Perfuzja

ja

Perfwzia (łac. perfusio nalewanie, infuzja)

metoda dostarczania i przepuszczania krwi, roztworów krwiozastępczych i substancji biologicznie czynnych przez układ naczyniowy narządów i tkanek organizmu. Ponadto perfuzja nazywana jest dopływem krwi do narządów in vivo (patrz Krążenie krwi).

W zależności od celów i metod przeprowadzania rozróżnia się kilka rodzajów P.: całkowite P. - czasowe zastąpienie funkcji pompowania serca i funkcji wymiany gazowej płuc za pomocą krążenia pozaustrojowego w celu utrzymania wymiany gazowej, metabolizmu, termoregulacji, dostarczania składników odżywczych i substancji leczniczych do narządów i tkanek (patrz. Sztuczne krążenie krwi), częściowe P. - Krążenie wspomagane, które przeprowadza się w celu utrzymania dotlenienia, częściowej wymiany czynności serca, a także metody perfuzyjne (hemodializa, limfosorpcja, hemosorpcja) mające na celu utrzymanie i korektę metabolizmu, detoksykację; regionalny P., używany do dostarczania substancji leczniczych do narządów i tkanek stosunkowo izolowanych od ogólnego przepływu krwi (na przykład do kończyn) w celu wytworzenia wysokich stężeń leków w patologicznym ognisku i zmniejszenia ich toksycznego działania na organizm. Ponadto występuje P. izolowanych narządów i tkanek (przez układ naczyniowy izolowanego narządu przepuszczany jest płyn perfuzyjny w celu konserwacji w transplantologii, do celów badawczych); P. narządów w organizmie w celu chemioterapii w procesach nowotworowych P. P. tkanki to przepłukiwanie kultur komórkowych w specjalnych komorach.

Pełne i częściowe czasowe P. jest wskazane do operacji na otwartym sercu w warunkach normotermii i hipotermii, przy intensywnej terapii skrajnie ciężkich postaci ostrej niewydolności oddechowej z włączeniem oksygenatora do układu perfuzyjnego. Perfuzyjne metody detoksykacji polegają na przepuszczaniu krwi przez specjalny aparat (dializator, kolumna z sorbentem) lub przez naczynia wątroby dawcy w celu usunięcia endo- i egzotoksyn oraz produktów przemiany materii (patrz Hemisorpcja, Hemodializa, Drenaż limfatyczny).

Regional P. stosuje się w leczeniu zakrzepowych chorób naczyń kończyn, ropnych zmian kończyn, zgorzeli gazowej, chorób nowotworowych, ukąszeń węży. W tym przypadku leki są perfundowane przez naczynia kaniulowane kończyny przez określony czas (od 10 do 120 min) za pomocą specjalnych urządzeń (AIK-RP-64, ISL-3). Podstawą perfuzatu jest krew, roztwory krystaloidów i koloidów, do których dodaje się niezbędne składniki (antybiotyki, cytostatyki, leki rozszerzające naczynia krwionośne itp.). W zależności od naczyń krwionośnych stosowanych w P. rozróżnia się tętniczo-żylne, żylno-żylne, tętniczo-tętnicze i żylno-tętnicze..

W przypadku P. możliwe są powikłania, które dotyczą 3 grup: 1) ogólne pooperacyjne zabiegi chirurgiczne (ropienie, krwawienie itp.), 2) związane z techniką perfuzji: zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, uszkodzenie wielkich naczyń krwionośnych, skurcz naczyń kończyn, krzepnięcie krwi w układzie perfuzyjnym, krwawienie w okresie pooperacyjnym, trudny do skorygowania obrzęk kończyny z tzw. superperfuzją (ze wzrostem objętościowego przepływu krwi); 3) związane z działaniem wysokich stężeń leków chemioterapeutycznych na regionalne narządy i tkanki, a także z ogólnym ogólnoustrojowym działaniem substancji leczniczych (ogólne i miejscowe działanie toksyczne, reakcje alergiczne).

Bibliografia: Grawitacyjna chirurgia krwi, wyd. DOBRZE. Gavrilov i A.G. Fedotenkova, M., 1983; Lopukhin Yu.M. i Molodenkov M.I. Hemosorption, M., 1985; Saveliev V.S., Zatevakhin I.I. i Stepanov N.V. Ostra niedrożność rozwidlenia aorty i głównych tętnic kończyn, M., 1987; Cardiovascular Surgery, wyd. W I. Burakovsky i L.A. Bockeria, s. 18, M., 1989.

II

Perfwzia (perfusio; łaciński douche, napar)

1) ciągłe (stałe lub okresowe) wstrzyknięcie płynu (np. Krwi) w celach terapeutycznych lub doświadczalnych do naczyń krwionośnych narządu, części ciała lub całego organizmu;

2) naturalne ukrwienie niektórych narządów, np. Nerek;

Diagnoza i ocena powrotu perfuzji mięśnia sercowego

Aby zdiagnozować stan przepływu krwi przez CA, stosuje się metody bezpośrednie - WPN i metody pośrednie. CAG jest najdokładniejszą metodą rozpoznawania stanu wieńcowego przepływu krwi i stopnia jego przywrócenia (ocenę stopnia wieńcowego przepływu krwi według kryteriów TIMI przedstawiono w Załączniku 11). Ważną zaletą CAG jest możliwość szczegółowej oceny anatomii tętnicy wieńcowej oraz opracowanie optymalnej taktyki dalszego leczenia. Oczywistą wadą jest złożoność metodologiczna, ryzyko powikłań.

Najbardziej efektywną i dostępną z metod pośrednich jest kontrola dynamiki kompleksu QRST. Po przywróceniu wieńcowego przepływu krwi następuje gwałtowny spadek odcinka ST w odprowadzeniach, w których był on zwiększony i tworzenie ujemnych („wieńcowych”) załamków T. Pełniejsze i wczesne przywrócenie wieńcowego przepływu krwi odpowiada większemu zmniejszeniu ST. Dynamikę odcinka ST ocenia się po 60, 90 i 180 minutach od początku TLT. Zmniejszenie się odcinka ST o> 50% pochodzenia w odprowadzeniu, gdzie jego wzrost był maksymalny, 3 godziny po rozpoczęciu TLT z 90% prawdopodobieństwem wskazuje na reperfuzję. Wraz z wczesnym wystąpieniem pełnoprawnej reperfuzji napięcie załamków R może pozostać nienaruszone, uszkodzenie lokalnej i globalnej funkcji skurczowej LV jest minimalne, a wzrost biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego jest nieznaczny (tak zwany „nieudany” MI). Gwałtowny spadek ST przed rozpoczęciem terapii reperfuzyjnej świadczy o samoistnym zniszczeniu skrzepu i przywróceniu przepływu wieńcowego. W tej sytuacji TLT jest niewłaściwe; wskazane są awaryjne CAG i PCI. Inne pośrednie oznaki reperfuzji w STEMI (arytmie reperfuzyjne, dynamika markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego itp.) Dają mniej wyraźne wyniki. Monitorowanie dynamiki EKG daje dokładniejsze informacje niż CAG, informacje o stanie mikrokrążenia w mięśniu sercowym dotkniętego obszaru, aw szczególności pozwala ocenić rozwój zjawiska „no-reflow”.

9.9. Zespół reperfuzji. Zjawisko braku przepływu

Po przywróceniu przepływu wieńcowego przez duże tętnice podosierdziowe u niektórych pacjentów perfuzja mięśnia sercowego dotkniętego obszaru nie zostaje przywrócona lub jest odbudowana niecałkowicie. Wynika to z porażenia małych naczyń i naczyń włosowatych oraz tzw. Uszkodzenia mięśnia sercowego „reperfuzyjnego”. Podczas terapii reperfuzyjnej (TLT i PCI) dochodzi do mikroembolizacji obwodowego łożyska naczyniowego z fragmentami zniszczonego skrzepliny i zawartością blaszki. W połączeniu z miejscowymi reakcjami spastycznymi małych naczyń, stwarza to warunki do upośledzenia mikrokrążenia aż do powstania wielu małych martwic mięśnia sercowego. W procesie reperfuzji mięśnia sercowego pod wpływem wolnych rodników, przeciążenia komórek mięśnia sercowego jonami wapnia, dysfunkcji i morfologii śródbłonka, uaktywnia się apoptoza komórek niedokrwiennych, nieswoiste zapalenie i szereg innych, nie do końca rozszyfrowanych procesów patologicznych, które uniemożliwiają przywrócenie prawidłowego krążenia w małych naczyniach mięśnia sercowego (co można potwierdzić metodą scyntygrafii mięśnia sercowego z izotopami promieniotwórczymi i niektórymi innymi) i odpowiednio czynnością mięśnia sercowego. Zjawisko to nazywane jest w literaturze angielskiej „no-reflow”. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, przede wszystkim niewydolności serca, a także rokowanie na całe życie u tych pacjentów jest w przybliżeniu takie same, jak u pacjentów, u których nie dochodzi do przywrócenia przepływu krwi przez główne naczynia wieńcowe. Odbicie EKG zjawiska „no-reflow” - braku ubytku odcinka ST, który spełnia kryteria skutecznej reperfuzji, przy zadowalającym (odpowiadającym kryterium TIMI 2-3 stopnie) przepływem krwi przez główną tętnicę wieńcową zaopatrującą dotknięty obszar mięśnia sercowego. Nie opracowano skutecznych metod zwalczania uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku reperfuzji i zjawiska „braku reflow”, ale wiadomo, że są one mniej widoczne we wczesnym przywracaniu przepływu wieńcowego..

PCI

Pierwotna PCI

PCI jest skuteczną metodą przywracania przepływu krwi przez niedrożny CA w STEMI. Jeśli rozpoczyna się terapia reperfuzyjna, PCI nazywa się pierwotną. Podstawowa PCI w STEMI ma kilka zalet w porównaniu z TLT. Zapewnia częstsze (do 90-95%) i pełniejsze niż TLT przywrócenie przepływu krwi przez niedrożną tętnicę wieńcową. W przypadku PCI powikłania krwotoczne są znacznie rzadsze. Wreszcie PCI można zastosować w wielu przypadkach, gdy TLT jest przeciwwskazane. W rezultacie pierwotna PCI w doświadczonych rękach (co najmniej 200 przypadków PCI w placówce rocznie, z czego co najmniej 36 pierwotnych PCI to osobiste doświadczenie operatora - co najmniej 50 planowanych i 11 pierwotnych PCI rocznie) daje znacznie lepszy wynik niż TLT. Zalety pierwotnej PCI są szczególnie widoczne w przypadkach powikłanego STEMI (np. Na tle ostrej niewydolności serca), a także w przypadkach, gdy terapia reperfuzyjna rozpoczyna się ze znacznym opóźnieniem po wystąpieniu choroby (po 3 godzinach). Pierwotna PCI jest metodą z wyboru w przypadkach wątpliwych diagnostycznie. Jeżeli pacjent kwalifikujący się do PCI zostanie przyjęty do szpitala, w którym ta interwencja nie jest wykonywana, powinien zostać w trybie pilnym przeniesiony do placówki, w której można wykonać PCI, pod warunkiem, że transport nie prowadzi do niedopuszczalnej straty czasu. Brak wsparcia operacyjnego nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pierwotnej PCI ani pilnym wskazaniem do przeniesienia chorego do szpitala, w którym takie wsparcie jest dostępne. Istotną wadą PCI jest złożoność metodologiczna, wymagająca drogiego sprzętu, a także zespołu doświadczonych operatorów. Takie leczenie nie jest możliwe na etapie przedszpitalnym..

Optymalny wynik osiąga się, jeśli od pierwszego kontaktu z lekarzem do rozpoczęcia PCI (pierwsze napełnienie balonu lub wprowadzenie prowadnika do światła zatkanego tętnicy szyjnej) minie nie więcej niż 90 minut.

Oczywiście terapię TLT można rozpocząć znacznie wcześniej niż PCI. Jaki jest margines oceny uzasadnionych potencjalnych korzyści z PCI? Czas trwania tego „okna” nie jest precyzyjnie określony i zależy od wielu czynników, począwszy od czasu wystąpienia choroby, wieku pacjenta, a skończywszy na kwalifikacjach dyżurującego personelu pracowni RTG wewnątrznaczyniowej. Średnio zaleca się, aby pierwotna PCI preferowała TLT, jeśli od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do rozpoczęcia PCI upłynęło nie więcej niż 120 minut, a we wczesnych stadiach STEMI (w ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia objawów) - nie więcej niż 90 minut, pod warunkiem, że istnieje zagrożenie śmiercią duża objętość zdolnego do życia mięśnia sercowego (dodatek 7).

Podobnie jak w przypadku TLT, pierwotna PCI jest wskazana w pierwszych 12 godzinach choroby. W niektórych przypadkach, przy utrzymującym się niedokrwieniu mięśnia sercowego, ostrym zastoju w krążeniu płucnym, wstrząsie, niestabilności elektrycznej, próba PCI jest uzasadniona później. Pierwotna PCI u pacjentów z ciężkimi powikłaniami STEMI (wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, niestabilność elektryczna) może być skuteczniejsza, jeśli zostanie wykonana ze wspomaganiem krążenia (np. Kontrpulsacja balonem wewnątrzaortalnym).

W większości przypadków pierwotnej PCI wykonuje się stentowanie naczyń.

Pierwotna PCI. Niektóre aspekty techniczne.

Preferowane są stenty powlekane antyproliferacyjnie, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. Przy stosowaniu nowoczesnych stentów tego typu ryzyko ich zakrzepicy jest takie samo, jak w przypadku stentów „odkrytych”, pod warunkiem utrzymania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w ciągu najbliższych 12 miesięcy.

W przypadkach niepowikłanych zaleca się ograniczenie interwencji tylko do naczynia, którego uszkodzenie spowodowało rozwój zawału mięśnia sercowego, nawet jeśli CAG ujawnia zmianę wielonaczyniową, w tym również te ze zwężeniami istotnymi hemodynamicznie, które nadają się do PCI. Jeśli jednak przebieg choroby u pacjenta jest utrudniony przez wstrząs i krytyczny (≥90% średnicy) lub inne zwężenia w innych gałęziach, które zdaniem operatora stanowią bezpośrednie zagrożenie, interwencja wielonaczyniowa jest uzasadniona. Jest to również konieczne u pacjentów, u których po plastyce „winnego” naczynia występują oczywiste objawy niedokrwienia.

Z reguły pierwotna PCI występuje na tle wieloskładnikowej terapii przeciwzakrzepowej. Dlatego prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych jest istotnie większe niż w przypadku planowanej PCI u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową. Stąd zalety korzystania z dostępu przez tętnicę promieniową w porównaniu ze standardową kością udową.

Opinie na temat celowości aspiracji skrzepliny w pierwotnej PCI są niejednoznaczne iw dużej mierze zależą od operatora. Przy wszystkich pozostałych rzeczach przewaga jest po stronie metod ręcznych.

Stosowanie wspomagania krążenia (w szczególności kontrpulsacji) w przypadkach niepowikłanych jest nieuzasadnione, ale może być przydatne, gdy PCI wykonuje się na tle powikłań (ostra niewydolność serca, ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego) lub w złożonych przypadkach uszkodzenia pnia wspólnego LCA.

Wzmocniona przeciwpulsacja zewnętrzna poprawia perfuzję mięśnia sercowego i rezerwę wieńcową u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową

Ocena metodą pozytonowej tomografii emisyjnej z N 13-amoniakiem

D. Masuda, R. Nohara, T. Hirai, K. Kataoka, L.G. Chen, R. Hosokawa, M. Inubushi, E. Tadamura, M. Fujita, S. Sasayama

Katedra Medycyny Sercowo-Naczyniowej, Katedra Medycyny Nuklearnej, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Japonia

Mechanizm korzystnego wpływu wzmożonej przeciwpulsacji zewnętrznej na przebieg stabilnej dławicy piersiowej nie jest do końca poznany. W celu poznania mechanizmu działania wzmożonej przeciwpulsacji zewnętrznej do oceny perfuzji mięśnia sercowego wykorzystano pozytonową tomografię emisyjną z N13-amoniakiem.


Metody i wyniki

To badanie nie było randomizowane ani kontrolowane. Jedenastu pacjentom (8 mężczyzn, wiek: 61,6 ± 9,7) z dusznicą bolesną przepisano 35-godzinny cykl wzmożonej zewnętrznej kontrpulsacji (EECP). Przeszedł test na bieżni i pozytonową tomografię emisyjną w spoczynku oraz test dipirydamolowy przed i po EECP. Ponadto oceniono poziom neurohormonów i tlenku azotu. Stwierdzono wzrost perfuzji mięśnia sercowego w spoczynku po EWP (od 0,69 ± 0,27 do 0,85 ± 0,47 ml / min / g, p 90%, w co najmniej jednej lub kilku głównych tętnicach wieńcowych; (4 historia zawału mięśnia sercowego, udokumentowana oceną CPK w osoczu krwi i / lub pojawieniem się patologicznych załamków Q na elektrokardiogramie; (5) dodatnie testy obciążeniowe radionuklidów w kierunku niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego.

Kryteria wykluczenia z badania: (1) zawał mięśnia sercowego lub CABG w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed rozpoczęciem badania; (2) interwencje w ciągu 2 tygodni przed badaniem; (3) niestabilna dławica piersiowa; (4) zastoinowa niewydolność serca; (5) frakcja wyrzutowa lewej komory 180/100 mm Hg. Art.; (8) stała stymulacja lub implantowany kardiowerter; (9) zwężenie pnia LCA bez przetoki> 50%; (10) poważna choroba naczyń obwodowych, zapalenie żył, zakrzepica żył głębokich itp.; (11) skaza krwotoczna, stosowanie warfaryny z INR> 2,0; (12) migotanie przedsionków lub częste wczesne przedwczesne pobudzenia komorowe itp., Które mogą zakłócać wyzwalanie wzmożonej zewnętrznej kontrpulsacji; (13) ciąża; (14) udział w programie rehabilitacji kardiologicznej; (15) udział w innym programie badawczym.

Leczenie farmakologiczne, z wyjątkiem nitrogliceryny, nie było zmieniane przez cały okres badania. Pacjenci poddawani byli stresowym testom, pozytonowej tomografii emisyjnej i pobieraniu krwi przed i w ciągu 4 tygodni po EWP. Charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli. 1.

Tabela 1 Charakterystyka pacjentów

EECP = wzmocniona przeciwpulsacja zewnętrzna; CABG = pomostowanie tętnic wieńcowych; PNA = przednia zstępująca tętnica wieńcowa; OA = tętnica okalająca; RCA = prawa tętnica wieńcowa.

Aparat EECP (Vasomedical, Westbury, NY) składa się z kompresora powietrza, konsoli komputerowej, kompletu mankietów oraz stołu pacjenta. Przed rozpoczęciem zabiegu zakłada się mankiety wokół łydek, podudzia i ud (w tym pośladków) pacjenta. Maszyna EECP napełnia mankiety powietrzem, a następnie wypuszcza powietrze, sekwencyjnie, co jest zsynchronizowane z cyklem pracy serca pacjenta, dzięki czemu ciśnienie przemieszcza się sekwencyjnie od łydek do pośladków, rozpoczynając we wczesnym rozkurczu. Pod koniec rozkurczu, sprężone powietrze jest szybko uwalniane z mankietów, aby zmniejszyć ciśnienie zewnętrzne.

EECP podawano w jednogodzinnych sesjach, raz lub dwa razy dziennie, przez 18-35 dni, zapewniając 35-godzinny cykl leczenia, który jest porównywalny z obserwowanym w badaniach z randomizacją. Podczas każdej sesji zmiany ciśnienia pacjenta monitorowano za pomocą cyfrowej pletyzmografii. Zastosowano ciśnienie w mankiecie około 250 mm Hg. Art., Tak aby indeks D / S był równy 1,5 raza lub więcej.


Test wytrzymałości na stres

Wszyscy pacjenci przeszli wysiłkowy test wysiłkowy zgodnie z protokołem Bruce'a przed i po leczeniu. Podczas tego testu monitorowano elektrokardiogram i ciśnienie krwi. Obliczono podwójny produkt. Podczas wysiłku określano czas ćwiczeń, czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm i podwójną przenikalność. Porównano wartości tych parametrów zmierzone przed i po leczeniu..


Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa

Badania prowadzono w spoczynku i po podaniu dipyradomolu. Dipiradomol (0,56 mg kg –1 mc) podawano dożylnie przez ponad 4 minuty. 3 minuty po zakończeniu podawania dipiradamolu ponownie wstrzyknięto radionuklid dożylnie i natychmiast uzyskano odpowiedni obraz. Średnia dawka radionuklidu odpowiadała 11 mCi w badaniu w spoczynku oraz w badaniu z dipirydamolem. Obszary zainteresowania w każdej ścianie mięśnia sercowego narysowano ręcznie na tomogramach uzyskanych w spoczynku i z dipirydamolem, przed i po terapii EECP. Dla interesujących obszarów obliczono perfuzję mięśnia sercowego w spoczynku i z dipirydamolem. Metodę obliczania opisano wcześniej. 10. Rezerwę wieńcową zdefiniowano jako stosunek perfuzji mięśnia sercowego z dipirydamolem do perfuzji w spoczynku. Badacze przetwarzający wyniki nie mieli dostępu do informacji klinicznych dotyczących konkretnego pacjenta.

Wartości perfuzji mięśnia sercowego uzyskane na tomogramach klasyfikowano dwojako. Pierwsza jest zgodna z częścią mięśnia sercowego (cała, przednia, przegrodowa, boczna, dolna). Wartość „całkowita” została obliczona jako średnia wszystkich wartości dla ściany przedniej, przegrody, ściany bocznej i dolnej. Po drugie, klasyfikację przeprowadzono na podstawie obecności lub braku zwężenia tętnicy wieńcowej. Zwężenie tętnicy wieńcowej zdefiniowano jako zwężenie większe niż 90% w głównych tętnicach wieńcowych ustalone na podstawie angiografii.


Tlenek azotu i czynniki neurohumoralne

Próbki krwi pobierano dwukrotnie, w określone dni, przed rozpoczęciem terapii EECP, następnie 1 dzień, 1 tydzień i 1 miesiąc po zakończeniu kursu. Każde pobranie próbek wykonywano na czczo, a przed pobraniem krwi pacjenci musieli leżeć przez 30 minut. Przed zabiegiem. Próbki umieszczono w lodówce i natychmiast odwirowano (5000 obr / min, 5 min, 4 ° C); osocze oddzielono i przechowywano w 80 ° C do analizy. Poziomy tlenku azotu mierzono metodą Griessa. Ludzki ANP i mózgowy peptyd natriuretyczny określono za pomocą testu radioimmunologicznego. Dla każdej próbki średnią z dwóch próbek pobranych w różnych dniach przed terapią CPA zdefiniowano jako wartość wyjściową dla tego pacjenta..


Analiza statystyczna

Wszystkie wartości przedstawiono jako średnią + odchylenie standardowe (SD). Do porównania wartości parametrów przed i po terapii EECP zastosowano sparowane testy t-Studenta. Obliczono jednokierunkowe kryterium ANOVA dla powtarzanych pomiarów i przeprowadzono test wielokrotnych porównań Scheffe w celu porównania danych dotyczących tlenku azotu i czynników neurohumoralnych. Różnice uznano za istotne przy p Total

Mężczyźni: kobiety8: 3
Wiek (średni + -SD)61 6 + -9 7
Angina pectorispięć
Historia zawału mięśnia sercowego7
Funkcjonalna klasa dławicy piersiowej
Klasa I2
Klasa II7
Klasa III2
Liczba dotkniętych tętnic
1-zmiana naczyniowa1
2-naczyniowa zmiana7
3-naczyniowa zmiana3
Rewaskularyzacja przed EWP
CABG4
Interwencje przezskórne8
Zwężenie tętnicy wieńcowej
PNAjedenaście
OA8
PKA3
Manewrowanie zewnętrznePrzednia ścianaTylna ściana
Reszta (ml.min -1. G -1)Dipirydamol (ml.min –1. G –1)Odpoczynek (ml.min -1. G -1)Dipirydamol (ml.min –1. G –1)Odpoczynek (ml.min -1. G -1)Dipirydamol (ml.min -1.g -1)
Początkowo0 69 + -0 271 39 + -0 770 71 + -0 261 26 + -0 650 81 + -0 371 59 + -0 68
Po EECP0 85 + -0 47 *1 85 + -1 330 86 + -0 31 *1 85 + -0 94 **0 86 + -0 501 52 + -0 99
Ściana bocznaDolna ściana
Odpoczynek (ml.min -1. G -1)Dipirydamol (ml.min –1. G –1)Odpoczynek (ml.min -1. G -1)Dipirydamol (ml.min –1. G –1)
Początkowo0 64 + -0 281 45 + -0 980 73 + -0 301 56 + -0 97
Po EECP0 84 + -0 561 92 + -1 800 84 + -0 522 11 + -0 66

Wartość wyjściowa = przed rozpoczęciem terapii EECP; Suma = średnia wartości uzyskanych dla ściany przedniej, tylnej, bocznej i dolnej; ściana przednia = perfuzja mięśnia sercowego na ścianie przedniej; posterior = perfuzja mięśnia sercowego na tylnej ścianie; boczna = perfuzja mięśnia sercowego w ścianie bocznej; gorsze = perfuzja mięśnia sercowego w dolnej ścianie; spoczynek = wartość perfuzji mięśnia sercowego w spoczynku; dipirydamol = wartość perfuzji mięśnia sercowego w próbce dipirydamolu.

* P Ogólneprzednia częśćTylna częśćCzęść bocznaDolna częśćIshoodno1 98 + -0 241 75 + -0 242 03 + -0 102 22 + -0 542 05 + -0 48Po EECP2 01 + -0 362 08 + -0 28 #1 82 + -0 831 96 + -0 632 19 + -0 59

Faza początkowa = przed rozpoczęciem terapii EECP; Wartość całkowita = średnia wartości uzyskanych dla ściany przedniej, tylnej, bocznej i dolnej; część przednia = perfuzja mięśnia sercowego na ścianie przedniej; część tylna = perfuzja mięśnia sercowego na tylnej ścianie; część boczna = perfuzja mięśnia sercowego na ścianie bocznej; dolna część = perfuzja mięśnia sercowego na dolnej ścianie. #P –1. g –1 do 0,87 + -0,41 ml.min –1. g –1, P –1. g –1 wobec 1 · 73 + -1 · 21 ml.min –1. g –1, P

□ Przed terapią EECP □ Przed terapią EECP
■ Po terapii EECP. ■ Po terapii EECP

Figa. 2 Kontrola: przed terapią EECP, następnego dnia: jeden dzień po zakończeniu terapii EECP, 1 tydzień: 1 tydzień po zakończeniu terapii EECP, 1 miesiąc: 1 miesiąc po zakończeniu terapii EECP. #P –1 w początkowej fazie do 24 · 1 + -26 · 0 str. ml -1 (str

Portal usług medycznych

W obrazowaniu radioizotopowym unikalne właściwości preparatów radiofarmaceutycznych są wykorzystywane do uzyskiwania nieinwazyjnych obrazów zjawisk fizjologicznych, struktur anatomicznych i reakcji metabolicznych u pacjentów, a także różnych przestrzeni i oddziałów fizjologicznych. Obrazowanie radioizotopowe odgrywa ważną rolę w nieinwazyjnej ocenie pacjentów z wcześniej rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową. Dostępnych jest wiele różnych radiofarmaceutyków i technik obrazowania scyntygraficznego, które dostarczają istotnych informacji diagnostycznych i prognostycznych dotyczących perfuzji mięśnia sercowego, metabolizmu, czynności serca i martwicy mięśnia sercowego u pacjentów z chorobami układu krążenia. Ta sekcja zawiera krótki przegląd różnych technik obrazowania radioizotopowego serca, ich zastosowań klinicznych i najnowszych postępów w tej dziedzinie..

Spośród różnych technik stosowanych w kardiologii radioizotopowej najczęściej stosuje się obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego..

ChNS charakteryzuje się zwężeniem światła tętnic wieńcowych na skutek odkładania się materiału miażdżycowego w ich ścianach. Ten złożony proces rozwijał się powoli przez kilkadziesiąt lat. Objawy choroby pojawiają się stosunkowo późno - już w wyniku znacznego zwężenia naczyń wieńcowych. Zwężenie tętnicy zapobiega dystalnej perfuzji mięśnia sercowego. Przy częściowym zmniejszeniu światła, perfuzja mięśnia sercowego w spoczynku może być normalna, ale nie jest w stanie odpowiednio zwiększyć się wraz ze wzrostem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, a mianowicie podczas wysiłku lub farmakologicznego rozszerzenia naczyń. Prowadzi to do regionalnej niejednorodności przepływu krwi, co można uwidocznić poprzez wstrzyknięcie radioizotopów wyekstrahowanych przez mięsień sercowy, proporcjonalnie do regionalnego przepływu krwi..

Thallium-201 to tradycyjna etykieta perfuzyjna. GoT1 zachowuje się jak analog potasu i wnika do miocytów przez kanały Na / K ATPazy. W szczycie aktywności fizycznej lub podczas stresu farmakologicznego wstrzykuje się dożylnie od dwóch do trzech mCi Tl. Tal-201 jest szybko usuwany z puli krwi przez mięsień sercowy, mięśnie szkieletowe i niektóre inne narządy w ciągu kilku następnych minut. Około 2 do 4% podanej dawki Tl przenika do mięśnia sercowego. Wychwyt radioizotopu przez mięsień sercowy jest proporcjonalny do regionalnego przepływu krwi. Obrazowanie serca rozpoczyna się wkrótce po zakończeniu ćwiczenia. Uzyskane obrazy pokazują zmniejszony wychwyt radioizotopu przez segmenty mięśnia sercowego perfundowane przez zwężone tętnice wieńcowe lub zastąpione blizną po przebytym zawale mięśnia sercowego. Po ekstrakcji tkanki pierwotnej następuje ciągła redystrybucja izotopu M, TI. Obrazowanie redystrybucyjne rozpoczyna się 3-4 godziny po obrazowaniu podczas stresu. Pozwala to na ujawnienie odwracalności zaburzeń w segmentach, w których pod wpływem stresu wystąpiły zaburzenia perfuzji. Zaburzenia perfuzji spowodowane niedokrwieniem są odwracalne, podczas gdy zaburzenia dotyczące blizn utrzymują się. W segmentach z bliznami i zmianami niedokrwiennymi zaburzenia perfuzji są tylko częściowo odwracalne..

Test obciążeniowy talu-201 stosowany w diagnostyce choroby wieńcowej ma czułość od 85 do 92% i swoistość 90% lub wyższą. Jednak wizualizacja redystrybucji A0, AND jest nieco zawodna i nieprzewidywalna. W znacznej części ubytków wynikających z niedokrwienia redystrybucja 20T1 może być niepełna. Tak więc standardowe obrazowanie cTall-201 pod wpływem stresu i redystrybucji izotopów może zaniżać rzeczywisty stopień niedokrwienia mięśnia sercowego. Zaproponowano wiele różnych strategii w celu przezwyciężenia tego ograniczenia. Najbardziej optymalną drogą w niektórych przypadkach jest drugie wstrzyknięcie samego 20T1, tego samego lub następnego dnia. Jednak rutynowe drugie wstrzyknięcie izotopu 20T1 wszystkim pacjentom, niezależnie od obecności lub braku zaburzeń perfuzji w obrazowaniu podczas stresu, jest niepotrzebne, a zatem nieodpowiednie..

Innym negatywnym aspektem 20ITI jest jego długi fizyczny okres półtrwania, który ogranicza dawkę, którą można bezpiecznie stosować bez powodowania nadmiernej ekspozycji pacjentów na promieniowanie. 20T1 emituje fotony o niskiej energii, które są osłabiane przez ścianę klatki piersiowej i tkankę miękką znajdującą się przed sercem. To osłabienie może powodować szczególne problemy z obrazowaniem u otyłych pacjentów i kobiet..

PERFUZJA

Perfuzja (łac. Perfusio pouring, infusion) to metoda odżywiania tkanek biologicznych lub dostarczania substancji biologicznie czynnych poprzez przepuszczanie roztworów soli, krwi, substytutów krwi lub innych płynów przez naczynia krwionośne narządu, części ciała lub całego organizmu dopływ krwi do narządów organizmu in vivo (np. nerek, mózgu itp.).

Pierwsze próby perfuzji bioljubxtcrb [obiektów, głównie izolowanych narządów (mózg, serce itp.), Były podejmowane w drugiej połowie XIX wieku. S. Brown-Sekar w 1858 roku po raz pierwszy przywrócił oznaki życia w głowie psa odizolowanej od ciała poprzez przepuszczanie krwi tętniczej przez jego naczynia. Później I.P. Pavlov z sotr. (1887) i E. Starling (1898) opracowali model preparatu krążeniowo-oddechowego, w którym perfuzja serca izolowanego psa była przeprowadzana z natlenioną krwią we własnych płucach i wchodzącą do aorty w wyniku jej pompowania przez lewą komorę serca (autoperfuzja). Langendorff (O. Langendorff, 1887) wykonał perfuzję izolowanego serca przez aortę natlenionym roztworem Ringera-Locke'a. W 1902 roku AA Kulyabko, z pomocą Perfuzji, był w stanie ożywić izolowane ludzkie serce w 20 godzin. po śmierci i S. V. Andreev w 1946 r. - po 99 godzinach. W latach 1924-1928. S.S. Bryukhonenko i S.I. Chechulin wykonali perfuzję wyizolowanej głowy psa za pomocą aparatu płuco-serce zastępującego serce i płuca zwierzęcia (patrz auto-światło Briukhonenko).

W praktyce eksperymentalnej z wykorzystaniem P. wyizolowanych narządów, tkanek i komórek bada się biochemiczne i fizjologiczne cechy ich życiowej aktywności. Taki P. to także sposób na identyfikację i uzyskanie substancji biologicznie czynnych (mediatorów, hormonów, enzymów itp.).

W całym organizmie dzięki P. zastępowana lub wspomagana jest funkcja pompująca serca (sztuczne tworzenie krążenia krwi), utrzymanie metabolizmu, wymiana gazowa, termoregulacja, a także intensywne dostarczanie substancji odżywczych i leczniczych do tkanek i narządów. P. może być całkowite - pełne pozaustrojowe krążenie krwi przy użyciu urządzeń typu „serce-płuca” (patrz. Krążenie pozaustrojowe), częściowe - w celu utrzymania wymiany gazowej - wspomagające dotlenienie, w celu wspomagania serca - pomocniczego krążenia krwi (patrz) i utrzymania metabolizmu (patrz. Hemodializa, hemosorpcja, dializa, sztuczna nerka, limfosorpcja, dializa otrzewnowa).

W zależności od rodzaju naczyń stosowanych w P. wyróżnia się perfuzję żylno-żylną, tętniczo-tętniczą i mieszaną żylno-tętniczą. W przypadku żylno-żylnego P. żyły szyjne i udowe są połączone, z P. tętniczo-tętniczym - niektóre tętnice udowe, z mieszanym P. - żyła udowa lub szyjna z tętnicą udową..

Najprostszy schemat perfuzji izolowanych narządów i tkanek obejmuje komorę termostabilizującą, w której umieszcza się tkankę lub narząd. Płyn perfuzyjny jest pompowany przez naczynia krwionośne narządu pod ciśnieniem. P. tkanek (komórek) odbywa się poprzez przepłukiwanie preparatów w komorze. Ciecz jest nasycona tlenem lub karbogenem (mieszanina 95% tlenu i 5% dwutlenku węgla). Jednocześnie utrzymywana jest określona temperatura, pH, pO2 i pCO2 środowisko, prędkość płynu lub poziom ciśnienia itp..

Aby dostarczyć substancje lecznicze do tkanek względnie odizolowanych od ogólnego łożyska naczyniowego regionów lub narządów, aby wpłynąć na lek bezpośrednio na ognisko procesu patologicznego i zmniejszyć jego toksyczne działanie na organizm, stosuje się region i narząd P..

Kiedy funkcja wymiany gazowej płuc i funkcja pompowania serca są tymczasowo zastępowane urządzeniami mechanicznymi (podczas operacji na sercu i wielkich naczyniach), nie ma fizjologicznej interakcji i wewnętrznych połączeń między ciałem a sztucznym narządem. Dlatego dla odpowiedniego zaopatrzenia organizmu w tlen konieczna jest sztuczna regulacja i utrzymanie optymalnych parametrów hemodynamicznych i hematologicznych. W tym celu tzw. idealny P., oparty na zasadzie maksymalnego zbliżenia fiziolu, stałych perfundowanego organizmu do normalnej wartości przed perfuzją. Osiąga się to poprzez racjonalny reżim temperaturowy, dobór naczyń krwionośnych i połączeń układu perfuzyjnego zapewniający maksymalną prędkość wolumetryczną P., zastosowanie perfuzatu ze wskaźnikami zbliżającymi się do parametrów krwi pacjenta, dokładnie kontrolowaną i kontrolowaną sztuczną hemofilię, zastosowanie nowoczesnych naczyń krwionośnych, pomp i systemów umożliwiających wytworzenie pulsującego przepływu krwi. przy użyciu oksygenatorów membranowych (patrz).

Perfuzja narządów zlokalizowanych w ciele, ale odizolowanych od jego ogólnego łożyska naczyniowego, jest szeroko wykorzystywana do badania mechanizmów regulacji nerwowej.

Zastosowanie perfuzji w klinice

W klinikach kardiochirurgicznych, w celu ochrony mięśnia sercowego przed niedotlenieniem podczas wymiany zastawki aortalnej, korekcji wad wielozaworowych serca oraz korekcji wad serca u niemowląt stosuje się regionalne choroby serca, przeprowadzane za pomocą specjalnego aparatu (patrz sztuczne krążenie) poprzez cewnikowanie zatoki wieńcowej, tętnic wieńcowych lub podstawa aorty z jej późniejszym zaciśnięciem; Przedmiot jest wykonywany w warunkach normotermii lub hipotermii (patrz Sztuczna hipotermia).

Do korekcji wad serca stosuje się metodę P. wieńcowej tętnicy szyjnej. Istotą tej metody jest miejscowe P. głowy i serca z chwilowym zatrzymaniem przepływu krwi przez aortę zstępującą. ”Ten typ P. wykonuje się poprzez cewnikowanie tętnic szyjnych, żyły głównej górnej i dolnej oraz aorty. P. Tętnicy szyjnej wieńcowej, przeprowadzana w warunkach normotermii, prowadzi zwykle do gromadzenia się niedotlenionych produktów przemiany materii w dolnej części ciała; wypłukanie ich do ogólnego kręgu krążenia neguje wyniki wcześniejszej pracy. Wykonywanie P. wieńcowej tętnicy szyjnej w warunkach hipotermii zwiększa tolerancję narządów wewnętrznych na anoksję.

W niektórych przypadkach izolowana perfuzja głowy w połączeniu z hipotermią jest stosowana w celu korekcji wrodzonych wad serca (wada przegrody międzyprzedsionkowej, izolowane zwężenie tętnicy płucnej). Perfuzję przeprowadza się przez cewnikowanie tętnicy szyjnej (chłodzenie głowy do t ° 17-18 °). Ta metoda jest również stosowana w neurochirurgii: operację przeprowadza się na bezkrwawym mózgu.

W leczeniu procesów zapalnych, zakrzepowego zapalenia żył i guzów stosuje się izolowany P. kończyny dolnej; P. przeprowadza się przez cewnikowanie tętnicy i żyły udowej z nałożeniem opaski uciskowej nad miejscem cewnikowania.

W chemioterapii procesów nowotworowych stosuje się miejscowe P. płuc, wątroby, narządów miednicy i narządów jamy brzusznej. Tak więc Creech (O. Creech) opracował metodę regionalnego P. płuc, W. G. Austen - P. narządów miednicy z guzami; P. narządów jamy brzusznej zasugerowali Shingleton (WW Shingleton) i wsp. W 1960 r. Perfuzję wątroby wykonali Ausman i Aust (V.K. Ausman, J. B. Aust) w 1960 r. W ich opinii można zastosować P. wątroby. do leczenia nowotworów, procesów zapalnych i różnych zatruć; P. jest przeprowadzany przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną.

Regionalna metoda P. znalazła szerokie zastosowanie w transplantologii do konserwacji narządu (patrz. Konserwacja narządów i tkanek). Istotną zaletą tej metody jest możliwość oceny stanu narządu w trakcie P. Duże doświadczenie praktyczne zgromadzono w przeszczepach nerki ze zwłok (patrz. Przeszczep nerki). Z reguły po hipotermicznym P. nerkę umieszcza się w specjalnym roztworze o temperaturze t ° 4 ° i przechowuje w warunkach hiperbarycznych (patrz Hiperbaria tlenowa), co pozwala na usunięcie z niej produktów przemiany materii i utrzymanie niskiego poziomu procesów redoks. W leczeniu ostrej niewydolności wątroby wątroba wieprzowa jest stosowana w przypadku P..

Z reguły perfuzja wszystkimi powyższymi metodami odbywa się za pomocą specjalnych urządzeń, do żyta wypełnia się określoną ilość krwi lub substytutów krwi. Początkowo za idealne podłoże perfuzyjne uznano heparynizowaną krew dawcy uzyskaną w dniu operacji i dopasowaną zgodnie z systemem AB0 i czynnikiem Rh. Jednak doświadczenie pokazało, że stosowanie krwi jako perfuzatu prowadzi do powikłań, takich jak zespół krwi homologicznej, który jest wynikiem niezgodności immunologicznej (patrz Transfuzja krwi), Homologiczny zespół krwi objawia się upośledzeniem mikrokrążenia, obniżeniem ciśnienia krwi, podwyższonym ciśnieniem żylnym i zmniejszeniem całkowitej objętości krwi krążącej. itd. Ponadto, jak wykazali I.R.Drobinsky (1961), Adashek (EP Adashek, 1963), Litvak (RS Litwak, 1972), użycie krwi jako perfuzatu stwarza niebezpieczeństwo zakażenia pacjentów antygenem australijskim, powodującym zapalenie wątroby w surowicy..

Wprowadzenie metody hemodylucji (patrz) znacznie zmniejszyło liczbę powikłań spowodowanych zespołem krwi homologicznej. Do hemodylucji stosuje się roztwory krystaloidów (izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a, 5% roztwór glukozy itp.), Roztwory koloidalne (żelatyna, hemetel, reomakrodeks, reopoliglucyna). Hemodylucja poprawia właściwości reologiczne krwi, normalizuje mikrokrążenie, jednak ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby pozostaje.

Udoskonalenie technologii perfuzji doprowadziło do powstania urządzeń o małej objętości napełniania, co pozwoliło wykluczyć oddaną krew z perfuzatu. Po raz pierwszy perfuzja bez krwi dawcy została przeprowadzona w 1959 roku przez W. Century of Neptune. W ZSRR perfuzję bez krwi dawcy przeprowadzili w 1962 roku A. N. Bakulev i wsp. Jako perfuzat stosuje się również świeżo umyte lub rozmrożone umyte erytrocyty. Obiecujące są również badania nad wykorzystaniem specjalnych związków zdolnych do transportu tlenu w postaci perfuzatu..


Bibliografia: Andreev SV Przywrócenie czynności ludzkiego serca po śmierci, M., 1955; Balluzek FV i Farshatov MN Regionalna perfuzja w chirurgii kończyn, L., 1965; Burakovsky VI, etc. Powikłania podczas operacji na otwartym sercu, M., 1972, bibliogr.; Vishnevsky AA, itp. Regionalne sztuczne krążenie krwi w mózgu i sercu w kardiochirurgii, M., 1968; Gasparyan SA, Ostroverkhov GE i Trapeznikov HN Regionalna długoterminowa dotętnicza chemioterapia guzów złośliwych, M., 1970; Demikhov VP Przeszczepianie ważnych narządów w eksperymencie, M., 1960; Dokukin A. V. Hemodynamiczne podstawy zsynchronizowanego pomocniczego krążenia krwi, M., 1972; Wielotomowy przewodnik po fizjologii patologicznej, wyd. H. N. Sirotinina, t. 3, s. 580, M., 1966; Osipov V.P. Podstawy sztucznego krążenia krwi, M., 1976; Pisarevsky A.A. Klasyfikacja metod i aparatów sztucznego krążenia krwi, Eksperymentalne, hir. i anesthesiol., nr 5, str. 83,1974; Problemy sztucznego serca e krążenie pomocnicze, wyd. B. V. Petrovsky i V. I. Shumakov, M., 1970; Tkachenko BI, itp. Regionalne i ogólnoustrojowe reakcje naczynioruchowe, L., 1971; Kontrola czynności funkcjonalnej narządów podczas perfuzji, wyd. I. I. Gitelzon, Nowosybirsk, 1981; Filatov AN i Balluzek FV Controlled hemodilution, D., 1972; Folkov B. i Nil E. Blood, przeł. z angielskiego, M., 1976; Abouna G. M. i. o. Leczenie śpiączki wątrobowej przez pozaustrojową perfuzję wątroby świni, Lancet, v. 1, str. 64, 1969; Baker P. F. Hodgkin A. L. a. Shaw T. I. Wpływ zmian wewnętrznych stężeń jonów na właściwości elektryczne perfundowanych gigantycznych aksonów, J. Physiol. (Londyn), V. 164, s. 355,1962; Bartleltt M. G., Nkposong E.a. Richards B. Perfuzja pozaustrojowa i przeciek tętniczo-żylny jako metoda oceny czynnościowej zachowanej nerki, Brit. J. Surg., V. 57, s. 380, 1970; Berkowits H.D. za. o. Funkcja Kenala w izolowanej perfundowanej nerce, Surg. Gynec. Obstet., V. 127, str. 1257,1968; Caine R. a. o. Przeszczep wątroby u ludzi, Brit. med. J., t. 4, str. 541,1968; Carrel A. a. Lindbergh Ch. A. Kultura narządów, N. Y. 1938; Creech O., Krementz E. T. a. Kokame G. M. Problemy z krwawieniem w chemioterapii regionalnej, Ann. N. Y. Acad. Sci., V. 115, str. 357,1964; Golomb F. M. a. o. Chemioterapia raka człowieka przez perfuzję regionalną, Cancer, v. 15, s. 828,1962; Mechaniczne wsparcie niewydolnego serca i płuc, wyd. D. Bergman, N. Y. 1977; Techniki perfuzji, wyd. E. Diczfalusy, Kopenhaga, 1972; Zapol W. M., Snider M. T. a. Schneider R. C. Pozaustrojowe natlenianie błony w ostrej niewydolności oddechowej, Anesthesiology, v. 46, str. 272, 1977.


B. A. Makarychev; V. H. Zagvozkin (card.).

Perfuzja

ja

Perfwzia (łac. perfusio nalewanie, infuzja)

metoda dostarczania i przepuszczania krwi, roztworów krwiozastępczych i substancji biologicznie czynnych przez układ naczyniowy narządów i tkanek organizmu. Ponadto perfuzja nazywana jest dopływem krwi do narządów in vivo (patrz Krążenie krwi).

W zależności od celów i metod przeprowadzania rozróżnia się kilka rodzajów P.: całkowite P. - czasowe zastąpienie funkcji pompowania serca i funkcji wymiany gazowej płuc za pomocą krążenia pozaustrojowego w celu utrzymania wymiany gazowej, metabolizmu, termoregulacji, dostarczania składników odżywczych i substancji leczniczych do narządów i tkanek (patrz. Sztuczne krążenie krwi), częściowe P. - Krążenie wspomagane, które przeprowadza się w celu utrzymania dotlenienia, częściowej wymiany czynności serca, a także metody perfuzyjne (hemodializa, limfosorpcja, hemosorpcja) mające na celu utrzymanie i korektę metabolizmu, detoksykację; regionalny P., używany do dostarczania substancji leczniczych do narządów i tkanek stosunkowo izolowanych od ogólnego przepływu krwi (na przykład do kończyn) w celu wytworzenia wysokich stężeń leków w patologicznym ognisku i zmniejszenia ich toksycznego działania na organizm. Ponadto występuje P. izolowanych narządów i tkanek (przez układ naczyniowy izolowanego narządu przepuszczany jest płyn perfuzyjny w celu konserwacji w transplantologii, do celów badawczych); P. narządów w organizmie w celu chemioterapii w procesach nowotworowych P. P. tkanki to przepłukiwanie kultur komórkowych w specjalnych komorach.

Pełne i częściowe czasowe P. jest wskazane do operacji na otwartym sercu w warunkach normotermii i hipotermii, przy intensywnej terapii skrajnie ciężkich postaci ostrej niewydolności oddechowej z włączeniem oksygenatora do układu perfuzyjnego. Perfuzyjne metody detoksykacji polegają na przepuszczaniu krwi przez specjalny aparat (dializator, kolumna z sorbentem) lub przez naczynia wątroby dawcy w celu usunięcia endo- i egzotoksyn oraz produktów przemiany materii (patrz Hemisorpcja, Hemodializa, Drenaż limfatyczny).

Regional P. stosuje się w leczeniu zakrzepowych chorób naczyń kończyn, ropnych zmian kończyn, zgorzeli gazowej, chorób nowotworowych, ukąszeń węży. W tym przypadku leki są perfundowane przez naczynia kaniulowane kończyny przez określony czas (od 10 do 120 min) za pomocą specjalnych urządzeń (AIK-RP-64, ISL-3). Podstawą perfuzatu jest krew, roztwory krystaloidów i koloidów, do których dodaje się niezbędne składniki (antybiotyki, cytostatyki, leki rozszerzające naczynia krwionośne itp.). W zależności od naczyń krwionośnych stosowanych w P. rozróżnia się tętniczo-żylne, żylno-żylne, tętniczo-tętnicze i żylno-tętnicze..

W przypadku P. możliwe są powikłania, które dotyczą 3 grup: 1) ogólne pooperacyjne zabiegi chirurgiczne (ropienie, krwawienie itp.), 2) związane z techniką perfuzji: zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, uszkodzenie wielkich naczyń krwionośnych, skurcz naczyń kończyn, krzepnięcie krwi w układzie perfuzyjnym, krwawienie w okresie pooperacyjnym, trudny do skorygowania obrzęk kończyny z tzw. superperfuzją (ze wzrostem objętościowego przepływu krwi); 3) związane z działaniem wysokich stężeń leków chemioterapeutycznych na regionalne narządy i tkanki, a także z ogólnym ogólnoustrojowym działaniem substancji leczniczych (ogólne i miejscowe działanie toksyczne, reakcje alergiczne).

Bibliografia: Grawitacyjna chirurgia krwi, wyd. DOBRZE. Gavrilov i A.G. Fedotenkova, M., 1983; Lopukhin Yu.M. i Molodenkov M.I. Hemosorption, M., 1985; Saveliev V.S., Zatevakhin I.I. i Stepanov N.V. Ostra niedrożność rozwidlenia aorty i głównych tętnic kończyn, M., 1987; Cardiovascular Surgery, wyd. W I. Burakovsky i L.A. Bockeria, s. 18, M., 1989.

II

Perfwzia (perfusio; łaciński douche, napar)

1) ciągłe (stałe lub okresowe) wstrzyknięcie płynu (np. Krwi) w celach terapeutycznych lub doświadczalnych do naczyń krwionośnych narządu, części ciała lub całego organizmu;

2) naturalne ukrwienie niektórych narządów, np. Nerek;

Diagnoza i ocena powrotu perfuzji mięśnia sercowego

Aby zdiagnozować stan przepływu krwi przez CA, stosuje się metody bezpośrednie - WPN i metody pośrednie. CAG jest najdokładniejszą metodą rozpoznawania stanu wieńcowego przepływu krwi i stopnia jego przywrócenia (ocenę stopnia wieńcowego przepływu krwi według kryteriów TIMI przedstawiono w Załączniku 11). Ważną zaletą CAG jest możliwość szczegółowej oceny anatomii tętnicy wieńcowej oraz opracowanie optymalnej taktyki dalszego leczenia. Oczywistą wadą jest złożoność metodologiczna, ryzyko powikłań.

Najbardziej efektywną i dostępną z metod pośrednich jest kontrola dynamiki kompleksu QRST. Po przywróceniu wieńcowego przepływu krwi następuje gwałtowny spadek odcinka ST w odprowadzeniach, w których był on zwiększony i tworzenie ujemnych („wieńcowych”) załamków T. Pełniejsze i wczesne przywrócenie wieńcowego przepływu krwi odpowiada większemu zmniejszeniu ST. Dynamikę odcinka ST ocenia się po 60, 90 i 180 minutach od początku TLT. Zmniejszenie się odcinka ST o> 50% pochodzenia w odprowadzeniu, gdzie jego wzrost był maksymalny, 3 godziny po rozpoczęciu TLT z 90% prawdopodobieństwem wskazuje na reperfuzję. Wraz z wczesnym wystąpieniem pełnoprawnej reperfuzji napięcie załamków R może pozostać nienaruszone, uszkodzenie lokalnej i globalnej funkcji skurczowej LV jest minimalne, a wzrost biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego jest nieznaczny (tak zwany „nieudany” MI). Gwałtowny spadek ST przed rozpoczęciem terapii reperfuzyjnej świadczy o samoistnym zniszczeniu skrzepu i przywróceniu przepływu wieńcowego. W tej sytuacji TLT jest niewłaściwe; wskazane są awaryjne CAG i PCI. Inne pośrednie oznaki reperfuzji w STEMI (arytmie reperfuzyjne, dynamika markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego itp.) Dają mniej wyraźne wyniki. Monitorowanie dynamiki EKG daje dokładniejsze informacje niż CAG, informacje o stanie mikrokrążenia w mięśniu sercowym dotkniętego obszaru, aw szczególności pozwala ocenić rozwój zjawiska „no-reflow”.

9.9. Zespół reperfuzji. Zjawisko braku przepływu

Po przywróceniu przepływu wieńcowego przez duże tętnice podosierdziowe u niektórych pacjentów perfuzja mięśnia sercowego dotkniętego obszaru nie zostaje przywrócona lub jest odbudowana niecałkowicie. Wynika to z porażenia małych naczyń i naczyń włosowatych oraz tzw. Uszkodzenia mięśnia sercowego „reperfuzyjnego”. Podczas terapii reperfuzyjnej (TLT i PCI) dochodzi do mikroembolizacji obwodowego łożyska naczyniowego z fragmentami zniszczonego skrzepliny i zawartością blaszki. W połączeniu z miejscowymi reakcjami spastycznymi małych naczyń, stwarza to warunki do upośledzenia mikrokrążenia aż do powstania wielu małych martwic mięśnia sercowego. W procesie reperfuzji mięśnia sercowego pod wpływem wolnych rodników, przeciążenia komórek mięśnia sercowego jonami wapnia, dysfunkcji i morfologii śródbłonka, uaktywnia się apoptoza komórek niedokrwiennych, nieswoiste zapalenie i szereg innych, nie do końca rozszyfrowanych procesów patologicznych, które uniemożliwiają przywrócenie prawidłowego krążenia w małych naczyniach mięśnia sercowego (co można potwierdzić metodą scyntygrafii mięśnia sercowego z izotopami promieniotwórczymi i niektórymi innymi) i odpowiednio czynnością mięśnia sercowego. Zjawisko to nazywane jest w literaturze angielskiej „no-reflow”. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, przede wszystkim niewydolności serca, a także rokowanie na całe życie u tych pacjentów jest w przybliżeniu takie same, jak u pacjentów, u których nie dochodzi do przywrócenia przepływu krwi przez główne naczynia wieńcowe. Odbicie EKG zjawiska „no-reflow” - braku ubytku odcinka ST, który spełnia kryteria skutecznej reperfuzji, przy zadowalającym (odpowiadającym kryterium TIMI 2-3 stopnie) przepływem krwi przez główną tętnicę wieńcową zaopatrującą dotknięty obszar mięśnia sercowego. Nie opracowano skutecznych metod zwalczania uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku reperfuzji i zjawiska „braku reflow”, ale wiadomo, że są one mniej widoczne we wczesnym przywracaniu przepływu wieńcowego..

PCI

Pierwotna PCI

PCI jest skuteczną metodą przywracania przepływu krwi przez niedrożny CA w STEMI. Jeśli rozpoczyna się terapia reperfuzyjna, PCI nazywa się pierwotną. Podstawowa PCI w STEMI ma kilka zalet w porównaniu z TLT. Zapewnia częstsze (do 90-95%) i pełniejsze niż TLT przywrócenie przepływu krwi przez niedrożną tętnicę wieńcową. W przypadku PCI powikłania krwotoczne są znacznie rzadsze. Wreszcie PCI można zastosować w wielu przypadkach, gdy TLT jest przeciwwskazane. W rezultacie pierwotna PCI w doświadczonych rękach (co najmniej 200 przypadków PCI w placówce rocznie, z czego co najmniej 36 pierwotnych PCI to osobiste doświadczenie operatora - co najmniej 50 planowanych i 11 pierwotnych PCI rocznie) daje znacznie lepszy wynik niż TLT. Zalety pierwotnej PCI są szczególnie widoczne w przypadkach powikłanego STEMI (np. Na tle ostrej niewydolności serca), a także w przypadkach, gdy terapia reperfuzyjna rozpoczyna się ze znacznym opóźnieniem po wystąpieniu choroby (po 3 godzinach). Pierwotna PCI jest metodą z wyboru w przypadkach wątpliwych diagnostycznie. Jeżeli pacjent kwalifikujący się do PCI zostanie przyjęty do szpitala, w którym ta interwencja nie jest wykonywana, powinien zostać w trybie pilnym przeniesiony do placówki, w której można wykonać PCI, pod warunkiem, że transport nie prowadzi do niedopuszczalnej straty czasu. Brak wsparcia operacyjnego nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do pierwotnej PCI ani pilnym wskazaniem do przeniesienia chorego do szpitala, w którym takie wsparcie jest dostępne. Istotną wadą PCI jest złożoność metodologiczna, wymagająca drogiego sprzętu, a także zespołu doświadczonych operatorów. Takie leczenie nie jest możliwe na etapie przedszpitalnym..

Optymalny wynik osiąga się, jeśli od pierwszego kontaktu z lekarzem do rozpoczęcia PCI (pierwsze napełnienie balonu lub wprowadzenie prowadnika do światła zatkanego tętnicy szyjnej) minie nie więcej niż 90 minut.

Oczywiście terapię TLT można rozpocząć znacznie wcześniej niż PCI. Jaki jest margines oceny uzasadnionych potencjalnych korzyści z PCI? Czas trwania tego „okna” nie jest precyzyjnie określony i zależy od wielu czynników, począwszy od czasu wystąpienia choroby, wieku pacjenta, a skończywszy na kwalifikacjach dyżurującego personelu pracowni RTG wewnątrznaczyniowej. Średnio zaleca się, aby pierwotna PCI preferowała TLT, jeśli od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do rozpoczęcia PCI upłynęło nie więcej niż 120 minut, a we wczesnych stadiach STEMI (w ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia objawów) - nie więcej niż 90 minut, pod warunkiem, że istnieje zagrożenie śmiercią duża objętość zdolnego do życia mięśnia sercowego (dodatek 7).

Podobnie jak w przypadku TLT, pierwotna PCI jest wskazana w pierwszych 12 godzinach choroby. W niektórych przypadkach, przy utrzymującym się niedokrwieniu mięśnia sercowego, ostrym zastoju w krążeniu płucnym, wstrząsie, niestabilności elektrycznej, próba PCI jest uzasadniona później. Pierwotna PCI u pacjentów z ciężkimi powikłaniami STEMI (wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, niestabilność elektryczna) może być skuteczniejsza, jeśli zostanie wykonana ze wspomaganiem krążenia (np. Kontrpulsacja balonem wewnątrzaortalnym).

W większości przypadków pierwotnej PCI wykonuje się stentowanie naczyń.

Pierwotna PCI. Niektóre aspekty techniczne.

Preferowane są stenty powlekane antyproliferacyjnie, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą. Przy stosowaniu nowoczesnych stentów tego typu ryzyko ich zakrzepicy jest takie samo, jak w przypadku stentów „odkrytych”, pod warunkiem utrzymania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w ciągu najbliższych 12 miesięcy.

W przypadkach niepowikłanych zaleca się ograniczenie interwencji tylko do naczynia, którego uszkodzenie spowodowało rozwój zawału mięśnia sercowego, nawet jeśli CAG ujawnia zmianę wielonaczyniową, w tym również te ze zwężeniami istotnymi hemodynamicznie, które nadają się do PCI. Jeśli jednak przebieg choroby u pacjenta jest utrudniony przez wstrząs i krytyczny (≥90% średnicy) lub inne zwężenia w innych gałęziach, które zdaniem operatora stanowią bezpośrednie zagrożenie, interwencja wielonaczyniowa jest uzasadniona. Jest to również konieczne u pacjentów, u których po plastyce „winnego” naczynia występują oczywiste objawy niedokrwienia.

Z reguły pierwotna PCI występuje na tle wieloskładnikowej terapii przeciwzakrzepowej. Dlatego prawdopodobieństwo powikłań krwotocznych jest istotnie większe niż w przypadku planowanej PCI u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową. Stąd zalety korzystania z dostępu przez tętnicę promieniową w porównaniu ze standardową kością udową.

Opinie na temat celowości aspiracji skrzepliny w pierwotnej PCI są niejednoznaczne iw dużej mierze zależą od operatora. Przy wszystkich pozostałych rzeczach przewaga jest po stronie metod ręcznych.

Stosowanie wspomagania krążenia (w szczególności kontrpulsacji) w przypadkach niepowikłanych jest nieuzasadnione, ale może być przydatne, gdy PCI wykonuje się na tle powikłań (ostra niewydolność serca, ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego) lub w złożonych przypadkach uszkodzenia pnia wspólnego LCA.