Hiperenzymemia

FSBEI HE „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii im. A.I. Evdokimov "Ministerstwo Zdrowia Rosji, Moskwa, Rosja

Cel badania. Określenie roli wirusów hepatotropowych (HAV, HBV, HCV, HDV) i warunkowo hepatotropowych (HGV, CMV, EBV, HSV typu 1, 2 i 6) w strukturze etiologicznej chorób u kobiet ciężarnych, przy zwiększonej aktywności ALT i AST we krwi.
Materiały i metody. Przebadano 211 ciężarnych, w tym 123 pacjentki z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby, 74 pacjentki ze zwiększoną aktywnością ALT we krwi przy braku markerów wirusowego zapalenia wątroby (PALAT-OMVG) oraz 14 pacjentek z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. Badania przeprowadzono przy użyciu nowoczesnych systemów testowych wykorzystujących enzymatyczny test immunologiczny, chemiluminescencję i łańcuchową reakcję polimerazy.
Wyniki. Wśród kobiet ciężarnych z przewlekłymi zakażeniami HBV i HCV w większości przypadków wykryto odpowiednio HBV DNA i RNA we krwi, zarówno na tle prawidłowej, jak i na tle zwiększonej aktywności transaminaz we krwi. W grupie PALAT-OMVG żaden z warunkowo hepatotropowych wirusów nie został wykryty w ponad 7% przypadków. U 10 pacjentów z zapaleniem wątroby o nieokreślonej etiologii materiału genetycznego wirusów HAV, HBV, HCV, HDV, HGV, CMV, EBV, HSV typu 1, 2 i 6 nie wykryto we krwi.
Wniosek. W przypadku braku danych serologicznych potwierdzających obecność patologii zakaźnej badanie krwi metodą PCR na obecność warunkowo hepatotropowych wirusów u kobiet w ciąży w przypadku zapalenia wątroby o nieokreślonej etiologii nie jest zbyt pouczające. Biorąc jednak pod uwagę, że spektrum wirusów warunkowo hepatotropowych nie ogranicza się do tych uwzględnionych w tym badaniu, wskazane jest dodatkowe badanie kobiet ciężarnych ze zwiększoną aktywnością ALT i AST we krwi na obecność wirusów TTV, B19V, HSV typu 8, SEN i NV-F..

Literatura

  1. Ch'ng C.L., Morgan M., Hainsworth I., Kingham J.G. Prospektywne badanie dysfunkcji wątroby w ciąży w południowo-zachodniej Walii. Gut 2002; 51 (6): 876–80.
  2. Steingrub J.S. Ciężka dysfunkcja wątroby związana z ciążą. Kryt. Care Clin. 2014; 20 (4): 763–76.
  3. Rahman T.M., Wendon J.Poważne zaburzenia czynności wątroby w ciąży. QJ Med. 2012; 95: 343–57.
  4. Wong H.Y., Tan J.Y., Lim C.C. Nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby u objawowej pacjentki w ciąży: doświadczenia lokalne w Singapurze. Ann. Acad. Med Singap. 2014; 33 (2): 204-8.
  5. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojon A. i wsp. Wzorce ciśnienia krwi w normalnej ciąży, nadciśnieniu ciążowym i stanie przedrzucawkowym. Hypertension 2010; 36: 149-58.
  6. Kaaja R.J., Moore M.P., Yandle T.G., Ylikorkala O., Frampton C.M., Nicholls M.G. Ciśnienie krwi i hormony wazoaktywne w łagodnym stanie przedrzucawkowym i prawidłowej ciąży. Hypertens Pregnancy 2015; 18: 173-87.
  7. Abbassi-Ghanavati M., Greer L.G., Cunningham F.G. Badania ciążowe i laboratoryjne: tabela referencyjna dla lekarzy. Obstet. Gynecol. 2009; 114 (6): 1326–31.
  8. Chauveau E., Martin J., Saliba I., Nicolas X., Richecoeur M., Klotz F. Śmiertelne piorunujące zapalenie wątroby spowodowane wirusem Herpes simplex typu 2 u młodej immunokompetentnej kobiety. Med. Trop. (Mars) 2015; 59 (1): 58–60.
  9. Jena P., Sheela C.N., Venkatachala R.P., Devarbhavi H. Obstetric Outcome in Women with Chronic Liver Disease. J. Obste. Gynaecol. Indie 2017; 67 (4): 263–9.
  10. Keramat A., Younesian M., Gholami Fesharaki M., Hasani M., Mirzaei S., Ebrahimi E., Alavian S.M., Mohammadi F. Inactive Hepatitis B Carrier and Pregnancy Outactors: a Systematic Review and Meta-analysis. Iran J. Public. Zdrowie 2017; 46 (4): 468–74.

O autorach / Do korespondencji

Makarov I.O., Borovkova E.I., Kazakov R.D.

Położnictwo, ginekologia i reprodukcja. 2013; N1: c.54-56

W pracy przedstawiono przypadek kliniczny rozwiniętego lekowego zapalenia wątroby, opisano taktykę postępowania z pacjentem z użyciem hepatoprotektorów.


Słowa kluczowe: niealkoholowe stłuszczenie wątroby, stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciąża, polekowe zapalenie wątroby.

Słowa kluczowe : Niealkoholowe stłuszczenie wątroby, stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciąża, polekowe zapalenie wątroby.

Uszkodzenie wątroby spowodowane przyjmowaniem leków jest jednym z najpilniejszych problemów farmakoterapii. Leki o potencjalnej hepatotoksyczności obejmują wiele środków przeciwbakteryjnych (amoksyklaw, erytromycyna), przeciwgruźliczych, przeciwpierwotniaczych, przeciwgrzybiczych, preparaty naturalnych i syntetycznych steroidów płciowych, paracetamol i wiele innych. Rozpoznanie leczniczych zmian w wątrobie nastręcza wiele trudności, ponieważ ich obraz kliniczny może naśladować choroby wątroby o etiologii wirusowej lub innej. Dla trafnej diagnozy konieczne jest zachowanie pewnej czujności i staranne zebranie wywiadu z wyszczególnieniem wszystkich przyjmowanych leków i suplementów diety. Dodatkowo należy mieć na uwadze, że działanie niektórych antybiotyków (amoksiklaw, erytromycyna) może być opóźnione, a okres utajenia może wynieść nawet 6 tygodni. Leki najczęściej związane z uszkodzeniem wątroby to niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, statyny, leki przeciwwirusowe i cytostatyki. Obecnie coraz większe znaczenie przywiązuje się do uszkodzenia wątroby spowodowanego przyjmowaniem ziół leczniczych, ale hepatotoksyczność wielu z nich wymaga dodatkowych badań..

Wzrost poziomu aminotransferaz wątrobowych przy zachowanym poziomie bilirubiny i GGTP świadczy o lekowym lub toksycznym uszkodzeniu wątroby. Najczęstszą przyczyną wzrostu aminotransferazy alaninowej (ALT) jest toksyczność leku. Długotrwałe stosowanie leku uszkadzającego wątrobę często prowadzi do podwyższenia poziomu aminotransferazy alaninowej (ALT).

Jednak wzrost poziomu aminotransferaz wątrobowych obserwuje się również wraz z rozwojem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD), która obejmuje stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby i marskość wątroby. Przy nadwadze różne formy NAFLD wykrywane są u 58-74%, a przy otyłości olbrzymiej - u 95% chorych. Ustalono, że powstawanie NAFLD opiera się na patologicznym odkładaniu się tłuszczu wewnątrz lub zewnątrzkomórkowego. Objawy kliniczne NAFLD są rzadkie i niespecyficzne, dlatego najbardziej przydatne do rozpoznania są biochemiczne badanie krwi i USG wątroby..

Badanie biochemiczne w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby (NASH) ujawnia wzrost poziomu aminotransferaz w surowicy (ALT, AST) i stosunek AST / ALT ≥1. Zwykle wzrost poziomu transaminaz w surowicy nie przekracza normy więcej niż 3-5 razy.

Ultrasonograficzne objawy NAFLD to rozproszony wzrost jasności miąższu wątroby (echogeniczność wątroby jest wyższa niż nerek i śledziony), rozmyty układ naczyniowy oraz dystalne osłabienie sygnału echa. Jeśli zawartość tłuszczu w wątrobie przekracza 30%, dokładność diagnostyki echograficznej wzrasta. Swoistość sięga 89%, czułość - 93%.

Zgodnie z wymogami prawnymi, zezwolenie na powszechne stosowanie leków (leków) w praktyce medycznej jest wydawane na podstawie wiarygodnych danych uzyskanych w badaniach przedklinicznych i klinicznych, potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo, a także dowodów na to, że korzyści z ich stosowania przeważają nad zagrożeniami. Ustawa federalna „O obrocie lekami”, zatwierdzona w 2010 r., Określiła wymagania dotyczące badań przedklinicznych i klinicznych leków, podczas których ustala się optymalny schemat dawkowania leków, wskazania i przeciwwskazania, cechy stosowania, farmakokinetykę i farmakodynamikę, interakcje lekowe. Jednak w prawdziwej praktyce lekarskiej leki są często przepisywane z naruszeniem instrukcji..

Naruszenia zaleceń instrukcji mogą dotyczyć dawkowania leków, wskazań i przeciwwskazań do ich powołania, ich wspólnego stosowania z innymi lekami, wieku pacjentów. Najczęstsze są naruszenia związane ze wskazaniami do stosowania produktu leczniczego. Zgodnie z art. 43 Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w zakresie ochrony zdrowia obywateli stosowanie produktów leczniczych z naruszeniem instrukcji zawartych w instrukcji jest dozwolone w niektórych przypadkach tylko w odniesieniu do tych produktów leczniczych, których wskazania do stosowania przechodzą oficjalną procedurę rejestracyjną (w ramach instrukcje dla wcześniej zarejestrowanego produktu leczniczego) i dopiero po uzyskaniu dobrowolnej pisemnej zgody pacjenta. Jednocześnie, zgodnie z ustawodawstwem, Ministerstwo Zdrowia i Federacja Rosyjska mogą odmówić rejestracji dla nowego wskazania, w tym przypadku nie wolno stosować leków w tym wskazaniu..

Według szeregu badań leki są najczęściej przepisywane dzieciom, kobietom w ciąży i pacjentom z rakiem z naruszeniem instrukcji. Wynika to z faktu, że badania kliniczne w tych grupach pacjentów nie były prowadzone ze względu na problemy etyczne..

Przypadek leczniczego zapalenia wątroby rozwiniętego w czasie ciąży

35-letnia ciężarna pierwotnie została przyjęta do szpitala położniczego z otyłością i rozpoznaniem: „Ciąża 21-22 tygodnie. Niepłodność pierwotna - 7 lat. Ciąża indukowana. Otyłość II stopnia. Gestoza (?) ".

Obiektywnie stwierdzono niewielką żółtaczkę twardówki, nie było obrzęku, ciśnienie tętnicze mieściło się w granicach 110-120 / 70-75 mm Hg. Sztuka. Przy przyjęciu chora skarżyła się na zmęczenie, niewielkie nasilenie w prawym podżebrzu, zgagę.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: poziom bilirubiny całkowitej 1,2-krotnie przekraczający normę, głównie za sprawą bilirubiny bezpośredniej, poziom aminotransferaz ponad 2-krotnie, a fosfatazy zasadowej - 1,3-krotnie. Poziom dehydrogenazy glutaminianowej (GGTP) był w normie. W ogólnej analizie moczu - brak białkomoczu.

Do czasu hospitalizacji chory był wykluczony z wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C, markerów CMV, wirusa opryszczki pospolitej typu 1.2 (HSV) oraz przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy krwi.

Podczas badania stwierdzono nieznaczne żółtaczkowe zabarwienie twardówki; nie stwierdzono powiększenia wątroby w badaniu palpacyjnym.

Wykonano badanie ultrasonograficzne wątroby i pęcherzyka żółciowego, które ujawniło objawy obfitego zapalenia pęcherzyka żółciowego i stłuszczenia wątroby. Ultrasonograficzna fetometria i dopplerometria nie wykazały odchyleń od wieku ciążowego.

Z wywiadu wiadomo: ta ciąża była pierwszą, pojawiła się na tle stymulacji owulacji za pomocą puregonu (w III cyklu). Od momentu ciąży do 16 tygodnia ciąży pacjentka otrzymywała terapię: progesteron mikronizowany 400 mg dziennie. w pochwie dydrogesteron 20 mg dziennie. wewnątrz, dipirydamol 75 mg dziennie, drotaweryna 80 mg dziennie, czopki z papaweryną doodbytniczo (do 8 tyg.), multiwitaminy dla kobiet w ciąży, kwas foliowy 400 mcg dziennie, kwasy tłuszczowe omega-3 300 mg dziennie. Od 16 tygodnia ciąży przez 4 tygodnie pacjentka otrzymywała następujące leki: multiwitaminy dla kobiet w ciąży, kwas foliowy 400 mcg dziennie, kwasy tłuszczowe omega-3 300 mg dziennie, drotawerynę 80 mg dziennie, dipirydamol 50 mg dziennie., Hofitol 2 tab. 3 razy dziennie, canephron 1 tab. 3 razy dziennie.

W warunkach szpitalnych kobiecie w ciąży zrezygnowano ze wszystkich leków, ze względu na udowodnione działanie żółciopędne, cholekinetyczne, przeciwapoptotyczne, przeciwcholestatyczne i cytoprotekcyjne, przepisano ademetioninę w dawce 800 mg kroplówki dożylnej przez 10 dni. Po 10 dniach terapii nastąpiła istotna subiektywna poprawa samopoczucia chorego, ustąpiła żółtaczka twardówki, poziom bilirubiny obniżył się do normy, a wartości aminotransferazy powróciły do ​​normy..

U obserwowanego pacjenta rozwinęło się polekowe zapalenie wątroby spowodowane długotrwałym stosowaniem dużej liczby leków. Nie jest łatwo postawić tę diagnozę na tle ciąży, co wiąże się z dużą czujnością lekarską dotyczącą hiperenzymemii kobiet w ciąży i rozwojem ostrej hepatozy kobiet w ciąży. Jednak z wyłączeniem oczywistych objawów gestozy i bezpośrednich przyczyn rozwoju zapalenia wątroby (etiologia wirusowa), a także biorąc pod uwagę dane z wywiadu i ogólnego badania klinicznego, można podejrzewać tę diagnozę.

Ponadto pacjent ten miał czynnik predysponujący do rozwoju uszkodzenia wątroby - stłuszczenia, powstającego na tle otyłości. Główne kierunki terapii u pacjentów z NAFLD to całkowite odrzucenie alkoholu, zmniejszenie masy ciała przy otyłości, stosowanie diety z ograniczoną zawartością tłuszczów i węglowodanów, odpowiednia aktywność fizyczna oraz normalizacja metabolizmu węglowodanów, lipidów i puryn. W tym przypadku najważniejsza jest normalizacja masy ciała, która automatycznie doprowadzi do zmniejszenia nasilenia insulinooporności i przerwie błędne koło choroby. Jednak na tle ciąży nie tyle ważne jest odchudzanie, co kontrolowanie jej przyrostu. W przypadku kobiet otyłych przyrost masy ciała w czasie ciąży nie powinien przekraczać 7-9 kg.

W przypadku podejrzenia polekowego zapalenia wątroby zaleca się odstawienie wszystkich stosowanych leków, w tym kompleksów witaminowych i preparatów ziołowych, oraz natychmiastowe przeprowadzenie terapii z użyciem hepatoprotektorów. Do korekcji zmian leczniczych zaleca się stosowanie ademetioniny (ma właściwości antytoksyczne i hepatoprotekcyjne i jest oficjalnie dopuszczona do stosowania w ciąży). Terapeutyczne działanie ademetioniny polega na wewnątrzkomórkowej reakcji syntezy glutationu. Jak wiesz, glutation zapobiega uszkodzeniom wątroby. Przy wystarczającej ilości glutationu hepatocyt jest najmniej podatny na toksyczne działanie metabolitów leków, aw pewnych warunkach może dojść nawet do ich detoksykacji. Synteza glutationu wraz z wprowadzeniem ademetioniny w dawce dobowej 800 mg dożylnie przez 7-14 dni, z przejściem na przyjmowanie w postaci tabletek 400-800 mg (1-2 tabletki) przez 14 dni prowadzi do przywrócenia czynności wątroby i normalizacji objawów klinicznych i laboratoryjnych uszkodzenie medyczne. W związku z tym istnieją znaczne trudności w rozpoznaniu polekowego zapalenia wątroby, dlatego diagnoza ta jest rzadko stawiana. W rezultacie statystyki dotyczące wirusowego zapalenia wątroby typu lek nie zostały wystarczająco zbadane. Nie ma jednolitej klasyfikacji leczniczego zapalenia wątroby. Praktycznie wykrywanie polekowych zmian w wątrobie odbywa się na etapie szczegółowego obrazu klinicznego, któremu towarzyszy żółtaczka i hepatomegalia.

1. Korneeva O.N., Drapkina O.M., Bueverov A.O. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jako przejaw zespołu metabolicznego. Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2005; 4: 21-25.
2. Mukhin N., Abdurakhmanov D., Lopatkina T. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby u młodej kobiety z zespołem metabolicznym. Lekarz. 2010; 2: 30-36.
3. Rybchinsky S.S. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby u osób z nadwagą: optymalizacja diagnostyki. Streszczenie autora. diss. Cand. kochanie. nauki. M. 2009; 26 s.
4. Brunt E., Tiniakos D. Patologiczne cechy NASH. Front Biosci. 2005; 10 (4): 1221-1231.
5. Fan J., Peng Y. Zespół metaboliczny i niealkoholowe stłuszczenie wątroby: definicje azjatyckie i studia azjatyckie. Wątrobowo-żółciowa Pancreat Dis Int. 2007; 6 (6): 572-578.
6. Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fat liver disease. Ann Intern Med. 2005; 143 (2): 722–728.
7. Hofmann M.A., Gabriel V., Milling A., Kiecker F., Sterry W., Trefzer U. Terapia skojarzona dużymi dawkami platyny u wstępnie leczonych pacjentów z rozsianym czerniakiem. Chemoterapia. 2007; 53 (6): 422–8. Epub. 19 października 2007.
8. Nahum Mendez-Sanchez, Arresse M. Współczesna koncepcja patogenezy niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Stażysta wątroby. 2007; 27 (4): 423–433.
9. O'Grady J. Ostra niewydolność wątroby wywołana paracetamolem: zapobieganie i leczenie. J. Hepatol. 1997; 26 (1): 41-6.

PRZYPADEK KLINICZNEGO ZAPALENIA WĄTROBY LEKU KOBIETA W CIĄŻY Z OTYŁOŚCIĄ

Makarov I.O., Borovkova E.I., Kazakov R.D.

GBOU VPO „Pierwszy moskiewski państwowy uniwersytet medyczny im. I.M. Sechenov ”Ministerstwa Zdrowia Rosji

Streszczenie: w artykule przedstawiamy przypadek kliniczny rozwiniętego leczniczego zapalenia wątroby opisujący taktykę postępowania z chorym z użyciem ochraniaczy wątroby.

Słowa kluczowe: niealkoholowe stłuszczenie wątroby, stłuszczenie, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ciąża, polekowe zapalenie wątroby.

Hiperenzymemia (z dominującym wzrostem aktywności ALT o 30-50 razy) jest odnotowywana przez cały okres żółtaczkowy, a następnie jej poziom stopniowo spada. Syntetyczne białko czynność wątroby w HBV jest upośledzona w ciężkiej chorobie, co objawia się obniżeniem testu sublimacyjnego, albuminy, wskaźnika protrombiny, aktywności (3-lipoproteiny. Test tymolowy zwykle nie zwiększa.

We krwi obwodowej nie ma znaczących odchyleń od normy. liczba leukocytów jest prawidłowa lub niska.

Okres rekonwalescencji może trwać do sześciu miesięcy. Zmiany kliniczne i biochemiczne zanikają powoli. Zawartość bilirubiny w surowicy normalizuje się stosunkowo szybko (w ciągu 2-4 tygodni), a zwiększona aktywność enzymatyczna utrzymuje się od 1 do 3 miesięcy. U wielu pacjentów w okresie rekonwalescencji można zaobserwować falowy charakter hiperenzymemii. Należy mieć na uwadze, że nawrót choroby z zaostrzeniem enzymatycznym i hiperbilirubinemią wymaga wykluczenia zakażenia HDV.

Kliniczne warianty HBV mogą być bardzo zróżnicowane: żółtaczkowy, anicteryczny, wymazany, niewidoczny (subkliniczny). Trudno jest ocenić częstotliwość każdego z nich, ponieważ zwykle diagnozuje się i odpowiednio rejestruje tylko wariant żółtaczkowy. W międzyczasie. z badań epidemiologicznych wynika, że ​​wariant beztermiczny występuje 20-40 razy częściej niż żółtaczkowy.

Jedną z cech żółtaczkowego wariantu HBV jest w niektórych przypadkach nasilenie zespołu cholestatycznego. Jednocześnie zatrucie jest nieistotne, główną skargą pacjentów jest swędzenie skóry; żółtaczka jest intensywna, z zielonkawym lub szaro-zielonym odcieniem skóry, utrzymuje się przez długi czas. Wątroba jest znacznie powiększona i gęsta. Kał jest acholowy, mocz jest ciemny przez długi czas. W surowicy krwi - wysoka bilirubinemia. zwiększona aktywność cholesterolu i alkalicznej fosfatazy. a poziom hyieralatemim jest stosunkowo niski (5-10 norm). Okres żółtaczkowy można opóźnić nawet do 2-4 miesięcy, pełna normalizacja zmian biochemicznych następuje jeszcze później.

HBV może być łagodny, umiarkowany lub ciężki.

Najbardziej pouczające do oceny ciężkości wirusowego zapalenia wątroby jest zespół zatrucia wątroby, który objawia się osłabieniem, adynamią, zmniejszonym apetytem, ​​zaburzeniami wegetatywno-naczyniowymi, aw niektórych przypadkach upośledzeniem świadomości. To nasilenie zatrucia (w połączeniu z wynikami badań laboratoryjnych, głównie z aktywnością trombiny) charakteryzuje ciężkość zapalenia wątroby.

Transaminazy wątrobowe w materiale krwi to ALT i AST. Ułatwiają ruch grup aminowych, które później zostaną przekształcone w aminokwasy. Większość ich działań zachodzi w wątrobie. Ilościowe wskaźniki testów mogą się różnić w zależności od płci, masy ciała i wieku pacjenta.

01 Znaczenie transaminaz i przyczyny fluktuacji

Krew zdrowej osoby nie wykazuje aktywności transaminaz, wzrost ich liczby przypisuje się dzwonkom alarmowym. Z reguły odchylenie od normy w górę nie zawsze jest wywoływane przez choroby wątroby. Często AST jest używany jako marker wskazujący na problemy z mięśniem sercowym w zawale mięśnia sercowego. Ponadto wzrost koncentracji jest wywoływany przez ostry atak dusznicy bolesnej..

Występuje wzrost aktywności aminotransferaz z oparzeniami, posocznicą, wstrząsem, silnym procesem zapalnym w trzustce lub woreczku żółciowym, urazami szkieletu.

Wskaźnik aktywności enzymatycznej w tym przypadku nie różni się specyficznością testów. Jednak wahania AST i ALT są uważane za wiarygodne wskaźniki o wysokiej czułości. Określają uszkodzenie wątroby, z zastrzeżeniem objawów klinicznych. Kiedy następuje skok aktywności transaminaz wątrobowych w wadach wątroby? Dzieje się tak w następujących przypadkach:

RADA LEKARSKA! Jak uratować wątrobę?!

Zakharov Nikolay Viktorovich, docent, hepatolog, gastroenterolog

„Żywe komórki dihydrokwercetyny są najsilniejszym pomocnikiem wątroby. Pozyskiwany jest wyłącznie z żywicy i kory modrzewia dzikiego. Znam tylko jeden lek, w którym stężenie dihydrokwercetyny jest maksymalne. To…"

02 Jak wyrażane są nieprawidłowe objawy?

Bardzo niski odsetek populacji stale monitoruje stan zdrowia, poddając się regularnym seriom zabiegów. AST i ALT sprawdzają materiał krwi, co oznacza, że ​​będziesz musiał udać się do lekarza po skierowanie. Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci, u których w przeszłości występowały objawy choroby wątroby.

Niesamowita wartość takich testów w badaniu aktywności enzymów polega na przewidywaniu wzrostu aktywności aminotransferaz. Oznacza to, że w przypadku obecności wirusowego zapalenia wątroby typu A u pacjenta, skok ALT i AST obserwuje się nawet w stadium przedterowym. Pacjent ma jeszcze kilka tygodni, zanim pojawią się objawy choroby, a krew już wykazała zmiany.

Pacjent z zapaleniem wątroby typu B w wywiadzie charakteryzuje się hiperenzymemią już 3 tygodnie przed wizualną manifestacją choroby. Wczesna diagnoza poważnej choroby nie zakłada żadnych komplikacji. Jeśli nie weźmiesz pod uwagę wielu przyczyn, prawie wszystkie choroby wątroby mają podobne objawy:

1. Nudności i wymioty. Pragnienia są odnotowywane bez powiązania z posiłkami. 2. Niechęć do pewnych grup żywności, odmowa jedzenia, prawie brak apetytu. 3. Spowolniony stan zdrowia, osłabienie. Uczucia mogą przemijać lub być stałe. 4. Brzuch jest znacznie powiększony, żyły odpiszczelowe są wizualizowane jako siatka. 5. Błony śluzowe krwawią. Obserwuje się wydzielanie z nosa, ust i jelit. 6. Swędzenie skóry osłabia i nasila się w nocy. 7. Naturalna wydzielina zmienia swój normalny kolor, kał ulega przebarwieniu, a mocz jest nadmiernie ciemny. 8. Bolesne odczucia po prawej stronie, w okolicy nadbrzusza. W przestrzeni międzyżebrowej występuje mrowienie.

Dość łatwo jest stwierdzić, że wskaźnik transaminaz jest przekroczony w zależności od tych objawów. Ważne jest, aby nie leczyć się samodzielnie, ale natychmiast szukać pomocy medycznej.

03 Znaczenie w diagnostyce różnych chorób

Szczytowe wartości aktywności enzymatycznej w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby obserwuje się w ciągu 3 tygodni choroby. Miesiąc później eksperci zauważają spadek ALT i AST do normalnej kwoty.

Jeśli pacjent ma 1,5-krotny wzrost transaminaz, mówimy o umiarkowanym stopniu hiperenzymemii. Przy wahaniach od 6 do 10 razy przyjmuje się średni stopień. Najtrudniejszą opcją, gdy stopień staje się wysoki, są fluktuacje wartości ponad 10 razy większe niż normalnie..

Jeśli choroba ma przebieg przewlekły, to poza fazą zaostrzenia nie ma gwałtownych fluktuacji enzymów w materiale krwi. Czasami następuje umiarkowana zmiana w górę. Interesujący fakt, ale utajona faza marskości przebiega z prawidłową ALT i AST.

Najczęściej eksperci patrzą nie tylko na poziom aminotransferaz wątrobowych, ale także na stan innych wskaźników. Zmiany stężenia bilirubiny, fosfatazy alkalicznej i szeregu innych wartości biochemicznych zawężą poszukiwania patologii.

Ostra niewydolność wątroby i żółtaczka obturacyjna wskazują na wysoki poziom bilirubiny. W tym okresie stężenie ALT i AST będzie poniżej zalecanego poziomu. Ta patologia nazywa się dysocjacją aminotransferazy bilirubiny..

Skoki wskaźników u dzieci wynikają z obecności wirusa zapalenia wątroby lub uszkodzenia narządów w wyniku ekspozycji na lek. Lekarze zawsze boją się zespołu Reye'a, patologii, która może odebrać życie pacjentowi. Zwykle występuje, gdy po zastosowaniu aspiryny rozwinie się ostra encefalopatia wątrobowa.

W celu głębszego zbadania analiz porównuje się wartości ALT i AST, uzyskując współczynnik de Retisa. Zwykle oscyluje wokół znaku 1,33, ale wraz ze spadkiem liczby warto mówić o możliwym zapaleniu wątroby lub jej infekcji. W przypadku martwicy mięśnia sercowego lub możliwego zapalenia wątroby spowodowanego alkoholem współczynnik przekracza 2 jednostki. Ale diagnozuje się ostre wirusowe zapalenie wątroby z wynikiem 0,55.

04 Jak ważne są wskaźniki transaminaz wątrobowych?

Niezależnie od stanu pacjenta nadmiar wskaźnika transaminaz świadczy o destrukcyjnych procesach zachodzących w wątrobie. Hiperenzymemia może nawracać po ustabilizowaniu się stanu i prawidłowych wartości ALT i AST we krwi. Często dzieje się tak z powodu pojawienia się nowego patologicznego procesu lub zaostrzenia istniejącej wady..

Zmniejszenie aktywności aminotransferaz można osiągnąć tylko wtedy, gdy zostanie zidentyfikowana rzeczywista przyczyna ich wzrostu. Normalne wskaźniki powracają pod warunkiem wysokiej jakości diagnozy i wyznaczenia odpowiedniej terapii. Zazwyczaj specjaliści umożliwiają pacjentom leczenie w domu lub w oddziale dziennym. Jednak w przypadku wykrycia zbyt wysokich wskaźników spodziewana jest hospitalizacja i bardziej szczegółowe badanie..

Do dokładnej diagnozy potrzebne będą wyniki elektrokardiografii, USG lub TK narządów jamy brzusznej, szczegółowe biochemiczne badanie krwi. Czasami eksperci sugerują przepisanie testu ELISA, aby znaleźć przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby. Alternatywnie przeprowadza się PCR, tutaj DNA i RNA istniejącego wirusa są już usunięte.

Należy zauważyć, że koszt tych analiz jest dość wysoki, dlatego przeprowadza się je tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Zwykle powodem są wiarygodne dane z poprzednich badań. Ponieważ testy są wrażliwe na różne zmiany w wątrobie, za pomocą analizy laboratoryjnej można określić wpływ terapii na organizm pacjenta, dodając do niego kilka dodatkowych technik instrumentalnych..

05 Procedury obniżania ALT i AST

Przede wszystkim lekarze przepisują pacjentowi lek z grupy hepatoprotektorów. Środek ten przyczynia się do korekty procesów w dotkniętej chorobą wątrobie. Leki z tego obszaru obejmują wszystkie leki zawierające kwas ursodeoksycholowy. Najpopularniejsze nazwy to Ursodez, Ursosan czy Ursofalk.

Istnieją łagodniejsze leki zawierające fosfolipidy, Rezalut lub Essentiale Forte. Czasami zastępuje je Karsil, szczególnie często jest przepisywany osobom starszym. Heptral lub Heptor sprawdziły się dobrze, lek zawiera ademetioninę. Podczas jego stosowania pacjenci wykazywali szybką poprawę stanu. Badania kontrolne zawsze były pozytywne.

Powołanie funduszy odbywa się według indywidualnej metody, specjalista opiera się na wskaźnikach pacjenta. Niektórzy mogą być uczuleni na składniki lub nie reagować na terapię. W takich przypadkach dokonuje się korekty leczenia po kolejnym badaniu. Ponowna terapia sugeruje wczesną kontrolę aminotransferaz wątrobowych.

I trochę o tajemnicach...

Zdrowa wątroba to klucz do długowieczności. Ten organ pełni ogromną liczbę funkcji życiowych. Jeśli zauważono pierwsze objawy choroby przewodu pokarmowego lub wątroby, a mianowicie: zażółcenie twardówki oczu, nudności, rzadkie lub częste stolce, po prostu trzeba działać.

Dysfunkcje wątroby mogą pozostać niezauważone przez długi czas. Objawy chorób często pojawiają się w późnych stadiach, co komplikuje leczenie, oczywiście obniżając jego skuteczność. Oznaczanie aktywności aminotransferaz wątrobowych - jedno z najdokładniejszych badań laboratoryjnych wykonywanych w celu oceny stanu wątroby.

Co to są transaminazy

Transaminazy, czyli transferazy, to enzymy katalizujące reakcje chemiczne metabolizmu azotu, których głównym zadaniem jest transport grup aminowych do tworzenia nowych aminokwasów. Procesy biochemiczne wymagające ich udziału zachodzą głównie w wątrobie.

Ruch tranzytowy transaminaz we krwi zwykle nie wpływa na wynik testu; w ujęciu ilościowym ich stężenie dla kobiet i mężczyzn odpowiednio do 31 i 37 U / L dla ALT oraz 31 i 47 U / L dla AST.

Transferazy wątrobowe określone standardowymi testami laboratoryjnymi:

aminotransferaza alaninowa lub transaminaza alaninowa (ALT); aminotransferaza asparaginianowa lub transaminaza asparaginianowa (AST).

Na poziom enzymów w zdrowej wątrobie wpływają takie cechy, jak wiek (podwyższona wartość u noworodków), płeć (poziom transaminaz we krwi u kobiet jest niższy niż u mężczyzn), nadwaga (występuje niewielki wzrost aktywności aminotransferaz).

Przyczyny wahań AST, ALT

Transaminazy we krwi zdrowej osoby nie wykazują aktywności; gwałtowny wzrost ich poziomu jest alarmującym sygnałem. Warto wiedzieć, że wzrost wskaźników nie zawsze jest wywoływany przez chorobę wątroby. AST jest używany jako marker uszkodzenia mięśnia sercowego w zawale mięśnia sercowego; wzrost koncentracji i ostry napad dusznicy bolesnej.

Podwyższona aktywność aminotransferaz w urazach szkieletowych, oparzeniach, ostrym zapaleniu trzustki lub woreczka żółciowego, posocznicy i wstrząsie.

Dlatego też określenia aktywności enzymatycznej transaminaz nie można przypisać specyficznym testom. Ale jednocześnie AST i ALT są wiarygodnymi i czułymi wskaźnikami uszkodzenia wątroby w obecności objawów klinicznych lub danych anamnestycznych dotyczących poprzedniej choroby..

Wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych mających zastosowanie w patologii wątroby obserwuje się w następujących przypadkach:

1. Martwica hepatocytów (komórek wątroby).

Martwica to nieodwracalny proces, podczas którego komórka przestaje istnieć jako strukturalna i funkcjonalna jednostka tkanki. Naruszona zostaje integralność błony komórkowej i wydostają się składniki komórkowe, co prowadzi do wzrostu stężenia biologicznie aktywnych substancji wewnątrzkomórkowych we krwi.

Masywna martwica hepatocytów wywołuje szybki i wielokrotny wzrost aminotransferaz wątrobowych. Z tego samego powodu znacznej marskości wątroby nie towarzyszy nadpobudliwość enzymatyczna: jest zbyt mało funkcjonujących hepatocytów, aby ich zniszczenie mogło spowodować wzrost AST i ALT..

Wartości transaminaz są w normie, chociaż proces jest już w fazie dekompensacji. AlAT uważana jest za bardziej czuły wskaźnik w chorobach wątroby, dlatego przy odpowiednich objawach należy przede wszystkim zwrócić uwagę na jej poziom.

Zmiany martwicze w tkance wątroby obserwuje się w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby o różnej etiologii: wirusowej, toksycznej (w szczególności alkoholowej i leczniczej), ostrej hipoksji, która występuje w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia krwi podczas wstrząsu.

Uwalnianie enzymów zależy bezpośrednio od liczby dotkniętych komórek, dlatego nasilenie procesu przed wykonaniem określonych badań ocenia się na podstawie ilościowego poziomu transaminaz AST i ALT oraz wzrostu w porównaniu z normą.

Jednak w celu ustalenia dalszej taktyki konieczne jest dodatkowe badanie wraz z biochemicznym badaniem krwi pod kątem dynamiki.

2. Zastój żółci (zastój żółci).

Pomimo tego, że naruszenie odpływu żółci może nastąpić z różnych powodów, to jej przedłużająca się stagnacja w warunkach zachowanego wydzielania przez hepatocyty prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia, zaburzeń metabolicznych, a na końcu patologicznego łańcucha do martwicy.

3. Zmiany dystroficzne.

Dystrofia jest naruszeniem metabolizmu tkankowego. Towarzyszy zapaleniu w taki czy inny sposób; jako swego rodzaju można rozważyć zastąpienie obszarów martwiczych tkanką łączną, która jest patogenetyczną podstawą marskości wątroby.

Wśród przyczyn wzrostu aktywności aminotransferaz wskazana jest stłuszczeniowa degeneracja wątroby (alkoholowa stłuszczeniowa hepatoza).

Istotne są również choroby genetyczne, np. Choroba Wilsona-Konovalova (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe), charakteryzująca się nadmiernym gromadzeniem miedzi.

Guzy wątroby, zarówno łagodne, jak i złośliwe, niszczą otaczającą tkankę w miarę wzrostu, powodując stan zapalny. Znajduje to odzwierciedlenie w ciągłym wzroście aktywności aminotransferaz wątrobowych..

Podobny efekt wywierają przerzuty - komórki nowotworowe wprowadzone wraz z przepływem krwi lub płynu limfatycznego, tworzące wtórne ogniska guza w tkance wątroby..

6. Efekty lecznicze.

Do tej pory nauka dysponuje danymi z licznych badań, które dowiodły, że leki powodują zwiększoną aktywność aminotransferaz. Obejmują one:

środki przeciwbakteryjne (tetracyklina, erytromycyna, gentamycyna, ampicylina); sterydy anaboliczne (dekanabol, eubolina); niesteroidowe leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, indometacyna, paracetamol); inhibitory monoaminooksydazy (selegilina, imipramina); testosteron, progesteron, doustne środki antykoncepcyjne; leki sulfonamidowe (biseptol, berlocid); barbiturany (sekobarbital, reposal); cytostatyki, leki immunosupresyjne (azatiopryna, cyklosporyna); preparaty zawierające miedź, żelazo.

Wzrost aktywności aminotransferaz nie zależy od postaci leku; tabletki, podobnie jak wlew dożylny, mogą niekorzystnie wpływać na wątrobę lub powodować fałszywą aktywność AST i ALT, co wynika ze specyfiki ich oznaczania w surowicy krwi.

Objawy

Pomimo różnorodnych przyczyn, choroby wątroby mają wiele podobnych objawów, którym towarzyszy wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych:

osłabienie, letarg, który pojawia się nagle lub utrzymuje się przez długi czas; nudności, wymioty, niezależnie od tego, czy istnieje związek z przyjmowaniem pokarmu; zmniejszony apetyt lub jego całkowity brak, niechęć do niektórych rodzajów żywności; ból w jamie brzusznej, zwłaszcza zlokalizowany w prawym podżebrzu, nadbrzuszu; wzrost brzucha, pojawienie się rozgałęzionej sieci żył odpiszczelowych; żółtaczkowy kolor skóry, twardówka oczu, widoczne błony śluzowe o różnym nasileniu; rozdzierające obsesyjne swędzenie skóry, nasilające się w nocy; przebarwienie wydzieliny: ciemnienie moczu, acholiczny (przebarwiony) kał; krwawienie z błon śluzowych, nosa, krwawienie z przewodu pokarmowego.

Wartość badania aktywności enzymatycznej wyjaśnia przewidujące kliniczne objawy wzrostu aktywności aminotransferaz AST i ALT w wirusowym zapaleniu wątroby typu A - już w okresie przedterowym, 10-14 dni przed wystąpieniem zespołu żółtaczkowego.

W wirusowym zapaleniu wątroby typu B podwyższona aktywność aminotransferazy alaninowej, hiperenzymemia jest obserwowana na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów choroby.

Znaczenie w diagnostyce

Aby określić cechy patologii wątroby w zależności od poziomu hiperenzymemii, stosuje się specjalną skalę. Wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych dzieli się w następujący sposób:

Umiarkowane (do 1-1,5 normy lub 1-1,5 razy). Średnia (od 6 do 10 norm lub 6-10 razy). Wysoki (ponad 10-20 norm lub ponad 10 razy).

Szczyt aktywności transaminaz w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby obserwuje się w drugim - trzecim tygodniu choroby, po czym wartości ALT i AST spadają do normy w ciągu 30–35 dni.

W przebiegu przewlekłym bez zaostrzeń hiperenzymemia nie charakteryzuje się ostrymi wahaniami i utrzymuje się w granicach umiarkowanego lub niewielkiego wzrostu. W utajonej (bezobjawowej) fazie marskości wątroby transaminazy najczęściej mieszczą się w granicach normy.

Należy zwrócić uwagę na to, czy aktywność aminotransferaz wątrobowych jest podwyższona w izolacji, czy w połączeniu z innymi wskaźnikami ze spektrum biochemicznego: bilirubiną, transpeptydazą gamma-glutamylową, fosfatazą alkaliczną, ponieważ połączenie wzrostu wskaźników wskazuje na określoną patologię lub zawęża zakres prawdopodobnych przyczyn.

Tak więc, pomimo braku objawów, u nosicieli wirusowego zapalenia wątroby typu B wykrywa się podwyższone transaminazy.

Żółtaczce podwątrobowej (obturacyjnej), ostrej niewydolności wątroby może towarzyszyć wzrost poziomu bilirubiny przy jednoczesnym prawidłowym lub niskim stężeniu AspAT i AlAT. Zjawisko to nazywane jest dysocjacją aminotransferazy bilirubiny..

Wzrost aktywności aminotransferaz u dzieci jest często spowodowany zakażeniem wirusem zapalenia wątroby, czyli polekowym uszkodzeniem wątroby. Niebezpieczną patologią występującą w dzieciństwie jest zespół Reye'a. W wyniku stosowania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) rozwija się ostra encefalopatia wątrobowa - stan zagrażający życiu.

Na potrzeby pogłębionej diagnostyki posługują się współczynnikiem de Ritis, czyli stosunkiem transaminaz AST i ALT. Normalny to 1,33. Jeżeli współczynnik de Ritis jest mniejszy niż 1, uważa się to za oznakę zakaźnego i zapalnego uszkodzenia wątroby..

Na przykład w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby wynosi 0,55–0,83. Osiągnięcie poziomu równego 2 lub wyższego sugeruje podejrzenie alkoholowego zapalenia wątroby lub martwicy mięśnia sercowego.

Znaczenie w terapii

Podwyższona zawartość transaminaz we krwi jest w większości przypadków niekorzystnym objawem, dowodem niszczenia komórek wątroby.

Hiperenzymemię można ponownie wykryć jakiś czas po normalizacji wskaźników. Z reguły wskazuje to na początek nowego lub nawrotu istniejącego procesu patologicznego i ponownej martwicy hepatocytów.

Jak obniżyć poziom transaminaz? Poziom AST i ALT jest jedynie odzwierciedleniem obecności choroby; dlatego powrót do normalnych wartości można osiągnąć tylko poprzez odpowiednią diagnostykę i leczenie wykrytej patologii. Wysoki i niezwykle wysoki poziom enzymów wymaga hospitalizacji i natychmiastowego dodatkowego badania.

Obejmuje ogólne kliniczne badania krwi, obszerne biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem elektrolitów, glukozy, a także metody instrumentalne - elektrokardiografię, USG i / lub tomografię komputerową narządów jamy brzusznej.

Jeśli to konieczne, przeprowadź test ELISA (enzymatyczny test immunosorpcyjny), aby wyszukać przeciwciała przeciwko wirusom zapalenia wątroby lub PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy), aby określić DNA lub RNA wirusów.

Biorąc pod uwagę wysoki koszt, niepraktyczne jest wykonanie ich bez odpowiedniego uzasadnienia klinicznego lub wiarygodnych danych anamnestycznych..

Test transaminaz jest wrażliwy na zmiany zachodzące w wątrobie, dlatego można go wykorzystać do oceny skuteczności terapii w połączeniu z innymi metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi..

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest ostrą, cykliczną infekcją wirusową z przenoszeniem patogenu z kału do jamy ustnej, charakteryzującą się zaburzeniami czynności wątroby.

Synonimy
Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A.
KOD ICD-10
B15 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A..

EPIDEMIOLOGIA

Wirusowe zapalenie wątroby typu A - infekcja jelitowa, ciężka antroponoza. Źródłem zakażenia są pacjenci z niewidocznymi i jawnymi postaciami WZW typu A. Największe znaczenie epidemiologiczne mają osoby z subklinicznymi, wymazanymi i beztlenowymi postaciami choroby, których liczba może wielokrotnie przekraczać liczbę pacjentów z żółtaczkowymi postaciami zapalenia wątroby typu A. Zakażenie osób kontaktowych jest możliwe już od zakończenia okresu inkubacji, najbardziej trwa w okresie prodromalnym (przed żółtaczką) i utrzymuje się w pierwszych dniach nasilenia choroby (żółtaczka). Całkowity czas wydalania wirusa z kałem zwykle nie przekracza 2–3 tygodni. W ostatnich latach wykazano, że wiremia w wirusowym zapaleniu wątroby typu A może trwać dłużej (78-300 dni lub dłużej).

Mechanizm przenoszenia patogenu przez kał i jamę ustną realizowany jest przez drogi wodne, pokarmowe i kontaktowo-domowe z bezwarunkową przewagą drogi wodnej, która zapewnia wybuchy i epidemie zapalenia wątroby typu A. niewidoczne formy zakażenia (zakażenie poprzetoczeniowe wirusem zapalenia wątroby typu A u pacjentów z hemofilią, zakażenie osób używających narkotyków dożylnie).

Nie wyklucza się przenoszenia patogenu drogą płciową, czemu sprzyja rozwiązłość, obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową, niekonwencjonalny stosunek płciowy (głównie kontakty ustno-analne).

Występuje głównie u dzieci i młodzieży; W ostatnich latach zachorowania na WZW typu A stały się zauważalnie częstsze u osób po 30, a nawet 40 roku życia. Choroba charakteryzuje się sezonowością (głównie okres letni-jesienny).

Częstość występowania i upadku choroby wynosi od 5 do 20 lat.

Podatność na wirusowe zapalenie wątroby typu A jest wysoka.

KLASYFIKACJA

Przydziel niewidoczne (subkliniczne) i jawne formy zapalenia wątroby typu A. To ostatnie obejmuje formy wymazane, anicteryczne i żółtaczkowe. W zależności od nasilenia przebiegu rozróżniają lekkie, umiarkowane i ciężkie formy, wzdłuż kursu - ostre i przewlekłe. Nie obserwuje się przewlekłych postaci zapalenia wątroby typu A..

ETIOLOGIA (PRZYCZYNY) ZAPALENIA WĄTROBY A.

Czynnik sprawczy - wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) - należy do rodziny Picornaviridae, rodzaju Hepatovirus. Odkryty w 1973 roku przez S. Feinstone. HAV to mały wirus zawierający kwas rybonukleinowy (RNA), ma jeden specyficzny Ag (HAAg), który jest wysoce immunogenny. Istnieją cztery znane genotypy HAV, które należą do tego samego serotypu, co jest przyczyną rozwoju odporności krzyżowej. IgM antyHAV krąży we krwi od pierwszych dni choroby przez krótki czas (2–4 miesiące), a pojawiające się później przeciwciała HAV pozostają w organizmie przez długi czas.

Wirus zapalenia wątroby typu A jest bardzo odporny w środowisku, ale wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe i wrzenie (umiera po 5 minutach).

PATOGENEZA

Brama wejściowa to błony śluzowe przewodu pokarmowego. W śródbłonku naczyń jelita cienkiego i krezkowych węzłów chłonnych następuje pierwotna replikacja wirusa. Następnie pojawia się wiremia (w obrazie klinicznym objawia się zespołem intoksykacji), a następnie rozprzestrzenianie się patogenu do wątroby (konsekwencja hepatotropowego charakteru wirusa). Replikacja HAV w hepatocytach prowadzi do dysfunkcji błon komórkowych i metabolizmu wewnątrzkomórkowego wraz z rozwojem cytolizy i degeneracją komórek wątroby. Równocześnie z cytopatycznym działaniem wirusa (prowadzącym do zapalenia wątroby typu A) przypisuje się pewną rolę mechanizmom uszkadzającym układ odpornościowy. W efekcie rozwijają się kliniczne i biochemiczne zespoły charakterystyczne dla zapalenia wątroby - cytolityczne, mezenchymalno-zapalne, cholestatyczne.

Patogeneza powikłań ciąży

Patogeneza powikłań ciążowych w zapaleniu wątroby typu A nie jest dobrze poznana, w tym ze względu na ich dużą rzadkość.

OBRAZ KLINICZNY (OBJAWY) ZAPALENIA WĄTROBY TYPU A U KOBIET W CIĄŻY

Wirusowe zapalenie wątroby typu A charakteryzuje się polimorfizmem objawów klinicznych i samoograniczającym się charakterem z odwracalnymi zmianami strukturalnymi i funkcjonalnymi w wątrobie.

Pod względem częstotliwości przeważa forma niewidoczna, jej rozpoznanie jest możliwe tylko za pomocą testu ELISA przy badaniu osób kontaktowych i chorych (w ogniskach epidemii).

Postacie jawne przebiegają z sekwencyjną zmianą okresów: inkubacja, okres prodromalny (przedteroidowy z żółtaczkową postacią choroby), ruję (żółtaczka w obecności żółtaczki), rekonwalescencja. Niezbyt częste, ale możliwe nawroty i powikłania infekcji.

Okres inkubacji wynosi średnio 15–45 dni. Okres prodromalny trwa 5-7 dni, przebiega z różnymi objawami klinicznymi. Zgodnie z zespołem wiodącym, zwyczajowo rozróżnia się grypopodobne (gorączkowe), dyspeptyczne, astenowegetatywne i najczęściej obserwowane mieszane wersje prodromu z odpowiednimi objawami klinicznymi.

W ciągu 1–4 dni od wystąpienia pierwszych objawów choroby, zabarwienie moczu zmienia się (na brązowy o różnej intensywności), odchody (acholia) ulegają odbarwieniu, nabierając konsystencji i koloru białej (szarej) glinki. Już w okresie prodromalnym możliwe jest powiększenie wątroby z tkliwością wątroby przy badaniu palpacyjnym. Czasami śledziona również nieznacznie się zwiększa.

Szczytowy okres trwa średnio 2-3 tygodnie (z wahaniami od 1 tygodnia do 1,5-2 miesięcy, z rozwojem nawrotu - do 6 miesięcy lub dłużej). Początek tego okresu w postaci żółtaczkowej charakteryzuje się żółtaczkowym zabarwieniem widocznych błon śluzowych i skóry. Jednocześnie stan zdrowia pacjentów znacznie się poprawia, oznaki okresu prodromalnego słabną lub całkowicie zanikają. Jednocześnie powiększenie wątroby może trwać nadal - pacjenci martwią się nasileniem i rozdęciem w okolicy nadbrzusza, umiarkowanym bólem w prawym podżebrzu. W 1/3 przypadków w tym okresie obserwuje się powiększenie śledziony..

Wraz z ustąpieniem żółtaczki, przywróceniem normalnego koloru moczu i kału, rozpoczyna się okres rekonwalescencji. Czas jej trwania waha się od 1–2 do 8–12 miesięcy (w zależności od obecności lub braku nawrotów, zaostrzeń i cech przebiegu choroby).

Wymazane i anicteryczne postacie zapalenia wątroby typu A są zwykle łagodne, bezobjawowe i szybko ustępują.

Częstość przewlekłych postaci manifestacyjnych nie przekracza 5-10%, w tych przypadkach obserwuje się wzrost albo w okresie szczytowym, albo w okresie rekonwalescencji (z nawrotami, zaostrzeniami lub bez nich) z późniejszą regeneracją kliniczną i laboratoryjną.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A u kobiet w ciąży jest takie samo jak u kobiet niebędących w ciąży. Nie ma ryzyka przedporodowego przeniesienia patogenu.

Powikłania ciąży

W rzadkich, ciężkich i przewlekłych postaciach zapalenia wątroby typu A możliwe są przedwczesne porody, w rzadkich przypadkach - poronienia samoistne. Może grozić przerwanie ciąży, przedwczesny lub przedwczesny odpływ OS. U ciężarnych z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, podobnie jak w innych chorobach pozagenitalnych, nieco częściej niż w populacji rozwija się wczesna toksykoza, gestoza (w tym podczas porodu).

DIAGNOZA ZAPALENIA WĄTROBY W CZASIE CIĄŻY

Anamneza

Rozpoznanie zapalenia wątroby ustala się na podstawie przesłanek epidemiologicznych (kontakt z pacjentem z zapaleniem wątroby typu A), danych anamnestycznych (zespoły objawowe okresu prodromalnego), oznak ciemnienia moczu i acholii kałowej.

Badanie lekarskie

W badaniu obiektywnym główne objawy to zażółcenie widocznych błon śluzowych (wędzidełka języka, twardówki), skóry, niewielki lub umiarkowany wzrost oraz wrażliwość / tkliwość wątroby przy badaniu palpacyjnym, znacznie rzadziej - niewielkie powiększenie śledziony.

Badania laboratoryjne

Za najbardziej stały i diagnostycznie istotny objaw biochemiczny zapalenia wątroby uważa się 10-krotne lub większe zwiększenie aktywności enzymu wątrobowokomórkowego ALT w stosunku do normy. Hipertransferazemia jest głównym markerem zespołu cytolizy. Wzrost aktywności ALT rozpoczyna się już pod koniec okresu prodromalnego, osiąga maksimum w okresie nasilenia zapalenia wątroby, stopniowo spada i normalizuje się w okresie rekonwalescencji, wskazując na powrót do zdrowia. Hiperenzymemia jest charakterystyczna nie tylko dla żółtaczkowych, ale także anicterycznych postaci zapalenia wątroby. Upośledzony metabolizm pigmentów przejawia się pojawieniem się urobilinogenu i barwników żółci w moczu, wzrostem zawartości bilirubiny we krwi, głównie sprzężonej (związanej, bezpośredniej). Zespół mezenchymalno-zapalny wykrywa się przez oznaczenie próbek osadu białkowego. W przypadku zapalenia wątroby test tymolowy wzrasta, a miano podrzędne maleje. Stopień ich odchylenia od normy jest proporcjonalny do ciężkości przebiegu infekcji. W wielu przypadkach obserwuje się hipocholesterolemię z powodu spadku jej syntezy przez uszkodzone hepatocyty. Wirusowe zapalenie wątroby bez złogów bakteryjnych charakteryzuje się leukopenią, neutropenią, względną i bezwzględną limfocytozą oraz monocytozą, prawidłową OB (często 2–3 mm / h).

Weryfikację zapalenia wątroby typu A przeprowadza się za pomocą testu ELISA. Rozpoznanie zapalenia wątroby typu A uważa się za potwierdzone przez oznaczenie przeciwciał IgM anty-HAV w surowicy krwi w okresie prodromalnym i szczytowym. AntyHAV IgG jest zwykle wykrywane już w okresie rekonwalescencji.

Badania instrumentalne

Podczas przeprowadzania skanowania ultrasonograficznego czasami określa się rozproszone zmiany w wątrobie i wzrost jej echogeniczności. Nie ma charakterystycznych objawów zapalenia wątroby z USG.

Diagnostyka różnicowa

Wirusowe zapalenie wątroby typu A różnicuje się przede wszystkim z innymi etiologicznymi postaciami zapalenia wątroby (B i C, mieszane zapalenie wątroby), ponieważ w 40–70% przypadków żółtaczki u kobiet w ciąży ma charakter wirusowy. Podstawą ich różnicowania jest zastosowanie i poprawna interpretacja wyników ELISA. Czasami konieczne staje się odróżnienie wirusowego zapalenia wątroby, w tym zapalenia wątroby typu A, od tzw. Wirusowego zapalenia wątroby typu satelitarnego (z mononukleozą zakaźną, pseudotuberculosis, jeersiniozą jelitową, leptospirozą itp.). W tych przypadkach podstawą do różnicowania uszkodzeń wątroby jest prawidłowa ocena objawów, nie tylko towarzyszących zapaleniu wątroby typu towarzyszącego, ale określających kliniczny wygląd chorób. Ostatecznym rozwiązaniem problemu różnicowania wirusowego zapalenia wątroby i innych zmian zakaźnych wątroby jest zastosowanie odpowiednich, specyficznych metod badań bakteriologicznych i serologicznych.

W niektórych przypadkach diagnostyka różnicowa wirusowego zapalenia wątroby i żółtaczki, bezpośrednio związanych z ciążą, jest trudniejsza. W CGD na pierwszy plan wysuwa się swędzenie o różnym nasileniu, zwykle z łagodną żółtaczką. Nie ma powiększenia wątroby i śledziony z CGD, a także zatrucia. Hepatoza charakteryzuje się leukocytozą i zwiększoną ESR. Zawartość bilirubiny sprzężonej w surowicy nieznacznie wzrasta, w większości przypadków nie występuje hiperenzymemia (ALT). Jednak u niektórych kobiet w ciąży aktywność ALT jest nadal zwiększona - takie opcje są najtrudniejsze do diagnostyki różnicowej. Zawartość cholesterolu jest zwykle wysoka. Wreszcie markery wirusowego zapalenia wątroby są nieobecne w CGD (wyjątki od tej reguły są możliwe, jeśli CGD rozwija się na tle przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, czyli z połączoną patologią, której częstość wzrastała wszędzie w ostatnich latach).

Największe trudności pojawiają się przy rozróżnieniu między ciężkimi postaciami zapalenia wątroby (częściej typu B) a zespołem Sheikhana - ostrą gestozą tłuszczową kobiet w ciąży. Ich kliniczne podobieństwo może być bardzo znaczące.

W prawidłowym różnicowaniu zapalenia wątroby i ostrego stłuszczeniowego stanu przedrzucawkowego kobiet ciężarnych najbardziej ułatwia szczegółowe badanie biochemiczne, szczególnie w przypadku wskazań do leczenia ciężarnej w III trymestrze ciąży dużymi dawkami antybiotyków tetracyklinowych. Wątroba w ostrym stłuszczeniu kobiet w ciąży zwykle nie jest powiększona, występują objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, hipoproteinemii (często z wodobrzuszem), azotemii, wysokiej leukocytozy. Zawartość bilirubiny bezpośredniej (sprzężonej) wzrasta umiarkowanie lub nieznacznie, aktywność markerów cytolizy (ALT, AST) jest niska. Aktywność fosfatazy alkalicznej jest zwiększona, test sublimacyjny jest zmniejszony, ale wskaźniki te nie mają różnicowej wartości diagnostycznej, ponieważ są również charakterystyczne dla zapalenia wątroby, a także dla zmniejszenia protrombiny. Wręcz przeciwnie, hipoglikemia, prawie nieskorygowana i niewyrównana kwasica metaboliczna, charakterystyczna dla ostrej gestozy tłuszczowej kobiet w ciąży i nietypowa dla zapalenia wątroby, jest bardzo pouczająca. Markery zapalenia wątroby są nieobecne, jeśli nie mówimy o połączonej patologii.

Obecnie rzadkim wariantem diagnostyki różnicowej jest zapalenie wątroby i gestoza z uszkodzeniem wątroby. To ostatnie to skrajne nasilenie stanu przedrzucawkowego ze wszystkimi jego objawami, stale narastające w czasie wraz z nieodpowiednią terapią ciężkiej nefropatii. Biochemiczne oznaki cytolizy, zaburzenia barwnikowe są umiarkowanie lub słabo wyrażane z gestozą i nie korelują z nasileniem innych objawów powikłań ciąży i ogólnym stanem pacjentki.

Sporadycznie błędy w rozpoznaniu wirusowego zapalenia wątroby, głównie zapalenia wątroby typu A, zdarzają się u kobiet ciężarnych z żółtaczką, która występuje podczas ciężkiej wczesnej zatrucia. W tym przypadku na pierwszy plan wysuwają się liczne „nadmierne” wymioty i odwodnienie. Przebieg powikłania, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby, nie ma charakteru cyklicznego, żółtaczka jest słabo wyrażona, zespół intoksykacji prezentuje się nieznacznie, wątroba i śledziona pozostają w normalnych rozmiarach. Zawartość bilirubiny rzadko przekracza normę ponad 2-krotnie i zwykle wzrasta z powodu nieskoniugowanej (pośredniej, niezwiązanej) frakcji. Zwykle nie obserwuje się wzrostu aktywności AlAT, ponieważ nie występuje zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Często w przypadku zatrucia rozwija się acetonuria, co nie występuje w przypadku zapalenia wątroby. Wreszcie, we wczesnej toksykozie nie określa się immunoserologicznych markerów zapalenia wątroby..

Podczas różnicowania zapalenia wątroby typu A (i innych zapalenia wątroby) z zespołem HELLP kluczowymi punktami są obecność niedokrwistości hemolitycznej, trombocytopenii i wzrost poziomu nieskoniugowanej (pośredniej, wolnej) bilirubiny. Nadciśnienie tętnicze może pomóc w diagnostyce różnicowej, ponieważ w zapaleniu wątroby typu A występuje skłonność do niedociśnienia (jeśli pacjent nie cierpi na nadciśnienie pierwotne lub patologię nerek).

Wirusowe zapalenie wątroby typu A nie wpływa zaostrzająco na przebieg zespołu HELLP.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Z początkiem zespołu żółtaczkowego (żółtaczkowe zabarwienie widocznych błon śluzowych i skóry, ciemnienie moczu, acholia kałowa, zwiększona zawartość bilirubiny), powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, zespół zatrucia i gorączka, zwiększona aktywność enzymów komórek wątroby (ALT) na tle prawidłowej / zmniejszonej leukopenii konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych i jego wspólna obserwacja kobiety ciężarnej z położnikiem.

Przykład sformułowania diagnozy

Wirusowe zapalenie wątroby typu A, postać żółtaczkowa, ciężki przebieg. Nawrót od 05.05.2007. Ciąża 32-34 tygodnie.

LECZENIE ZAPALENIA WĄTROBY W CZASIE CIĄŻY

Leczenie wolne od leków

Większość pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, w tym kobiety w ciąży, nie wymaga aktywnej terapii lekowej. Za podstawę leczenia pacjentów uważa się oszczędny schemat i racjonalną dietę. W szczycie infekcji wskazany jest odpoczynek w łóżku. Ważna jest ilość spożywanego płynu (najlepiej minerału alkalicznego) - co najmniej 2-3 litry dziennie. W ciągu 6 miesięcy po wyzdrowieniu aktywność fizyczna jest ograniczona i zalecana jest oszczędna (mechaniczna i termiczna) dieta z wyjątkiem pikantnych, tłustych potraw i alkoholu.

Farmakoterapia

W przypadku ciężkiego zatrucia przeprowadza się dożylną detoksykację (roztwory soli, 5% roztwór glukozy, dekstran, albumina). Dobry efekt dają środki odtruwające do podawania doustnego: polyphepan ©, powidon, rehydron © itp..

W okresie rekonwalescencji przepisuje się multiwitaminy, hepatoprotektory (sylibinina, Essentiale © itp.) W celu przywrócenia zaburzonego metabolizmu. W przypadku dyskinezy dróg żółciowych po zapaleniu wątroby przepisuje się leki przeciwskurczowe (lepsze niż seria atropinowa, w tym belladonna, belladonna) i żółciopędne.

Operacja

Chirurgiczne leczenie zapalenia wątroby typu A nie jest wykonywane. Przerwanie ciąży z zapaleniem wątroby nie jest wskazane, ponieważ może pogorszyć rokowanie choroby. Wyjątki to oderwanie łożyska z krwawieniem, groźba pęknięcia macicy.

Zapobieganie i przewidywanie powikłań ciąży

W ostatnich 10-15 latach hospitalizacja chorych na WZW typu A jest opcjonalna. Pacjenci mogą przebywać w domu pod opieką lekarza ambulatoryjnego (z wyjątkiem osób mieszkających w schroniskach, co jest podyktowane względami antyepidemicznymi).

Kobiety w ciąży z wirusowym zapaleniem wątroby typu A powinny być hospitalizowane w szpitalu zakaźnym w celu monitorowania i szybkiego wykrywania zagrożenia powikłaniami ciąży i zapobiegania niekorzystnym skutkom ciąży. W szpitalu kobietę w ciąży powinno obserwować dwóch lekarzy prowadzących - specjalista chorób zakaźnych i położnik..

Cechy leczenia powikłań ciąży

Powikłania ciąży powstałe u pacjentki z WZW typu A w dowolnym trymestrze są korygowane zgodnie z zasadami przyjętymi w położnictwie za pomocą odpowiednich metod i środków. To samo dotyczy powikłań podczas porodu i połogu..

Wskazania do hospitalizacji

Kobiety w ciąży z zapaleniem wątroby, w tym wirusowym zapaleniem wątroby typu A, są hospitalizowane w szpitalu chorób zakaźnych ze wskazań klinicznych (w celu monitorowania przebiegu ciąży, profilaktyki i terminowej korekty ewentualnych powikłań ciąży).

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu A jest dobrze rozwinięte, większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia. Śmiertelność nie przekracza 0,2-0,4% i jest związana z ciężką współistniejącą patologią.

Przy odpowiedniej taktyce postępowania z kobietą ciężarną i odpowiednim wspólnym nadzorze położnika i specjalisty chorób zakaźnych, wyniki ciąży u kobiet z WZW typu A są również korzystne (dla matki, płodu i noworodka).

WYBÓR CZASU I SPOSOBU DOSTAWY

Pilny poród per vias naturalis jest uważany za najlepszą taktykę porodu dla pacjenta z WZW typu A..

INFORMACJA O PACJENCIE

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest ostrą infekcją jelitową, dlatego jednym z głównych warunków własnej ochrony przed nią jest ścisłe przestrzeganie zasad higieny osobistej. Aby uniknąć infekcji seksualnych (bardzo rzadkich), należy wykluczyć kontakty seksualne ustno-analne. Wraz z rozwojem choroby u kobiety w ciąży wymagana jest hospitalizacja. Oznaczenie przeciwciał IgM anty-HAV u noworodka w ciągu 3–6 miesięcy nie wskazuje na zakażenie, ponieważ są one przenoszone od matki. Karmienie piersią jest dozwolone pod warunkiem przestrzegania wszystkich zasad higieny (pielęgnacja sutków itp.). Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest dopuszczalne nie wcześniej niż 8-12 miesięcy po chorobie. Nie ma przeciwwskazań do stosowania innych środków antykoncepcyjnych. Ponowna ciąża jest możliwa w ciągu 1-2 lat po zapaleniu wątroby..

Hipertermia to ochronna fizjologiczna reakcja organizmu. Jej pojawienie się na początku ciąży spowodowane jest opóźnionym przenoszeniem ciepła w wyniku zmian hormonalnych. W większości przypadków wzrost temperatury w tym okresie oznacza:

  • I trymestr - wzrost fizjologiczny, przeziębienia.
  • Drugi trymestr - zapalenie nerek, infekcja dróg oddechowych.
  • Trzeci trymestr - infekcje wirusowe, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, dysfunkcja wątroby.

Ta klasyfikacja pozwala nam podzielić przyczyny hipertermii na:

  • fizjologiczny;
  • choroby umożliwiające leczenie ambulatoryjne;
  • choroby wymagające leczenia szpitalnego.

Objawy

Kliniczne objawy hipertermii wyrażają się wzrostem temperatury ciała. Jego wskaźniki mają bezpośredni związek z przyczyną. W przypadku hipertermii kobiet w ciąży odczyty termometru wynoszą od 37 do 37,5 stopnia. Nie ma towarzyszących objawów. Wzrost ten wynika z działania hormonu progesteronu, którego produkcja wzrasta w czasie ciąży..

Temperaturze wywołanej chorobą zakaźną towarzyszą różne objawy.

Typowe objawy infekcji w organizmie to:

  • ogólne złe samopoczucie;
  • Katar;
  • ból promieniujący do oczu;
  • bół głowy;
  • ból gardła;
  • chrypka głosu;
  • kaszel;
  • duszność;
  • bladość skóry;
  • drażliwość;
  • ból pleców;
  • częste bolesne oddawanie moczu.
  • upośledzenie umysłowe;
  • niedociśnienie mięśni.

Rozpoznanie hipertermii podczas ciąży

Każdy wzrost temperatury wymaga porady lekarskiej i badania. Aby ustalić diagnozę, przyszła mama potrzebuje badań:

  • ogólna analiza krwi;
  • ogólna analiza moczu;
  • chemia krwi;
  • analiza pod kątem ludzkiego wirusa niedoboru odporności, kiły, zapalenia wątroby typu B i C;
  • coprogram;
  • fluorografia;
  • oznaczanie hormonów we krwi;
  • diagnostyka ultrasonograficzna narządów.

Komplikacje

Hipertermia jest funkcją ochronną organizmu. Jednak w czasie ciąży może powodować zaburzenia w rozwoju płodu. Zależy to od czasu trwania wzrostu temperatury, jego wskaźników i czasu trwania ciąży. Hipertermia podczas ciąży jest niebezpieczna, jeśli wskaźnik temperatury przekracza 38 stopni i utrzymuje się przez kilka dni. Hipertermia prowokuje:

  • Zakłócenie serca i naczyń krwionośnych matki z powodu zatrucia.
  • Szkodliwy wpływ na łożysko - rozwija się niewydolność łożyska i opóźnienie wzrostu płodu.
  • Zwiększony ton macicy, który jest obarczony spontaniczną aborcją.
  • Wrodzone patologie rozwojowe. Podwyższona temperatura w pierwszej połowie ciąży obarczona jest następującymi zaburzeniami patologicznymi: nieprawidłowym rozwojem ośrodkowego układu nerwowego, serca i naczyń krwionośnych; niedorozwój jakiejkolwiek części ciała; upośledzenie umysłowe; hipotonia mięśni.

Leczenie

Co możesz zrobić

W niektórych przypadkach można obniżyć temperaturę bez leków. To wymaga:

  • Obserwuj odpoczynek w łóżku.
  • Nie zawijaj.
  • Przewietrzyć pomieszczenie.
  • Nałóż mokry kompres na czoło i duże żyły (łokcie i kolana). Woda nie może być za zimna ani za gorąca.
  • Zetrzyj skórę.
  • Pij obficie.

Co robi lekarz

Leczenie hipertermii polega na eliminowaniu jej przyczyn. Leczenie choroby podstawowej odbywa się pod nadzorem lekarza. Temperaturę należy obniżyć, jeśli:

  • wskaźnik waha się powyżej 38 stopni w pierwszych trymestrach ciąży;
  • 38 stopni towarzyszy trzeciemu trymestrowi ciąży, co jest znacznym obciążeniem serca i naczyń krwionośnych;
  • 37,5 stopnia jest stale utrzymywane ze współistniejącymi chorobami, jego obniżenie złagodzi zaostrzenia.

Przyjmowanie leków przeciwgorączkowych w czasie ciąży odbywa się na zalecenie lekarza. W razie potrzeby przepisywane są leki przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne.

Zapobieganie

Nie ma specjalnych środków, które mogłyby zapobiec wzrostowi temperatury. Jedyną zasadą, której wdrożenie pozwoli uniknąć hipertermii, jest utrzymanie zdrowia w czasie ciąży. Dlatego nie należy odwiedzać zatłoczonych miejsc, kontaktu z zarażonymi ludźmi i hipotermii. Konieczne jest przestrzeganie norm sanitarnych i higienicznych, zorganizowanie racjonalnej racji żywnościowej i reżimu picia.