskiej liczba lat utraconej zdolności do pracy w wyniku udaru w przeliczeniu na 100 tys. Osób waha się od 1800 do 2000. Oznacza to, że łączna ilość czasu spędzonego z udarem w dużym mieście, jakim jest Nowosybirsk, wynosi do 25 lat. 000 lat rocznie. Wskaźniki w USA i krajach UE są 4-5 razy mniejsze. W dużym mieście liczba zarejestrowanych przypadków udaru może sięgać 120-130 dziennie. W Rosji co 1,5 minuty ktoś ma wiarygodny przypadek ONMK.

Każdy lekarz pierwszego kontaktu, który ma średnio około 2000 osób na swoim miejscu, średnio raz na trzy miesiące, ma do czynienia z jasnym przypadkiem ostrego udaru mózgowo-naczyniowego, a liczba pacjentów z problemami poudarowymi może sięgać 25-30 osób, na podstawie tej liczby populacja.

Obecnie w Federacji Rosyjskiej istnieje 140 najnowocześniejszych ośrodków naczyniowych na szczeblu regionalnym, które zajmują się leczeniem pacjentów po udarze. Również na terenie naszego kraju działa ponad 500 podstawowych ośrodków specjalistycznych, których zadaniem jest udzielenie pomocy doraźnej i skierowanie na dalszą terapię do regionalnych ośrodków naczyniowych..

Według zastępcy burmistrza Moskwy ds. Rozwoju społecznego Leonida Peczatnikowa, każdy z tych ośrodków kosztował budżet od 13 do 15 mln euro. Dzisiaj, biorąc pod uwagę szczątkowe finansowanie opieki zdrowotnej w Federacji Rosyjskiej, utrzymanie tych ośrodków, zakup leków z importu, naprawa skomplikowanego sprzętu diagnostycznego nastręcza ogromnych trudności..

Według raportu Izby Obrachunkowej Federacji Rosyjskiej z wyników reformy służby zdrowia w 2015 r. W Federacji Rosyjskiej zredukowano ponad 33 tys. Łóżek, zamknięto 29 szpitali. Średnia śmiertelność szpitalna wzrosła o 2,6%. W minionym 2015 roku zlikwidowano kolejne 41 szpitali. Likwidacji podlegają głównie wiejskie zakłady opieki zdrowotnej.

Brak i zamknięcie wiejskich szpitali i FAP, brak samolotów pogotowia ratunkowego, które w większości przypadków zostały zastąpione pojazdami UAZ, utrudnia również terminowe dostarczanie pacjentów do miejsca świadczenia wysokospecjalistycznej opieki medycznej. Wszystko to komplikuje diagnostykę i leczenie udaru w pierwszych godzinach po wystąpieniu incydentu naczyniowego i uniemożliwia leczenie na poziomie światowych standardów..

Ponadto sytuację tę pogarszają specyficzne rosyjskie cechy: liczba pilnie hospitalizowanych pacjentów wynosi 15-20% wymaganej liczby. Nawet w dużych szpitalach brakuje środków na wczesną rehabilitację pacjentów, konsekwencje udarów zdarzają się częściej. Często oddział neurologiczny ma po prostu jeden oddział z całodobowym nadzorem. W takiej komorze zainstalowane jest specjalne „łoże udarowe” z możliwością podniesienia wezgłowia. Po prostu nie ma mowy o możliwości leczenia trombolitycznego w pierwszych godzinach rozwoju choroby: poziom nawet takiej placówki jak szpital powiatowy nie odpowiada „standardowi” Ministerstwa Zdrowia.

Jednocześnie czasami po prostu niemożliwe jest dostarczenie wieśniaka do regionalnego centrum naczyniowego nawet w ciągu jednego dnia na drogach krajowych, nawet przy wszystkich zasadach dostawy karetką..

Co to jest udar? Czym różni się od innych ogniskowych chorób mózgu? Jakie wyzwania stoją przed lekarzami i pacjentami? Jak ważna jest terminowość diagnozy i jakie są współczesne metody leczenia takiej choroby, jak udar?

Co to jest udar?

Wcześniej taka choroba ośrodkowego układu nerwowego jak udar nazywana była „udarem” lub „udarem apoplektycznym”, zwłaszcza w rosyjskiej literaturze medycznej. A teraz najbardziej autorytatywne czasopismo z zakresu neurologii, poświęcone wyłącznie CVA, nazywa się Stroke, co po angielsku oznacza „cios”. To samo nazywa się choroba.

Co to jest udar? Przede wszystkim udar to zespół kliniczny, który objawia się ostrym zaburzeniem miejscowych funkcji mózgu trwającym dłużej niż 24 godziny. To miejscowe zaburzenie w różnych okresach choroby objawia się ogniskowymi objawami neurologicznymi lub niewydolnością. Objawy te obejmują paraliż, częściowy paraliż (niedowład), upośledzoną wrażliwość, ruch, zaburzenia mowy, połykanie, wyższe funkcje korowe mózgu i inne objawy choroby.

Oprócz zespołu miejscowego, w pewnych okresach rozwoju choroby, takiej jak udar, mogą również występować objawy mózgowe objawiające się bólem głowy, zaburzeniami świadomości, a czasem objawami opon mózgowych..

Udar nie zawsze jest chorobą mózgu: czasami zdarzają się również udary kręgosłupa, z ostrymi zaburzeniami krążenia kręgosłupa, które charakteryzują się pewnymi objawami, na przykład dolnym niedowładem kończyn dolnych z upośledzoną wrażliwością.

Klasyfikacja

Ostre zaburzenia krążenia mózgu - cała ta grupa schorzeń, która według międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) zaliczana jest do sekcji chorób układu krążenia, do chorób naczyniowo-mózgowych (czyli chorób naczyń mózgowych).

Skutkiem udaru jest zawsze martwica pewnego obszaru mózgu, z trwałą utratą funkcji. W ten sposób udar różni się od przejściowego napadu niedokrwiennego (TIA), który zostanie omówiony poniżej. Istnieją co najmniej dwa mechanizmy prowadzące do martwicy: naruszenie integralności naczynia z wypływem krwi do substancji mózgowej i zablokowanie naczynia z rozwojem ostrego niedokrwienia. Oba warianty rozwoju choroby prowadzą do utrzymującego się u pacjenta deficytu neurologicznego..

W związku z tym istnieją dwa rodzaje stanów patologicznych i dwie różne formy udaru:

• Udar mózgu typu niedokrwiennego, udar niedokrwienny lub zawał mózgu (kod ICD - I 63);
• Udar typu krwotocznego lub krwotok mózgowy (kod ICD - I 61).

Należy zauważyć, że udar krwotoczny nie jest krwotokiem śródczaszkowym, ale tylko śródmózgowym. Klasyfikacja przewiduje odrębne rozpoznanie krwotoku podtwardówkowego i podpajęczynówkowego. W takich przypadkach krew nie dostaje się do substancji mózgowej, ale wylewa się pod twardą lub pod błonę pajęczynówki mózgu wraz z rozwojem odpowiedniej kliniki.

ACVA typu niedokrwiennego jest typowa dla pacjentów w podeszłym wieku, wiek jest jednym z czynników ryzyka, ponieważ prowadzi do stopniowego zwężania światła naczynia w wyniku rozwoju miażdżycy. Z drugiej strony udar krwotoczny często występuje po pęknięciu tętniaka, które może wystąpić w każdym wieku i często występuje u młodych pacjentów..

Oczywiście możliwy jest również taki rozwój choroby, jak pojawienie się przemiany krwotocznej. Co to jest? Jest to proces moczenia ogniska niedokrwiennego krwią. W takim przypadku dochodzi do znacznego pogorszenia stanu pacjenta, a podobny proces można uznać za skomplikowany przebieg choroby..

Co to jest TIA?

Przyczyny rozwoju

• miażdżyca i zakrzepica z dużych tętnic, zator - do 50% przypadków;

• skrzepy krwi, których źródłem jest serce (częściej - wyrostek lewego przedsionka) - 20% przypadków;

• miażdżyca małych tętnic prowadząca do udarów lakunarnych - 20% przypadków;

• pojedyncze zmiany tętnic (zapalenie tętnic, rozwarstwienie) - 5% przypadków;

• zespół nadkrzepliwości, w którym zakrzepy krwi występują bezpośrednio w krwiobiegu - 5% całkowitej liczby udarów według typu niedokrwiennego. Takie udary, w których następuje wyraźna zmiana w układzie fibrynolizy i hemostazy, nazywane są mikrookluzją hemoreologiczną..

Udary krwotoczne typu krwotoku śródmózgowego najczęściej występują przy nadciśnieniu tętniczym, z przełomem (do 85% wszystkich przypadków), kiedy naczynie po prostu „nie wytrzymuje”. Pęknięcia wad rozwojowych i tętniaków mogą wystąpić w każdym wieku, przy ubytku ściany i podwyższonym ciśnieniu krwi.

Dlaczego udary występują u dzieci?

Średnia częstość występowania udarów u dzieci to około 3 przypadki na 100 tys. Mieszkańców. Najczęściej udar u małych dzieci występuje z powodu nieprawidłowości naczyń mózgowych: tętniaków naczyniowych i wad rozwojowych. Czynnikami ryzyka są również choroby serca, zwłaszcza wady wrodzone. Wraz z rozwojem udarów w dzieciństwie tylko 35% wraca do zdrowia, 45% pozostaje uporczywymi zaburzeniami neurologicznymi, a 20% dzieci umiera.

Objawy kliniczne

Jak już wspomniano, każde ognisko udaru, zarówno geneza niedokrwienna, jak i krwotoczna, może objawiać się objawami ogniskowymi, a także mózgowymi objawami rozwoju ostrego udaru mózgowo-naczyniowego u pacjenta..

Ogniskowe objawy neurologiczne

Ogniskowe objawy wskazujące na rozwój katastrofy naczyniowej u pacjenta to:

• osłabienie, niezgrabność ruchu ręki i nogi po jednej stronie ciała, od całkowitego unieruchomienia (plegia) do lekkiej niepewności i osłabienia (niedowład). W przypadku obustronnych uszkodzeń rąk dochodzi do niedowładu górnego, przy osłabieniu nóg rozwija się niedowład dolny. Możliwy jest rozwój tetraparezy, a nawet tetraplegii, zwłaszcza w przypadku dużych krwotoków półkulowych;

• osłabienie podczas połykania: pojawiają się objawy dysfagii, takie jak zadławienie się, niemożność połykania gęstego pokarmu, aw ciężkich przypadkach płynu. Występują nasolalia - „mowa nosowa”, dyzartria, czyli jej rozmycie. Te objawy są charakterystyczne dla uszkodzeń rdzenia przedłużonego;

• rozwój ataksji lub pojawienie się niewydolności móżdżku. Mogą wystąpić zawroty głowy, „guzki”, może pojawić się wyraźne drżenie;

• ważnym kryterium diagnostycznym jest występowanie afazji - zaburzeń mowy. Pacjent może nie rozumieć skierowanej do niego mowy, słabo kontrolować własną mowę lub w ogóle milczeć;

• Oprócz afazji stopniowo mogą się ujawniać takie zaburzenia, jak trudności w rozumieniu języka pisanego (brak możliwości czytania) oraz trudności w pisaniu i obsłudze komputera, łamanie zasad liczenia, trudności w rozpoznawaniu znajomych przedmiotów „na ślepo”, poprzez dotyk. Wskazuje to na porażkę niektórych obszarów kory;

• zaburzenia czucia: zmniejszona wrażliwość po jednej stronie ciała lub jej zmiana: pojawienie się dolegliwości „pełzania”;

• zaburzenia widzenia (całkowita ślepota w jednym oku, podwójne widzenie, utrata pola widzenia);

• drgawki.

Ogólne objawy mózgowe

Z reguły to ona określa ogólne nasilenie stanu. Objawy to: silny ból głowy, powtarzające się nudności, wymioty, które nie przynoszą ulgi. Najgroźniejszym objawem jest depresja świadomości: od głuchoty i otępienia do śpiączki. Trudniejsze do zdiagnozowania objawy to zaniki pamięci, a także nietrzymanie moczu i stolca, czyli objawy dysfunkcji narządów miednicy.

Powyżej opisano klasyczny obraz naprzemiennego zespołu Fauville'a, w którym zaatakowane są nerwy twarzowe i odwodzące czaszki po stronie ogniska, a objawy niewydolności piramidalnej pojawiają się po przeciwnej stronie ciała (wzmożony ton i odruchy).

Zasady diagnostyki udarów

Oczywiście rozpoznanie ostrego incydentu naczyniowo-mózgowego nie jest tak proste, jak się wydaje. Dokładny początek śpiączki i jej rozwój nie są znane. Lekarz może przyjść dopiero pod koniec pierwszego dnia, w przypadku zaburzeń pamięci pacjent może zmylić dolegliwości. Afazja prowadzi do trudności w kontakcie werbalnym, a euforia, która czasami się rozwija, generalnie prowadzi do tego, że pacjent uważa, że ​​„wszystko w porządku”.

Pod pozorem udaru może wystąpić śpiączka hipoglikemiczna i hiperglikemiczna w cukrzycy, kwasica ketonowa i padaczka. Migreny, a nawet histeria, mogą również symulować udar. Mylące są również ogniskowe zmiany w mózgu (guz, krwiak podtwardówkowy). Objawy u dzieci są bardzo niejasne.

Wartość diagnostyczna CT jest bardzo wysoka: metoda ta „widzi” krew, dlatego udar krwotoczny wykrywa się w 100%, krwotok podpajęczynówkowy - do 97%, a ognisko niedokrwienne z powodu zawału mózgu - w 75% przypadków. Takie „opóźnienie” niedokrwienia od krwotoku spowodowane jest tym, że tomograf może mieć niską rozdzielczość, minęło bardzo mało czasu (do 3 godzin), a strefa martwicy nie zdążyła się uformować, a także niewielki rozmiar ogniska niedokrwiennego.

Czy muszę mieć rezonans magnetyczny na udar?

W przypadku, gdy CT jest dostępny, należy to zrobić bezbłędnie: to niezawodnie wykluczy udar krwotoczny. MRI z dużą czułością ujawnia małe ogniska niedokrwienne. Z reguły MRI potwierdza to, co sugerują lekarze bez niego, zwłaszcza że MRI nie jest zbyt pouczające w ciągu pierwszych 12 godzin, w przeciwieństwie do CT.

Ale leczenie niedokrwienia i krwotoku jest inne. Dlatego preferowana jest tomografia komputerowa: rezonans magnetyczny może być stosowany jako dodatkowe narzędzie diagnostyczne, gdy zagrożenie życia pacjenta już minęło. Ważne jest również, aby CT była wykonywana szybko, a przy rezonansie magnetycznym pacjent był w pierścieniu magnesów do pół godziny i bardzo trudno jest to zrobić w stanie nieprzytomnym..

Leczenie

Wymienimy podstawowe ogólne zasady leczenia procesów krwotocznych i niedokrwiennych, pozostawiając szczegóły specjalistom.

Ważne jest, aby zrozumieć, że na przykład podczas niedokrwienia istnieją „gwarantowane martwe” komórki nerwowe lub centralna strefa martwicy. Wokół tej strefy znajduje się półcień niedokrwienny lub półcień. W zależności od szybkości postawienia diagnozy, terminowości dostarczenia chorego do ośrodka naczyniowego, rozstrzygają się losy tej ogromnej, cierpiącej na niedokrwienie, ale wciąż żywej części mózgu. W pierwszych godzinach po rozpoznaniu ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych i dostarczeniu do specjalistycznego ośrodka trwa walka o półcienie.

Współczesną podstawą leczenia udarów niedokrwiennych jest terapia trombolityczna, która rozpuszcza zakrzepły skrzep i następuje reperfuzja lub przywraca przepływ krwi..

Leczenie udaru krwotocznego wyklucza zastosowanie terapii trombolitycznej, a czasami wymaga operacji. W przypadku krwotoków podpajęczynówkowych kluczowym punktem leczenia jest zapobieganie i leczenie skurczu naczyń (przyjmowanie nimodypiny).

Podstawowe zadania lekarzy to:

• kontrola drożności dróg oddechowych i oddychania;

• utrzymywanie ciśnienia krwi;

• leczenie hipertermii;

• kontrola równowagi wodno - solnej;

• leczenie dysfunkcji miednicy;

• zapobieganie odleżynom i leczenie tych, które się pojawiają;

• kontrola poziomu cukru we krwi;

• walka z zatorowością płucną;

• organizacja żywienia pozajelitowego i przez zgłębnik;

• przyciąganie masażystów, rehabilitantów, afazjologów już we wczesnym okresie rozwoju choroby.

Komplikacje

Wiele osób błędnie uważa utrzymujące się deficyty neurologiczne i zaburzenia mowy za powikłania po udarze. W rzeczywistości są to trwałe objawy szczątkowe. Powikłania po udarze są takie same u dorosłych i dzieci: jest to obrzęk - obrzęk mózgu, przedostanie się krwi do komór (z udarem krwotocznym).

Występują również powikłania pozamózgowe: hipostatyczne zapalenie płuc, rozwój niedowładów jelit, pojawienie się objawów zatorowości płucnej. Nawet zwykłe odleżyny mogą skomplikować przebieg udaru i spowodować dodanie wtórnej infekcji, pojawienie się sepsy i śmierć pacjenta.

Ponadto pacjent może utrzymywać się przez długi czas zaburzenia oddawania moczu, napady padaczkowe i silny ból w sparaliżowanych kończynach..

Konsekwencje i rehabilitacja

Wczesna rehabilitacja i aktywizacja pacjenta sprzyja tworzeniu nowych połączeń między neuronami, co umożliwia eliminację deficytów neurologicznych lub redukcję uporczywych zaburzeń. Najczęstsze konsekwencje to:

• naruszenie ruchu (paraliż, niedowład);

• spastyczna hipertoniczność kończyn z rozwojem zespołu bólowego;

• uporczywe zaburzenia mowy.

Rehabilitację pacjenta należy rozpocząć od pierwszego dnia, nawet gdy pacjent nie jest w pełni przytomny: masażysta wykonuje bierny masaż dotkniętych kończyn. Środki rehabilitacyjne obejmują:

• ćwiczenia fizjoterapeutyczne;

• okresowe chłodzenie i rozgrzewanie mięśni, co zmienia ich ton;

• przeprowadzanie elektromiostymulacji mięśni;

• zajęcia indywidualne i grupowe z logopedą, psychologiem, pracownikiem socjalnym;

• arteterapia, hipoterapia, komunikacja ze zwierzętami;

• przyjmowanie leków zmniejszających napięcie mięśniowe (tyzanidyna, tolperyzon);

• rehabilitacja metodą biologicznego sprzężenia zwrotnego (BFB);

• zastrzyki z toksyny botulinowej.

Ponadto niektórzy pacjenci niepełnosprawni potrzebują pomocy w rehabilitacji fizycznej, od specjalnych prętów z guzikami i misek niekapek po laski i wózki inwalidzkie..

Ważne jest, aby pacjenci byli nastawieni na zmianę stylu życia, zmniejszenie wartości czynników ryzyka. Osoba jest kształcona, by uświadamiać sobie swoje potrzeby, walczyć z depresją i, jeśli to możliwe, pomagać w powrocie do pełni życia poprzez rehabilitację i komunikację, a także własnym wysiłkiem..

Zapobieganie

Istnieją dwa rodzaje profilaktyki:

• pierwotne zapobieganie udarowi, w którym środki mają na celu zapobieganie pierwszemu przypadkowi udaru;

• profilaktyka wtórna, która zapobiega nawrotom choroby i zapewnia korektę leku. Taktyki prewencji wtórnej zależą od
  patogenetyczny wariant udaru.

Istotne czynniki ryzyka udaru to:

• podeszły wiek;

• Męska płeć;

• nadciśnienie tętnicze;

• palenie;

• cukrzyca;

• Choroba niedokrwienna serca i zakrzepica tętnic szyjnych;

• miażdżyca kończyn dolnych;

• obecność chorób krwi i malformacji tętniczo-żylnych w mózgu.

Jak widać z powyższego, tylko dwa pierwsze czynniki są niemodyfikowalne, na resztę można wpływać. Zalecenia dotyczące profilaktyki pierwotnej obejmują promowanie zdrowego stylu życia, unikanie złych nawyków, normalizację masy ciała, dobre odżywianie (olej rybny, przeciwutleniacze), zapobieganie chorobom metabolicznym (cukrzyca), kontrolowanie poziomu cholesterolu i aktywności fizycznej.

Profilaktyka wtórna różni się od profilaktyki pierwotnej tym, że jest długim procesem leczenia po udarze. Jej główne zasady to ograniczenie działania wszystkich czynników ryzyka, podobnie jak w przypadku profilaktyki pierwotnej. Ponadto jest używany:

• terapia przeciwnadciśnieniowa w celu obniżenia ciśnienia krwi;

• przyjmowanie statyn w celu obniżenia poziomu cholesterolu;

• przyjmowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych (aspiryna, klopidogrel, dipirydamol, warfaryna pod kontrolą wskaźników krzepnięcia i INR);

• profilaktyka lekowa i nielekowa zakrzepicy (noszenie bielizny uciskowej);

• inne rodzaje zmniejszania ryzyka, takie jak naprawa światła tętnicy szyjnej z endarterektomią tętnicy szyjnej.

Podsumowując, należy zauważyć, że prewencja pierwotna jest zawsze podstawą wtórnej. Udar należy do chorób, którym łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Dlatego wychowanie zdrowego stylu życia wśród młodych ludzi będzie mogło zrobić to, na co służba zdrowia nie ma wystarczających sił - czyli zmniejszyć pierwotną częstość udarów, zwłaszcza na terenach wiejskich naszego kraju. Fakt, że pomimo nowoczesnego leczenia udar pozostaje chorobą o wysokiej śmiertelności, dodatkowo potwierdza potrzebę pierwotnej profilaktyki..

Ostre naruszenie krążenia mózgowego

Co to jest ostry incydent naczyniowo-mózgowy

Ostre naruszenie krążenia mózgowego (ACVA) jest ostrą chorobą, która występuje z powodu gwałtownego naruszenia przepływu krwi w naczyniach mózgowych. ACVA obejmuje udary (niedokrwienne i krwotoczne) i przemijające zaburzenia krążenia mózgowego (przemijający napad niedokrwienny, przełom nadciśnieniowy mózgowy).

Choroba jest również znana jako

• ONMK;
• udar mózgu;
• udar krwotoczny;
• udar niedokrwienny;
• przemijający napad niedokrwienny;
• przejściowe naruszenie krążenia mózgowego;
• udar sercowo-zatorowy;
• udar miażdżycowy;
• udar hemodynamiczny;
• niewielki skok.

Powody

Przyczyną udaru niedokrwiennego jest rozwój miejscowego niedokrwienia tkanki mózgowej na skutek zablokowania tętnicy. Najczęściej blokada występuje na tle rozległej miażdżycy, gdy blaszka miażdżycowa zamyka światło naczynia, uniemożliwiając odpowiednie odżywienie mózgu (miażdżycowy udar niedokrwienny).

Niedokrwienie może również wystąpić z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej łożyska tętniczego. W większości przypadków skrzep krwi znajduje się w komorach serca i przemieszcza się do mózgu z krwiobiegiem, co prowadzi do niedrożności (udar sercowo-zatorowy). Takie skrzepy krwi często występują w migotaniu przedsionków, zwężeniu zastawki mitralnej, infekcyjnym zapaleniu wsierdzia i innych patologiach.

W rzadszych przypadkach gwałtowny spadek ciśnienia krwi może prowadzić do udaru niedokrwiennego, co powoduje zmniejszenie przepływu krwi w mózgu i niedostateczne krążenie krwi w tkance mózgowej (udar hemodynamiczny). Przyczyną gwałtownego spadku ciśnienia krwi może być przedawkowanie leków przeciwnadciśnieniowych, hipotonia ortostatyczna, zawał mięśnia sercowego itp. Udar hemodynamiczny często występuje w połączeniu z ciężką miażdżycą..

Podwyższone ciśnienie krwi jest główną przyczyną udaru krwotocznego. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze przyczynia się do uszkodzenia i ścieńczenia ściany naczynia. Przy wysokich wartościach ciśnienia krwi możliwe jest pęknięcie naczynia i powstanie krwiaka wewnątrzczaszkowego. Ryzyko jest zwiększone w przypadku obecności angiopatii (tętniaki, malformacje naczyniowe). Istnieją również rzadsze przyczyny udaru krwotocznego: koagulopatia, dysplazja włóknisto-mięśniowa tkanki łącznej, zapalenie naczyń itp..

Występuje przemijający napad niedokrwienny z odwracalną niedrożnością naczynia tętniczego. Jednocześnie dochodzi do niezależnego przywrócenia perfuzji tkanki nerwowej i całkowitej regresji objawów neurologicznych (niewielki udar).

Kryzys nadciśnieniowy mózgu również odnosi się do udaru. Zaburzenia hemodynamiczne występują wraz z kryzysowym wzrostem ciśnienia krwi. Jest to spowodowane długim i złośliwym przebiegiem nadciśnienia tętniczego i może być wywołane różnymi czynnikami (przerwanie terapii hipotensyjnej, stres emocjonalny, wysiłek fizyczny itp.).

Kto jest zagrożony

Następujące czynniki zwiększają ryzyko:

• nadciśnienie tętnicze;
• miażdżyca;
• zaburzenia rytmu serca;
• cukrzyca;
• palenie;
• niedokrwienie serca;
• wysoki cholesterol;
• nadwaga;
• niski poziom aktywności fizycznej;
• długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
• malformacje naczyniowe;
• zwężenie tętnic szyjnych;
• dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic;
• choroby układu krwionośnego;
• nadużywanie alkoholu.

Jakie to powszechne

Każdego roku w Rosji ONMK przewozi 400-500 tysięcy osób, z czego 200-230 tysięcy umiera. W najostrzejszym okresie (pierwsze 3 dni) śmiertelność wynosi 35%, kolejne 15% umiera w ciągu roku.

Ponad połowa pacjentów jest zaniepokojona wykonywaną pracą, 25% wymaga stałej specjalistycznej opieki. Jedna trzecia pacjentów jest w wieku produkcyjnym, z czego mniej niż 10% wraca do swojej zwykłej pracy. 80% pacjentów, którzy przeszli udar, jest przypisanych do grupy osób niepełnosprawnych.

W strukturze udaru udar niedokrwienny odnotowuje się w 75% przypadków, udar krwotoczny, przemijający napad niedokrwienny i mózgowy przełom nadciśnieniowy w 25%.

Objawy

Nasilenie objawów, czas ich trwania i intensywność zależą od konkretnego ogniska zmiany. Wszystkie objawy udaru można podzielić na mózgowe, ogniskowe neurologiczne i autonomiczne.

Ogólne objawy mózgowe:

• bół głowy;
• zawroty głowy;
• zaburzenia świadomości (oszołomienie, otępienie);
• utrata orientacji w czasie i przestrzeni;
• pobudzenie psychomotoryczne.

Ogniskowe objawy neurologiczne:

• Zaburzenia ruchowe - ograniczenie funkcji motorycznych w jednej połowie ciała (np. Lewa ręka, lewa noga, lewa strona twarzy) często łączy się z osłabieniem, niezręcznością kończyn. Dotknięta strona charakteryzuje się stopniowym wzrostem napięcia mięśni zginaczy, wzrostem głębokich odruchów. Naruszenia występują po stronie przeciwnej do strony zmiany.
• Zaburzenia mowy - pojawiają się trudności w doborze słów i konstrukcji fraz. Mowa staje się powolna, niewyraźna, trudno wymawiać nawet podstawowe słowa. Ponadto pacjenci mogą mieć trudności ze zrozumieniem skierowanej mowy..
• Upośledzenie czucia objawia się w postaci parestezji (nieprzyjemne mrowienie na powierzchni ciała), zmniejszenia bólu i wrażliwości dotykowej. Wrażliwość jest upośledzona po stronie przeciwnej do strony zmiany i często wiąże się z zaburzeniami ruchu.
• Upośledzenie wzroku - może wystąpić niewyraźne widzenie, podwójne widzenie, pojawienie się much i plam przed oczami, utrata pola widzenia. W niektórych przypadkach dochodzi do ślepoty w jednym oku.
• Zaburzenia koordynacji - obserwuje się niestabilność chodu, upośledzone są dobrowolne skoordynowane ruchy kończyn. Pacjenci są niezdarni, niestabilni w pozycji pionowej, często przewracają się w kierunku zmiany.

Objawy wegetatywne:

• nudności wymioty;
• szybkie oddychanie;
• silne bicie serca;
• suchość w ustach
• zwiększone pocenie się;
• podwyższona temperatura ciała;
• uczucie przypływu ciepła.

Napad padaczkowy - napady występują z rozległymi udarami krwotocznymi i krwawieniem podpajęczynówkowym. Drgawki to silne skurcze mięśni, trwające średnio 2-3 minuty, po których rozpoczyna się faza relaksu, podczas której następuje zaciemnienie świadomości, zaburzona orientacja przestrzenna, niespójna mowa.

Diagnoza choroby

Przed hospitalizacją niezwykle ważne jest, aby podejrzewać wystąpienie udaru w odpowiednim czasie. Pacjent jest proszony o wykonanie następujących czynności:

• Wypowiedz frazę - oceń czytelność wymowy poszczególnych dźwięków i słów, poprawną kolejność konstrukcji frazy.
• Podnieś ręce przed siebie - sprawdź, czy dana osoba może podnieść i trzymać ręce przed sobą, czy siła w kończynach jest taka sama.
• Spróbuj się uśmiechnąć - sprawdzają czy twarz jest symetryczna podczas skurczów mimicznych, czy nie ma zwiotczenia połowy twarzy, czy ruch mięśni twarzy jest utrudniony przy uśmiechu.

W przypadku trudności w wykonaniu przynajmniej jednej czynności wskazana jest natychmiastowa hospitalizacja w szpitalu z podejrzeniem udaru.

Na etapie szpitalnym diagnoza rozpoczyna się od zebrania wywiadu i obiektywnego badania. Lekarz ocenia wskaźniki funkcji życiowych (obecność przytomności, częstość oddechów, stopień nasycenia krwi tlenem, częstotliwość i charakterystyka tętna), przeprowadza badanie, a także wyklucza inne możliwe przyczyny obrazu klinicznego zbliżonego do udaru (badanie tkanek miękkich głowy z wyłączeniem TBI, określenie poziomów glukozy w celu wykluczenia stanu hiperglikemii itp.).

Badanie neurologiczne może ujawnić następujące objawy patologiczne:

• Objaw Kerniga - lekarz zgina kończynę pacjenta, a następnie prosi pacjenta, aby spróbował ją wyprostować. Okazuje się to niemożliwe ze względu na wysokie napięcie mięśniowe.
• Sztywność mięśni potylicznych - wzrost napięcia mięśni potylicznych prowadzi do niemożności zbliżenia brody do klatki piersiowej.
• Objaw Brudzińskiego górna - mimowolne zgięcie nogi przy próbie zbliżenia brody do klatki piersiowej.
• Objaw Brudzińskiego jest średni - uciskając kość łonową nogi pacjenta zginają się w stawach biodrowych i podciągają do ciała.
• Objaw Brudzinsky niższy - próba wyprostowania wcześniej zgiętej nogi prowadzi do podciągnięcia drugiej nogi do ciała.

Badania laboratoryjne

• Ogólna analiza krwi.
• Biochemiczne badanie krwi (ALT, AST, glukoza, cholesterol całkowity, trójglicerydy).
• Koagulogram (APTT, fibrynogen, INR) - metoda badania układu krzepnięcia, aktywności fibrynolitycznej krwi.
• W przypadku podejrzenia udaru krwotocznego lub krwotoku podpajęczynówkowego wykonuje się analizę płynu mózgowo-rdzeniowego. Materiał pobierany jest poprzez nakłucie lędźwiowe. W takim przypadku w płynie mózgowo-rdzeniowym będzie obecna duża liczba czerwonych krwinek i umiarkowana liczba limfocytów.

Badanie instrumentalne

• TK (tomografia komputerowa) to technika neuroobrazowania polegająca na badaniu mózgu warstwa po warstwie za pomocą promieni rentgenowskich. Służy do różnicowania udarów niedokrwiennych i krwotocznych, oceny dotkniętego obszaru, jego wielkości i lokalizacji. Za pomocą CT wyklucza się wady rozwojowe naczyń, tętniaki i zwężenia, a także inne patologie mózgu (guzy, proces zakaźny i zapalny, uszkodzenie mózgu).
• MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) to metoda stosowana również w diagnostyce udaru. Ma tę samą wartość diagnostyczną, służy do oceny zaburzeń strukturalnych tkanki mózgowej. Dokładniej niż CT wykrywa uszkodzenia pnia mózgu. Rzadziej stosowany ze względu na czas trwania egzaminu (30-45 minut).
• USG naczyń szyjnych pozwala ocenić stan naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (patologie rozwoju naczyniowego, zwężenia istotne hemodynamicznie, obecność blaszek miażdżycowych, prędkość przepływu krwi).
• Echokardiografia - badanie USG serca wykonuje się w przypadku podejrzenia kardio-zatorowego charakteru udaru.
• EEG (elektroencefalogram) jest stosowany, gdy pacjent ma napad drgawkowy, aby wykluczyć epilepsję.
• Angiografia mózgowa służy do wykrywania tętniaków mózgowych i krwotoków podpajęczynówkowych. W większości przypadków jest wykonywany, gdy CT i MRI są technicznie niedostępne.

Leczenie

Cele leczenia

• Szybka korekta naruszeń funkcji życiowych i narządów;
• minimalizacja wady organicznej;
• zapobieganie możliwym powikłaniom;
• częściowe lub całkowite przywrócenie utraconych funkcji.

Styl życia i pomoce

W przypadku podejrzenia udaru pacjent powinien przyjąć pozycję poziomą z podniesioną głową. Konieczne jest zapewnienie dopływu tlenu, uwolnienie dróg oddechowych od ciał obcych i protez, kontrolowanie ewentualnego wycofania języka w przypadku utraty przytomności.

Na etapie szpitalnym pacjentów należy przesuwać z boku na bok co 3-4 godziny, aby uniknąć odleżyn. Wykazano, że stosowanie elastycznych bandaży i pończoch na kończynach dolnych zapobiega zakrzepicy żył kończyn dolnych i rozwojowi powikłań - zatorowości płucnej (PE).

Leki

• Terapia trombolityczna jest zalecana w przypadku udaru niedokrwiennego, gdy zamknięcie tętnicy jest spowodowane zakrzepem krwi lub zatorem. Można go stosować w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia choroby. W tym celu stosuje się następujące leki: alteplaza, prourokinaza, tenekteplaza itp..
• Leki hipotensyjne - w praktyce klinicznej stosuje się inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, antagonistów receptora angiotensyny II. Spadek ciśnienia krwi nie powinien być bardzo szybki, aby uniknąć hipoperfuzji mózgu.
• Leki neuroprotekcyjne to leki działające ochronnie na komórki nerwowe w warunkach uszkodzenia strukturalnego. Używają przeciwutleniaczy, blokerów kanału wapniowego, nootropów, postsynaptycznych inhibitorów glutaminianu itp..
• Leki przeciwpłytkowe zmniejszają zdolność płytek krwi i czerwonych krwinek do zlepiania, zapobiegając tworzeniu się skrzepów i powodując rozpad istniejących zakrzepów krwi. Stosowany w leczeniu udaru niedokrwiennego, a także w zapobieganiu rozwojowi powikłań zakrzepowo-zatorowych.
• W przypadku napadów padaczkowych stosuje się leki przeciwdrgawkowe.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są stosowane, gdy temperatura ciała wzrasta do wartości gorączkowych (powyżej 38 stopni).
• Leki przeciwwymiotne - na długotrwałe i uporczywe objawy dyspeptyczne (nudności i wymioty).

Procedury

• Tlenoterapia - inhalacja mieszaniną gazów o dużej zawartości tlenu. Służy do normalizacji funkcji oddychania zewnętrznego pacjenta.
• Gimnastyka bierna i masaż są wykonywane w celu utrzymania normalnego napięcia mięśni i zapobiegania atrofii mięśni.

Operacje chirurgiczne

• Aspiracja punkcyjna krwiaka - metoda stosowana w przypadku podostrego lub przewlekłego krwiaka śródczaszkowego przy względnie zadowalającym stanie pacjenta Pozwala usunąć tylko płynną część krwiaka, bez usuwania skrzepów.
• Następnym etapem aspiracji punkcyjnej jest miejscowa fibrynoliza krwiaka. Specjalny lek fibrynolityczny wstrzykuje się do jamy krwiaka, który rozpuszcza skrzepy, po czym zawartość jest zasysana.
• Otwarte usuwanie krwiaków - otwarte usuwanie krwiaków. Całkowite usunięcie krwiaka można wykonać w jednej operacji. Jednocześnie otwarta operacja zwiększa ryzyko powikłań..
• Wideo-endoskopowe usuwanie krwiaków to małoinwazyjna metoda usuwania krwiaków przy użyciu nowoczesnego sprzętu endoskopowego. Pozwala na całkowite usunięcie krwiaka i zmniejszenie ryzyka powikłań śród- i pooperacyjnych.
• Trombendarterektomia - mechaniczne usunięcie skrzepu krwi za pomocą specjalnego cewnika. Służy do udaru niedokrwiennego.

Powrót do zdrowia i poprawa jakości życia

Rehabilitacja po CVA powinna rozpocząć się jak najwcześniej i mieć zintegrowane podejście (z udziałem dużej liczby specjalistów). Zaleca się przyjmowanie pacjentów do specjalistycznego oddziału neurologicznego dla pacjentów po udarze.

Prowadzona jest rehabilitacja domowa, pacjenci są szkoleni do korzystania ze specjalnych urządzeń ułatwiających samoopiekę. Przy zaburzeniach mowy wskazane są zajęcia z logopedą, przy zaburzeniach ruchowych - ćwiczenia fizjoterapeutyczne, w szczególności kinezyterapia, masaż leczniczy, elektrofizjoterapia, akupunktura, psychoterapia indywidualna.

W okresie rehabilitacji stosuje się farmakoterapię w celu zapobiegania długotrwałym powikłaniom, odbudowy komórek nerwowych i poprawy funkcji poznawczych pacjenta:

• leki neuroprotekcyjne;
• leki nootropowe;
• leki przeciwdepresyjne;
• środki zwiotczające mięśnie;
• inhibitory acetylocholinoesterazy.

Możliwe komplikacje

Wodogłowie okluzyjne - krwiak, który pojawia się wraz z rozwojem udaru krwotocznego, może uciskać ścieżki odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Prowadzi to do gromadzenia się płynu w jamach komór mózgu i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Powikłania infekcyjne - u pacjentów długo leżących w pozycji leżącej istnieje ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych takich jak zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych itp..

Zakrzepica żył kończyn dolnych - u pacjentów z przymusowym leżeniem w łóżku wzrasta ryzyko powstania zakrzepów w układzie żylnym kończyn dolnych, co może być źródłem powikłań zakrzepowo-zatorowych, m.in. zatorowość płucna (PE).

Odleżyny to martwica tkanek miękkich spowodowana długotrwałym naciskiem mechanicznym na tkankę oraz zaburzeniem miejscowego krążenia krwi i trofizmu. Częściej występują na plecach, tylnej powierzchni kończyn górnych i dolnych, pośladkach, kości krzyżowej.

Zapobieganie

W celu zapobiegania udarom zaleca się:

• kontrolować ciśnienie krwi;
• monitorować masę ciała;
• przestrzegaj diety i kontroluj poziom cholesterolu;
• dawać ciału regularną umiarkowaną aktywność fizyczną;
• monitorować poziom cukru we krwi;
• rzucić palenie i alkohol;
• skonsultuj się ze specjalistą w sprawie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

W przypadku stwierdzonych patologii naczyniowych mózgu (wady rozwojowe naczyniowe, tętniaki, naczyniaki) prowadzona jest specyficzna profilaktyka zmniejszająca ryzyko udaru (angioplastyka balonowa, przycinanie tętniaka).

Prognoza

Śmiertelność w udarze niedokrwiennym osiąga 35% w pierwszym miesiącu, 50% - po 5 latach, 75% - po 10 latach. W przypadku udaru krwotocznego śmiertelność może osiągnąć 60% w pierwszym miesiącu. U jednej czwartej pacjentów występuje drugi udar w ciągu 5 lat po pierwszym. Mniej niż 10% pacjentów jest w stanie powrócić do swoich zwykłych zajęć, ponad połowa pacjentów wymaga zmiany aktywności zawodowej.

Zasady diagnostyki i leczenia pacjentów z ostrymi niedokrwiennymi zaburzeniami krążenia mózgowego

Nikolay Viktorovich Vereshchagin
Zinaida Alexandrovna Suslina
Michaił Aleksandrowicz Piradow
Profesor, zastępca. Dyrektor Instytutu Badawczego Neurologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 1999) udar jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Dotyczy to również naszego kraju, w którym mieszka ponad milion osób po udarze, a 80% z nich to osoby niepełnosprawne..

Mimo, że prewencja pierwotna odgrywa decydującą rolę w zmniejszaniu zachorowalności, śmiertelności i niepełnosprawności z powodu udarów, istotny wpływ na śmiertelność ma optymalizacja systemu opieki nad chorymi z ostrymi incydentami naczyniowo-mózgowymi (ACVI), w tym rehabilitacja i zapobieganie nawrotom udarów..

Opracowanie i wdrożenie ujednoliconych zasad postępowania z pacjentami z udarem mózgu powinno pomóc w optymalizacji podejścia diagnostycznego i doborze środków terapeutycznych, aby zapewnić jak najlepsze wyniki choroby. W przypadku udaru konieczne jest stosowanie zasad organizacji opieki, podobnych do tych, które usprawiedliwiały się w leczeniu zawału mięśnia sercowego: pilna hospitalizacja przez specjalne zespoły pogotowia ratunkowego pacjentów nie tylko z wyraźnymi objawami udaru, ale także z pierwszymi jego objawami.

Najskuteczniejsza jest doraźna opieka zróżnicowana na oddziałach intensywnej terapii w ramach wyspecjalizowanych oddziałów dla chorych z incydentami naczyniowo-mózgowymi, zlokalizowanych na bazie wielospecjalistycznych szpitali z oddziałami intensywnej terapii i neurochirurgii oraz blokiem nowoczesnej diagnostyki radiologicznej (TK, MRI itp.). To znacznie zmniejsza śmiertelność i poprawia funkcjonalne wyniki udaru..

Kliniczne postacie niektórych typów udarów

Udar obejmuje udar, charakteryzujący się nagłym (w ciągu minut, rzadziej godzin) pojawieniem się ogniskowych objawów neurologicznych (zaburzenia motoryczne, mowy, czucia, koordynacji, wzrok i inne) i / lub zaburzenia mózgowe (zmiany świadomości, ból głowy, wymioty itp.) ), które utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą do śmierci pacjenta w krótszym czasie z przyczyn pochodzenia naczyniowo-mózgowego.

Udar dzieli się na krwotoczny (krwotok mózgowy) i niedokrwienny (zawał mózgu). Wyróżnia się niewielki udar, w którym upośledzone funkcje są w pełni przywracane w ciągu pierwszych 3 tygodni choroby. Jednak takie stosunkowo łagodne przypadki występują tylko u 10-15% pacjentów z udarem..

Przemijające incydenty naczyniowo-mózgowe (PTCA) charakteryzują się nagłym pojawieniem się ogniskowych objawów neurologicznych, które rozwijają się u pacjenta z chorobą naczyniową (nadciśnienie tętnicze (AH), choroba wieńcowa (IHD), reumatyzm itp.) I trwają kilka minut, rzadziej godzin, ale nie więcej niż jeden dzień i kończą się pełnym przywróceniem upośledzonych funkcji.

W wielu krajach świata posługują się taką koncepcją jak przejściowe ataki niedokrwienne (TIA) - przemijające zaburzenia neurologiczne z objawami ogniskowymi, które rozwinęły się w wyniku krótkotrwałego miejscowego niedokrwienia mózgu..

Należy zauważyć, że TIA jest w pewnym stopniu zbliżona do koncepcji PNMK, jednak pojęcie PNMK jest szersze niż TIA, ponieważ wraz z TIA obejmuje ostrą encefalopatię nadciśnieniową i mózgowe kryzysy nadciśnieniowe. Częściej ostra encefalopatia nadciśnieniowa rozwija się u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym i objawia się klinicznie ostrym bólem głowy, nudnościami, wymiotami, upośledzeniem świadomości, zaburzeniami widzenia, zespołem konwulsyjnym, któremu w niektórych przypadkach towarzyszą ogniskowe objawy neurologiczne.

Pojawienie się TIA lub drobnego udaru wskazuje na wysokie ryzyko powtarzającego się i z reguły cięższego udaru (ponieważ mechanizmy patogenetyczne tych stanów są w dużej mierze podobne) i wymaga zapobiegania powtarzającym się udarom..

Ze względu na fakt, że niedokrwienne IUD stanowią zdecydowaną większość w strukturze wszystkich IUD, a udar niedokrwienny rozwija się 4 razy częściej niż udary krwotoczne, niniejszy raport skupi się przede wszystkim na problemach związanych z niedokrwiennymi IUD. Jednocześnie należy podkreślić, że podstawowe zasady organizacyjne opieki nad pacjentami z ostrym udarem mózgowo-naczyniowym są uniwersalne dla wszystkich typów ostrych patologii naczyniowo-mózgowych..

Etapowe postępowanie z pacjentami po udarze

Optymalny schemat opieki nad pacjentami z ostrym udarem naczyniowo-mózgowym obejmuje postępowanie etapowe (przedszpitalna, szpitalna, pozaszpitalna) zgodnie z podstawowymi zasadami organizacyjnymi, z których każdy jest w pewnym stopniu wdrażany na każdym z etapów. Nowoczesne podejście do postępowania z pacjentami po udarze wymaga wdrożenia następujących, fundamentalnie ważnych postanowień.

1. Najwcześniejsza możliwa diagnoza samego udaru.
2. Pilna hospitalizacja wszystkich pacjentów po udarze.
3. Rozpoznanie charakteru udaru (krwotok lub zawał serca).
4. Określenie etiologicznych i patogenetycznych podtypów ACVA.
5. Wybór optymalnej taktyki leczenia.
6. Rehabilitacja i środki prewencji wtórnej udaru.

Działalność przedszpitalna

Pomocy udzielają liniowe lub wyspecjalizowane zespoły pogotowia ratunkowego. Główne zadania, które są rozwiązywane przez specjalistów na tym etapie, to: zdiagnozowanie udaru i odróżnienie go od innych ostrych stanów, przeprowadzenie zespołu pilnych działań medycznych oraz przeprowadzenie hospitalizacji pacjenta w nagłych wypadkach.

Kliniczne rozpoznanie udaru z nagłym początkiem ogniskowych i / lub mózgowych objawów neurologicznych u pacjenta z ogólną chorobą naczyniową przy braku innych przyczyn (uraz, infekcja itp.) Zwykle nie powoduje żadnych szczególnych trudności.

Zakres pilnych działań medycznych polega na zapewnieniu odpowiedniego natlenienia, utrzymaniu stabilnego ciśnienia krwi (BP) i łagodzeniu napadów drgawkowych (jeśli występują). Leczenie udaru jest nieskuteczne bez uzyskania kontroli nad istotnymi wskaźnikami homeostazy.

Adekwatność dotlenienia ocenia się na podstawie liczby i rytmu ruchów oddechowych, stanu widocznych błon śluzowych i łożysk paznokci, udziału mięśni pomocniczych w akcie oddychania oraz obrzęku żył szyjnych. Zapewnienie skutecznego natlenienia, jeśli to konieczne, uzyskuje się poprzez ustawienie kanału powietrznego i oczyszczenie dróg oddechowych, a jeśli jest to wskazane (tachypnea 35–40 na minutę, nasilająca się sinica, dystonia tętnicza), poprzez przeniesienie pacjenta na sztuczne oddychanie płuc.

Utrzymanie optymalnego poziomu ciśnienia krwi u chorego po udarze to jedno z najważniejszych zadań na wszystkich etapach jego leczenia, którego pomyślne rozwiązanie niejednokrotnie przesądza o korzystnym wyniku choroby. Należy unikać doraźnego podawania pozajelitowego leków przeciwnadciśnieniowych, jeśli ogólnoustrojowe ciśnienie krwi nie przekracza 190 mm Hg. Art., Rozkurczowe - 110 mm Hg. św.

Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego nie powinien przekraczać 15–20% wartości początkowych. Preferowane jest stosowanie leków, które nie wpływają na autoregulację naczyń mózgowych - beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE). Przy niedociśnieniu tętniczym zaleca się stosowanie leków o działaniu wazopresyjnym (._adrenomimetyki), leków poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego (glikozydy nasercowe), leków zastępujących objętość (dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej).

W celu złagodzenia zespołu konwulsyjnego, który może rozwinąć się przy rozległych ogniskach korowo-podkorowych lub w przypadku przedostania się krwi do układu komorowego mózgu (hormon), stosuje się środki uspokajające, przeciwpsychotyczne, a jeśli są one nieskuteczne, środki zwiotczające mięśnie, znieczulenie wziewne.

Udar jest stanem nagłym, dlatego wszyscy pacjenci po udarze podlegają hospitalizacji w trybie nagłym. Przeciwwskazaniem do hospitalizacji chorego po udarze jest jedynie stan agonalny..

Czas hospitalizacji powinien być minimalny od początku wystąpienia ogniskowych objawów neurologicznych, najlepiej w ciągu pierwszych 3 h. Przestrzeganie tego przedziału w niektórych przypadkach może być decydujące dla określenia taktyki dalszego postępowania w szpitalu..

Działania na scenie szpitalnej

Hospitalizację pacjentów z udarem, jeśli to możliwe, przeprowadza się w szpitalu wielospecjalistycznym dysponującym niezbędnym sprzętem do diagnostyki radiacyjnej, w tym tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (MRI), angiografii i USG (USG), a także:

• oddział dla chorych z incydentami naczyniowo-mózgowymi z oddziałem intensywnej terapii;
• oddział neuroresuscytacji ze specjalnie wydzielonymi łóżkami i wyszkolonym personelem do leczenia pacjentów po udarze;
• oddział neurochirurgii.

Diagnostyka przy przyjęciu chorego z udarem do szpitala powinna być jak najszybciej rozpoczęta już na izbie przyjęć oraz na oddziale rentgenowskim.

Zespół lekarzy, który przyjmuje pacjenta, powinien składać się z neurologa, resuscytatora i terapeuty. Po wykonaniu tomografii komputerowej w razie potrzeby organizowana jest konsultacja neurochirurga. Cała terapia ratunkowa, rozpoczęta na etapie przedszpitalnym, trwa tutaj..

Badanie neurologiczne przy przyjęciu powinno być krótkie i obejmować ocenę poziomu czuwania, zespołu opon mózgowo-rdzeniowych, stanu źrenic i nerwów okoruchowych, sfery ruchowej oraz, jeśli to możliwe, wrażliwości i mowy..

Pacjenci po udarze powinni przede wszystkim przejść badanie instrumentalne i laboratoryjne, aby proces diagnostyczny był jak najpełniejszy i jak najszybszy (w ciągu 1 godziny od momentu hospitalizacji). Badania diagnostyczne pacjentów z PNMK przeprowadzane są również w szpitalu iw takiej samej objętości jak u pacjentów po udarze.

Wszyscy pacjenci z przypuszczalnym rozpoznaniem udaru są poddawani CT głowy, ponieważ CT prawie zawsze pozwala odróżnić udar krwotoczny od udaru niedokrwiennego iw większości przypadków wykluczyć inne choroby (guzy, choroby zapalne, urazy OUN). MRI głowy jest bardziej czułą metodą diagnozowania zawału mózgu na wczesnym etapie.

Jednak jest gorszy od TK w wykrywaniu ostrych krwotoków i dlatego jest mniej odpowiedni do diagnostyki w nagłych wypadkach. Tymczasem określenie charakteru udaru ma kluczowe znaczenie dla późniejszego zróżnicowanego leczenia, w tym chirurgicznego.

W przypadku braku tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego możliwa jest echoencefaloskopia, przy braku przeciwwskazań - nakłucie lędźwiowe i badanie PMR. Nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane w przypadku zmian zapalnych w okolicy lędźwiowej oraz przy podejrzeniu nadciśnienia śródczaszkowego (niebezpieczeństwo zaburzeń zwichnięcia).

Jeśli oznaki krwotoku mózgowego zostaną wykryte na tomogramie komputerowym, wraz z neurochirurgiem, decyduje się o celowości interwencji chirurgicznej.

Pojawienie się na tomogramie ogniska o małej gęstości wskazuje na niedokrwienną genezę ACVA. W pierwszych godzinach rozwoju zawału mózgu, pomimo wyraźnych objawów neurologicznych, można nie zauważyć zmian gęstości materii mózgowej na tomogramie. Spadek gęstości pojawia się później, chociaż można zauważyć pośrednie oznaki w postaci efektu masy, zanim się pojawi.

W udarach niedokrwiennych zaleca się natychmiastowe wykonanie USG tętnic szyjnych i kręgowych (skanowanie dopplerowskie lub dupleksowe) oraz w miarę możliwości tętnic śródmózgowych (doppler przezczaszkowy). Panarteriografię głównych tętnic głowy lub arteriografię po stronie uszkodzenia mózgu wykonuje się, jeśli istnieje podejrzenie (na podstawie USG) zablokowania naczynia. W takim przypadku wykrycie niedrożności tętnic dostarczających krew do mózgu wymaga uwzględnienia kwestii leczenia trombolitycznego..

Wykrycie krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej w TK często wskazuje na możliwość krwotoku podpajęczynówkowego. W takich przypadkach należy omówić możliwość wykonania angiografii w celu określenia lokalizacji i wielkości tętniaka (jako częstej przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego) oraz rozwiązania problemu operacyjnego..

Badania diagnostyczne po TK mózgu obejmują: EKG, stężenie glukozy we krwi, elektrolity w osoczu (potas, sód, itp.), Gazometrię, osmolarność, hematokryt, badania układu hemostazy, prześwietlenie klatki piersiowej, poziom mocznika i kreatynina, morfologia krwi z liczbą płytek krwi, a także inne standardowe badania laboratoryjne i konsultacje specjalistyczne przyjęte w tej klinice i podyktowane stanem pacjenta.

Wyniki tych badań, wykonane na etapie diagnostyki szpitalnej, pozwalają na potwierdzenie rozpoznania udaru, wyjaśnienie jego charakteru (niedokrwienny, krwotoczny), a często także specyficznego podtypu udaru niedokrwiennego oraz odpowiednią ocenę ciężkości przebiegu choroby, określając miejsce pobytu chorego na oddziałach.

Pacjenci są hospitalizowani na oddziale neuroresuscytacji lub oddziale intensywnej terapii ze specjalnie wydzielonymi łóżkami dla pacjentów po udarze, którzy mają:

• zmieniony poziom czuwania (od łagodnego otępienia do śpiączki);
• zaburzenia oddychania i połykania;
• ciężkie zaburzenia homeostazy;
• dekompensacja funkcji serca, nerek, wątroby, endokrynologii i innych na tle udaru.

Pacjenci z ostrym udarem naczyniowo-mózgowym, którzy nie wymagają pilnej resuscytacji i opieki neurochirurgicznej, są hospitalizowani na oddziale dla pacjentów z udarem naczyniowo-mózgowym. Jednocześnie na oddział intensywnej terapii przyjmuje się pacjentów:

• z niestabilnymi (postępującymi) objawami neurologicznymi („udar rozwojowy”);
• z poważnymi deficytami neurologicznymi, wymagającymi stałej indywidualnej opieki;
• z umiarkowanie ciężkimi zaburzeniami somatycznymi.

Na oddziale prowadzone są dalsze poszukiwania diagnostyczne w celu wyjaśnienia wiodącego mechanizmu rozwoju ACVA i patogenetycznego podtypu udaru niedokrwiennego. Ten etap pogłębionej diagnostyki szpitalnej jest bezpośrednią kontynuacją poprzedniego etapu, wykonywany jest w ciągu pierwszej doby (1-3 dni) i obejmuje dodatkowe USG naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (w tym badanie dupleksowe, przezklatkowe, aw razie potrzeby przezprzełykowe), planowana angiografia mózgu, holterowskie EKG, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Badania specjalne przeprowadza się, jeśli w ostrym okresie choroby pojawiają się wskazania, ich rodzaje i objętość ustala rada z udziałem odpowiedniego specjalisty - kardiologa, reumatologa, hematologa, angiochirurga itp..

W wyniku tego złożonego klinicznego, instrumentalnego i laboratoryjnego badania diagnostycznego w większości przypadków możliwe jest ujawnienie głównej przyczyny udaru i określenie specyficznego mechanizmu jego rozwoju, tj. wyjaśnienie patogenetycznego podtypu udaru niedokrwiennego, który decyduje o wyborze taktyki postępowania z chorym, w tym przy podejmowaniu decyzji o konieczności korekcji chirurgicznej.

Wskazania do doraźnego leczenia operacyjnego pacjentów po udarze są rozważane w następujących przypadkach:

• a) udar krwotoczny - krwotoki śródmózgowe półkulowe o objętości powyżej 40 ml, masywne krwotoki w móżdżku, wodogłowie obturacyjne;
• b) udar niedokrwienny - zawał móżdżku z ciężkim wtórnym zespołem pnia, deformacja pnia mózgu (wg TK / MR głowy), wodogłowie obturacyjne.

Zastosowanie: drenaż komorowy jako etap lub samodzielny rodzaj leczenia operacyjnego, usunięcie krwiaka (metoda otwarta lub stereotaktyczna), odbarczenie tylnego dołu czaszki i / lub usunięcie guzów martwiczych w zawale móżdżku.

Tradycyjne podejście do leczenia zachowawczego chorych z udarem mózgu obejmuje terapię podstawową (niezależnie od charakteru udaru) oraz terapię zróżnicowaną, uwzględniającą charakter i patogenetyczny podtyp udaru.

Przy ciężkim przebiegu choroby na pierwszy plan wysuwa się utrzymanie funkcji życiowych organizmu i w dużej mierze decyduje o rokowaniu i wyniku procesu patologicznego. Jednocześnie łagodny przebieg udaru ogranicza do minimum konieczność wykonywania czynności ratujących życie. Idealna pielęgnacja jamy ustnej i gardła oraz skóry pacjenta, regulacja bilansu wodnego (2,5 litra płynów dziennie), odżywianie i funkcjonowanie przewodu pokarmowego, ruchy bierne.

Główne kierunki podstawowej terapii udaru

1. Działania mające na celu normalizację funkcji oddychania zewnętrznego i natlenienia (odkażanie dróg oddechowych, instalacja kanału powietrznego, intubacja tchawicy, w razie potrzeby sztuczna wentylacja).

2. Regulacja funkcji układu sercowo-naczyniowego:

• utrzymywanie ciśnienia krwi o 10% wyższego niż liczby, do których pacjent jest przystosowany; przy prowadzeniu terapii przeciwnadciśnieniowej preferowane są beta-blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, z niedociśnieniem tętniczym - leki o działaniu wazopresyjnym i terapię zastępczą (dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej);
• terapia antyarytmiczna w zaburzeniach rytmu serca;
• leki przeciwdławicowe (azotany) na chorobę niedokrwienną serca (miażdżyca po zawale, dusznica bolesna);
• leki poprawiające funkcję pompującą mięśnia sercowego - glikozydy nasercowe, przeciwutleniacze, optymalizatory metabolizmu energetycznego tkanek.

3. Kontrola i regulacja homeostazy, w tym stałych biochemicznych (cukier, mocznik, kreatynina itp.), Równowagi wodno-solnej i kwasowo-zasadowej.

4. Działania mające na celu zmniejszenie obrzęku mózgu.

5. Środki profilaktyki i leczenia powikłań somatycznych: zapalenia płuc, odleżyn, uroinfekcji, zespołu DIC, zakrzepicy żył i zatorowości płucnej, przykurczów itp..

6. Leczenie objawowe, w tym przeciwdrgawkowe, psychotropowe (z pobudzeniem psychomotorycznym), zwiotczające mięśnie, przeciwbólowe itp..

Współczesne zasady zróżnicowanego leczenia udaru niedokrwiennego

Zasady te opierają się na koncepcji heterogeniczności udaru niedokrwiennego, co sugeruje różnorodność przyczyn i mechanizmów rozwoju ostrego ogniskowego niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, którego dekodowanie, jak już wskazano, ma absolutne znaczenie w praktyce..

Tak więc w udarze miażdżycowym, który rozwija się w wyniku miażdżycy tętnic zewnątrzczaszkowych i dużych tętnic wewnątrzczaszkowych, zawał wiąże się ze wzrostem wielkości blaszki miażdżycowej (krwotok w jej grubości, naruszenie integralności jej powierzchni), na którym zwykle dochodzi do całkowitego zamknięcia się mas zakrzepowych, co prowadzi do całkowitego zamknięcia naczynia lub do jego krytycznego zawężenia.

Zamknięcie tętnicy, zwykle wewnątrzczaszkowe, występuje w przypadku udaru zakrzepowo-zatorowego. Jako zator może działać nie tylko skrzeplina związana z blaszką miażdżycową, ale także jej fragmenty (zator tętniczo-tętniczy)..

Często źródłem zakrzepicy zatorowej jest jama lub aparat zastawkowy serca (zatorowość sercowo-mózgowa). W rozwoju udaru hemodynamicznego istotną rolę odgrywają nie tylko zmiany w głównych tętnicach głowy i naczyniach wewnątrzczaszkowych, ale także czynniki, które pośrednio wpływają na przepływ krwi w mózgu, powodując niestabilność hemodynamiki ogólnoustrojowej i późniejszą redukcję perfuzji mózgowej..

Inną częstą przyczyną zawału mózgu są zmiany w małych tętnicach śródmózgowych charakterystyczne dla nadciśnienia tętniczego: wylewy krwi, martwica fibrynoidów, zarostowa hialinoza. W rezultacie rozwija się udar lakunarny z charakterystycznymi objawami klinicznymi i objawami tomografii komputerowej..

Czasami niezależne znaczenie w rozwoju udaru niedokrwiennego nabiera zmian we właściwościach reologicznych krwi, prowadzących do okluzji mikrokrążenia (mikrozakleszczenie hemoreologiczne) w stanach istniejącej angiopatii, a także koagulopatii, np. Przy zespole antyfosfolipidowym.

Przywrócenie przepływu krwi w strefie niedokrwiennej (recyrkulacja, reperfuzja), a także utrzymanie metabolizmu tkanki mózgowej i jej ochrona przed uszkodzeniami strukturalnymi (neuroprotekcja) są uznawane za strategiczne kierunki patogenetycznej terapii udaru niedokrwiennego, niezależnie od specyficznych mechanizmów ich realizacji..

Główne metody recyklingu w uogólnionej formie można przypisać:

1. tromboliza lekowa;
2. hemangiokorekcja - normalizacja właściwości reologicznych krwi i czynnościowej rezerwy przeciwzakrzepowej ściany naczyniowej za pomocą hemodylucji, leków przeciwpłytkowych, przeciwzakrzepowych, wazoaktywnych, angioprotektorów itp. oraz metodami pozaustrojowymi (plazmafereza, laserowe napromienianie krwi);
3. metody operacyjne - nałożenie pozaczaszkowej mikroanastomozy, trombektomia, rekonstrukcja tętnic (w późnym okresie udaru).

Głównymi metodami neuroprotekcji w szerokim znaczeniu są:

1. przywrócenie i utrzymanie homeostazy;
2. ochrona przed lekami mózgu;
3. metody nielekowe (hiperbaria tlenowa, hipotermia mózgowa) - badane jest ich zastosowanie w ostrej fazie udaru;
4. zwalczanie obrzęku mózgu za pomocą leków (diuretyki osmotyczne pod kontrolą osmolarności osocza), hiperwentylacji przy wentylacji mechanicznej, a także leczenie operacyjne ostrego wodogłowia obturacyjnego (odbarczenie tylnego dołu czaszki, drenaż komorowy).

Specyfika leczenia różnych podtypów udaru niedokrwiennego

Oczywiście w przypadku podtypów udaru niedokrwiennego, które są z natury heterogeniczne, podejścia do osiągnięcia najskuteczniejszej recyrkulacji i / lub neuroprotekcji będą różne. Co więcej, o wyborze optymalnej metody, odpowiedniej do danej sytuacji klinicznej, może decydować nie tylko specyfika procesu, ale także etap jego rozwoju, w którym stał się dostępny do aktywnej interwencji terapeutycznej. Dlatego kolejność stosowania i proporcja różnych leków w schemacie leczenia z punktu widzenia oczekiwanej skuteczności będzie się różnić u pacjentów, w zależności od rozpowszechnienia jednego lub drugiego mechanizmu rozwoju udaru. Jednocześnie niektóre pozycje schematów terapeutycznych mogą być ogólne, co tłumaczy się istnieniem uniwersalnych procesów patologicznych we wszystkich udarach niedokrwiennych..

Podczas weryfikacji udaru, który powstał w wyniku zakrzepowej niedrożności tętnicy przywodzącej (zakrzepica miażdżycowa, w tym przez mechanizm zatorowości tętniczo-tętniczej, zawał serca) przy przyjęciu pacjenta w ciągu pierwszych 3-6 godzin od wystąpienia choroby i brak zmian w TK mózgu (zmiany krwotoczne, efekt masowy) ze stabilnym ciśnieniem krwi nie wyższym niż 185/100 mm Hg. Art., A także brak przeciwwskazań somatycznych, można przeprowadzić trombolizę lekową.

W tym celu stosuje się rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt_PA) w dawce 0,9-1,1 mg / kg masy ciała pacjenta, 10% leku wstrzykuje się dożylnie w bolusie (z założonym cewnikiem dotętniczym - dotętniczym), resztę dawki - dożylnie kroplówka przez 60 minut.

Jednak potrzeba wysokospecjalistycznego badania wstępnego, w tym TK mózgu i angiografii, znaczne ryzyko powikłań krwotocznych terapii trombolitycznej nie pozwala obecnie na rekomendowanie tej metody leczenia do powszechnego stosowania i wymusza ograniczenie jej do wyspecjalizowanych ośrodków angioneurologicznych..

W innych przypadkach zaleca się schematy terapeutyczne, które maksymalnie uwzględniają specyfikę rozwoju udaru..

Istnieją powody, by sądzić, że stworzenie nowoczesnego systemu opieki nad pacjentami po udarze pozwoli zbliżyć się do realizacji zadań wyznaczonych przez Biuro Regionalne WHO na Europę, które mają na celu zmniejszenie śmiertelności w ciągu 1 miesiąca od choroby do 20% oraz zapewnienie samodzielności w życiu codziennym po 3 miesiącach od jej wystąpienia. początek co najmniej 70% pacjentów, którzy przeżyli.