Stymulacja przezprzełykowa

Stymulacja przezprzełykowa jest nieinwazyjną procedurą, której celem jest uzyskanie zapisu potencjałów biologicznych z zewnętrznej powierzchni serca przy użyciu specjalnych elektrod przełykowych i sprzętu rejestrującego.

Przeprowadzanie specjalnych rodzajów stymulacji w celu zbadania właściwości elektrofizjologicznych układu przewodzącego, mięśnia sercowego przedsionków i komór. Identyfikacja substratów arytmii, ich lokalizacja i charakterystyka elektrofizjologiczna. Monitorowanie terapii lekowej i / lub niefarmakologicznej.

Nieinwazyjne badanie elektrofizjologiczne serca (CPEFI)
Doświadczenie w stosowaniu CPES w kardiologii ma ponad 30 lat.

W naszym kraju pierwsze doniesienia dotyczące stosowania CPES u pacjentów z chorobą wieńcową pojawiły się w naukowej literaturze medycznej ponad 10 lat temu..

W tym okresie stosunek do dowolnej metody badawczej jest już stabilny, a możliwości samej metody zostały dobrze zbadane.

Należy powiedzieć, że stosunek kardiologów do metody CPES w tym czasie zmieniał się w zależności od rozwoju samej kardiologii i możliwości technicznych stosowanych stymulantów..

Wzrost zainteresowania tą metodą jest obecnie z jednej strony spowodowany szybkim rozwojem samej kardiologii jako nauki, w szczególności jej arytmologii, a także pojawieniem się nowoczesnych stymulatorów o dobrych parametrach technicznych, które pozwalają na prowadzenie badań przy minimalnym dyskomforcie dla pacjenta..

Zastosowanie CPEFI pomaga rozwiązać trzy główne problemy: diagnostyka, leczenie (terapeutyczne, dobór leków przeciwarytmicznych) i przewidywanie w wielu sytuacjach klinicznych.

Pobierz podręcznik CPPS. „Podstawy klinicznej przezprzełykowej elektrycznej stymulacji serca” A. N. Tolstov

Pobierz podręcznik CPPS. „Nieinwazyjne badanie elektrofizjologiczne w kierunku anomalii układu przewodzenia serca” Yu.V. Shubik

Zakres NPES w kardiologii

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca:

1) rozpoznanie niewydolności wieńcowej;
2) określenie stopnia (klasy czynnościowej) niewydolności wieńcowej,
3) diagnostyka bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego;
4) identyfikację grupy pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CHD), u których występuje wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej;
5) dobór optymalnej skutecznej dawki leku przeciwdławicowego i najbardziej racjonalnego jego spożycia w ciągu dnia;
6) identyfikację grupy pacjentów, dla których najbardziej odpowiednia jest koronarografia i późniejsze leczenie operacyjne choroby wieńcowej;
7) weryfikacja makrofokalnych zmian bliznowaciejących mięśnia sercowego u pacjentów z zespołem WPW;
8) jednoczesna rejestracja echokardiogramu zgodnie z programem echokardiogramu wysiłkowego podczas dozowanego obciążenia częstotliwością podczas CPES pozwala na rozpoznanie utajonych postaci niewydolności wieńcowej i mięśnia sercowego.

U pacjentów z zaburzeniami rytmu serca:

1) ocena funkcji węzła zatokowego:
- rozpoznanie zespołu chorego węzła zatokowego (SSS);
- diagnostyka dysfunkcji funkcjonalnej węzła zatokowego (najczęściej związana ze zwiększoną aktywnością pozycji Vagus)
- ocena stanu czynnościowego mięśnia sercowego przed założeniem stałego rozrusznika wsierdzia;

2) ocena funkcji węzła przedsionkowo-komorowego (AB);

3) diagnostyka różnicowa napadowych tachyarytmii nadkomorowych metodą prowokacji tachyarytmii i następnie rejestracja elektrogramu przełykowego (PE);

4) diagnostyka i badanie właściwości elektrofizjologicznych dodatkowych, nieprawidłowych ścieżek przewodzenia (wiązka Kenta i wiązka Jamesa);
- diagnostyka zespołu przedwczesnego pobudzenia komór w przypadku funkcjonowania P. Kenta lub P. Jamesa;
- diagnostyka napadowych tachyarytmii w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW) lub Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganong-Levin (LGL);
- dobór grupy pacjentów z zespołem VPU i migotaniem przedsionków zagrożonych wystąpieniem migotania komór;

5) dobór optymalnej skutecznej dawki leku przeciwarytmicznego:
- do łagodzenia napadowych tachyarytmii;
- w zapobieganiu występowaniu napadowych tachyarytmii;
- identyfikacja arytmogennego działania leku;

6) łagodzenie napadowych tachyarytmii nadkomorowych (z wyjątkiem migotania przedsionków);

7) utrzymanie wymaganego tętna (HR) podczas operacji w przypadku początkowej bradykardii;

8] badanie właściwości elektrofizjologicznych strefy nadkomorowej: przedsionków, węzła AV, dodatkowych szlaków przewodzenia (okresy refrakcji struktur);

9) rejestracja zależnej od tachozależnej skurczu dodatkowego i blokady śródkomorowej;

CPES ma szeroki zakres zastosowań, od ambulatoriów po oddziały szpitalne. Metoda dla klinicystów w ich działalności klinicznej jest najbardziej dostępna i mniej uciążliwa dla pacjenta..

Możliwości diagnostyczne ChpEFI ograniczają się do stymulacji lewego przedsionka. W niektórych przypadkach można uzyskać stymulację lewej komory, ale w tym celu konieczne jest zastosowanie napięcia o amplitudzie 30-60 V (mA), co jest praktycznie niemożliwe bez użycia znieczulenia.

Zastosowanie CPES w zaburzeniach rytmu serca

Zastosowanie CPPS w zaburzeniach rytmu serca było uzasadnione ze względu na szybki rozwój arytmologii i na podstawie jej problemów..

Zastosowanie CPES w tej kategorii pacjentów rozwiązało wiele problemów nadkomorowych zaburzeń rytmu i całkowicie zastąpiło taką metodę badawczą, jak badanie elektrofizjologiczne wewnątrzsercowe (EPI).

Dlatego wskazania do EPI są obecnie zawężone i mogą być określone przez następujące warunki:

1 Wyjaśnienie rozpoznania i doboru terapii u chorych na salę balową z częstoskurczem komorowym.
2. Stany omdlenia o nieznanej etiologii.
3. Przed wykonaniem leczenia operacyjnego arytmii.
4. Przed wszczepieniem rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z tachyarytmiami.
5. Przeprowadzić kriodestrukcję nieprawidłowych ścieżek przewodzenia w przypadku ich prawostronnego przejścia.
6. Pacjenci z zespołem WPW i napadowym migotaniem przedsionków, przebiegającym z utratą przytomności i groźbą przejścia w migotanie komór.

Figa. Elektrogram przezprzełykowy, zapis bipolarny

Rozpoczynając badanie programu zaburzeń rytmu metodą CPES, prowadzący je lekarz musi mieć pewność, że wszystko jest przygotowane na wypadek resuscytacji: defibrylator jest przygotowany i włączony, jest niezbędny zestaw leków i środków do resuscytacji.

Ponadto lekarz prowadzący badania powinien być dobrze wyszkolony w takich dyscyplinach jak kardiologia kliniczna z arytmologią, elektrokardiografia kliniczna, znać elektrofizjologię mięśnia sercowego, zagadnienia kardiologii ratunkowej i resuscytacji..

Należy szczególnie podkreślić, że badanie CPES zgodnie z programem zaburzeń rytmu serca musi być przeprowadzone w obecności co najmniej dwóch pracowników medycznych - lekarza i pielęgniarki ze specjalnym przeszkoleniem.

CPES można wykonywać w celach diagnostycznych i terapeutycznych. W przypadku badania diagnostycznego należy odstawić wszystkie leki przeciwarytmiczne..

Ryż.
A. Stymulacja przedsionkowa sparowana spowodowała napad AV z odwrotnym częstoskurczem ortodromicznym. Odstęp RP 'na FPEG jest mniejszy niż 1/2 interwału RR i = 120 ms.
B. Łagodzenie napadu poprzez stymulację parami.

Ocena krążenia wieńcowego metodą CPES

Ten program stymulacji jest podstawą, od której ogólnie rozpoczęła się metoda CPES, jako jeden z testów obciążeniowych (obciążenia rytmu) w kardiologii.

Zastosowanie programu stymulacyjnego pozwala na stopniowe i dozowane zwiększanie częstotliwości skurczów komorowych przy stałej ocenie zmian w końcowej części kompleksu komorowego na monitorze i podczas rejestracji EKG.

Zastosowanie CPES do oceny krążenia wieńcowego pozwala kardiologowi rozwiązać szereg ważnych zadań:

1. ustalenie samego faktu, że pacjent ma chorobę niedokrwienną serca (IHD) i jej postaci, w szczególności określenie bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego;
2. określić stopień niewydolności wieńcowej;
3. określenie optymalnej skutecznej dawki leku przeciwdławicowego i częstotliwości jego podawania;
4. zidentyfikować grupę pacjentów z chorobą wieńcową z ciężką niewydolnością wieńcową, u których zdecydowanie zaleca się wykonanie koronarografii i ewentualne chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej;
5. określenie rokowania i taktyki postępowania u chorych z chorobą wieńcową po zawale serca;
6. identyfikacja grupy pacjentów z chorobą wieńcową, u których występuje wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej w celu prowadzenia leczenia profilaktycznego;
7. prowadzenie diagnostyki różnicowej miażdżycy po zawale serca u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a;
8. wykrywanie utajonych form zaburzeń rytmu i przewodzenia;
9. z dynamicznym CPES u tego samego pacjenta z chorobą wieńcową, w celu pośredniej oceny tempa postępu miażdżycy tętnic wieńcowych i skuteczności leczenia.

Oprócz ogólnych przeciwwskazań CPES w ramach programu oceny krążenia wieńcowego jest niewłaściwy w następujących przypadkach:

1. w obecności stabilnej całkowitej blokady lewej odnogi pęczka Hisa;
2. rejestrując na EKG resztę oczywistego (manifestującego się) zespołu przedwczesnego pobudzenia komór, spowodowanego funkcjonowaniem pęczka Kenta;
3. u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca z 3–4 klasami czynnościowymi;
4. u pacjenta z dusznicą bolesną o pierwszym początku w ciągu pierwszych 4 tygodni oraz u pacjenta z niestabilną dusznicą bolesną;
5. w ciągu pierwszych 3 tygodni niepowikłanego zawału mięśnia sercowego;
6. z ciężkim przerostem mięśnia sercowego lewej komory z wtórnymi zmianami w końcowej części kompleksu komorowego w EKG.
CPES przeprowadza się zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego 2 godziny po posiłku na tle zniesienia aktywnych leków wieńcowych w przypadku badania diagnostycznego. W takim przypadku wymagana jest zgoda pacjenta na przeprowadzenie CPES, rejestracja EKG spoczynkowego i echokardiogramu (EchoCG).

Program stymulacji do oceny krążenia wieńcowego jest dość prosty. Po uzyskaniu stabilnego rytmu stymulatora, przekraczającego naturalne tętno o 20 imp / min., Wykonywana jest ciągła stymulacja krokowa. Czas trwania każdego etapu to 1 minuta.

W przypadku braku zmian na końcu etapu częstotliwość stymulacji zwiększa się o 10-20 imp / min. aż do osiągnięcia maksymalnej częstotliwości 160 imp / min. Pod koniec każdego etapu stymulacji ocenia się krążenie wieńcowe na podstawie zmian w odcinku ST w EKG.

Jeżeli po osiągnięciu maksymalnej częstotliwości (160 imp / min.) Nie obserwuje się zmian niedokrwiennych w EKG, to czas stymulacji wydłuża się do 2 minut, po czym przeprowadza się ostateczną ocenę badania. Uważa się, że niewłaściwa jest ocena krążenia wieńcowego przy częstotliwości stymulacji większej niż 160 imp / min. jednocześnie znacząco wzrasta liczba wyników fałszywie dodatnich, co częściowo wynika z tzw. zespołu postdepolaryzacyjnego.

Zespół postdepolaryzacji wyraża się występowaniem obniżenia odcinka ST w EKG i odwróceniem załamka T po ustąpieniu wysokiej częstości rytmu komór. Rozwój tego zespołu po ustąpieniu napadu częstoskurczu komorowego jest dobrze znany..

W przypadku braku zweryfikowanej choroby wieńcowej u pacjenta, zespół ten wskazuje na naruszenie procesów repolaryzacji komór niezwiązanych z pogorszeniem krążenia wieńcowego..

Powikłania podczas CPES

Należy od razu zauważyć, że napadowe zaburzenia rytmu, które wcześniej uważano za powikłanie metody CPES, obecnie takimi nie są..

Wynika to z szybkiego rozwoju arytmologii i zmiany pomysłów. Należy jednak pamiętać, że lekarz prowadzący badanie może napotkać dwa problemy:

1. Prowadząc CPES lekarz celowo stara się wywołać napad tachyarytmii nadkomorowej za pomocą różnych trybów stymulacji, czyli celem samego badania jest wywołanie tachykardii. Trudno uznać tę sytuację za komplikację metody;

2. w trakcie CPES wywołanie tachykardii jest dla lekarza prowadzącego zaskoczenie i występuje po raz pierwszy w życiu pacjenta. Napad tachykardii może wystąpić przy każdym schemacie stymulacji. W tej sytuacji problem nie zostaje rozwiązany jednoznacznie, ale w zależności od konkretnej postaci napadu.

Sam fakt możliwości wywołania tachykardii sugeruje, że w sercu pacjenta ukształtowały się wszystkie niezbędne przesłanki do wdrożenia mechanizmu ponownego wejścia i do wystąpienia tachykardii potrzebny jest tylko wyzwalacz.

Tym mechanizmem wyzwalającym był CPES, jednak ten sam napad może wystąpić samoistnie, gdy pojawią się określone warunki - najczęściej pojawienie się skurczu nadkomorowego w określonej fazie cyklu serca. Zatem prowokacja tachykardii po raz pierwszy w życiu pacjenta potwierdza tylko to, co może mu się przydarzyć w przyszłości i w pewnym stopniu pomaga lekarzowi w dostosowaniu leczenia do tego faktu..

Należy również wziąć pod uwagę specyficzną postać prowokowanego napadu, biorąc pod uwagę złożoność leczenia i możliwe powikłania tego napadu. W związku z tym napad węzłowego częstoskurczu AV czy napad odwrotnego częstoskurczu AV u pacjenta z zespołem WPW (wariant ortodromiczny lub przy użyciu próbek nerwu błędnego).

Indukcja po raz pierwszy w życiu pacjenta z napadowym migotaniem przedsionków wymaga dalszego stosowania leków w celu jego zatrzymania, ponieważ metoda CPES nie zatrzymuje migotania przedsionków.

Prowokacja migotania przedsionków u pacjenta po raz pierwszy w życiu często wskazuje albo na krytyczne poszerzenie przedsionków, albo na wyraźne zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym przedsionków (po zapaleniu mięśnia sercowego lub przewlekłym zatruciu alkoholem), po których utrzymanie rytmu zatokowego staje się trudnym zadaniem.

Szczególną uwagę należy zwrócić na rozwój dwóch postaci tachyarytmii napadowej - częstoskurczu komorowego i migotania przedsionków u pacjenta z zespołem WPW, co niewątpliwie w ich rozwoju należy uznać za powikłanie metody, związane z kolei z możliwym błędem w badaniu..

Sytuacje te należy rozważyć i szczegółowo zbadać, aby uniknąć ich ponownego wystąpienia w przyszłości. Prowokacja częstoskurczu komorowego metodą CPES jest zadaniem trudnym ze względu na wiele okoliczności. Należy pamiętać, że HPES wystawiony na działanie przedsionków może wywołać rozwój częstoskurczu komorowego tylko pośrednio poprzez połączenie dwóch niekorzystnych czynników - pogorszenie krążenia wieńcowego i niestabilność elektryczną komór..

Wiedząc o tym, lekarz powinien zachować szczególną ostrożność, gdy wraz z pojawieniem się znacznej depresji niedokrwiennej odcinka ST pojawia się podwyższona skurcz komorowy wysokiego stopnia (wg Lowna) - częsta, parowana, wczesna. W takiej sytuacji badanie należy natychmiast przerwać, a stwierdzone naruszenia znajdują odzwierciedlenie i podkreślenie w protokole badania jako niebezpieczne z punktu widzenia rozwoju napadu częstoskurczu komorowego, a samego pacjenta należy uznać za zagrożonego nagłą śmiercią sercową. Tak więc sytuację z rozwojem napadu częstoskurczu komorowego podczas CPES można i należy kontrolować, najważniejsze jest to, że lekarz prowadzący badanie o tym wie..

Powikłania metody CPES, z którymi może spotkać się lekarz prowadzący badanie, są następujące:

1. Wprowadzenie elektrody przełykowej do tchawicy zamiast do przełyku.

Powikłanie to zwykle występuje u lekarzy, którzy dopiero zaczynają samodzielnie prowadzić badanie CPES i zwykle wiąże się z pośpiechem przy wprowadzaniu sondy do przełyku. Powikłanie to rzadko występuje przy spokojnym wprowadzeniu sondy w momencie połykania śliny, gdy nagłośnia unosi się, a tchawica zamyka się..

Po wejściu sondy do tchawicy pacjent doświadcza silnego uduszenia, kaszlu, zaczerwienienia twarzy - sondę należy natychmiast wyjąć, a sondę ponownie włożyć dopiero po kilku minutach od ustąpienia opisanych objawów. W niezwykle rzadkich przypadkach błędnemu wprowadzeniu sondy do tchawicy nie towarzyszą wyraźne reakcje pacjenta, a stymulacja jest prowadzona z tchawicy. W naszej praktyce obserwowaliśmy jednego z takich pacjentów (wcześniej wspinacz, zasłużony mistrz sportu).

Aby uniknąć takich przypadków, należy zwrócić uwagę na skrajnie małą amplitudę fali „P” na elektrogramie przełyku na początku badania, a także na pojawienie się kaszlu po włączeniu stymulacji..

2. Uczucie pieczenia w przełyku za mostkiem.

Pojawienie się tych wrażeń jest obowiązkowe przy włączonej stymulacji, a ich brak u pacjenta powinien wiązać się z wadliwym działaniem sprzętu. Stopień odczuć pacjenta jest zwykle niski lub łatwo tolerowany. Przy wyraźnych odczuciach i odmowie badania przez pacjenta badanie zostaje zatrzymane.

3. Podczas stymulacji pacjent odczuwa ból w okolicy pleców związany ze skurczem mięśni kręgosłupa. Przy silnym bólu badanie zostaje zatrzymane.

4. Po włączeniu stymulatora następuje skuteczna stymulacja przepony, której towarzyszą jej rytmiczne skurcze z częstotliwością, jaką daje stymulator w danym czasie. Jednocześnie pacjent odczuwa częste czkawki czy duszności, a lekarz prowadzący badanie obserwuje częste skurcze przepony, które ustępują natychmiast po wyłączeniu stymulatora.

Najczęściej powikłanie to występuje u pacjentów z hipersteniczną sylwetką lub otyłością, ponieważ lokalizacja serca w klatce piersiowej u takich pacjentów jest taka, że ​​serce praktycznie leży na wysoko położonej przeponie, a bieguny elektrody przełykowej w CPES znajdują się w bliskiej odległości nie tylko od przedsionków, ale także do przepony. Z reguły badanie kończy się, gdy pojawia się ta komplikacja..

Technika, w której elektroda przełykowa zaleca się podciągnąć, a tym samym usunięcie biegunów elektrod z diafragmy, rzadko daje pozytywny wynik, gdyż wyjmując sondę z diafragmy, usuwamy w ten sposób bieguny elektrod ze strefy ich optymalnego położenia względem lewego przedsionka, oraz to z kolei będzie wymagało zwiększenia natężenia prądu, aw efekcie ponownego pojawienia się skutecznej stymulacji przepony. Obserwowaliśmy pacjenta, u którego skurcz przepony podczas CPES wystąpił przy najniższym napięciu prądu i już z górnej części przełyku.

5. Zakleszczenie elektrody w nosie jest najbardziej nieprzyjemnym powikłaniem w CPES, ponieważ rani pacjenta i prowadzi do utraty elektrody.

Elektroda przełykowa utknie w nosie z reguły w momencie jej wycofania, po zakończeniu badania. Elektrody utknęły w obszarze swoich biegunów, ponieważ ich średnica jest większa niż średnica samej sondy. Zablokowanie elektrody wiąże się z urazem błony śluzowej nosa i jej obrzękiem po wprowadzeniu sondy. Jeżeli nie można wyjąć elektrody po zastosowaniu kropli zwężających naczynia krwionośne w nosie, należy ją usunąć w następujący sposób: trzymając dystalną część sondy przez usta specjalnym zaciskiem (stosowanym w gabinecie laryngologicznym), zagryźć sondę w pobliżu skrzydełek nosa i wyjmij sondę przez usta pacjenta. Należy podkreślić, że powikłanie to występuje tylko u lekarzy, którzy zaczynają samodzielnie wykonywać CPES, często zapominając o „złotej zasadzie” - wprowadzenie sondy przez nos powinno być dla pacjenta bezpłatne i bezbolesne, a więc atraumatyczne dla błony śluzowej nosa. Dlatego znieczulenie błony śluzowej nosa nie tylko nie pomaga, ale także szkodzi podczas wprowadzania sondy, ponieważ bardzo ważne jest, aby wiedzieć o bolesnych odczuciach podczas wprowadzania sondy..

Podsumowując prezentację tego tematu, należy stwierdzić, że przy dobrej znajomości lekarza prowadzącego badanie, CPES, arytmologii, zagadnień kardiologii, elektrofizjologii mięśnia sercowego, metoda CPES jest bezpieczniejsza w porównaniu z innymi metodami diagnostyki funkcjonalnej wykorzystującymi aktywność fizyczną lub podawanie leków jako obciążenie..

Przeciwwskazania do CPES

1) utrwalona postać migotania przedsionków;
2) blok AV 2-3 stopnie;
3) wady serca z ciężką (wg echokardiografii) i centralną hemodynamiką wewnątrzsercową (obraz kliniczny niewydolności serca jest wyższy niż w II lub II klasie czynnościowej);
4) poszerzenie jam serca;
5) tętniak serca;
6) ostry stan dowolnej choroby (z wyjątkiem napadu częstoskurczu nadkomorowego i trzepotania przedsionków);
7) choroby przełyku: guz, uchyłkowatość, zwężenia, achalazja, zapalenie przełyku w ostrym stadium, żylaki;
8) nadciśnienie tętnicze powyżej 220/120 mm Hg. poza kryzysem i zaostrzeniem;
9) guzy serca (śluzaki);
10) zapalenie osierdzia.

Ponadto prowadzenie CPES w ramach programu IHD jest niepraktyczne w następujących przypadkach:

1) w przypadku stabilnej całkowitej blokady lewej gałęzi pęczka Hisa;
2) przy rejestracji jawnego [manifestującego się] zespołu WPW;
3) z niestabilną dusznicą bolesną w ciągu 4 tygodni od rozpoznania;
4) w pierwszych 3 tygodniach niepowikłanego zawału mięśnia sercowego;
5) z dławicą piersiową 3-4 klasy czynnościowej;
6) z ciężkim przerostem mięśnia sercowego lewej komory z wtórnymi zmianami w końcowej części zespołu QRS-T w EKG

Badanie elektrofizjologiczne serca

Trudno sobie wyobrazić, że kiedyś możliwości diagnostyczne lekarza kardiologii ograniczały się do rurki „słuchowej”, która uzupełniała badanie pacjenta. Obecnie badania elektrofizjologiczne pozwalają wykryć różne zaburzenia rytmu.

Odkrywanie metod

Początek historii elektrofizjologicznych metod diagnostycznych wiąże się z nazwiskiem włoskiego lekarza Luigiego Galvaniego. Pierwsze eksperymenty i eksperymenty zaczął przeprowadzać w latach 90-tych XVIII wieku. Czasy się zmieniły, ale traktaty i pierwsze prace były wspierane przez ich następców, ulepszane i uzupełniane. Carlo Matteuchi, E. Dubois-Reymond, V.Ya. Danilevsky to lista, którą można uzupełniać przez długi czas. Dzięki zainteresowaniu tych naukowców w 1970 r. Termin „badania elektrofizjologiczne” po raz pierwszy pojawił się w historii medycyny. Obecnie praktyka lekarska jest bogata w taką metodę diagnostyczną, jak badanie elektrofizjologiczne serca, czy jak często jest to w skrócie określane jako „EFI serca”.

Istota metody i jej zalety

Badanie elektrofizjologiczne wsierdzia

Badanie elektrofizjologiczne (EPI) serca jest metodą diagnozowania zaburzeń rytmu i przewodzenia. Podczas badania stymulowane są różne części serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. Główną zaletą EPI nad elektrokardiografią czy 24-godzinnym monitorowaniem EKG jest możliwość wykrycia zaburzeń rytmu i przewodzenia, których nie można było wykryć dwiema pierwszymi metodami. Istnieją dwa główne rodzaje badań elektrofizjologicznych serca, które z kolei dzielą się na podgatunki.

  1. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne serca. Ten typ EFI jest przeprowadzany tylko w warunkach szpitalnych i dzieli się na 3 podgatunki:
    • endokardialna EPI,
    • epicardial EPI
    • łączny.
    W przypadku EFI wsierdzia stymulowane jest wsierdzie, wewnętrzna wyściółka serca. Zabieg jest bezbolesny dla pacjenta, ponieważ wsierdzie nie jest wyposażone w receptory bólu. Pożądane jest, aby taką procedurę przeprowadzić bez premedykacji i znieczulenia. Metoda nasierdziowa charakteryzuje się stymulacją nasierdzia i jest stosowana w operacjach na otwartym sercu. Połączony EFI łączy dwa powyższe podgatunki.

Przewagą inwazyjnej EPI nad nieinwazyjną jest zdolność do stymulacji dowolnej części wszystkich czterech komór serca.

Wszystkie cechy takiej metody diagnostycznej, jak badanie elektrofizjologiczne serca, lekarz musi omówić z pacjentem przed wysłaniem go do określonej procedury diagnostycznej. Chociaż dostępna jest metoda EPI przezprzełykowa, jest ona raczej nieprzyjemna i zapewnia pacjentowi niewielki komfort..

Metodyka i wskazania

EFI. Dostęp wewnątrznaczyniowy przez duże naczynia obwodowe

  1. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne jest tak zwane, ponieważ specjalista wykonujący ten zabieg musi przeprowadzić dostęp wewnątrznaczyniowy przez duże naczynia obwodowe. Tak więc przy inwazyjnej EPI w znieczuleniu miejscowym wykonywany jest dostęp do żyły udowej, szyjnej lub podobojczykowej. Ponadto, pod kontrolą promieni rentgenowskich, przewodnik z elektrodą jest przepuszczany i instalowany w jamach serca. Specjalista poprzez stymulację tych oddziałów otrzymuje elektrogramy, na podstawie których ocenia stan czynnościowy układu przewodzenia serca.Wskazaniami do inwazyjnej EFI serca mogą być:
    1. Bradyarytmie (zmniejszenie częstości akcji serca) z atakami Morgagni-Adams-Stokesa (MAC);
    2. Tachykardia nadkurczowa (migotanie przedsionków, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, tachykardia węzłowa);
    3. Napadowy częstoskurcz komorowy, który może być powikłany samoistnym migotaniem komór;
    4. Blok przedsionkowo-komorowy dowolnego stopnia;
    5. Dwurzędowa blokada His, z niebezpieczeństwem przejścia do blokady trójpowłokowej z nagłą śmiercią sercową;
    6. Rozwiązanie problemu kardiowersji, ablacji prądem o częstotliwości radiowej, wszczepienia sztucznego rozrusznika.

    W celu wykonania badania pacjent musi być hospitalizowany w szpitalu przez 2 dni. Sam zabieg trwa od 30 do 45 minut.

    EFI. Elastyczną elektrodę sondy wprowadza się przez przewody nosowe pacjenta lub usta do przełyku

    Wszelkie niedogodności należy zgłaszać lekarzowi. W trakcie badania można podawać leki wpływające na przewodzenie serca (atropina). W takich momentach pacjenci mogą zauważyć zmiany w swoim samopoczuciu. W ciągu godziny po badaniu pacjent nie powinien kierować pojazdami.

    Przeciwwskazania do prowadzenia

    Ostry zawał mięśnia sercowego

    Oprócz tego, że badanie elektrofizjologiczne serca ma szereg zalet i ma szeroką listę wskazań, istnieją również przeciwwskazania do tej metody diagnostycznej. Wśród nich są choroby układu sercowo-naczyniowego oraz choroby innych narządów i układów. Ze strony układu sercowo-naczyniowego przeciwwskazaniami do EFI mogą być:

    • ostry zawał mięśnia sercowego,
    • niestabilna dławica piersiowa w ciągu 4 tygodni,
    • nowo rozpoznana i postępująca dławica piersiowa,
    • tętniak serca lub aorty,
    • wady serca z objawami niewydolności serca,
    • kardiomiopatia z ciężkimi zaburzeniami krążenia,
    • ciężka przewlekła niewydolność serca (stopnie NYHA 3-4),
    • ostra niewydolność serca (AHF),
    • choroba zakrzepowo-zatorowa,
    • udar niedokrwienny lub krwotoczny,
    • stany, którym towarzyszy podwyższona temperatura ciała.

    Oprócz naruszeń układu sercowo-naczyniowego przeciwwskazaniem do CPEFI może być:

    • guzy, uchyłki, zwężenia przełyku;
    • zmiany zapalne w ścianie przełyku.

    Przygotowanie do badań

    Przygotowanie do badań elektrofizjologicznych

    Badanie elektrofizjologiczne (EPI) serca wykonuje się na czczo. W przeddzień badania warto zrezygnować z kawy, papierosów i alkoholu. Przed badaniem leki wskazane przez lekarza są anulowane. Pacjent udając się na badanie musi mieć przy sobie wyniki EKG, codzienne monitorowanie EKG, badanie USG serca, badanie na bieżni lub ergometrię rowerową. Oprócz tych badań mogą być potrzebne inne, a także wnioski wąskich specjalistów. Lekarz zinterpretuje wyniki po zakończeniu zabiegu..

    Komplikacje

    Powikłania podczas badania są niezwykle rzadkie. Podczas przeprowadzania inwazyjnej EPI istnieje ryzyko krwawienia wraz ze wzrostem częstotliwości nakłuwania naczyń obwodowych. Istnieje ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Podczas zabiegu mogą wystąpić niebezpieczne zaburzenia rytmu. Jednak korzyści płynące z tej metody znacznie przewyższają ryzyko powikłań. Z pacjentem współpracują wyszkoleni specjaliści, którzy w przypadku niebezpiecznych zaburzeń rytmu mogą udzielić mu terminowej i wykwalifikowanej pomocy.

    CPEFI (przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne): istota, wskazania, postępowanie, wyniki

    © Autor: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, specjalnie dla SosudInfo.ru (o autorach)

    Przezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne (TEEPS) jest techniką badania kurczliwości i rytmu serca z wykorzystaniem fizjologicznych dawek prądu elektrycznego w obszarze serca najbliżej przełyku..

    Po raz pierwszy technika CPEFI zaczęła być szeroko wprowadzana do praktyki przez arytmologów w latach 70-80 ubiegłego wieku. Inne badanie nazywa się nieinwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym, w przeciwieństwie do inwazyjnego, w którym elektrody są zwykle wprowadzane przez duże tętnice bezpośrednio do jamy serca od wewnątrz. Nieco później CPEFI zaczęło być aktywnie wykorzystywane w pediatrii, znacznie rozszerzając możliwości diagnostyczne w arytmologii.

    Istota metody polega na anatomicznej bliskości przełyku i serca. Często u wielu pacjentów nie jest możliwe zarejestrowanie arytmii serca (arytmii) za pomocą standardowego EKG lub nawet przy codziennym monitorowaniu ciśnienia krwi i EKG. Następnie stosuje się stymulację mięśnia sercowego, a jeśli pacjent ma arytmię, objawi się to podczas PEEP. Innymi słowy, w niektórych przypadkach mięsień sercowy musi zostać „sprowokowany”, aby zrozumieć, czy impulsy elektryczne są przez niego prawidłowo przewodzone lub czy występuje zaburzenie rytmu.

    Za pomocą elektrody wprowadzanej przez przełyk do mięśnia sercowego dostarczane są impulsy, a elektrody umieszczone na klatce piersiowej rejestrują rytm w trakcie badania.

    Ponadto szybkie bicie serca, które występuje w wyniku stymulacji elektrycznej, może powodować epizody niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową niewykrywaną w standardowym EKG..

    Oprócz przezprzełykowej EPI istnieją metody inwazyjne:

    wprowadzenie elektrod do serca za pomocą inwazyjnego cewnika EFI

    • W przypadku EFI wsierdzia cewnik z elektrodą jest wprowadzany przez żyłę udową do komory lub przedsionka, a procedura diagnostyczna jest często łączona z późniejszą RFA patologicznych obszarów mięśnia sercowego.
    • EFI jest również wykonywany z otwartym dostępem (podczas operacji kardiochirurgicznych). Pobudzenie następuje nasierdziowo - z „zewnętrznej” powierzchni serca.

    Istota zabiegów inwazyjnych jest generalnie podobna do procedury przezprzełykowej. Oczywiście takie interwencje charakteryzują się odpowiednią traumą, ale mogą być bardziej skuteczne..

    Zalety i wady CPEFI

    Niewątpliwą zaletą tej techniki jest dokładniejsza diagnostyka zaburzeń rytmu, zwłaszcza krótkich przebiegów częstoskurczów nadkomorowych. Mamy tu na myśli tylko diagnostykę lokalną, czyli za pomocą PPEFI w 90-100% przypadków (według różnych badań) można ustalić dokładne miejsce w układzie przewodzenia serca, w którym istnieją warunki do wystąpienia tachykardii lub odwrotnie, do zablokowania propagacji impulsu przez serce... Zarówno te, jak i inne zaburzenia rytmu mogą zagrażać życiu (w zależności od rodzaju arytmii), dlatego ich wykrycie za pomocą CPEFI może uratować życie i zdrowie pacjenta.

    Technika nie ma wad (poza odczuciami pacjenta), a inne zalety to niski uraz, nieinwazyjność, możliwość powtórzenia badań oraz dostępność metody dla populacji ogólnej..

    Wskazania do badania elektrofizjologicznego serca

    Głównymi wskazaniami są różne zaburzenia rytmu. Tym samym prowadzenie CPEFI jest uzasadnione w przypadkach niejasnych diagnostycznie, gdy lekarz podejrzewa, że ​​pacjent:

    1. Tachykardia napadowa - przedsionkowa lub nadkomorowa,
    2. Napadowe migotanie przedsionków - trzepotanie przedsionków,
    3. Bradyarytmia, której towarzyszy częstość akcji serca poniżej 50 na minutę, na przykład z zespołem chorego węzła zatokowego, z blokiem przedsionkowo-komorowym itp.,
    4. Tachykardia w zespole SVC (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a) lub CLK (Clerk-Levi-Cristesco) - napadowe typy tachykardii, kiedy przedsionki kurczą się z dużą częstotliwością (ponad 100 na minutę) oraz z powodu obecności dodatkowych dróg przewodzenia między przedsionkami i komór (wiązki Kenta i Jamesa) tachykardia może rozprzestrzeniać się do komór, co stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

    W niektórych przypadkach badanie wykonuje się w diagnostyce choroby wieńcowej, np. U pacjentów, którzy nie mogą zarejestrować epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą EKG lub codziennego monitorowania. Dodatkowo CPEFI pomaga w diagnostyce niedokrwienia przy obecności przeciwwskazań do wykonania badań z aktywnością fizyczną, np. W obecności ciężkiej deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów lub innej patologii kostno-stawowej.

    Oprócz bezpośredniej diagnostyki chorób, powtarzane TEE są wykonywane w celu monitorowania farmakoterapii arytmii lub po operacji, np. Po ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA). Ponadto CPEFI jest wykonywane przed zainstalowaniem sztucznego rozrusznika serca..

    Jakie objawy mogą wskazywać na potrzebę CPEFI?

    Zaburzenia rytmu wymagające stymulacji przezprzełykowej można podejrzewać na podstawie następujących objawów u pacjenta:

    • Napady nagle pojawiające się, szybkie bicie serca z szybkim tętnem (powyżej 100-120 na minutę), również nagle samoistne zatrzymanie lub ustanie dopiero po podaniu leków antyarytmicznych,
    • Uczucie nieregularnego bicia serca z rzadkim pulsem (mniej niż 50 na minutę),
    • Ataki utraty przytomności niezwiązane z problemami neurologicznymi lub warunkami sytuacyjnymi (duszność w pomieszczeniu, stres itp.), Ale spowodowane zaburzeniami rytmu i nazywane atakami Morgagni-Edems-Stokes (epizody MES).

    Jeżeli lekarz badający pacjenta usłyszy o występowaniu powyższych objawów, to powinien pomyśleć o dokładniejszej diagnostyce zaburzeń rytmu serca. A jeśli EKG i 24-godzinny monitor nie ujawniły żadnych typów arytmii, a dolegliwości pacjenta się utrzymują, konieczne jest wykonanie PEEP. W przypadku, gdy w EKG udało się zarejestrować arytmię, np. Falę delta charakterystyczną dla utajonego zespołu SVC, pacjenta należy poddać dalszym badaniom..

    W każdym razie potrzeba tej techniki jest określana tylko przez lekarza podczas wewnętrznego badania pacjenta..

    Przeciwwskazania

    Przeciwwskazania do elektrycznej stymulacji serca polegają na obecności oczywistych naruszeń rytmu i przewodzenia serca, zidentyfikowanych na elektrokardiogramie. Tak więc wpływ impulsów na mięsień sercowy jest przeciwwskazany w przypadku blokady przedsionkowo-komorowej o 2 i 3 stopnie, a także w obecności już istniejącego migotania przedsionków.

    Ponadto bezwzględnym przeciwwskazaniem jest obecność skrzepu krwi w jamie przedsionkowej, ujawnionej w wynikach USG serca, gdyż szybkie bicie serca w czasie badania może prowadzić do oddzielenia i rozprzestrzenienia się skrzepu krwi w krwiobiegu.

    Przeciwwskazaniem do wprowadzenia sondy do światła przełyku jest obecność u pacjenta guzów, zwężeń (zrostów) przełyku, bliznowaciejących zwężeń przełyku oraz procesu zapalnego - zapalenia przełyku..

    Przeciwwskazane jest również przeprowadzenie przezprzełykowego badania elektrofizjologicznego w obecności ostrych procesów zakaźnych w organizmie, gorączki i ciężkich zaburzeń psychicznych u pacjenta..

    Jak przygotować się do zabiegu?

    Pacjent musi przygotować się do badania w następujący sposób:

    1. Przestań brać przepisane leki antyarytmiczne nie później niż tydzień przed badaniem, ale tylko w porozumieniu z lekarzem, który wysłał CPEFI,
    2. Spośród przepisanych leków dopuszczalne jest stosowanie tylko krótko działającej nitrogliceryny pod językiem w przypadku ataków dławicy piersiowej,
    3. Kilka tygodni lub dni przed badaniem wykonaj EKG, USG serca oraz codzienne monitorowanie ciśnienia krwi i EKG,
    4. W tygodniu poprzedzającym zabieg nie zaleca się palenia i picia alkoholu,
    5. W przeddzień badania dozwolona jest lekka kolacja, wskazane jest wykluczenie kawy,
    6. W dniu badania pacjent musi stawić się na zabieg całkowicie na czczo, wyklucza się nawet przyjmowanie wody.

    Jak przebiega procedura?

    CPEFI można wykonać w poliklinice lub w szpitalu, w zależności od personelu i wyposażenia technicznego placówki. Zazwyczaj takie techniki są wykonywane w Zakładzie Diagnostyki Funkcjonalnej..

    sprzęt do CPEFI (fot. doktora.by)

    W wyznaczonym terminie, po wizycie, pacjent odwiedza ten oddział. W gabinecie CPEFI kładzie się go na kanapie i po wstępnym pomiarze ciśnienia krwi i zarejestrowaniu standardowego EKG rozpoczyna się zabieg. Aby to zrobić, lekarz leczy korzeń języka roztworem środka miejscowo znieczulającego - lidokainy lub dikainy, aby zmniejszyć dyskomfort podczas wprowadzania sondy.

    Sonda jest cienka i sterylna, najczęściej wkładana jest przez nosogardziel, w niektórych przypadkach przez usta. Ta procedura na tym etapie nie jest bardziej nieprzyjemna niż badanie żołądka za pomocą fibrogastroskopii. Sonda zawiera elektrodę jako końcówkę, która wysyła sygnały do ​​mięśnia sercowego. Elektrody, które odczytują aktywność elektryczną serca, są umieszczane na ścianie klatki piersiowej w podobny sposób, jak konwencjonalne EKG.

    Sondę umieszcza się około 30-35 cm od nosogardzieli i sygnały są wysyłane do serca. W tym czasie pacjent może odczuwać szybkie bicie serca lub pieczenie za mostkiem i takie odczucia są normalne. W tym samym czasie EKG jest rejestrowane za pomocą elektrod na klatce piersiowej.

    sonda i prowadzenie CPEFI

    Po zakończeniu stymulacji lekarz interpretuje wyniki i sporządza swój wniosek w postaci protokołu, który pacjent musi przekazać prowadzącemu arytmologowi lub kardiologowi. Cały zabieg trwa nie dłużej niż 40 minut i nie powoduje u pacjenta znacznego bólu.

    Interpretacja wyników

    Lekarz, który wykonał serce EFI, oraz lekarz prowadzący powinni poinformować pacjenta o tym, co ujawniło się podczas badania. Jeśli pacjent nie osiągnął żadnego rodzaju arytmii przy użyciu wszystkich protokołów elektrycznej stymulacji serca, elektrogram uważa się za prawidłowy. Niemniej jednak w przypadku, gdy chory pomimo prawidłowych wyników EFI nadal będzie skarżył się na przerwy w pracy serca w przyszłości, konieczna jest obserwacja przez lekarza prowadzącego, aw razie potrzeby powtórne badanie elektrofizjologiczne przezprzełykowe lub EFI wsierdziowe (inwazyjne)..

    Jeżeli w wyniku zabiegu wykryto i zarejestrowano zaburzenia rytmu, lekarz funkcjonalista podaje pełny opis arytmii - czas wystąpienia, rodzaj, czas trwania zaburzenia rytmu oraz parametry stymulacji, które wywołały tę arytmię..

    Wynik CPEFI. Szybkie bicie serca (tachykardia) jest normalnym, przemijającym stanem, w którym serce jest stymulowane

    Możliwe komplikacje

    EFI serca jest dość bezpieczną metodą diagnostyczną, ale w niezwykle rzadkich przypadkach mogą nadal rozwijać się powikłania.

    Na przykład u pacjenta może rozwinąć się reakcja alergiczna na środki znieczulające w postaci pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Profilaktyka to dokładne zebranie wywiadu alergicznego przed zabiegiem o obecności określonej alergii u pacjenta. Aby uzyskać pierwszą pomoc, w gabinecie musi znajdować się zestaw przeciwwstrząsowy zawierający wszystkie niezbędne leki..

    Innym rodzajem powikłań są zaburzenia serca:

    • Ostry zawał mięśnia sercowego,
    • Napadowe typy arytmii,
    • Oddzielenie skrzepu krwi od jamy serca - choroba zakrzepowo-zatorowa.
    • Atak anginy.

    Takie komplikacje pojawiają się również w niezwykle rzadkich przypadkach. Profilaktyka to dokładne określenie wskazań i przeciwwskazań do EPI, a także określenie stopnia ryzyka skomplikowanego zabiegu dla każdego konkretnego pacjenta..

    Serwer sprzętu medycznego MedCom

    Wzmacniacz

    Na forum

    Menu sekcji

    Wzmacniacz

    Elektrostymulacja przezprzełykowa

    Istota zastosowanej metody, techniki, sprzętu.

    Znaczenie metod elektrokardiostymulacji w diagnostyce i leczeniu arytmii serca jest obecnie niekwestionowane. Wraz z takimi
    metody takie jak ergometria rowerowa, echokardiografia wysiłkowa, techniki radioizotopowe, badania farmakologiczne, metoda elektrokardiostymulacji ma
    ogromne znaczenie w diagnostyce choroby wieńcowej.

    Znaczenie metod elektrokardiostymulacji w diagnostyce i leczeniu arytmii serca jest obecnie niekwestionowane. Wraz z takimi
    metody takie jak ergometria rowerowa, echokardiografia wysiłkowa, techniki radioizotopowe, badania farmakologiczne, metoda elektrokardiostymulacji ma
    ogromne znaczenie w diagnostyce choroby wieńcowej. Jednak metody elektrokardiostymulacji wsierdzia, jako najbardziej pouczające w diagnostyce i skuteczne w leczeniu, są inwazyjne, obarczone powikłaniami, wymagają specjalnie wyposażonej sali lub sali operacyjnej, mogą być wykonywane tylko na wyspecjalizowanych oddziałach szpitala z drogim sprzętem..

    To wszystko spowodowało, że w ciągu ostatnich piętnastu lat metoda stymulacji przezprzełykowej była stosowana do diagnozowania i wyboru leczenia niektórych chorób serca. Pierwsza wzmianka o zastosowaniu CPES w praktyce klinicznej dotyczy roku 1969 (p
    z pełnym blokiem AV). Obecnie metoda CPES jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Ta metoda opiera się na zasadzie prowokowania
    zaburzenia rytmu serca i niewydolność wieńcową z jednoczesną interpretacją elektrokardiogramu i podstawą jego działania terapeutycznego -
    zdolność do szybkiego zatrzymania napadów tachykardii. Ta metoda praktycznie nie powoduje komplikacji, nie wymaga drogiego sprzętu i
    jest dostępny dla najszerszego grona kardiologów i terapeutów, w tym klinik i specjalistycznych zespołów pogotowia ratunkowego.

    Wskazania do przezprzełykowej elektrostymulacji serca

    1. Podejrzenie zespołu chorego węzła zatokowego (SSS) w celu weryfikacji rozpoznania i wyboru taktyki leczenia.

    2. Często nawracające napady częstoskurczów nadkomorowych w celu określenia ich rodzaju i doboru odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

    3. Podejrzenie utajonego lub utajonego zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW), w celu weryfikacji diagnozy, oceny zaangażowania dodatkowych szlaków
    prowadzenie tachykardii w rozwoju napadów i wybór taktyki leczenia.

    4. Podejrzenie utajonej niewydolności wieńcowej w celu weryfikacji rozpoznania w przypadku braku możliwości wykonania innych metod rozpoznania choroby wieńcowej.

    5. Łagodzenie napadów częstoskurczu nadkomorowego.

    Przeciwwskazania do przezprzełykowej elektrycznej stymulacji serca

    1. Ostry lub podostry zawał mięśnia sercowego.

    2. Niestabilna dławica piersiowa.

    3. Niewydolność krążenia II B - III stopień.

    4. Choroby przełyku i nosogardzieli.

    5. Historia ostrej niewydolności krążenia podczas napadów tachykardii.

    6. Obecność historii migotania komór.

    7. Historia powikłań zakrzepowo-zatorowych.

    W diagnostycznym HPES wyróżnia się następujące etapy:

    1. Instalacja elektrody przełykowej;

    2. Określenie progu stymulacji;

    3. Dostarczenie impulsów stymulujących do elektrody zgodnie z określonym protokołem;

    4. Wybór, ocena i analiza fragmentów informacyjnych EKG;

    5. Utworzenie archiwum pacjentów, którzy przeszli CPES

    .
    Kliniki stosują kilka modeli rozruszników przezprzełykowych krajowych i zagranicznych, modyfikacje wsierdzia
    rozruszniki serca i stymulanty klatki piersiowej. Nasza klinika wykorzystuje zautomatyzowany kompleks „ELKART-CHPS” („Electropulse”, Tomsk).

    Aby przeprowadzić przezprzełykową stymulację elektryczną serca, musisz mieć:

    1. zautomatyzowany kompleks „ELKART-CHPS”;

    2. elektrody przełykowe;

    3. urządzenie do pomiaru ciśnienia krwi;

    5. aparatura do sztucznego oddychania;

    6. sterylne strzykawki, igły, systemy do wlewów dożylnych;

    7. zestaw leków:

    1.obzidan, anaprilin, finoptin (isoptin), etmozin, etacizin, novocainamide, cordaron, rhythmylen, chinidine, kinylentin, lidokaine i inne dostępne
    leki przeciwarytmiczne;

    3. narkotyczne i nienarkotyczne środki przeciwbólowe w ampułkach;

    4. atropina w ampułkach;

    5. seduxen (relanium) w ampułkach;

    6. adrenalina, norepinefryna, mezaton w ampułkach;

    7. Sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu.

    Przygotowanie pacjenta do przezprzełykowej stymulacji serca
    Konieczne jest anulowanie wszystkich leków antyarytmicznych na tydzień (cordaron - 3 tygodnie) przed badaniem (u pacjentów ze wskazaniami 1-3, z wyjątkiem przypadków
    tachykardia stale nawracająca), w ciągu 48 godzin - przeciwdławicowa, z wyjątkiem nitrogliceryny na dusznicę bolesną (u pacjentów ze wskazaniem 4).
    Wskazane jest wykluczenie diuretyków, mocnej kawy, herbaty, nikotyny. Badanie przeprowadza się na czczo. Jeśli pacjent miał atak dusznicy bolesnej, wówczas przezprzełykową elektrostymulację serca (TEE) wykonuje się nie wcześniej niż 2-3 godziny po nim lub następnego dnia.

    Bezpośrednio przed badaniem, z wyraźnym odruchem wymiotnym, pożądane jest znieczulenie korzenia języka i tylnej ściany gardła roztworem 10% noworodiny lub 0,5% roztworu dikainy (nie więcej niż 3 ml). Rejestruje się wyjściowy zapis EKG wszystkich odprowadzeń i ciśnienie krwi (BP),
    następnie wprowadza się elektrodę i przeprowadza CPES.

    Wprowadzenie i instalacja elektrody w przełyku
    Jednym z ważnych warunków pomyślnego przeprowadzenia CPES jest zastosowanie premedykacji przed badaniem. Przed rozpoczęciem badania
    znieczulenie błony śluzowej nosogardzieli - irygacja roztworem dowolnego środka znieczulającego miejscowo, co zmniejsza dyskomfort podczas instalowania elektrody. Zabieg przeprowadza się z pacjentem leżącym na plecach (bez poduszki).

    Elektrodę należy wysterylizować. Elektrodę można włożyć na 2 sposoby: przez nos i usta. Pierwsza jest preferowana, ale wymaga dość cienkiej elektrody (o średnicy nie większej niż 3-4 mm) i swobodnej drożności przewodów nosowych.

    Zasada i technika wprowadzania elektrody nie różni się od techniki wprowadzania zgłębnika żołądkowego lub dwunastnicy i jest dobrze znana. Zazwyczaj do stymulacji bipolarnej stosuje się elektrody dwu- i wielobiegunowe. W przypadku stosowania elektrod monopolarnych do CPES, dodatnie wyjście stymulatora jest połączone z elektrodą podskórną lub skórną (metalową płytką o powierzchni 48-54 cm2) umieszczoną w projekcji środkowej jednej trzeciej mostka. Szacunkowa głębokość wprowadzenia elektrody zależy od wzrostu pacjenta. Zwykle optymalna głębokość wprowadzenia elektrody do stymulacji przedsionkowej wynosi 35-45 cm, dla stymulacji komorowej - 50-53 cm, jednak oszacowana głębokość wprowadzenia elektrody nie gwarantuje jej dokładnego umieszczenia na poziomie przedsionkowym, dlatego konieczne jest wykonanie EKG przełyku. Aby to zrobić, przewód piersiowy elektrokardiografu jest podłączony do jednego ze styków elektrody i zapisywane jest EKG.

    Potencjał przedsionkowy (załamek P, potencjał A) na EG przełyku jest zwykle dodatni i ostry, podczas gdy zespół QRS to zwykle QS, a załamek T jest ujemny.

    Położenie elektrody uważa się za optymalne, gdy maksymalny potencjał przedsionkowy jest rejestrowany z jednego z jej biegunów. Dlatego jeśli
    po włożeniu elektrody na obliczoną głębokość, potencjał przedsionkowy mniejszy niż 1/5 wartości kompleksu komorowego nie jest rejestrowany z żadnego z jego biegunów, elektrodę należy wyciągnąć na zewnątrz, rejestrując w sposób ciągły EKG przełyku. Promocja lub pull-up
    elektrodę kontynuuje się do momentu zarejestrowania potencjału przedsionkowego, którego wartość wynosi około 1/3 potencjału
    komory. W przypadku konieczności przeprowadzenia przezprzełykowej stymulacji komory elektrodę z punktu maksymalnej wartości A wysuwamy głębiej na kolejną
    4-6 cm, natomiast wartość zespołu QRS na elektrogramie przełyku powinna normalnie przekraczać wartość potencjału A 5-6 razy. Następnie wydaj
    stymulacja testowa i jeśli jest stabilna (gdy każdy bodziec elektryczny powoduje pojawienie się załamka P lub zespołu QRS), elektrodę mocuje się, aby uniknąć jej przemieszczenia. Należy pamiętać, że podczas rejestracji EKG przełyku izolina na kardiografie „pływa” z powodu mimowolnego skurczu ścian przełyku. Dlatego przed zarejestrowaniem EKG należy trochę poczekać, aby przełyk „przyzwyczaił się” do obecności w nim ciała obcego i zarejestrować EKG z wstrzymanym oddechem..

    Technika wykonywania przezprzełykowej elektrostymulacji serca TPSES może być wykonywana w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej. W przypadku bipolarnych TPSES wyjście ujemne (katodowe) stymulatora podłącza się do bieguna elektrody, z którego zapisywana jest maksymalna wartość fali P, a wyjście dodatnie (anodowe) stymulatora podłącza się do innej elektrody, oddalonej o 2,5-3 cm od pierwszej. W przypadku monopolarnego HPES wyjście ujemne jest podłączone do elektrody przełykowej, a wyjście dodatnie jest podłączone do elektrody podskórnej lub skórnej.

    Aby zdiagnozować SSS wystarczy zarejestrować zewnętrzne EKG w dowolnym odprowadzeniu, w którym jest wyraźnie widoczny załamek P. Aby zdiagnozować postać napadowego częstoskurczu lub zespołu VPU, konieczne jest zarejestrowanie EKG w odprowadzeniach V 1-6 lub I-III. Podczas samoistnego lub indukowanego napadu tachykardii wymagana jest rejestracja co najmniej dwóch odprowadzeń EKG: przełykowego i zewnętrznego. Do rozpoznania niewydolności wieńcowej wymagana jest rejestracja EKG we wszystkich 12 odprowadzeniach standardowych i dodatkowych.

    Przed rozpoczęciem któregokolwiek z programów CPES należy wykonać próbną stymulację serca. W tym celu na skali stymulatora ustawia się częstotliwość stymulacji, która przekracza częstotliwość spontanicznego rytmu o 10-15%, następnie włącza się stymulator i stopniowo zwiększa amplitudę bodźca, aż załamek P i zespół QRS są rejestrowane w odpowiedzi na każdy bodziec na EKG (dla stymulacja) lub tylko zespół QRS (komorowy).

    W celu dalszego wykonania programu CPES na skali stymulatora należy ustawić aktualną wartość przekraczającą minimum, przy którym
    obserwuje się stabilne napędzanie sztucznego rytmu przy 2-4 V. Zwykle CPPS wykonuje się przy wartości prądu impulsów elektrycznych 10-20 V dla przedsionka
    stymulacja i 40-60 V - dla komory. Jeśli pacjent odczuwa silny ból, konieczne jest zwiększenie lub zmniejszenie odległości między nimi
    biegunów elektrod lub zwiększyć czas trwania bodźca do 12-15 ms. Przy utrzymującym się wyraźnym bólu spowodowanym CPES jest lepiej
    odmówić, w skrajnych przypadkach można wprowadzić nienarkotyczne środki przeciwbólowe.

    Wymagania dotyczące wykonywania przezprzełykowej elektrostymulacji serca CPES powinni spełniać lekarze, którzy uzyskali specjalizację z elektrokardiostymulacji, biegle posługują się techniką interpretacji EKG oraz wykonują czynności resuscytacyjne. Konieczne jest dokładne zapoznanie się z historią i przebiegiem klinicznym choroby, sporządzenie jasnego planu i celu badania,
    wstępny zarys możliwych sposobów łagodzenia napadów tachy- lub bradykardii, napadów dusznicy bolesnej, niedociśnienia lub zapaści.

    Podczas wykonywania przezprzełykowej elektrycznej stymulacji serca lekarz powinien:

    1. prowadzić ciągłą ocenę EKG

    2. dokonywać bieżącej oceny klinicznej stanu pacjenta

    3. okresowo lub w sposób ciągły (w przypadku ciężkiego stanu pacjenta) mierzyć ciśnienie krwi.

    Sposób wykonania i kryteria oceny wyników przezprzełykowej elektrycznej stymulacji serca w przypadku podejrzenia zespołu chorego węzła zatokowego
    Przedsionkowy HPPE jest wykonywany w trybie przyspieszającym, zaczynając od częstotliwości, która zwykle przekracza początkową o 10 uderzeń / min. Czas trwania NPES dla każdej częstotliwości
    powinien trwać co najmniej minutę. Należy dołożyć starań, aby zapewnić stałe nakładanie CPPS przez całą minutę. W kolejnych etapach CPES rytm jest każdorazowo zwiększany o 10 uderzeń / min aż do wystąpienia okresu Wenckebacha - częstotliwości stymulacji elektrycznej, przy której pojawia się blok AV II stopnia.

    Rozpoznanie zespołu chorego węzła zatokowego uważa się za prawdopodobne, jeśli czas powrotu funkcji węzła zatokowego (VVFSU) przekracza 1600 ms, a skorygowana VVFSU (VVFSU) przekracza 525 ms na dowolnym etapie NPS. W przypadku VVFSU weź interwał w EKG od ostatniego nałożonego przedsionka
    złożony (załamek P lub ostatni artefakt impulsu elektrycznego) do pierwszego załamka P pochodzenia zatokowego, a taki załamek P może pojawić się po kilku spontanicznych skurczach serca po wyłączeniu CPES lub zostać zamaskowany w zespole QRS, KVVFSU jest różnicą między VVFSU a
    zaleca się, aby czas trwania cyklu zatokowego przyjmował średnią wartość z kilku kardiocykli. KVVFSU jest uważane za bardziej wiarygodne kryterium
    diagnoza niż VVFSU.

    Ze względu na fakt, że często bradykardia zatokowa lub arytmia mogą być spowodowane autonomicznymi wpływami na węzeł zatokowy, obecnie
    zwyczajowo weryfikuje się rozpoznanie SSS po „odnerwieniu” węzła zatokowego, które przeprowadza się:

    1. Początkowo przez powolne dożylne podanie 0,025 mg / kg 1% roztworu atropiny. Po podaniu dożylnym wystarczające (przy 1,5
    razy) wzrost częstości akcji serca.

    2. Następnie powoli wstrzyknąć dożylnie 0,2 mg / kg obsydanu (najlepiej rozcieńczonego w izotonicznym roztworze chlorku sodu).

    Po 3-5 minutach od zakończenia podawania leków zapisuje się EKG, oblicza się wynikową częstotliwość rytmu zatokowego i porównuje z obliczoną
    prawidłowe tętno (HR).

    Z powodu tętna = 117,2 - (0,54 x wiek)

    Jeśli po wprowadzeniu leków tętno jest niższe niż oczekiwane obliczone, istnieje powód, aby pomyśleć o SSS. Jednak diagnoza SSSU zostaje ostatecznie potwierdzona po
    prowadzenie CPES na tle „odnerwienia” węzła zatokowego; w tym przypadku NPES jest przeprowadzany z taką samą częstotliwością i takim samym czasem trwania każdego etapu jak
    na tle wolnym od narkotyków, aż do powstania czasopism Wenckebacha.

    W przypadkach, gdy VVFSU m KVVFSU po dożylnym wlewie atropiny i obzidanu na jednym z etapów, NPES przekracza 1600
    ms i 525 ms, rozpoznanie SSS uważa się za potwierdzone.

    Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów VFSU może przekraczać 5 lub więcej sekund, dlatego aby uniknąć ataków utraty przytomności, konieczne jest monitorowanie czasu trwania pauzy po stymulacji i ciągła gotowość do CPES. W rzadkich przypadkach konieczne jest prowadzenie rosnącego TPSP przez stosunkowo długi czas ze stale malejącą częstotliwością, aż do przywrócenia dostatecznie częstego rytmu zatokowego..

    Biorąc pod uwagę, że SSSU można łączyć z napadami tachykardii (zespół brady-tachy), a także w celu rozwiązania problemu taktyki leczenia, konieczne jest podjęcie próby wywołania napadu tachykardii jedną z opisanych poniżej metod stymulatora. Z potwierdzoną diagnozą SSS, aby rozwiązać problem
    o miejscu wszczepienia elektrody wsierdziowej wykonuje się komorowe CPES z rejestracją EKG przełyku w celu udokumentowania obecności lub braku wstecznego przewodzenia komorowo-przedsionkowego metodą opisaną poniżej.

    Jeżeli wartość VVFSU i KVVFSU jest tylko nieznacznie wyższa od normy, może to być formalnym potwierdzeniem dysfunkcji węzła zatokowego, ale nie pozwala na wyciągnięcie bardziej zdecydowanych wniosków, a tym bardziej na rozwiązanie kwestii konieczności wszczepienia sztucznego rozrusznika.

    Kryteria rozpoznania częstoskurczu przedsionkowo-komorowego wzajemnego napadowego częstoskurczu u chorych z jawnym zespołem WPW

    1. Wyraźnie funkcjonujące dodatkowe ścieżki objawiają się w EKG objawami zespołu VPU i są zwykle wykrywane podczas diagnostyki przedsionkowej
    stymulacja.

    2. Wraz ze wzrostem częstotliwości stymulacji przedsionków zespoły QRS rozszerzają się i przybierają postać typową dla zespołu VPU z falą delta. Jednocześnie skrócenie odstępu P-Q występuje często, ale niekoniecznie..

    3. Odstęp VA dla tachykardii wynosi 150 ms.

    Kryteria obecności utajonych dodatkowych ścieżek przewodzenia w kierunku antegrade
    1. Latentnie funkcjonujące dodatkowe ścieżki nie pojawiają się w EKG jako objawy zespołu VPU i są zwykle wykrywane podczas diagnostyki
    stymulacja przedsionków.

    2. Wraz ze wzrostem częstości stymulacji przedsionkowej zespoły QRS rozszerzają się (> 100 ms) i przybierają kształt fali delta typowej dla zespołu VPU. Jednocześnie skrócenie odstępu P-Q występuje często, ale niekoniecznie..

    3. Podczas programowanej stymulacji przedsionków ze zmniejszeniem opóźnienia pozastymulatora zespół QRS po dodatkowym bodźcu przyjmuje postać typową dla zespołu VPU..

    4. Lokalizacja odstępu VA w tachykardii: VA> AV.

    5. Odstęp RP jest większy niż Ѕ interwału RR.

    6. Jeśli CPES wywołuje napad tachykardii, postać zespołu QRS jest szeroka i występuje wyraźna fala delta, taki tachykardia nazywa się antidromic. Według EKG ta postać tachykardii przypomina komorowy, ale rejestrując EKG przełyku, przed każdym zespołem QRS ujawnia się potencjał przedsionkowy..

    Po zidentyfikowaniu dodatkowych ścieżek przewodzenia (AP) konieczne jest ustalenie czasu trwania ich okresu refrakcji, a także częstotliwości przekazywania impulsów z przedsionków do komór przez AP. Dla efektywnego okresu refrakcji DPP przyjmuje się największe opóźnienie pozastymulowe, w którym po bodźcu rejestruje się zespół QRS o normalnym czasie trwania bez fali delta. ERP połączenia AV jest uważane za maksymalny odstęp St1-St2, w którym St2 nie jest prowadzony do komór (St1 to osiem „wiodących” impulsów elektrycznych o określonej częstotliwości; St2 to jeden przedwczesny impuls testowy). Wyznaczana jest również strefa tachykardii, która będzie odpowiadać zakresowi między minimalnymi i maksymalnymi odstępami St1-St2, w których St2 będzie powodować napadowe częstoskurcze nadkomorowe wzajemne. W rzeczywistości górna granica strefy tachykardii będzie odpowiadać ERP AP w zespole WPW, a dolna granica przekroczy ERP złącza AV o 10 ms. Uważa się, że jeśli okres refrakcji AP w kierunku antegrade wynosi 220 ms lub mniej, istnieje duże ryzyko wystąpienia migotania komór, dlatego jeśli leki antyarytmiczne nie zwiększają istotnie okresu refrakcji AP, wskazane jest leczenie operacyjne. W związku z pomyślnym rozwojem niszczenia ścieżek przewodzących prądami o częstotliwości radiowej pożądane jest, aby wszyscy pacjenci wyeliminowali dodatkowe ścieżki.

    Istnieją 2 sposoby określenia możliwej częstotliwości przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Pierwszym z nich jest wykonanie przedsionka
    stymulacja z rosnącą częstotliwością, aż w odpowiedzi na bodziec w EKG rejestrowane są zespoły QRS bez fali delta. Jeśli po osiągnięciu częstotliwości stymulacji 250 impulsów / min nie dochodzi do blokady przewodzenia wzdłuż DPP, sztucznie indukowane jest migotanie przedsionków. Aby to zrobić, TPSP o ultra częstotliwości jest przeprowadzany z częstotliwością 300-500 (czasami 800-1000) impulsów na minutę. W tym przypadku określa się najkrótszy odstęp między dwoma zespołami QRS posiadającymi falę delta, który przyjmuje się jako częstotliwość transmisji impulsu. Jeśli w wyniku stymulacji rozwinie się trzepotanie lub migotanie przedsionków, należy podjąć próbę wyeliminowania trzepotania przedsionków (patrz poniżej), nadmiernie częstego TPSP i migotania przedsionków za pomocą dożylnych leków przeciwarytmicznych lub kardiowersji.

    Należy pamiętać, że w przypadku krótkiego okresu refrakcji APP, wolej lub bardzo częste CPPS są przeciwwskazane, ponieważ może wystąpić migotanie komór.

    Kryteria diagnostyczne dla ukrytych dodatkowych ścieżek przewodzenia działających w kierunku wstecznym. Na konwencjonalnym EKG i zgodnie z danymi diagnostycznej stymulacji przedsionków, objawy zespołu VPU nie są wykrywane, dlatego kryteria diagnostyczne ukrytych dodatkowych ścieżek są następujące:

    1. Stałość odstępu przewodzenia komorowo-przedsionkowego (dalej zwanego odstępem Q-P) podczas stymulacji komór z rosnącą częstotliwością. Warunkiem wstępnym oceny wstecznego przewodzenia komorowo-przedsionkowego jest obecność elektrody przełykowej, która pozwala na jednoczesną komorową TPSP i rejestrację potencjału przedsionkowego EKG przełyku. W CPES zwyczajowo mierzy się czas trwania odstępu Q-P od artefaktu bodźca elektrycznego do początku odchylenia przedsionkowego w EKG przełyku.

    2. Stałość odstępu Q-P podczas zaprogramowanej stymulacji komorowej ze zmniejszającym się opóźnieniem pozastymulacyjnym.

    3. Odstęp Q-P podczas samoistnego lub prowokowanego napadu tachykardii wynosi zwykle 60 ms.

    4. Nie ma paradoksalnego wydłużenia odstępu Q-P o więcej niż 50% w odpowiedzi na przedsionkowy impuls pozastymulacyjny, przy zaprogramowanej stymulacji przedsionkowej ze zmniejszającym się opóźnieniem.

    5. Zwykle odstęp Q-P podczas stymulacji komorowej jest równy odstępowi Q-P podczas tachykardii..

    6. Szerokość zespołów QRS z tachykardią 100 ms 100 ms
    Lokalizacja przedziału VA z tachykardią VA = 0 VAAV VA = AV
    Spójność odstępu VA z szybkim lub zaprogramowanym komorowym TPSP Nie Tak Tak, VA może nie występować, nie Nie, VA może nie występować
    Gwałtowne wydłużenie odstępu PQ przed wystąpieniem tachykardii (z zaprogramowanym TPSP przedsionkowym) Tak Nie, może Wyróżniającą cechą częstoskurczu komorowego jest obecność potencjału przedsionkowego przed wystąpieniem zespołu QRS na przełyku EG Nie

    Technika wywoływania napadów tachykardii i oceny skuteczności leczenia antyarytmicznego
    Najprostszym i najszybszym sposobem wywołania napadu tachykardii jest podanie do przedsionka salwy (10-15 impulsów) impulsów elektrycznych
    z częstotliwością 200-400 na minutę lub przeprowadzanie CPES z częstotliwością 400-600 (czasami do 1200) imp / min przez 1-10 sekund (ultra-częste CPES). W ten sam sposób można zatrzymać wywołany napad, jednak tą metodą wiele aspektów elektrofizjologii serca pozostaje nieokreślonych, co nie pozwala na diagnostykę różnicową postaci tachykardii i ocenę perspektyw leczenia farmakologicznego, dlatego obecnie
    stosowana jest procedura opisana poniżej.

    Zaleca się rozpoczynanie stymulacji przedsionkowej z coraz większą częstotliwością przed wystąpieniem okresu Wenckebacha. Czas trwania przy każdej częstotliwości stymulacji
    który, z wyjątkiem przypadków podejrzenia SSS, wynosi 10-15 sekund, EKG jest rejestrowane na tle CPES i po jego wyłączeniu. Jednocześnie zwraca się uwagę na VVFSU, KVVFSU, szerokość i kształt zespołu QRS, czas trwania odstępu P-Q, częstotliwość stymulacji, przy której występuje okres
    Wenckebach. Podczas przeprowadzania rosnącego CPES można rozwinąć napad tachykardii, podczas którego konieczne jest jednoczesne zarejestrowanie
    EKG przełykowe i zewnętrzne w celu diagnostyki różnicowej postaci tachykardii.

    Atak tachykardii, z wyjątkiem trzepotania przedsionków, jest zwykle łatwo kontrolowany za pomocą jednej z metod CPES. Po zakończeniu etapu zwiększania
    wykonać zaprogramowaną stymulację przedsionków.

    Znaczenie zaprogramowanej stymulacji przedsionkowej sprowadza się do wywołania sztucznej skurczu dodatkowego ze stale malejącym interwałem sprzęgania.
    Istnieją dwa sposoby zaprogramowania CPPS. W pierwszym przypadku dodatkowy impuls jest dostarczany do serca po każdym ósmym spontanicznym cyklu zatokowym
    drugi - na co ósmy cykl kardiologiczny spowodowany zwiększonym CPES, zwykle z częstotliwością 100 na minutę. W takim przypadku opóźnienie zewnątrzbodźca od załamka P lub artefaktu bodźca zmniejsza się za każdym razem o 10–20 ms. Druga metoda jest bardziej praktyczna, ponieważ w jej trakcie nie ma konieczności synchronizacji rozrusznika z załamkiem P w EKG przełyku, co znacznie upraszcza proces diagnostycznego HPES.

    Zaprogramowany CPES jest wykonywany do momentu zarejestrowania odpowiedzi przedsionkowej na jeden z dodatkowych bodźców (załamek P w EKG zewnętrznym lub przełykowym). Najmniejsze opóźnienie pozastymulowe (w ms), przy którym nie rejestruje się odpowiedzi przedsionkowej, uważa się za efektywny okres refrakcji (ERP) przedsionków, a najmniejsze opóźnienie bodźca, przy którym zespół QRS nie jest rejestrowany w obecności załamka P, uważa się za efektywny okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (AV).

    Podobnie prowadzi się programowaną stymulację komór, w której wraz z określeniem ich ERP i możliwością wywołania tachykardii określa się obecność lub brak wstecznego przewodzenia komorowo-przedsionkowego, tj. prowadzenie pobudzenia komorowego przez węzeł AV lub DPP.

    EKG musi być rejestrowane przy każdym nowym opóźnieniu dodatniego bodźca w taki sposób, aby zarejestrować 2-3 narzucone kompleksy podstawowego rytmu,
    Zespoły P i QRS w odpowiedzi na pozastymulację i 3-4 spontaniczne skurcze serca po ustaniu CPES.

    Z reguły podczas zaprogramowanego CPES wielokrotnie prowokowane są napady tachykardii, w których konieczne jest zarejestrowanie zewnętrznych i
    przełykowych odprowadzeń EKG, a następnie zatrzymaj ich CPES.

    Wystąpienie napadu tachykardii na jednym z opóźnień w pobudzeniu pozastymulacyjnym, o ile zostanie skutecznie zatrzymane elektrokardiostymulacją, nie jest przeciwwskazaniem do dalszego CPES. Po dojściu do ERP, wraz z oceną postaci tachykardii, należy określić częstość akcji serca wszystkich epizodów tachykardii oraz „strefę tachykardii” - różnicę w ms pomiędzy największym a najmniejszym opóźnieniem pozastymulusowym, w którym trwale prowokowane są napady tachykardii trwające powyżej 2 minut.

    U niektórych pacjentów z zaprogramowanym HPES nie jest możliwe wywołanie napadu tachykardii. W takich przypadkach, na tle częstotliwości bazowej narzuconej po 8. bodźcu, konieczne jest zastosowanie nie jednego, ale 2-3 dodatkowych impulsów z stopniowo malejącym opóźnieniem zarówno między nimi, jak i między pierwszym a ostatnim (ósmym) bodźcem o częstotliwości podstawowej..

    Po zakończeniu diagnostycznego programu HPES przystępują do oceny skuteczności profilaktycznej terapii antyarytmicznej.

    Początkowo badanie kontrolne przeprowadza się na „czystym tle”, czyli bez przyjmowania leków przeciwarytmicznych. 48 godzin po odstawieniu wszystkich leków przeciwarytmicznych (z wyjątkiem amiodaronu i glikozydów nasercowych, których okres karencji wynosi 10-14 dni)
    możliwość prowokacji nadkomorowego napadowego częstoskurczu za pomocą przedsionkowego CPES. Jeśli ta próba powiedzie się, to na podstawie
    Przed kryteriami ustala się specyficzną postać elektrofizjologiczną tachykardii i można objąć pacjentów programem seryjnych badań leków przeciwarytmicznych w stanach CPES. Ponowną próbę wywołania częstoskurczu napadowego za pomocą ustalonego wcześniej schematu CPES przedsionkowego podejmuje się nie wcześniej niż 3-5 dni od rozpoczęcia przyjmowania leku antyarytmicznego w średnich dawkach terapeutycznych; dla amiodaronu okres ten wynosi 10-14 dni. Wybór kolejności przepisywania leków przeciwarytmicznych zależy od historii choroby
    skuteczność wcześniej prowadzonej terapii antyarytmicznej, a także elektrofizjologiczne mechanizmy napadowego częstoskurczu. Wskazane jest przepisywanie leków doustnie, ponieważ bardziej niż podanie dożylne odpowiada wiarygodności oceny leczenia profilaktycznego.
    Powtarzane CPPS przeprowadza się zgodnie z tym samym programem, co przed przepisaniem leku. W tym przypadku zmiana okresów refrakcji przedsionków, AV
    węzeł, komory, przewodzenie przed- i wsteczne wzdłuż DPP, przepustowość węzła AV i DPP, zmiana czasu trwania „strefy częstoskurczu”,
    możliwość wywołania tachykardii i tętna podczas napadu.

    Jeśli napad tachykardii nie zostanie wywołany lub wystąpią i samoistnie ustąpią w ciągu 2 minut, działanie leku przeciwarytmicznego
    jest uważany za dobry i można go przepisać profilaktycznie. W przeciwnym razie konieczna jest ocena działania innych leków przeciwarytmicznych lub ich kombinacji, aż do osiągnięcia powyższego efektu. Należy pamiętać, że nowy lek przeciwarytmiczny można przepisać nie wcześniej niż kończy się poprzednie działanie. Czasami skuteczne leczenie może zająć kilka dni..

    Elektrostymulacja przezprzełykowa u pacjentów z napadowym częstoskurczem komorowym
    Główny powód ograniczający stosowanie tradycyjnej techniki CPES do prowadzenia elektrycznej stymulacji komór serca u pacjentów,
    przytomny, to wyraźny, często nieznośny dyskomfort podczas zabiegu, wynikający z silnego bólu, a także z powodu skurczów mięśni piersiowych przepony i klatki piersiowej. Wynika to przede wszystkim z faktu, że do stymulacji komór serca przez przełyk konieczne jest stosowanie impulsów elektrycznych o amplitudzie 30-50 V, a czasem 90 V (wiadomo, że chorzy dobrze znoszą stymulację przezprzełykową w zakresie amplitudy od 10 do 20 V).

    Aby zmniejszyć amplitudę impulsów wykorzystywanych do bezinwazyjnej stymulacji komór serca, opracowano nową, autorską technikę, która znacznie zmniejsza dyskomfort związany z zabiegiem..

    Po wprowadzeniu do przełyku elektroda przesuwa się do jamy żołądka, gdzie pod kontrolą fluoroskopową tworzy się z niej w ten sposób pętla,
    tak, aby stymulujące bieguny elektrody znajdowały się w sklepieniu żołądka i jak najbliżej dolnej krawędzi fluoroskopowego cienia serca. Wraz z gromadzeniem doświadczeń gwałtownie spada potrzeba kontroli fluoroskopowej. Przy zastosowaniu tradycyjnej techniki z umieszczeniem elektrody w przełyku średni próg pobudzenia komór serca był wysoki, średnio 37,5 ± 3,5 V, a stymulacja była słabo tolerowana przez pacjentów. Jednocześnie technika elektrycznej stymulacji serca z żołądka pozwoliła obniżyć średni próg pobudzenia do 21,6 ± 3,9 V, który był tolerowany przez pacjentów w taki sam sposób jak przedsionkowy HPP..

    Zatem technika nieinwazyjnej stymulacji elektrycznej komór serca z lokalizacją elektrody stymulującej w sklepieniu żołądka może znacznie zmniejszyć dyskomfort zabiegu, znacznie zmniejszyć amplitudę impulsów oraz zwiększyć jego tolerancję. Pozwala uzyskać wiarygodne informacje o stanie czynnościowym mięśnia sercowego komór serca, a u wielu pacjentów z nawracającymi napadami przetrwałego częstoskurczu komorowego umożliwia wywołanie i zatrzymanie napadów częstoskurczu komorowego. Stwarza to przesłanki do zastosowania tej nieinwazyjnej metody w doborze leków przeciwarytmicznych u chorych z nawracającym częstoskurczem komorowym z zastosowaniem seryjnych badań leków przeciwarytmicznych..

    Technika wykonywania przezprzełykowej stymulacji elektrycznej serca w diagnostyce utajonej niewydolności wieńcowej
    Stymulacja przedsionków rozpoczyna się z częstotliwością, która przekracza częstotliwość samoistnego rytmu zatokowego o 15-20% i każdorazowo zwiększa ją o 10 imp / min.
    aż częstotliwość stymulacji będzie submaksymalna dla danego wieku. Czas trwania TPSP na każdej częstotliwości to 3 minuty, a przerwa pomiędzy TPSP
    z różnymi częstotliwościami 3-5 min. EKG jest rejestrowane co minutę iw momencie odłączenia stymulacji; w takim przypadku konieczna jest rejestracja 4-5 nałożonych kompleksów i 7-10 zespołów QRS po zakończeniu CPES.

    Czasami u pacjentów z bardzo dużym podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca przy braku dusznicy bolesnej i zmian w EKG typu niedokrwiennego CPES wykonuje się według powyższego programu z częstotliwością 150-160 impulsów / min przez 8-10 minut. Ponadto, EKG jest rejestrowane co minutę, a po wykryciu objawów choroby wieńcowej CPES jest zatrzymywany.

    Kryteria choroby niedokrwiennej serca w CPES są takie same jak przy wykonywaniu testu z dawkowaną aktywnością fizyczną:

    1. Pojawienie się typowych napadów dławicy piersiowej

    2. Zmiany niedokrwienne w odcinku ST

    Jednocześnie na samym początku CPES zmiany w odcinku ST można często wykryć na samym początku, ale nie należy ich uważać za patologiczne, jeśli przechodzą przy ciągłej stymulacji. Wręcz przeciwnie, pogorszenie niedokrwiennych zmian EKG w drugiej lub więcej minutach CPES jest uważane za wynik pozytywny..

    Należy pamiętać, że jeżeli na początkowym EKG występują zmiany w odcinku ST, to dynamikę jego zmiany należy oceniać od poziomu wyjściowego.

    Podczas CPES konieczne jest odróżnienie bólu w klatce piersiowej wywołanego dławicą piersiową od bólu związanego z podrażnieniem ściany przełyku impulsami elektrycznymi. Zakończenie CPES z reguły prowadzi do natychmiastowej eliminacji bólu, podczas gdy przy dławicy piersiowej ból pozostaje
    i po zakończeniu stymulacji. Ponadto ból powodowany przez impulsy elektryczne ma charakter pulsujący, piekący, a pacjenci, po dostosowaniu do różnicowania charakteru bólu, mogą to rozróżnić..

    Należy również pamiętać, że w przypadku HPES, podobnie jak w przypadku innych testów warunków skrajnych, mogą wystąpić fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne zmiany w EKG.
    Czułość stymulacji przedsionkowej u pacjentów z chorobą wieńcową wynosi 72-75%, swoistość 75-80%.

    Tym samym prostota wykonania testu CPES, możliwość dostosowania go do kryteriów diagnostycznych niezależnie od wieku, płci, masy ciała pacjenta, chorób współistniejących, wpływu czynników pozasercowych w połączeniu z dużą zawartością informacji sprawia, że ​​test ten jest niezbędny w wykrywaniu utajonej niewydolności wieńcowej u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej. miażdżyca tętnic i choroba niedokrwienna serca.

    Technika zatrzymania napadu tachykardii
    Podstawą złagodzenia napadu tachykardii CPES jest „uderzenie” impulsu elektrycznego w krąg ri-wejściowy ze zmianą okresu refrakcji
    jakakolwiek jego część, która umożliwia przerwanie kręgu ri-entry i uniemożliwia dalszą kontynuację tachykardii.

    Obecnie ustalono, że spośród wszystkich postaci nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, CPPS może jedynie zahamować te wywołane mechanizmem makroreentry: śródwęzłowym, orto- i przeciwidromicznym, napadowym częstoskurczem przedsionkowym, znacznie rzadziej trzepotaniem przedsionków I.
    rodzaj. Trzepotanie przedsionków typu II, migotanie przedsionków i ektopowy tachykardia przedsionków przez CPPS nie mogą być wyeliminowane.

    CPES może być stosowany do eliminacji napadów, które pojawiły się zarówno podczas stymulacji diagnostycznej, jak i spontaniczne, gdy leczenie farmakologiczne kończy się niepowodzeniem, w tym w poliklinikach i w karetce. Z reguły stymulację przedsionków stosuje się do zatrzymania napadów tachykardii, rzadziej komorowej.

    Najczęściej stosowanymi i najłatwiejszymi w użyciu w łagodzeniu napadów są salwa lub ultraczęstość przedsionkowa
    stymulacja. W pierwszym przypadku do serca przykłada się asynchroniczną salwę impulsów elektrycznych w ilości 3-10 (czasami do 20) z częstotliwością powtarzania tętna 200-400 na minutę (czasami do 1200 na minutę), trwającą od 1 do 3 sekund. Na początku stosowana jest stymulacja typu burst, a jeśli rytm zatokowy nie zostanie przywrócony, impuls CPES typu burst powtarza się kilkakrotnie, zwiększając liczbę impulsów. Jeśli nie udało się zatrzymać tachykardii za pomocą serii impulsów, przechodzą do bardzo częstego HPES, który przy utrzymującej się tachykardii można powtórzyć, zwiększając czas jego trwania.

    W przytłaczającej większości przypadków te typy HPES mogą powstrzymać napad tachykardii. Proste, ale mniej wydajne, są asynchroniczne, konkurencyjne i częste NPPS. W pierwszym do serca przykładane są impulsy, których częstotliwość jest mniejsza niż początkowa częstotliwość tachykardii o 30-50%, aw drugim - z częstotliwością o 15-20% wyższą niż częstotliwość tachykardii. Czas trwania stymulacji konkurencyjnej może wynosić od kilku sekund do 2-3 minut, częste CPES przeprowadza się przez 10-15 sekund. Dopuszczalne jest powtarzanie tego typu HPES ze zmianą częstotliwości i czasu trwania stymulacji..

    Przeciwwskazane jest wykonywanie salwy, częstych i bardzo częstych TPSES w obecności dodatkowych ścieżek przewodzenia w przód z krótkim materiałem ogniotrwałym
    okres i wysokie (ponad 200-300 impulsów / min) przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

    U tych pacjentów, jak również we wszystkich postaciach tachykardii, można zastosować zaprogramowaną CPPS w celu przywrócenia rytmu zatokowego. Dla tego
    potrzebny jest rozrusznik, który dostrzeże załamek P lub R na zewnętrznym EKG i umożliwi przyłożenie impulsu (lub serii impulsów) do serca w ciągu 10-20 ms z regulowanym opóźnieniem od 400 do 100 ms od każdego załamka P lub R. Stopniowo zmniejszając opóźnienie wyładowczego bodźca, wkraczają w strefę kardiocyklu (tzw. „Okienko” tachykardii), w której impuls dodatkowy jest w stanie przerwać mechanizm powrotu i przywrócić rytm zatokowy. Zaprogramowany CPPS jest w stanie łagodzić częstoskurcz nadkomorowy z wysoką skutecznością podczas stymulacji zarówno przedsionków, jak i komór. Jeśli przywrócenie rytmu zatokowego jednym zaprogramowanym bodźcem nie jest możliwe, w serii impulsów wykorzystuje się zaprogramowany TPSP, przy czym można zmienić nie tylko liczbę impulsów i opóźnienie pierwszego bodźca z załamka P lub R, ale także opóźnienie między bodźcami w serii.

    Warunkiem zatrzymania tachykardii jest obowiązkowe nałożenie na serce wszystkich (częstych i zaprogramowanych) lub częściowych (współzawodnictwo, salwa i bardzo częste HPES) impulsów przykładanych do serca. U części pacjentów, zwłaszcza przy stosowaniu asynchronicznych metod CPES, dochodzi do migotania przedsionków, które w 70-80% przypadków samodzielnie przechodzi w rytm zatokowy w ciągu kilku minut. Jeśli migotanie przedsionków ma postać normoskurczową i utrzymuje się przez długi czas, badanie przerywa się, a pacjenta pozostawia pod obserwacją. Przy napadach, migotaniu przedsionków z dużą częstością komór, szczególnie przy gwałtownym pogorszeniu stanu pacjenta, arytmia zostaje zatrzymana za pomocą leków lub defibrylacji.

    Możliwe powikłania przezprzełykowej stymulacji elektrycznej serca i taktyka ich leczenia
    1. Bolesne odczucia podczas CPES. Ich eliminację można osiągnąć poprzez zmianę położenia elektrody w przełyku, zmianę odległości między biegunami elektrod oraz zwiększenie czasu trwania impulsu. W skrajnych przypadkach dopuszczalne są środki przeciwbólowe.

    2. Skurcz przepony i mięśni klatki piersiowej (przy stymulacji monopolarnej) wymaga zmiany położenia elektrody i zmniejszenia amplitudy tętna.

    3. Podrażnienie nosogardzieli i przełyku. Zmniejszone przez miejscowe znieczulenie błon śluzowych.

    4. Naruszenie elektrody w przewodach nosowych można wyeliminować poprzez ostrożny obrót elektrody wokół osi, włożenie lub odwrotnie, usunięcie mandrynu.

    5. Atak dławicy piersiowej wymaga przerwania CPES, przyjmowania nitrogliceryny lub leków przeciwbólowych.

    6. Rozwój niepowstrzymanego HPES napadowego tachykardii wymaga dożylnego podania leków lub kardiowersji.

    7. Rozwój ostrej niewydolności serca lub naczyń krwionośnych wymaga natychmiastowego zakończenia badania, wprowadzenia kardiotoniki lub
    leki wazopresyjne.

    8. Nieprzestrzeganie zasad CPES, w bardzo rzadkich przypadkach może spowodować migotanie komór lub asystolię, wymagające natychmiastowej resuscytacji.