Anatomia topograficzna tętnicy i żyły podobojczykowej

Tętnice podobojczykowe znajdują się pod 5. powięzią. Prawa tętnica podobojczykowa, a. subclavia dextra, odchodzi od tułowia ramiennego, a lewy a. subclavia sinistra, - z łuku aorty.

Tętnica podobojczykowa jest tradycyjnie podzielona na cztery odcinki:

1) klatka piersiowa - od początku do środkowej krawędzi m. scalenus anterior;

2) interscalene, odpowiadające przestrzeni interscalenum, spatium interscalenum;

3) odcinek nadobojczykowy - od bocznej krawędzi przedniego mięśnia pochwowego do obojczyka;

4) podobojczykowy - od obojczyka do górnej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego. Ostatni odcinek tętnicy nazywany jest już tętnicą pachową i jest badany w okolicy podobojczykowej, w trójkącie obojczykowo-piersiowym, trygonum obojczykowym.

W pierwszym odcinku tętnica podobojczykowa leży na sklepieniu opłucnej i jest z nią połączona sznurami tkanki łącznej.

Po prawej stronie szyi, przed tętnicą podobojczykową, znajduje się kąt żylny Pirogowa - miejsce spływu żyły podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej.

Na przedniej powierzchni tętnicy podobojczykowej n schodzi do niej poprzecznie. vagus, z którego tu odchodzi n. krtań nawraca, zaginając się wokół tętnicy od dołu i od tyłu i wznosząc się w kącie między tchawicą a przełykiem (ryc. 6.19). Na zewnątrz nerwu błędnego tętnicę przecina element phrenicus dexter. Między nerwem błędnym a nerwem przeponowym znajduje się pętla podobojczykowa pnia współczulnego, ansa subclavia [Vieussens], obejmująca tętnicę podobojczykową jej odgałęzieniami składowymi.

Prawa tętnica szyjna wspólna przechodzi w kierunku środkowym od tętnicy podobojczykowej.

Po lewej stronie szyi pierwszy odcinek tętnicy podobojczykowej leży głębiej i jest pokryty tętnicą szyjną wspólną. Lewa tętnica podobojczykowa jest o około 4 cm dłuższa od prawej. Przed lewą tętnicą podobojczykową znajduje się żyła szyjna wewnętrzna i początek lewej żyły ramienno-głowowej. Między tymi żyłami a tętnicą jest n. vagus i n. phrenicus złowieszczy, ale nie poprzecznie do tętnicy, jak po prawej stronie, ale wzdłuż jej przedniej ściany (n. vagus - wewnątrz, n. phrenicus - na zewnątrz, ansa subclavia - między nimi).

Przyśrodkowo do tętnicy podobojczykowej znajdują się przełyk i tchawica, aw rowku między nimi - n. krtań nawraca złowieszczo (odchodzi od nerwu błędnego znacznie niżej niż prawy, przy dolnej krawędzi łuku aorty). Ductus thoracicus przechodzi między lewą tętnicą podobojczykową a wspólną tętnicą szyjną, zaginając się wokół tętnicy podobojczykowej od tyłu i od góry..

Żyła bliższa ramienno-głowowa z reguły jest poszerzona łzawo, zwłaszcza na szczycie, gdzie żyła szyjna wewnętrzna i żyła podobojczykowa łączą się pod kątem. Zbieg tych żył znajduje się za zewnętrzną połową stawu mostkowo-obojczykowego. Z przodu jest oddzielony od stawu mięśniem mostkowo-gnykowym i mostkowo-tarczycowym, z tyłu przylega do sklepienia opłucnej. Pomiędzy opłucną a tylno-zewnętrzną krawędzią ujścia żylnego znajduje się nerw przeponowy, który leży nieco wyżej między wewnętrzną krawędzią ścięgna mięśnia pochwowego przedniego a zewnętrzną krawędzią wspomnianego zrostu żył. Do wewnątrz od ujścia żylnego po prawej stronie znajduje się proksymalny koniec pnia tętniczego ramienno-głowowego, który jest podzielony przez kąt powyżej kąta żylnego. carotis communis dextra et a. subclavia dextra, a po lewej tętnica szyjna.

Na tylnej powierzchni ujścia żył, zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, przechodzą między nią a opłucną: na jej wewnętrznej krawędzi nerw błędny, na zewnętrznej krawędzi - przepon, a między nimi - wewnętrzną tętnicę piersiową. Nad górną krawędzią spływu żylnego lub nieco powyżej niego tętnica podobojczykowa przechodzi równo po prawej i lewej stronie, która biegnie na zewnątrz, za kątem żylnym, do odstępu między nią a przednią powierzchnią kopuły opłucnej.

Po lewej stronie między tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową, przyśrodkowo od ujścia żylnego, znajduje się piersiowy przewód limfatyczny. Wpływa albo do lewego kąta żylnego, albo bezpośrednio do lewej żyły szyjnej wewnętrznej w okolicy jej dolnej opuszki lub powyżej niej.

Żyła podobojczykowa po prawej i lewej stronie ma ukośny kierunek: od dołu do góry i na zewnątrz do wewnątrz. Długość odcinków prawej i lewej żyły podobojczykowej od zewnętrznej krawędzi ujścia żylnego do górnej krawędzi odpowiedniego mięśnia piersiowego mniejszego jest taka sama jak w odwodzonym ramieniu i wynosi zwykle 4-6 cm. Topografia prawej i lewej żyły podobojczykowej jest taka sama. Można go oglądać w dwóch obszarach: za obojczykiem i na wyjściu żyły podobojczykowej spod obojczyka w trygonum obojczykowym. Odcinek tylno-obojczykowy ma długość 2-3 cm, żyła podobojczykowa przechodzi przez szczelinę śródmiąższową (szpatułka antescalenum). Jego zewnętrzna część spoczywa na pierwszym żebrze, oddzielona od niego cienką warstwą włókien.

W trigonum clavipectorale żyła podobojczykowa wygina się lekko na zewnątrz. Jest otoczony włóknami, jego przednia powięź jest połączona ostrogi powięziowe z powięziami obojczykowymi.

Data dodania: 2015-06-15; widoki: 2469. naruszenie praw autorskich

Anatomia żyły podobojczykowej

Żyły kończyny górnej są podzielone na powierzchowne i głębokie. Wszystkie mają zastawki i przepływają do dużego pnia żylnego - żyły pachowej, v. axillaris, przechodząc do żyły podobojczykowej, v. subclavia.

Żyły powierzchowne zaczynają się od sieci żylnych zlokalizowanych w tkance podskórnej dłoni i przedramienia. Istnieją dwie duże żyły (ryc. 172).


Figa. 172. Powierzchowne żyły kończyny górnej, powierzchnia przednia (dłoniowa). 1 - rete venosum palmare; 2 - w. cephalica; 3 - w. bazylika; 4 - w. mediana antebrachii; 5 - w. mediana cubiti; 6 - w. bazylika; 7 - w. cephalica

1. Żyła głowy, b. cephalica zaczyna się od rete dorsalis manus po promieniowej stronie dłoni. Na przedramieniu iw jamie łokciowej znajduje się z przodu, a na ramieniu biegnie wzdłuż bruzdy bicipitalis lateralis. W rowku naramienno-piersiowym żyła opada pod obojczyk i wpada do v. axillaris.

2. Royal Vienna, v. bazylika, utworzona z żylnej sieci ręki łokciowej. Na przedramieniu i dłoni zespala się z odgałęzieniami w. cephalica, wpływa do dołu pachowego do żyły pachowej. Jego główne zespolenie to v. mediana cubiti, znajdujący się pod skórą dołu łokciowego i przecinający go ukośnie. Ta żyła nie tylko łączy żyły powierzchowne, ale również tworzy zespolenie między żyłami powierzchownymi i głębokimi kończyny górnej. Położenie i średnica środkowej żyły dołu łokciowego nie zawsze są stałe.

Żyły głębokie z reguły towarzyszą wszystkim naczyniom tętniczym kończyny górnej, najczęściej sparowanymi pniami.

Żyła pachowa, v. axillaris, powstały w wyniku połączenia żyły ramiennej, v. brachialis, a także następujące żyły wpływające do niego: 1) klatka piersiowa boczna, b. thoracica lateralis; 2) piersiowo-nadbrzuszne, w. thoracoepigas tricae. Pień żyły pachowej w dole o tej samej nazwie przechodzi przed. axillaris do I żebra, dalej do v. subclavia.

Żyła podobojczykowa (anatomia człowieka)

W tworzeniu żyły podobojczykowej, v. subclavia, żyły kończyny górnej (v. axillaris), klatki piersiowej i obręczy barkowej (uv. perforates, uu. thoracoacromiales) i szyi (i. jugularis externa, v. jugularis anterior). Ostatnie dwie żyły tworzą się na szyi i przedstawiają duże pnie.

1. Żyła szyjna zewnętrzna, v. jugularis externa, łaźnia parowa, łączy się z żyłami potylicznymi i tylnymi ucha poniżej zewnętrznego przewodu słuchowego. Schodzi w dół m. sternocleidomastoideus, przecinając ją w środkowej części od przodu do tyłu i dociera do dołu nadobojczykowego w okolicy trójkąta bocznego szyi, gdzie wpada do żyły podobojczykowej. Zespolenia z odgałęzieniami żyły szyjnej wewnętrznej.

2. Żyła szyjna przednia, v. jugularis anterior, łaźnia parowa, powstaje z żył skóry brody i mięśni powyżej kości gnykowej. Następnie przechodzi pod skórę po bokach szyi i wpływa do żyły podobojczykowej lub szyjnej zewnętrznej. Żyła szyjna przednia prawa i lewa są połączone ze sobą przez łuk żylny juguli, znajdujący się powyżej wycięcia szyjnego mostka w nadmostkowej przestrzeni międzypowięziowej szyi.

Po ominięciu I krawędzi przed m. scalenus przedniego w pobliżu połączenia mostkowo-obojczykowego, żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną, tworząc żyłę ramienno-głowową, v. brachiocephalica, sparowane duże naczynie.

Żyły barku i głowy (anatomia człowieka)

Żyły barku i głowy, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, uczestniczą w tworzeniu górnej żyły głównej (patrz ryc. 169). Żyły barkowe to sparowane duże pnie o średnicy 15-17 mm, utworzone przez połączenie v. jugularis interna i v. podobojczykowe za stawem mostkowo-obojczykowym odpowiedniej strony. Prawa żyła łopatkowo-łopatkowa ma 2-3 cm długości, biegnie prawie pionowo za stawem mostkowo-obojczykowym, lewa jest 2 razy dłuższa od prawej, krzyżuje się przed dużymi odgałęzieniami łuku aorty, lewym błędnym nerwem i nerwem przeponowym. Za przyczepem żebra I do mostka lewa żyła jest połączona z podobną żyłą prawą, tworząc żyłę główną górną. Mniejsze żyły wpływają do żył łopatki:

1. Żyła tarczycowa dolna, v. tarczyca gorsza, zaczyna się od splotu tarczycy i pobiera krew z tarczycy, krtani, tchawicy, dolnego gardła i przełyku.

2. Najniższa żyła tarczycowa, v. Thyreoidea ima, jedyna znajdująca się w środkowej części szyi, często wpada do v. brachiocephalica sinistra lub u zbiegu prawej i lewej żyły barkowej.

3. Żyły narządów śródpiersia: grasica, tkanki i węzły chłonne śródpiersia, oskrzela, tchawica i przełyk - wszystkie przepływają niezależnymi pniami do dolnej części prawej i lewej żyły łopatki.

4. Żyła kręgowa, v. kręgosłup, łaźnia parowa, zaczyna się od splotu podpotylicznego i splotu żył kręgosłupa. Znajduje się razem z tętnicą kręgową. Wychodząc z otworu poprzecznego VI kręgu szyjnego, wpływa do początkowego odcinka żyły barkowej.

5. Żyła szyjna głęboka, v. cervicalis profunda, łaźnia parowa, towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie, wpływa do początkowej części żyły barkowej, czasami do żyły kręgowej.

6. Żyły wewnętrzne w klatce piersiowej, cz. thoracicae internae, sparowane, rozpoczynają się od połączenia górnych żył w nadbrzuszu i żył mięśniowo-mięśniowych. Podwójne pnie towarzyszą tętnicy piersiowej wewnętrznej, zespalając się z żyłami międzyżebrowymi. Żyła prawa czasami wpada do żyły głównej górnej.

7. Najwyższa żyła międzyżebrowa, v. intercostalis suprema, łaźnia parowa, pobiera krew z 2-3 górnych mięśni międzyżebrowych.

Żyły niesparowane i częściowo niesparowane (anatomia człowieka)

Niesparowana żyła, v. azygos, zaczyna się w jamie brzusznej od vv. lumbales dextrae i ich zespolenia, które tworzą wstępującą żyłę lędźwiową na poziomie I kręgu lędźwiowego. Niesparowana żyła przenika do jamy klatki piersiowej przez otwór między prawą środkową i środkową nogą przepony. W jamie klatki piersiowej żyła azygotyczna znajduje się po prawej stronie trzonów kręgów piersiowych. Na lewo od niego znajduje się piersiowy przewód limfatyczny i aorta piersiowa. Żyła jest pokryta z przodu przełykiem. Niesparowana żyła, wznosząca się w tylnym śródpiersiu, na poziomie kręgów piersiowych IV-V, znajduje się za korzeniem prawego płuca, następnie zagina się wokół prawego oskrzela od tyłu i od góry, wpadając do żyły głównej górnej w miejscu osierdzia.

Żyła częściowo niesparowana, v. hemiazygos, który jest największym dopływem żyły azygos. Żyła częściowo niesparowana powstaje z lewej wznoszącej się części lędźwiowej, żyły, v. lumbalis ascendens sinistra, w jamie brzusznej, ta żyła zespala się z żyłami lędźwiowymi. W jamie klatki piersiowej częściowo niesparowana żyła przechodzi przez otwór w przeponie między lewą środkową i środkową nogą. XI-VII lewe żyły międzyżebrowe tylne, vv, wpływają do żyły częściowo niesparowanej. intercostales posteriores sinistrae; akcesorium azygos vein, v. hemiazygos accessoria, utworzona z żył międzyżebrowych VI-III; żyły przełyku, vv. przełyki, żyły śródpiersia, vv. mediastinales; tylne żyły międzyżebrowe są połączone zespoleniami ze splotami żylnymi kręgów. Dodatkowo do żyły azygotycznej dopływają: 1) IV-XI żyły międzyżebrowe tylne prawe, vv. intercostales posteriores dextrae; 2) żyła podżebrowa, v. subcostalis; 3) żyły oskrzelowe, vv. oskrzeliki; 4) górne żyły przeponowe, vv. phrenicae superiores; 5) żyła międzyżebrowa górna prawa, v. intercostalis superior dextra; a także zespolenia łączące żyły międzyżebrowe przednie i tylne ze splotami żylnymi kręgosłupa; 6) żyły przełyku, vv. przełyk; 7) żyły śródpiersia, vv. mediastinales; 8) żyły osierdziowe, vv. pericardiacae.

Żyła główna górna (anatomia człowieka)

Żyła główna górna, v. cava superior, pojedyncza o długości 5-6 cm, średnicy 20-23 mm, umieszczona pionowo. Po prawej stronie przylega do prawej opłucnej śródpiersia, a po lewej - do aorty wstępującej, z przodu jest pokryty grasicą. Na wysokości żebra II przebija osierdzie, a na poziomie żebra III wpada do prawego przedsionka. Część wewnątrzosierdziowa sąsiaduje z przednią częścią korzenia prawego płuca. W żyle głównej górnej, przed przejściem przez osierdzie, v. azygos i małe żyły osierdzia i śródpiersia przedniego.

System żyły głównej dolnej (anatomia człowieka)

Dolna - żyła główna, v. cava gorsza, zbiera krew z kończyn dolnych, tułowia, par narządów jamy brzusznej i wątroby.

Żyły kończyny dolnej (anatomia człowieka)

Żyły kończyn dolnych dzielą się na powierzchowne i głębokie.

Żyły powierzchowne znajdują się w tkance podskórnej i łączą się z małymi żyłami stopy i podudzia, które tworzą sieci grzbietową i podeszwową. Największe są duże i małe ukryte żyły..

1. Mała ukryta żyła, v. saphena parva, pochodzi z bocznej powierzchni stopy. Na podudzie znajduje się bocznie do ścięgna mięśnia trójgłowego, a następnie leży w linii środkowej na tylnej powierzchni podudzia. W dole podkolanowym, przebijając powięź, dzieli się na dwie gałęzie, łączące się z żyłą podkolanową i odgałęzieniem głębokiej żyły uda.

2. Duża ukryta żyła, v. saphena magna, utworzona w okolicy przyśrodkowej kostki i grzbietu stopy, biegnie wzdłuż przyśrodkowej powierzchni podudzia i stawu kolanowego. Przecina udo wzdłuż powierzchni przednio-przyśrodkowej, wpływając do żyły udowej w okolicy dołu owalnego. Do ujścia dużej żyły utajonej wpływają żyły odpiszczelowe przedniej ściany jamy brzusznej, okolic pachwinowych i biodrowych. Na podudzie między małymi i dużymi ukrytymi żyłami występują zespolenia.

Głębokie żyły uda powtarzają rozgałęzienie tętnic. Na dolnej części nogi znajdują się podwójne żyły. Wszystkie żyły kończyny dolnej łączą się z żyłą udową, v. femoralis, która przebiega za więzadłem pachwinowym w lacuna vasorum przyśrodkowej tętnicy udowej. Powyżej więzadła pachwinowego, już w jamie brzusznej, przechodzi do żył t i z a, v. iliaca externa.

Żyła biodrowa zewnętrzna, v. iliaca externa, zlokalizowana najpierw przyśrodkowo od tętnicy biodrowej zewnętrznej, a następnie za nią. Żyła w nadbrzuszu dolnym wpływa do żyły biodrowej zewnętrznej v. epigastrica inferior i żyła głęboka otaczająca biodro, v. circumflexa ilium profunda. Te żyły zbierają krew z przedniej ściany brzucha i wewnętrznej powierzchni miednicy.

Żyła biodrowa wewnętrzna, v. iliaca interna, utworzona z żył o tej samej nazwie, towarzysząca tętnicom ciemieniowym i wewnętrznym miednicy. Szczególną cechą jest to, że w małej miednicy wokół macicy, pochwy, odbytnicy, pęcherza i prostaty występują sploty żylne pozanarządowe. Żyły dolne i środkowe odbytnicy, vv. rectales inferiores et mediates, pochodzą z tych splotów i wpływają do żyły biodrowej wewnętrznej oraz do żyły odbytniczej górnej, v. rectalis superior, - do żyły krezkowej dolnej (układ żyły wrotnej). Odbytnica ma również dobrze rozwinięty splot żylny podśluzowy, w którym żyły mogą łatwo rozszerzać się, tworząc hemoroidy.

Żyła główna dolna, v. cava gorsza, utworzona z zespolenia żył biodrowych wspólnych na poziomie kręgów lędźwiowych IV-V na prawo od aorty. Akceptuje również gałęzie ciemieniowe i wewnętrzne.

Dopływy ciemieniowe żyły głównej dolnej są następujące.

1. Mediana żyły krzyżowej, v. sacralis media, wywodzi się z żylnego splotu krzyżowego.

2. Żyły lędźwiowe, vv. lumbales, sparowane, zaczynają się w mięśniach bocznej ściany brzucha. Wpadają w nie tylne gałęzie mięśniowe i grzbietowe. Tworzą v w pobliżu przepony. lumbales ascendens, a poniżej zespalają się z w. iliommbalis, który wpływa do żyły biodrowej wspólnej. Żyły lędźwiowe łączą się ze splotem żylnym kręgosłupa.

3. Żyły kręgosłupa tradycyjnie dzieli się na splot żylny kręgowy zewnętrzny i wewnętrzny. Powyżej (szyjna część kręgosłupa) zespalają się z zatokami żylnymi i odgałęzieniami układu żyły głównej górnej, poniżej - z odgałęzieniami ciemieniowymi żyły głównej dolnej i żyłami biodrowymi wewnętrznymi. Wypływ krwi ze splotu następuje w vv. lumbales, intercostales posteriores et vertebrales.

Wewnętrzne gałęzie żyły głównej dolnej składają się z dwóch grup. Pierwsza grupa obejmuje żyły, które wpływają bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Żyły z drugiej grupy łączą się w jeden pień - żyłę wrotną, która jest ponownie podzielona na naczynia włosowate zrazików wątroby, które są dopływami żył wątrobowych; żyły te wpływają do żyły głównej dolnej.

Pierwsza grupa oddziałów. 1. Żyła jądrowa (jajnikowa), v. jądra (v. ovarica), łaźnia parowa, zbiera krew z gonad, tworząc splot splotu, splot pampiniformis w powrózku nasiennym (u kobiet w lig. suspensorium ovarii). Prawa żyła jądra (jajnik) wpływa bezpośrednio do żyły głównej dolnej, lewa do lewej żyły nerkowej.

2. Żyła nerkowa, v. Renalis, łaźnia parowa, wychodzi z wnęki przed tętnicą nerkową. Lewa żyła nerkowa przechodzi przez aortę brzuszną, o 15-20 mm dłuższa niż prawa. Żyły torebki nerkowej wpływają do żyły nerkowej. Ten ostatni zespolony z żyłami lędźwiowymi i moczowodowymi.

3. Żyła nadnercza, v. suprarenalis, łaźnia parowa, szeroka (3-4 mm); prawa wpada do żyły głównej dolnej, lewa do lewej nerki.

4. Żyły wątrobowe, vv. hepaticae, 3-4 pnie wpadają do żyły głównej dolnej w miejscu przejścia przez nacięcie w tylnej krawędzi wątroby.

System żył wrotnych (anatomia człowieka)

Żyła wrotna, v. porta, zbiera krew z niesparowanych narządów jamy brzusznej (żołądka, jelita cienkiego i grubego, trzustki i śledziony) i trafia do wątroby, gdzie rozgałęziam się na gałęzie prawą i lewą, a następnie do żył płatowych, segmentowych, międzyzrazikowych. Z nich powstają sinusoidy (naczynia włosowate), które w środku płatka łączą się z żyłami centralnymi. Centralne żyły zrazików to zapasy żył wątrobowych. Żyłę wrotną tworzą następujące żyły (ryc. 173).


Figa. 173. Schemat powstawania żyły wrotnej. 1 - w. mesenterica superior; 2 - brzuch podniesiony; 3 - miejsce rozładunku większej dławnicy; 4 - w. gastrica sinistra; 5 - śledziona; 6 - ogon trzustki; 7 - w. lienalis; 8 - w. mesenterica gorsza; 9 - zstępująca okrężnica; 10 - odbytnica; 11, 12, 13 - vv. rectales inferior, media et superior; 14 - jelito kręte; 15 - okrężnica wstępująca; 16 - głowa trzustki; 17 - w. colica media; 18 - w. portae; 19 - żyła pęcherzyka żółciowego; 20 - woreczek żółciowy; 21 - początek dwunastnicy; 22 - wątroba (złożona); 23 - w. gastroepiploica dextra; 24 - w. gastrica dextra

1. Żyła krezkowa górna, v. mesenterica superior, pojedynczy, pobiera krew z jelita cienkiego (vv. jejunales et ilei), wyrostka robaczkowego i kątnicy (vv. iliocolicae), okrężnicy wstępującej (v. colica dextra), okrężnicy poprzecznej (v. colica media), trzustce gruczoły i dwunastnica (vv. pancreaticoduodenales). U nasady krezki jelita cienkiego żyła krezkowa górna znajduje się po prawej stronie tętnicy o tej samej nazwie.

2. Żyła śledzionowa, v. lienalis, pojedyncza, usuwa krew ze śledziony, dna, trzonu i większej krzywizny żołądka (v. gastroepiploica dextra, vv. gastricae breves) i trzustki (vv. pancreaticae). Żyła śledzionowa łączy się za głową trzustki i górną poziomą częścią dwunastnicy z żyłą krezkową górną.

3. Krezka dolna, żyła, v. mesenterica gorsze, zbiera krew z okrężnicy zstępującej (v. colica sinistra), esicy (vv. sigmoideae) i górnej części odbytnicy (v. rectalis superior). Żyła krezkowa dolna łączy się z żyłą śledzionową w środkowej części trzustki lub wpływa do połączenia żył krezkowych górnych i śledzionowych.

4. Bezpośrednio połączone z żyłą wrotną: żyła torbielowata, v. cystica, żyły pępowinowe, vv. paraumbilicales zlokalizowane w lig. teres hepatis, żyła żołądka lewa i prawa, vv. gastricae sinistra et dextra, żyła przed bramą, t. prepylorica.

Żyła wrotna od miejsca powstania (za głową trzustki) do wrota wątroby ma 6-8 cm długości, 15-20 mm średnicy, znajduje się w lig. hepato duet oznacza miejsce, w którym przewód choledochus przechodzi na prawo od niego, a a. hepatica propria. W wrotach wątroby żyła wrotna dzieli się na dwie duże gałęzie, które z kolei tworzą 8 żył segmentowych. Żyły segmentowe są podzielone na międzypłatkowe, które tworzą sinusoidy zrazików. Ostatecznie cała krew przechodzi przez naczynia włosowate zrazików, z których ponownie powstają duże gałęzie - żyły wątrobowe, vv. hepaticae, wpływający do dolnej żyły głównej. Tak więc krew żylna z narządów wewnętrznych jamy brzusznej przed wejściem do żyły dolnej przechodzi przez wątrobę.

Zespolenia między odgałęzieniami wrota, żyła główna górna i dolna (anatomia człowieka)

Zespolenia odgałęzień żyły wrotnej z odgałęzieniami żyły głównej górnej i dolnej - zespolenia portowo-kawalne, zespolenia portacavales zapewniają przejście krwi z żyły wrotnej do żyły głównej górnej i dolnej w przypadku upośledzenia przepływu krwi przez wątrobę. Istnieją cztery główne zespolenia wrotno-czaszkowe (ryc. 174).


Figa. 174. Zespolenia pomiędzy żyłą główną górną i dolną oraz z żyłą wrotną. 1 - w. subclavia; 2 - w. brachiocephalica dextra; 3 - ściana skrzyni; 4 - w. Thoracoepigastrica; 5 - w. thoracica interna; 6 - w. azygos; 7 - w. przełyk; 8 - vv. intercostales posteriores; 9 - w. portae; 10 - bieganie v. umbilicalis; 11, 14 - w. paraumbilicales; 12 - pępek; 13 - kanał resztkowy; v. umbilicalis; 15 - w. lumbalis; 16 - w. lum-balis ascendens; 17 - ściana brzucha; 18 - w. wnętrze nadbrzusza; 19 - w. iliaca communis; 20 - w. epigastrica superficialis; 21 - w. przekształca media et inferior; 22 - w. iliaca externa; 23 - w. iliaca interna; 24 - splot odbytniczy; 25 - w. rectalis superior; 26 - w. cava gorsza; 27 - w. mesenterica gorsza; 28 - w. mesenterica superior; 29 - w. porta; 30, 31 - żyły przełyku; 32, 33 - w. hemiazygos accessoria; 34 - w. cava superior; 35 - w. brachiocephalica sinistra; 36 - w. hemiazygos; 37 - w. gastrica sinistra

1. Krew z żyły wrotnej kierowana jest wstecznie do żył żołądka, które zespalają się z żyłami przełyku. Żyły przełyku przepływają do v. azygos i v. hemiazygos (dopływy żyły głównej górnej).

2. Krew z wrót żyły płynie z powrotem do v. mesenterica gorsza, a następnie w w. rectalis superior, który zespala w ścianie odbytnicy z vv. rectales media et inferior, czyli odgałęzienia żyły biodrowej wewnętrznej. Stamtąd krew przechodzi do żyły biodrowej wspólnej i żyły głównej dolnej.

3. Krew z żyły wrotnej wpływa vv. paraumbilicales, które łączą się przez v. thoracica interna i v. thoracoepigastrica - z żyłą główną górną i przez zespolenia z vv. paraumbilicales, vv. epigastricae inferiores i vv. epigastricae superficiales - z żyłą główną dolną.

4. Żyły torebki nerkowej zespalają się z żyłami śledzionowymi i krezkowymi dolnymi z jednej strony i żyłami nerkowymi z drugiej, tworząc w ten sposób zespolenia wrotno-jamiste na tylnej ścianie jamy brzusznej.

U każdego człowieka powstają zespolenia między odgałęzieniami żyły głównej górnej i dolnej - zespolenia cava-caval, anastomoses savacavales. Działają szczególnie dobrze, gdy przepływ krwi przez dolną lub górną żyłę główną jest utrudniony. Istnieją następujące zespolenia.

1. Żyły przedniej ściany jamy brzusznej (vv. Thoracoepigastricae, vv. Epigastricae superiores) z układu żyły głównej górnej w zespole pępowinowym vv. epigastricae inferieres, vv. epigastricae superficiales z dolnego układu żyły głównej.

2. Na tylnej ścianie tułowia znajdują się zespolenia pomiędzy żyłą główną górną i dolną spowodowane splotami żylnymi kręgosłupa. Te sploty w odcinku szyjnym kręgosłupa są połączone z żyłami głowy i szyi, które są odgałęzieniami układu żyły głównej górnej. W dolnej części kręgosłupa splot kręgowy zespala się z żyłami lędźwiowymi, które są odgałęzieniami żyły głównej dolnej.

3. Na tylnej ścianie tułowia znajdują się zespolenia między żyłami lędźwiowymi (układ żyły głównej dolnej), żyłami azygos i semi-azygos (układ żyły głównej górnej), powstałe w wyniku wstępujących żył lędźwiowych i splotów żylnych kręgosłupa..

Krążenie płodu (anatomia człowieka)

Żywienie płodu w macicy odbywa się kosztem łożyska (miejsca dziecka), które wraz z kosmkami wrasta do błony śluzowej macicy (ryc. 175). Żyła pępowinowa zawierająca krew tętniczą opuszcza łożysko. Żyła biegnie wzdłuż pępowiny i przez otwór pępkowy w przedniej ścianie jamy brzusznej do jamy brzusznej. W jamie brzusznej żyła pępowinowa dzieli się na dwie gałęzie: jedna prowadzi do żyły głównej dolnej, a druga do żyły wrotnej. W wrotnej i dolnej żyle głównej krew tętnicza jest najpierw mieszana z krwią żylną, która przepływa przez te naczynia. Krew zmieszana przez żyłę główną dolną dostaje się do prawego przedsionka serca płodu, a następnie znaczna część krwi przepływa przez otwór owalny do lewego przedsionka. Ułatwia to różnica w ciśnieniu krwi, ponieważ do lewego przedsionka wpływa bardzo mało krwi przez żyły płucne, a ciśnienie będzie niższe niż w prawym przedsionku. Krew żyły głównej dolnej i górnej w prawym przedsionku prawie się nie miesza. Ze względu na cechy strukturalne serca krew żyły głównej dolnej, bardziej arterializowana, kierowana jest przez otwór owalny do lewego przedsionka, a mniejsza część krwi z prawego przedsionka (głównie krew z żyły głównej górnej) trafia do prawej komory przez otwór prawy przedsionkowo-komorowy.

Z prawej komory krew jest wyrzucana do truncus pulmonalis, gdzie w miejscu jej rozgałęzienia na prawą i lewą aa. pulmonales pod łukiem aorty znajduje się przewód tętniczy, przewód tętniczy, przez który część krwi żylnej z truncus pulmonalis dostaje się do aorty. Kanał tętniczy wpływa do zstępującej części aorty poniżej miejsca, w którym duże naczynia wychodzą z łuku aorty do głowy. Stwarza to warunki dla bogatszego dopływu tlenu do układu nerwowego, ponieważ krew lewej komory wchodząca do łuku aorty jest bardziej arterializowana niż krew aorty poniżej ujścia przewodu tętniczego.

Mieszana krew jest rozprowadzana przez aortę przez naczynia zaopatrujące organy w krew. Spośród odgałęzień prowadzących do narządów miednicy z tętnicy biodrowej wewnętrznej powstaje tętnica pępkowa (łaźnia parowa): a. umbilicalis.

Na przedniej ścianie jamy brzusznej tętnice pępkowe znajdują się po bokach pęcherza i zbiegają się w jego wierzchołku. Przez otwór pępowinowy wnikają do pępowiny i docierają do łożyska. W łożysku tętnice tworzą kosmiczne naczynia włosowate.

W łożysku nie dochodzi do mieszania krwi matki i płodu. Kosmki łożyskowe są zanurzone w lukach wyściółki macicy, przez które krąży krew matki. Gazy, składniki odżywcze i substancje toksyczne, hormony i woda przenikają przez dyfuzję z krwi matki do krwi płodu i odwrotnie.

Po urodzeniu, gdy krążenie łożyska zostaje przerwane, pojawia się intensywniejszy mały (płucny) okrąg. W tym czasie tkanka płucna i naczynia krążenia płucnego są dobrze przygotowane do intensywnej wymiany gazowej. Światło przewodu tętniczego stopniowo się zamyka z powodu wzrostu błony wewnętrznej. Ułatwia to skurcz mięśni ściany przewodu. Po 6-8 miesiącach przewód tętniczy zamienia się w więzadło.

Od momentu całkowitego włączenia krążenia płucnego równowaga następuje w przepływie ilości krwi do prawego i lewego przedsionka. Owalna zastawka kryzowa pozostaje nieaktywna, a zatykanie występuje w okresie 6-8 miesięcy. Stwierdzono, że u 20–25% osób dorosłych zastawka przegrody nie zarasta całkowicie. Jeśli otwory są małe, nie powoduje to zauważalnego upośledzenia funkcjonalności.

Po podwiązaniu pępowiny u noworodka po 3-5 tygodniach obserwuje się inwolucję żyły pępowinowej i tętnic. Żyła pępowinowa biegnąca od pierścienia pępowinowego do wnęki wątroby zamienia się w więzadło okrągłe wątroby i więzadło żylne, rozciągające się od wątroby do żyły głównej dolnej. W tych więzadłach obserwuje się częściową drożność zredukowanej żyły. Również tętnice pępkowe są częściowo zatarte. U osoby dorosłej drożność pozostaje tylko w początkowej części, a odcinek proksymalny zamienia się w więzadło. podłoże pępowinowe.

Dostęp do żyły centralnej

Z jednej strony lekarz lub ratownik medyczny jest zobowiązany zapewnić dostęp żylny, jeśli wymaga tego stan pacjenta, w każdej sytuacji. Z drugiej strony nie ma on wystarczających umiejętności w wykonywaniu dostępu do żyły centralnej, co oznacza, że ​​jest bardziej narażony na powikłania niż, powiedzmy, resuscytator szpitalny, który wykonuje 5–10 „podobojczyków każdego tygodnia”. Ten paradoks można dziś całkowicie rozwiązać w praktyce. jest to niemożliwe, ale możliwe i konieczne jest zmniejszenie ryzyka powikłań podczas zakładania cewnika do żyły centralnej, postępując zgodnie z ogólnie przyjętymi normami bezpieczeństwa. Artykuł ma na celu przypomnienie o tych właśnie normach i usystematyzowanie dostępnych dziś informacji na omawiany problem..

Najpierw zajmijmy się wskazaniami do dostępu do żyły centralnej na etapie przedszpitalnym. Od razu zauważam, że są one znacznie węższe niż odczyty stacjonarne i to prawda. Zacznijmy więc najpierw od wskazań do cewnikowania żyły centralnej, przyjmowanych w warunkach szpitalnych:
potrzeba dynamicznej kontroli CVP;
potrzeba długoterminowego podawania leków obojętnych i wazopresyjnych;
żywienie pozajelitowe i terapia infuzyjna z użyciem roztworów hiperosmolarnych;
wykonanie przezżylnego rozrusznika;
niedostępność żył obwodowych lub niespójność w całkowitej średnicy; zainstalowane cewniki obwodowe, planowaną prędkość i objętość infuzji.

Na etapie przedszpitalnym wskazane jest pozostawienie tylko przedostatnich i ostatnich wskazań z całej listy. Myślę, że jest to zrozumiałe - rola CVP została teraz w znacznym stopniu przemyślana i niewłaściwe jest jej stosowanie w przypadku DHE; wprowadzenie roztworów hiperosmolarnych na DHE nie jest przeprowadzane (z wyjątkiem 7,5% roztworu chlorku sodu i hiper-KhAES, ale można je wstrzykiwać do dużej żyły obwodowej) Środki wazoaktywne i inotropowe można również krótko podawać na obwód. Mamy więc dwa wskazania do cewnikowania żył centralnych na DHE: niedostępność żył obwodowych lub niespójność całkowitej średnicy założonych cewników obwodowych z planowaną szybkością i objętością terapii infuzyjnej oraz konieczność stymulacji przezżylnej. Mnogość różnorodnych cewników obwodowych i zastosowanie śródkostnej drogi podania może rozwiązać problem dostępu do łożyska naczyniowego w większości przypadków bez zajęcia żył centralnych..

Przeciwwskazania do cewnikowania CV:

infekcja, uraz lub oparzenie zamierzonego miejsca cewnikowania;
ciężka koagulopatia (widoczna bez specjalnych metod badania);
lekarz EMS nie ma umiejętności cewnikowania CV (ale w tym przypadku lekarz ponosi odpowiedzialność za brak dostępu naczyniowego, jeśli zostanie udowodnione, że było to przyczyną konsekwencji). Wielokrotnie padało pytanie - co powinien zrobić ratownik medyczny? Koledzy, praktyka prawna w krajach WNP jest taka, że ​​nikt nie doceni cewnika centralnego dożylnego pomyślnie zainstalowanego przez ratownika medycznego, ale ratownik może być w pełni odpowiedzialny za swoje działania, jeśli nagle pojawi się komplikacja, tym bardziej śmiertelna. Cewnikowanie żyły centralnej jest zabiegiem medycznym, ale nie oznacza to, że jeśli pacjent umrze z powodu braku odpowiedniego dostępu żylnego, ratownik medyczny jest ubezpieczony od starć za „niewłaściwe zapewnienie opieki medycznej”. Ogólnie rzecz biorąc, koledzy-ratownicy medyczni, w każdej konkretnej sytuacji będą Państwo musieli podjąć decyzję na własne ryzyko i ryzyko Dostęp do kości w takich sytuacjach jest doskonałym ratunkiem.

Rozważania anatomiczne

Ściśle mówiąc, termin „cewnikowanie żyły centralnej” oznacza cewnikowanie żyły głównej górnej (częściej) lub dolnej, ponieważ żyły, które są bezpośrednio wykorzystywane do dostępu do tych części łożyska naczyniowego (podobojczykowa, szyjna wewnętrzna lub udowa) nie są w pełni centralne to słowo. Końcówka cewnika podczas cewnikowania żyły centralnej powinna znajdować się w żyle głównej górnej lub dolnej, należy to zrozumieć.

Rycina 1. Anatomiczne powiązanie żyły podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej.

Anatomiczne powiązanie struktur otaczających żyłę podobojczykową i szyjną wewnętrzną musi być bardzo dobrze zrozumiane, dlatego najbardziej przydatne jest kilkakrotne udanie się do kostnicy i wykonanie sekcji szyjnej i podobojczykowej. Ogólnie są one następujące (wzięte przeze mnie z książki M. Rosena, Ya.P. Latto i W. Shenga „Przezskórne cewnikowanie żył centralnych”):
Żyła podobojczykowa znajduje się na dole trójkąta podobojczykowego. Jest to kontynuacja żyły pachowej i zaczyna się od dolnej granicy pierwszego żebra. Najpierw żyła zagina się wokół górnej części I żebra, następnie odchyla się do wewnątrz, w dół i lekko do przodu w miejscu połączenia z I żebrem przedniego mięśnia pochwowego i wchodzi do jamy klatki piersiowej, gdzie łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną za stawem mostkowo-obojczykowym. Stąd już jako żyła ramienno-głowowa przechodzi w śródpiersie, gdzie łącząc się z żyłą o tej samej nazwie po przeciwnej stronie, tworzy żyłę główną górną. Z przodu na całej długości żyła jest oddzielona od skóry przez obojczyk. Żyła podobojczykowa osiąga swój najwyższy punkt właśnie na poziomie środka obojczyka, gdzie wznosi się do poziomu górnej granicy obojczyka. Boczna część żyły znajduje się do przodu i do dołu od tętnicy podobojczykowej i obie przecinają górną powierzchnię pierwszego żebra. W środkowej części żyła z tętnicy znajdującej się za nią jest oddzielona włóknami mięśnia łokciowego przedniego. Za tętnicą znajduje się kopuła opłucnej. Kopuła opłucnej unosi się nad mostkowym końcem obojczyka. Żyła podobojczykowa przecina nerw przeponowy z przodu, po lewej stronie powyżej wierzchołka płuca przechodzi przez przewód piersiowy, który następnie wchodzi w kąt powstały w wyniku połączenia żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych - kąt Pirogowa.
Żyła szyjna wewnętrzna zaczyna się od otworu szyjnego czaszki, ciągnie się od zatoki esicy i biegnie w kierunku klatki piersiowej. Tętnica szyjna i nerw błędny przechodzą razem w pochwie szyjnej. Przed zajęciem pozycji bocznej, a następnie przednio-bocznej w stosunku do tętnicy szyjnej wewnętrznej, żyła szyjna wewnętrzna znajduje się za tętnicą. Żyła ma zdolność do znacznego rozszerzania się, dostosowując się do wzrostu przepływu krwi, głównie ze względu na podatność jej ściany bocznej. Dolna część żyły znajduje się za przyczepem mostka i główkami obojczykowymi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do odpowiednich formacji i jest mocno dociskana przez powięź do tylnej powierzchni mięśnia. Za żyłą znajduje się płytka przedkręgowa powięzi szyjnej, mięśnie przedkręgowe i wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych, a poniżej, u podstawy szyi, znajduje się tętnica podobojczykowa i jej odgałęzienia, nerw przeponowy i błędny oraz kopuła opłucnej. Kanał piersiowy wpada do zbiegu żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych po lewej stronie, a prawego przewodu limfatycznego po prawej.

Z żyłą udową jest nieco łatwiej - w jej bezpośrednim sąsiedztwie nie ma struktur, których uszkodzenie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia iz tego punktu widzenia jej cewnikowanie jest bezpieczniejsze. Żyła udowa towarzyszy tętnicy udowej w udzie i kończy się na poziomie więzadła pachwinowego, gdzie łączy się z żyłą biodrową zewnętrzną. W trójkącie udowym żyła udowa znajduje się przyśrodkowo od tętnicy. Tutaj zajmuje pozycję pośrednią między tętnicą udową a kanałem udowym. Wielka żyła odpiszczelowa kończyny dolnej wpływa do niej z przodu, tuż poniżej więzadła pachwinowego. W trójkącie udowym do żyły udowej wpływa kilka mniejszych żył powierzchownych. Nerw udowy znajduje się bocznie od tętnicy udowej. Żyła udowa jest oddzielona od skóry głęboką i powierzchowną powięzią uda, w tych warstwach znajdują się węzły chłonne, różne nerwy powierzchowne, odgałęzienia powierzchowne tętnicy udowej i górny odcinek żyły odpiszczelowej kończyny dolnej, zanim wpłynie ona do żyły udowej.

O wyborze żyły do ​​cewnikowania decyduje szereg czynników: doświadczenie, cechy anatomiczne, obecność urazów (oparzeń) okolicy szyjnej, podobojczykowej lub udowej. Rozważymy najpopularniejsze sprawdzone w czasie dostępu do żyły centralnej.

Ogólne zasady cewnikowania żył centralnych na DHE
Cewnikowanie żyły centralnej jest operacją chirurgiczną, dlatego w miarę możliwości należy zapewnić w tym miejscu jak najbardziej aseptyczne warunki. Żyłki centralne musiałem umieścić bezpośrednio na autostradzie, w kręgu gapiów, ale to nie jest najlepsze miejsce na taką manipulację. Znacznie rozsądniej jest przeprowadzić cewnikowanie w domu lub w samochodzie pogotowia (jeśli połączenie jest publiczne).
Upewnij się, że Twój zespół zawsze ma zestaw do cewnikowania żył centralnych. Obecnie mnóstwo producentów robi świetne zestawy w przystępnej cenie. Przeprowadzanie cewnikowania żyły centralnej z użyciem materiałów eksploatacyjnych, które nie są przeznaczone, zwiększa ryzyko powikłań.
Obecnie do cewnikowania stosuje się technikę Seldingera - po nakłuciu naczynia wprowadza się do niego prowadnik, usuwa się igłę i wprowadza cewnik przez prowadnik. W wyjątkowych przypadkach dopuszcza się cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej metodą „cewnik na igle”, przy czym największą uwagę należy zwrócić na monitorowanie prawidłowego funkcjonowania dostępu żylnego i przy pierwszej okazji zmienić cewnik na normalny.
Zwróć szczególną uwagę na zamocowanie cewnika. Najlepiej przyszyć go do skóry nylonowym szwem..

Ogólna kolejność działań dla cewnikowania żyły centralnej (algorytm ogólny)
Określić wskazania do cewnikowania żyły centralnej. Przypomnę jeszcze raz, że z różnych powodów na etapie przedszpitalnym należy w każdy możliwy sposób unikać centralnego cewnikowania żyły. Ale powyższe nie uzasadnia odmowy cewnikowania żyły centralnej w przypadku, gdy jest to naprawdę konieczne..
Jeśli to możliwe, świadomą zgodę należy uzyskać od samego pacjenta lub od jego bliskich.
Wybór miejsca dostępu.
Zapewnij warunki aseptyczne na tyle, na ile pozwala na to przestrzeń i czas: opracowują miejsce cewnikowania, leczą ręce, zakładają sterylne rękawiczki.
Znajdź punkt nakłucia.
Znieczulić pacjenta. Cewnikowanie żyły centralnej jest zabiegiem bardzo bolesnym, dlatego jeśli pacjent nie jest w głębokiej śpiączce i czas na to pozwala, nie zapomnij o znieczuleniu miejscowym.
Do nakłucia użyj specjalnej igły i strzykawki do połowy wypełnionej solą fizjologiczną.
Igła powoli przechodzi przez materiał, starając się wyczuć wszystkie warstwy. Podczas nakłuwania bardzo ważne jest, aby wyobrazić sobie, gdzie znajduje się koniec igły („pamiętaj o końcu igły”).
Zdecydowanie ostrzegam przed zginaniem igły punkcyjnej w celu ułatwienia jej wprowadzenia pod obojczyk - w przypadku utraty kontroli nad jej położeniem prawdopodobieństwo powikłań wzrośnie wielokrotnie.
Surowo zabrania się wbijania końcówki igły głęboko w tkanki. Aby zmienić kierunek igły, należy wciągnąć ją w tkankę podskórną..
Po pobraniu krwi żylnej (krew powinna swobodnie napływać do strzykawki), igłę pewnie zamocować palcami i wyjąć strzykawkę z niej. Otwór igły zamyka się palcem, ponieważ jest całkiem możliwe uzyskanie zatoru powietrznego z ujemnym CVP.
W igłę wprowadza się prowadnik. Stosuje się przewód lub sznurek z elastyczną końcówką. Prowadnik jest wprowadzany na 15-18 cm; przy głębszym przewodzeniu końcówka prowadnika może powodować zaburzenia rytmu serca. Jeśli jest przeszkoda, prowadnik jest usuwany razem z igłą; Surowo zabrania się wyjmowania prowadnika z igły w celu uniknięcia obcięcia jej końcówki (podobny przypadek miał miejsce u mojego kolegi). Po włożeniu prowadnika igłę ostrożnie usuwa się.
Wzdłuż prowadnika wprowadza się rozszerzacz i trzymając go wolną ręką, kanał nakłucia jest ostrożnie rozszerzany rozszerzaczem, starając się nie rozerwać żyły..
Rozszerzacz zostaje usunięty, cewnik wprowadza się wzdłuż prowadnika, trzymając wolną ręką końcówkę prowadnika (bardzo ważne!). Cewnik wprowadza się na taką głębokość, aby jego końcówka znalazła się w żyle głównej dolnej podczas cewnikowania przez żyłę podobojczykową lub szyjną wewnętrzną (mniej więcej na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej) oraz 35-45 cm (należy zastosować odpowiedni cewnik) podczas cewnikowania żyły głównej dolnej przez udowy.
Prowadnik ostrożnie wyjmuje się, do cewnika podłącza się pustą strzykawkę i sprawdza jej położenie. Krew powinna napływać do strzykawki swobodnie, bez oporu iw ten sam sposób zostać wstrzyknięta. Jeśli to konieczne, cewnik jest lekko lub głębiej podciągany. Do cewnika dołączony jest system infuzji dożylnej, roztwór musi przepływać przez cewnik w strumieniu.
Cewnik jest zamocowany, najlepiej nylonowym szwem.
Zastosuj bandaż.

Przyjrzymy się teraz poszczególnym dostępom.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej
Do nakłucia i cewnikowania stosuje się dostęp podobojczykowy i nadobojczykowy.
Pozycja: pacjent leży na stabilnej poziomej powierzchni, między łopatkami umieszcza się mały wałek zrolowanego ubrania, głowę lekko odrzucamy do tyłu i maksymalnie odwracamy w kierunku przeciwnym do miejsca nakłucia, ręka od strony nakłucia jest lekko opuszczana i ściągnięta (do kończyny dolnej), a także odwrócona na zewnątrz... Przy wyborze miejsca nakłucia ważna jest obecność uszkodzenia klatki piersiowej: nakłucie rozpoczyna się od strony urazu i dopiero przy masywnym zmiażdżeniu tkanek miękkich w okolicy obojczyka lub przy jego złamaniu nakłucie wykonuje się od przeciwnej strony. Punkty orientacyjne - obojczyk, nacięcie szyjne, mięsień piersiowy większy, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Dostęp podobojczykowy Obojczyk jest mentalnie podzielony na 3 części. Miejsca nakłucia znajdują się 1-1,5 cm poniżej obojczyka w punktach:
Poniżej środka obojczyka (punkt Wilsona).
Na granicy wewnętrznej i środkowej trzeciej części obojczyka (punkt Aubagnac).
2 cm od krawędzi mostka i 1 cm poniżej krawędzi obojczyka (punkt Gilesa).

Przebijanie ze wszystkich punktów jest wykonywane w kierunku tych samych punktów orientacyjnych.
Najczęstszym punktem jest Aubagnac. Aby go znaleźć, można zastosować następującą technikę: palec wskazujący umieszcza się w wycięciu szyjnym, palec środkowy umieszcza się na wierzchołku kąta utworzonego przez zewnętrzną nogę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyka, a kciuk przesuwa się wzdłuż dolnej krawędzi obojczyka (w kierunku wskazującego) do wpadnie do dołu podobojczykowego. W ten sposób powstaje trójkąt, na wierzchołkach którego znajdują się palce operatora. Miejsce wstrzyknięcia igły znajduje się w miejscu kciuka, igła jest skierowana do wskaźnika.
Technika: w kierunku pionowym nakłucie skóry i tłuszczu podskórnego igłą na głębokość 0,5-1 cm, następnie igłę kieruje się pod kątem 25 ° -45 ° do obojczyka i 20 ° -25 ° do płaszczyzny czołowej w kierunku jednego z punktów orientacyjnych:
1. Na górnej krawędzi stawu piersiowo-obojczykowego od strony nakłucia;
2. Na szyjnym wycięciu mostka (poprzez umieszczenie w nim palca);
3. Bocznie do stawu mostkowo-obojczykowego od strony nakłucia.
Igła jest prowadzona powoli i płynnie, ściśle po punkcie orientacyjnym, przechodzi między I żebrem a obojczykiem, w tym momencie kąt igły względem płaszczyzny czołowej jest maksymalnie zminimalizowany (trzymaj igłę równolegle do płaszczyzny, na której leży pacjent). W strzykawce cały czas (podczas wprowadzania i wyjmowania igły) tłok wytwarza podciśnienie. Maksymalna głębokość penetracji igły jest ściśle indywidualna, ale nie powinna przekraczać 8 cm Należy starać się wyczuć wszystkie tkanki, które przechodzi przez igłę. Jeśli osiągnięta zostanie maksymalna głębokość, aw strzykawce nie pojawi się krew, to igła jest płynnie usuwana do tkanki podskórnej (pod kontrolą aspiracji - istnieje możliwość, że żyła przechodziła „przy wejściu”) i dopiero wtedy kierowana jest do nowego punktu orientacyjnego. Zmiany kierunku igły dokonuje się tylko w tkance podskórnej. Absolutnie niedopuszczalne jest manipulowanie igłą głęboko w tkankach! W przypadku niepowodzenia igłę przekierowuje się nieco powyżej wycięcia szyjnego, aw przypadku powtarzającej się niepowodzenia wykonuje się zastrzyk 1 cm w bok od pierwszego punktu i wszystko powtarza się od początku.

Figa. 2. Nakłucie żyły podobojczykowej: a - miejsce wprowadzenia igły: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - kierunek igły podczas nakłuwania.

Dostęp nadobojczykowy jest uważany za bezpieczniejszy, ale mniej powszechny. Punkt nakłucia igły (punkt Yoffa) znajduje się na wierzchołku kąta (lub w odległości do 1 cm od niego wzdłuż dwusiecznej) między górną krawędzią obojczyka a miejscem przyczepienia do niego bocznej nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Po nakłuciu skóry igła jest prowadzona pod kątem 40 ° -45 ° w stosunku do obojczyka i 10 ° -20 ° w stosunku do przedniej powierzchni bocznego trójkąta szyi. Kierunek ruchu igły w przybliżeniu odpowiada dwusiecznej kąta utworzonego przez mięsień obojczykowy i mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Żyła znajduje się na głębokości 2-4 cm od powierzchni skóry. Chciałbym zaznaczyć, że często korzystam z tego dostępu, ale nie do cewnikowania, ale do nakłucia żyły, jeśli wymagany jest natychmiastowy dostęp do łożyska naczyniowego. Faktem jest, że przy takim dostępie odległość do żyły jest bardzo mała i można ją osiągnąć nawet zwykłą igłą domięśniową..

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej.

Wiąże się to ze znacznie mniejszym ryzykiem uszkodzenia opłucnej i narządów jamy klatki piersiowej. Autorzy technik cewnikowania IJV podkreślili, że podczas opracowywania tych samych technik nie uzyskano ani jednego śmiertelnego powikłania. Tymczasem technicznie nakłucie IJV jest znacznie trudniejsze ze względu na wyraźną ruchomość żyły; wymagana jest „idealnie” ostra igła do nakłuwania. Zwykle resuscytatorzy opanowują ten dostęp po opanowaniu cewnikowania żyły podobojczykowej. Do nakłucia pacjent jest idealnie ułożony w pozycji Trendelenburga (obniżona głowa) z nachyleniem 15-20 °, ale osobiście nigdy tego nie używam. Lekko obracamy głowę w kierunku przeciwnym do nakłucia.

Istnieje kilka metod (podejść) do nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej. W odniesieniu do głównego anatomicznego punktu orientacyjnego są one podzielone na 3 grupy:
1. DOSTĘP ZEWNĘTRZNY - na zewnątrz od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego;
2. DOSTĘP WEWNĘTRZNY - wewnątrz tego mięśnia;
3. DOSTĘP ŚRODKOWY - między przyśrodkową i boczną kończyną tego mięśnia; wśród tych podejść są podejścia górne, środkowe i dolne.

W przypadku dostępu zewnętrznego igłę wprowadza się pod tylną krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na granicy między jego dolną i środkową trzecią (w miejscu, w którym żyła przecina boczną krawędź tego mięśnia). Igła jest skierowana w kierunku ogonowym i brzusznym (pod niewielkim kątem do skóry) do szyjnego nacięcia mostka. W tym przypadku igła idzie prawie prostopadle do przebiegu żyły.

Palcami lewej ręki z dostępem wewnętrznym II i III wypchnąć tętnicę szyjną do środka od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Punkt nakłucia skóry jest rzutowany wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego 5 cm powyżej obojczyka. Igłę wprowadza się pod kątem 30 ° -45 ° do skóry w kierunku granicy między środkową a wewnętrzną jedną trzecią obojczyka.

Przy podejściu centralnym znajduje się anatomiczny punkt orientacyjny - trójkąt utworzony przez dwie nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyka. Od kąta między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego dwusieczna jest mentalnie obniżona do obojczyka. Punkt wstrzyknięcia dla górnego, środkowego i dolnego dostępu będzie znajdował się odpowiednio na wierzchołku kąta, w środku dwusiecznej oraz w miejscu przecięcia z obojczykiem. Bardzo przydatne jest odczuwanie pulsacji tętnicy szyjnej, znajduje się ona przyśrodkowo do żyły. Osobiście najbardziej lubię wysoki dostęp centralny i prawie zawsze z niego korzystam. W punkt wkłucia wprowadza się igłę skierowaną w okolice serca pod kątem 30 ° -45 ° do skóry i pod kątem 5 ° -10 ° od płaszczyzny strzałkowej (linia środkowa), czyli w kierunku brodawki ipsilateralnej (kolec biodrowy przedni górny u kobiet ). Możesz najpierw użyć techniki wyszukiwania nakłucia za pomocą konwencjonalnej igły domięśniowej. Igła jest przesuwana z ciągłą aspiracją tłokiem strzykawki. Wyraźnie wyczuwalne jest nakłucie powięzi szyjnej, pod którym natychmiast znajduje się żyła; zwykle występuje na głębokości 2-3 cm od skóry. Jeśli igła jest włożona na 5-6 cm, ale nie ma żyły, igłę ostrożnie usuwa się ze stałą próżnią w strzykawce. Dość często można „złapać” żyłę dopiero po usunięciu igły. Jeśli to również się nie powiedzie, igła jest najpierw przekierowywana nieco bardziej bocznie, a przy braku żyły - medycznie (ostrożnie, ponieważ tętnica szyjna przechodzi przez środek). Po wejściu do żyły wskazane jest lekkie rozłożenie igły wzdłuż jej przebiegu, co ułatwia wprowadzenie prowadnika.

Cewnikowanie żyły udowej

Wymaga długiego cewnika, ponieważ musi przejść do żyły głównej dolnej. Aby ułatwić zapamiętanie lokalizacji elementów pęczka nerwowo-naczyniowego uda, wskazane jest zapamiętanie słowa „IVAN” (żyła - tętnica - nerw). Miejsce wstrzyknięcia znajduje się 1-2 cm poniżej więzadła poczwarki i 1 cm do wewnątrz od pulsacji tętnicy udowej. Igła jest skierowana pod kątem 20 ° -30 ° do powierzchni skóry i nieco na zewnątrz. W takim przypadku możesz poczuć 2 niepowodzenia - z nakłuciem powięzi i nakłuciem samej żyły. Ze względu na przemieszczenie żyły wchodzą do niego częściej na wyjściu. Powikłania podczas cewnikowania żyły udowej są zwykle związane z długotrwałym staniem cewnika; cewnikowanie to nie wiąże się z tak poważnymi powikłaniami, jak odma opłucnowa czy hemothorax, które mogą wystąpić przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej, dlatego cewnikowanie żyły udowej jest dość atrakcyjne na etapie przedszpitalnym. Jedynym warunkiem jest względna nienaruszona hemodynamika u pacjenta, ponieważ puls na tętnicy udowej musi być wyczuwalny, aby znaleźć punkt nakłucia.

Powikłania centralnego cewnikowania żyły
1. Związane z naruszeniem techniki nakłuwania:
Krwawienie podskórne i krwiak, odma opłucnowa, hemothorax.
Krwawienie i krwiaki z błędnym nakłuciem tętnicy podobojczykowej lub szyjnej - jeśli w strzykawce pojawi się szkarłatna krew, to igłę należy szybko usunąć, nacisnąć miejsce nakłucia tętnicy przez 2-3 minuty, a jeśli jest wyraźny krwiak, powtórzyć nakłucie z drugiej strony.
Odpływ limfy na zewnątrz, powstanie chylothorax z uszkodzeniem piersiowego przewodu limfatycznego (występuje po nakłuciu po lewej stronie).
Przebicie tchawicy z utworzeniem rozedmy podskórnej.
Nawracające uszkodzenie nerwu.
Uszkodzenie jednostki gwiezdnej.
Uraz i porażenie nerwu przeponowego.
Uraz splotu ramiennego.
Podwójne nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej z uszkodzeniem jamy opłucnej, wprowadzenie cewnika do jamy opłucnej.
Nakłucie przełyku, po którym następuje rozwój zapalenia śródpiersia.

2. Podczas wprowadzania prowadnika lub cewnika na nadmierną głębokość:
Perforacja ściany prawego przedsionka.
Perforacja ściany prawej komory.
Przebicie ściany żyły głównej górnej.
Przebicie ściany prawego przedsionka z wyjściem cewnika do prawej jamy opłucnej.
Uszkodzenie ściany tętnicy płucnej podczas cewnikowania prawej żyły podobojczykowej.
Penetracja cewnika do żyły szyjnej lub podobojczykowej po przeciwnej stronie.
Penetracja cewnika z prawej żyły podobojczykowej do żyły głównej dolnej i prawego przedsionka.
Penetracja cewnika do prawego serca z uszkodzeniem zastawki trójdzielnej i następczym wystąpieniem niewydolności serca.

Jeśli wystąpi komplikacja zagrażająca życiu, konieczne jest podjęcie wszelkich możliwych działań w celu jej wyeliminowania. Wraz z rozwojem napiętej odmy opłucnowej wykonuje się grubą igłę w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej; do jamy opłucnej można włożyć kilka cewników 16 lub 14 G. Należy zawsze pamiętać, że jeśli cewnikowanie po jednej stronie klatki piersiowej nie powiedzie się, należy spróbować cewnikować tę samą żyłę innym dostępem, zmienić żyłę (np. jeżeli nakłucie podobojczykowe nie powiedzie się, należy spróbować nakłuć szyjną po tej samej stronie ). Przejście na drugą stronę powinno być w najbardziej ekstremalnym przypadku, ponieważ obustronna prężna odma lub hemothorax praktycznie nie pozostawia pacjentowi szans, szczególnie na etapie przedszpitalnym.

Kolejny ważny szczegół - jeśli u pacjenta występuje początkowa odma opłucnowa, krwawa opłucnowa, wysięk opłucnowy, zapalenie płuc, uraz klatki piersiowej, zapalenie opłucnej lub penetrujący uraz klatki piersiowej, nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej należy zawsze rozpoczynać od strony chorej.

Kilka słów o żyle szyjnej zewnętrznej
Opis techniki cewnikowania żyły szyjnej zewnętrznej jest bardzo rzadki nawet we współczesnej literaturze krajowej, tymczasem metoda ta wydaje się być dość wygodna oraz dużo prostsza i bezpieczniejsza niż cewnikowanie żył centralnych. Przebicie żyły szyjnej zewnętrznej sprawdza się dobrze u pacjentów z normalnym lub niskim odżywianiem. Głowa pacjenta jest odwrócona w przeciwnym kierunku, głowa jest obniżona, żyłę ściska się palcem wskazującym tuż nad obojczykiem. Lekarz lub ratownik staje z boku głowy pacjenta, leczy skórę, opina żyłę palcem, przebija skórę i ścianę żyły w kierunku proksymalnym (do obojczyka). Ta żyła jest cienkościenna, więc podczas nakłuwania ściany może nie wystąpić uczucie niedrożności i uszkodzenia. Cewnikowanie - metodą „cewnik na igle”.