Niedokrwistość hemolityczna: co to jest, rodzaje i przyczyny, objawy postaci dziedzicznych i nabytych, leczenie i rokowanie

Niedokrwistość hemolityczna to szczególny przypadek niedokrwistości, w którym zachodzi podwójny proces: z jednej strony następuje przyspieszona destrukcja czerwonych krwinek, erytrocytów, az drugiej wzrasta produkcja tych komórek. Ciało próbuje więc zrekompensować brak.

Choroba jest dość powszechna: cała populacja planety stanowi około 1% przypadków. Jeśli weźmiemy pod uwagę inne formy zaburzenia, to udział nazwanych wynosi około 10%.

Liczba nie jest taka sama i zależy od rasy, cech geograficznych obszaru. Przeważnie pacjenci z białym kolorem skóry, rzadziej Azjaci. Jeszcze mniej prawdopodobne w przypadku Negroidów.

Leczenie należy rozpocząć natychmiast. Z reguły symptomatologia jest specyficzna, więc diagnoza nie jest wielka. Sensowne jest hospitalizowanie osoby w szpitalu.

Co musisz wiedzieć o procesie patologicznym?

Mechanizmy rozwoju

Zaburzenie opiera się na grupie czynników. Z reguły nie spotykają się we wszystkich miejscach i jednocześnie. Jakiś prowokator jest w pracy. Bardziej szczegółowo.

Mechaniczne naruszenie integralności erytrocytów

Występuje przy wielu chorobach szpiku kostnego, także śledziony. W rzeczywistości istnieją patologie krwi. Obejmuje to zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, procesy zapalne i zakaźne. Szczególnie rzadkie, takie jak malaria.

Podczas zapalenia śledziony i wątroby dochodzi do mechanicznego uszkodzenia czerwonych krwinek. Istnieje wiele opcji i dowiedz się, co ma zrobić specjalista.

Co ciekawe, identyczne problemy obserwuje się u osób uprawiających intensywną aktywność fizyczną. Zagrożeni sportowcy, mechanicy.

Toksyczne uszkodzenie

Szczególnie niebezpieczne są związki rtęci, arsenu, ołowiu, metali ciężkich i lotnych oparów trucizn. Po uwolnieniu do krwiobiegu składniki te inicjują przyspieszone niszczenie czerwonych krwinek.

Proces, jego szybkość zależy od tego, ile substancji dostało się do organizmu.

Zagrożeni są pracownicy niebezpiecznych przedsiębiorstw chemicznych. Również inne osoby mające kontakt z niebezpiecznymi chemikaliami. Na przykład w laboratoriach.

Rozpad czerwonych krwinek bez przyczyn zewnętrznych

Zwykle mówimy o procesach autoimmunologicznych. Zapalenie, w którym nie ma czynnika zakaźnego. Ciało atakuje samo siebie. Pobiera zdrowe tkanki i komórki dla obcych czynników i niszczy je.

W tym przypadku erytrocyty ulegają zniszczeniu pod wpływem specjalnych substancji syntetyzowanych przez układ odpornościowy..

Leczenie takich patologicznych procesów nie jest łatwe ze względu na dwoistość efektu. Uciskaj mechanizmy obronne - wzrasta ryzyko infekcji. Zostaw wszystko tak, jak jest - oddychanie komórkowe i odżywianie są zaburzone.

Zniszczenie erytrocytów jest możliwe nie tylko w przypadku procesów autoimmunologicznych. Ciężkie, złożone zaburzenia zakaźne wywołują z grubsza ten sam efekt.

Niebezpieczne odczynniki to toksyny wytwarzane przez bakterie. Lub produkty rozpadu komórek z infekcją wirusową.

Lekarze oceniają te mechanizmy w kontekście przyczyny choroby. Dopiero wtedy można wyciągnąć wnioski o stanie zdrowia i metodach terapii.

Klasyfikacja

Nabyte formy zaburzeń są podzielone według natury (etiologii).

  • Anemia mechaniczna. Mówiono już o niej i innych typach. Rozwój następuje w wyniku bezpośredniego fizycznego uszkodzenia czerwonych krwinek. Występuje, w tym z przyczyn naturalnych. Na przykład intensywna aktywność fizyczna, gorączka i inne zaburzenia.
  • Autoimmunologiczne. Rozwija się, gdy organizm sam siebie atakuje.
  • Formy toksyczne. W przypadku zatrucia niebezpiecznymi chemikaliami. W niektórych przypadkach są to narkotyki. Pytanie pozostaje otwarte, zawsze musisz przyjrzeć się temu, co spowodowało patologię.
  • Istnieją również bardziej rzadkie formy. Uszkodzenie błon erytrocytów jest typowe. Zwykle proces jest tymczasowy. Przynajmniej jeśli nie ma to wpływu na DNA struktury ciała.

W przypadku tej postaci zaburzenia ściana komórkowa zostaje dotknięta, czerwone krwinki stają się kruche. Jest to możliwe w przypadku choroby popromiennej, zatrucia. W każdym razie jest to odrębna forma naruszenia.

Często sprawcą tego procesu staje się sam organizm. Oznacza to, że na czerwone ciała nie wpływa z zewnątrz. Zazwyczaj te zaburzenia są dziedziczne..

Wśród nich wyróżnia się grupę chorób:

  • Membranopatie. Jak sama nazwa wskazuje, zaburzenie rozwija się po fizycznym uszkodzeniu ściany komórkowej. Na przykład akantocytoza. Kiedy czerwone krwinki z dużą liczbą wyrostków bocznych dostają się do krwiobiegu, co jest wyraźnie widoczne na obrazie krwi.

Jest to wynikiem niestabilności membrany. Cytoplazma bez problemu rozciąga swoje struktury i nadaje dziwaczny kształt. Oczywiste jest, że takie ciała nie mogą działać..

Istnieją inne rodzaje zaburzeń. Na przykład owalocytoza, mikrosferocytoza, choroba Minkowskiego-Shoffarda. Kompletne zespoły.

  • Zaburzenia związane z brakiem hemoglobiny. Albo jej nadmiar. Istnieje kilka opcji. Erytrocyty mają tendencję do przenoszenia większej ilości substancji. Stąd możliwe nienormalne przemiany. Szczególnym przypadkiem jest anemia sierpowata. Ale prawdopodobne są również inne zaburzenia..
  • Fermentopatia. Choroby, w których zaburzona jest normalna synteza określonych katalizatorów w organizmie. Jeśli nie ma wystarczającej ilości enzymów, procesy metaboliczne spowalniają, wtedy zaczyna się faza kompensacji. Prawda, wyimaginowana. Ponieważ czerwone krwinki są przekształcane i nie mogą już działać. Są to próby przywrócenia oddychania komórkowego.

Klasyfikacje niewiele mówią samemu pacjentowi. Lekarze powinni rozszyfrować i opisać proces. W tym przypadku hematolodzy.

Nabyte objawy postaci

Obraz kliniczny jest dość specyficzny. Lekarze potrafią rozpoznać początek procesu.

Należy zauważyć, że dziedziczne i nabyte anemie hemolityczne przejawiają się inaczej..

Jeśli mówimy o wtórnych zaburzeniach, które pojawiły się w wieku dorosłym lub w okresie dojrzewania:

  • Żółtaczka, jako charakterystyczny objaw niedokrwistości hemolitycznej, rozwija się kilka dni po rozpoczęciu procesu patologicznego. Wynika to z transportu dużych ilości bilirubiny pośredniej. Przenosi się do łóżka, gdy czerwone krwinki są niszczone. Skóra, twardówka oczu jest poplamiona zielonkawym odcieniem, zmienia się również kolor moczu, kał.
  • Podwyższona temperatura ciała. Zwykle stan podgorączkowy dochodzi do 38 stopni Celsjusza. Warto zauważyć, że objaw w 20-30% przypadków obserwuje się jeszcze przed rozpoczęciem niedokrwistości hemolitycznej - są to pierwsze objawy. Jeśli dojdzie do kryzysu, temperatura wzrośnie do 39 stopni i więcej.
  • Uczucie osłabienia, senność. Do tego stopnia, że ​​pacjent nie może normalnie się poruszać. W stanie ostrym objaw staje się silniejszy..
  • Zawroty głowy. Poczucie, że świat wiruje na twoich oczach nie jest jedyną manifestacją. Nudności, wymioty, problemy z koordynacją. Są też zaburzenia mowy, element intelektualny. Jednym słowem objawy neurologiczne. Ogniskowa i ogólna.
  • Częstoskurcz. Zwiększone tętno. Niedokrwistość hemolityczna wpływa na wszystkie tkanki, narząd mięśniowy zaczyna działać aktywniej z powodu niedostatecznego zaopatrzenia w tlen. W ten sposób ciało próbuje zrekompensować naruszenie, chociaż ma to niewielki sens..

Z biegiem czasu objaw zastępuje zjawisko odwrotne - bradykardia. Ponadto możliwe jest zatrzymanie akcji serca, zawał serca. Nie doprowadzaj do tego.

  • Duszność. Również nietolerancja ćwiczeń. Pacjent nie może wchodzić po schodach, nie mówiąc już o długich spacerach w intensywnym tempie. Albo o ćwiczeniach sportowych.
  • Skoki ciśnienia krwi. Nie zawsze.
  • Ból wątroby. Prawy podżebrz. Również w dolnej części pleców. Dolegliwości stawów mogą wystąpić w poprzednim okresie. Zanim choroba się zaczęła.
Uwaga:

Jeśli nie rozpoczniesz leczenia w najbliższych dniach, możliwa jest gangrena palców rąk lub nóg.

Krążenie krwi jest upośledzone, dlatego organizm nie ma żadnych sił na naczynia obwodowe.

Pacjenci w stanie ostrym nie tolerują dobrze przeziębienia. Z tego powodu zwężają się małe naczynia włosowate, które odżywiają ręce i nogi. Prowadzi to do zwyrodnienia tkanki i zgorzeli. Dlatego zaleca się, aby pacjentki ubierały się ciepło i nie narażały się na niskie temperatury..

  • Późne objawy niedokrwistości hemolitycznej są spowodowane niewydolnością nerek i wątroby. Same te patologiczne procesy dają wiele niebezpiecznych objawów..

Zatrzymanie oddawania moczu, skąpomocz, gdy mocz wydobywa się mniej niż 300 ml dziennie, zaburzenia pracy mózgu. Również krwawienie i śpiączka. W takim przypadku prawie nie da się uniknąć śmierci. Dlatego nie można opóźnić leczenia..

Wszystkie objawy, w taki czy inny sposób, są spowodowane niedotlenieniem narządów i tkanek. A właściwie przez samo zniszczenie czerwonych krwinek.

Znaki formy dziedzicznej

Dziedziczne formy choroby przejawiają się nie mniej jasno. Obraz kliniczny pojawia się prawie od urodzenia osoby.

Możliwe objawy to:

  • Żółtaczka obturacyjna. Jak w powyższym przypadku.
  • Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Występuje u prawie połowy pacjentów. Z biegiem czasu w małym narządzie prawdopodobnie utworzą się kamienie. Wtedy nie możesz obejść się bez operacji.
  • U 30-40% pacjentów wątroba jest powiększona. Jest to wyraźnie widoczne na USG. Pacjenci, nawet w remisji, wymagają regularnych badań ultrasonograficznych. Przynajmniej raz na sześć miesięcy. Zgodnie ze wskazaniami lub zaleceniem lekarza - co 3 miesiące lub dłużej.
  • Anemie hemolityczne powodują wzrost śledziony. Lekarze zwykle czekają i widzą podejście. Oznacza to, że obserwują, jak dalej będzie się zachowywać organ.

Brak dynamiki to plus. Jeśli śledziona nadal rośnie pomimo leczenia, należy ją usunąć. Zadanie nie jest takie trudne, ale nie należy czekać na pęknięcie narządu. Dlatego tak ważna jest wcześniejsza wizyta u lekarza..

  • Odbarwienie moczu. Mocz staje się czerwonawy. Ale nie ma w nim zanieczyszczeń krwi. Ponadto w przypadku zaawansowanych form, jeśli dochodzi do masywnego rozpadu czerwonych krwinek, cień staje się ciemny. Prawie czarny.
  • Odbarwienie kału. Głęboki brąz. Jest to wynikiem wpływu bilirubiny pigmentowej. Specyficzny wskaźnik.

Objawy w hemolitycznej postaci niedokrwistości są charakterystyczne, dlatego lekarze nie mają trudności z rozpoznaniem choroby. Wystarczą podstawowe środki diagnostyczne.

Zespół hemolityczny w 5-10% przypadków wywołuje pełnoprawny stan kryzysowy. Podczas takiego epizodu temperatura wzrasta, ciśnienie rośnie. Są problemy ze świadomością, zaburzenia podwyższonej aktywności nerwowej. Pacjent może zapaść w śpiączkę i umrzeć z powodu objawów, przebiegu choroby.

Powody

Jest wielu prowokatorów. Wspomniano już o wspólnych winowajcach. Jeśli rozważymy czynniki bardziej szczegółowo.

  • Choroba zakaźna. Mononukleoza (porażka wirusem Epsteina-Barra) itp. Streptococci są szczególnie niebezpieczne. Niektóre szczepy nazywane są hemolitycznymi, co jest całkiem prawdą.

Produkty odpadowe flory ropotwórczej niszczą czerwone krwinki. Im intensywniejsza choroba, tym gorzej. Czerwone krwinki rozkładają się szybciej iw dużych ilościach.

  • Nieprawidłowości autoimmunologiczne. Od tocznia rumieniowatego układowego do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W tym przypadku krwinki przypadkowo „ulegają dystrybucji”. W wyniku nadwrażliwości organizmu wzrost jego wrażliwości odporność reaguje nieodpowiednio na wszystkie bodźce zewnętrzne i wewnętrzne.
  • Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów.
  • Zatrucie toksynami. Sole metali ciężkich i innych substancji. Z oparami rtęci. Możliwe są również formy dawkowania tego zaburzenia.

Przyczyny hemolizy wewnątrzkomórkowej, podobnie jak innych typów, należy zidentyfikować w warunkach szpitalnych. Aby nie tracić cennego czasu.

Diagnostyka

Badanie jest przeprowadzane przez hematologów.

  • Na początkowym etapie lekarz zbiera wywiad, słucha i systematyzuje skargi pacjenta. Określa, co należy zrobić dalej. To najważniejszy etap.
  • Następnie przeprowadza się ogólne badanie krwi. W protokole znajduje się grupa odchyleń. Wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR), zmiana odcienia płynnej tkanki łącznej, możliwe naruszenie liczby leukocytów. Jeśli istnieje proces zakaźny.
  • Biochemia krwi żylnej pozwala badać poziomy ALT, AST (wartości wątrobowe), podejrzewać zaburzenia metaboliczne.
  • Testy autoimmunologiczne. Test Coombsa. Pokazuje produkcję przeciwciał, które są niebezpieczne dla czerwonych krwinek.
  • USG wątroby i śledziony. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej, zwłaszcza starych, narządy zwiększają swoją objętość. Jest to niebezpieczne, ponieważ możliwe są pęknięcia tkanek i masywne krwawienie. Musisz działać szybciej.
  • Jeśli przyczyna tkwi w szpiku kostnym, wykonuje się nakłucie. Próbka tkanki jest wysyłana do laboratorium.

Diagnoza jest dość prosta. Ale to nie ułatwia tego, ponieważ potrzebna jest złożona korekta..

Leczenie

Terapia stacjonarna. Tylko w ten sposób lekarze mogą obserwować pacjenta i reagować na zmiany w czasie. Leczenie niedokrwistości hemolitycznej to głównie leki.

Jakie leki są używane:

  • Witaminy. Do utrzymania organizmu, przywracania jego funkcji, szybkiego dojrzewania erytrocytów.
  • Antybiotyki Jako wymagane. Jeśli to konieczne. Wybierz środki o szerokim spektrum działania. Cefalosporyny, w wyjątkowych przypadkach - fluorochinolony.
  • W przypadku autoimmunologicznej postaci procesu patologicznego należy zatrzymać hemolizę. Stosuje się glukokortykoidy. Jak prednizolon i podobne leki. Ale na krótkich kursach. Nie możesz ich brać przez długi czas..
  • Choroby autoimmunologiczne wymagają również stosowania leków immunosupresyjnych. Na małych kursach, tak jak w przypadku sterydów.

Podczas leczenia głównego stan pacjenta jest stale monitorowany. W przeciwnym razie możesz pominąć komplikacje.

W ramach terapii zachowawczej pokazano również:

  • Transfuzja krwi i erytrocytów. Regularnie. Na żądanie.
  • Wprowadzenie roztworów infuzyjnych. Glukoza. Siarczan magnezu lub chlorek sodu.

Przy nieskuteczności terapii nie można obejść się bez operacji. Wskazana jest splenektomia. To znaczy usunięcie śledziony. W przypadku niektórych postaci patologii, na przykład zespołów dziedzicznych, jest to metoda 100% wyleczenia. Nie ma innych opcji.

Zaburzenia wiązania hemoglobiny są naprawiane substytutami osocza. W razie potrzeby przepisuje się leki przeciwpłytkowe. Oznacza, że ​​rozrzedza krew. Aby zapobiec zakrzepom krwi.

Każdy rodzaj anemii jest traktowany inaczej. W każdym razie konieczne jest wyeliminowanie hemolizy wewnątrzkomórkowej, wpływu czynników zewnętrznych. Zadanie nie jest łatwe. Powrót do zdrowia trwa nawet kilka miesięcy ciężkiej pracy.

Prognoza

W około 60% przypadków następuje całkowite wyleczenie. W przeciwnym razie rokowanie zależy od formy procesu patologicznego, jego czasu trwania i nasilenia.

W kolejnych 25% przypadków możliwe jest osiągnięcie wysokiej jakości remisji. Jeśli leczenie zostanie przerwane, możliwy jest nawrót. Formy oporne obserwuje się w 15% sytuacji. Są również wyjmowane, ważne jest, aby uzbroić się w cierpliwość..

W rzeczywistości choroba jest niebezpieczna tylko wtedy, gdy nie jest leczona..

Efekty

Szczególnie dużym zagrożeniem są:

  • Niewydolność wątroby.
  • Niewyrównana dysfunkcja nerek.
  • Kryzys hemolityczny.
  • Zawał serca. Rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia sytuacji awaryjnej.
  • Zgorzel palców rąk i nóg.

To tylko niektóre z możliwych problemów..

Niedokrwistości hemolityczne to zaburzenia spowodowane przyspieszonym niszczeniem czerwonych krwinek. Według statystyk ze wszystkich postaci choroby stanowią one ponad 10%.

Jeśli przejdziesz wysokiej jakości leczenie, istnieją szanse na pozbycie się patologii. Raz i na zawsze. Najważniejsze, żeby się nie wahać i skontaktować się ze specjalistą.

Niedokrwistość hemolityczna

Niedokrwistości hemolityczne to grupa niedokrwistości charakteryzująca się skróceniem żywotności erytrocytów i ich przyspieszonym niszczeniem (hemoliza, erytrocytoliza) w obrębie naczyń krwionośnych lub w szpiku kostnym, wątrobie lub śledzionie.

Zwykle średnia długość życia erytrocytów wynosi 110–120 dni. W niedokrwistości hemolitycznej cykl życiowy krwinek czerwonych ulega kilkukrotnemu skróceniu i wynosi 15–20 dni. Procesy niszczenia erytrocytów przeważają nad procesami ich dojrzewania (erytropoezy), w wyniku czego zmniejsza się stężenie hemoglobiny we krwi, zmniejsza się zawartość erytrocytów, czyli rozwija się anemia. Inne wspólne cechy wspólne dla wszystkich typów anemii hemolitycznych to:

  • gorączka z dreszczami;
  • ból brzucha i dolnej części pleców;
  • zaburzenia mikrokrążenia;
  • powiększenie śledziony (powiększona śledziona);
  • hemoglobinuria (obecność hemoglobiny w moczu);
  • żółtaczka.

Niedokrwistość hemolityczna dotyka około 1% populacji. W ogólnej strukturze anemii hemolityczne stanowią 11%.

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej i czynniki ryzyka

Niedokrwistości hemolityczne rozwijają się pod wpływem czynników zewnątrzkomórkowych (zewnętrznych) lub w wyniku defektów erytrocytów (czynniki wewnątrzkomórkowe). W większości przypadków czynniki pozakomórkowe są nabywane, a czynniki wewnątrzkomórkowe są wrodzone..

Czynniki wewnątrzkomórkowe obejmują nieprawidłowości w błonach erytrocytów, enzymach lub hemoglobinie. Wszystkie te wady są dziedziczne, z wyjątkiem napadowej nocnej hemoglobinurii. Obecnie opisano ponad 300 chorób związanych z mutacjami punktowymi genów kodujących syntezę globin. W wyniku mutacji zmienia się kształt i błona erytrocytów oraz zwiększa się ich podatność na hemolizę.

Szerszą grupę stanowią czynniki pozakomórkowe. Czerwone krwinki są otoczone przez śródbłonek (wewnętrzną wyściółkę) naczyń krwionośnych i osocza. Obecność w osoczu czynników zakaźnych, substancji toksycznych, przeciwciał może powodować zmiany w ścianach erytrocytów, prowadzące do ich zniszczenia. Dzięki temu mechanizmowi na przykład autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, hemolityczne reakcje transfuzji.

Wady śródbłonka naczyń krwionośnych (mikroangiopatie) mogą również uszkadzać erytrocyty, prowadząc do rozwoju ostrej u dzieci mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego.

Przyjmowanie niektórych leków, w szczególności leków przeciwmalarycznych, przeciwbólowych, nitrofuranów i sulfonamidów, może również powodować niedokrwistość hemolityczną..

Formy choroby

Wszystkie anemie hemolityczne dzielą się na nabyte i wrodzone. Wrodzone lub dziedziczne formy obejmują:

  • błonopatie erytrocytów - wynik nieprawidłowości w budowie błon erytrocytów (akantocytoza, owalocytoza, mikrosferocytoza);
  • enzymopenia (fermentopenia) - związana z brakiem niektórych enzymów w organizmie (kinaza pirogronianowa, dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa);
  • hemoglobinopatie - spowodowane naruszeniem struktury cząsteczki hemoglobiny (anemia sierpowata, talasemia).

Najczęstszą dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w praktyce klinicznej jest choroba Minkowskiego-Shoffarda (mikrosferocytoza).

Nabyte anemie hemolityczne, w zależności od przyczyn, które je spowodowały, dzieli się na następujące typy:

  • nabyte błonopatie (niedokrwistość sporokomórkowa, napadowa nocna hemoglobinuria);
  • anemie hemolityczne izoimmunologiczne i autoimmunologiczne - powstają w wyniku uszkodzenia erytrocytów przez ich własne lub pozyskane z zewnątrz przeciwciała;
  • toksyczne - przyspieszone niszczenie erytrocytów następuje w wyniku narażenia na toksyny bakteryjne, trucizny biologiczne lub chemikalia;
  • anemie hemolityczne związane z mechanicznym uszkodzeniem erytrocytów (hemoglobinuria marszowa, plamica małopłytkowa).

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Wszystkie rodzaje anemii hemolitycznych charakteryzują się:

  • zespół anemiczny;
  • powiększenie śledziony;
  • rozwój żółtaczki.

Co więcej, każdy oddzielny typ choroby ma swoje własne cechy..

Dziedziczne anemie hemolityczne

Najczęstszą dziedziczną niedokrwistością hemolityczną w praktyce klinicznej jest choroba Minkowskiego-Shoffarda (mikrosferocytoza). Można go prześledzić na przestrzeni kilku pokoleń rodziny i jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący. Mutacja genetyczna prowadzi do niedostatecznej zawartości określonego typu białek i lipidów w błonie erytrocytów. To z kolei powoduje zmiany wielkości i kształtu erytrocytów, ich przedwczesną masową destrukcję w śledzionie. Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytarna może objawiać się u pacjentów w każdym wieku, ale najczęściej pierwsze objawy niedokrwistości hemolitycznej pojawiają się w wieku 10–16 lat.

Choroba może przebiegać z różnym nasileniem. Niektórzy pacjenci mają przebieg subkliniczny, podczas gdy inni rozwijają ciężkie postacie, którym towarzyszą częste kryzysy hemolityczne, które mają następujące objawy:

  • podwyższona temperatura ciała;
  • dreszcze;
  • ogólna słabość;
  • zawroty głowy;
  • ból pleców i brzucha;
  • nudności wymioty.

Głównym objawem mikrosferocytozy jest żółtaczka o różnym nasileniu. Ze względu na wysoką zawartość sterkobiliny (produkt końcowy metabolizmu hemu) kał jest intensywnie zabarwiony na ciemnobrązowo. U wszystkich chorych na mikrosferocytarną niedokrwistość hemolityczną powiększa się śledziona, aw każdej sekundzie powiększa się wątroba..

Mikrosferocytoza zwiększa ryzyko tworzenia się kamieni w woreczku żółciowym, czyli rozwoju kamicy żółciowej. W związku z tym często występuje kolka żółciowa, a gdy przewód żółciowy jest zablokowany przez kamień, żółtaczka obturacyjna (mechaniczna).

W obrazie klinicznym mikrosferocytarnej niedokrwistości hemolitycznej u dzieci występują inne objawy dysplazji:

  • bradidactyly lub polidactyly;
  • gotyckie niebo;
  • anomalie ugryzienia;
  • deformacja nosa siodła;
  • zez;
  • czaszka wieży.

U pacjentów w podeszłym wieku z powodu niszczenia erytrocytów w naczyniach włosowatych kończyn dolnych rozwijają się owrzodzenia troficzne stóp i nóg oporne na tradycyjną terapię.

Niedokrwistości hemolityczne związane z niedoborem niektórych enzymów zwykle objawiają się po przyjęciu pewnych leków lub chorobie współistniejącej. Ich charakterystyczne cechy to:

  • blada żółtaczka (blady kolor skóry z cytrynowym odcieniem);
  • szmery serca;
  • umiarkowana hepatosplenomegalia;
  • ciemny mocz (z powodu wewnątrznaczyniowego rozpadu czerwonych krwinek i wydalania hemosyderyny z moczem).

W ciężkich przypadkach choroby dochodzi do wyraźnych kryzysów hemolitycznych..

Wrodzone hemoglobinopatie obejmują talasemię i anemię sierpowatą. Kliniczny obraz talasemii wyrażają następujące objawy:

  • niedokrwistość hipochromiczna;
  • wtórna hemochromatoza (związana z częstymi transfuzjami krwi i nieuzasadnionym przepisywaniem leków zawierających żelazo);
  • żółtaczka hemolityczna;
  • splenomegalia;
  • kamica żółciowa;
  • uszkodzenie stawów (zapalenie stawów, zapalenie błony maziowej).

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa występuje z nawracającymi kryzysami bólowymi, umiarkowaną niedokrwistością hemolityczną, zwiększoną podatnością pacjenta na choroby zakaźne. Główne objawy to:

  • opóźnienie dzieci w rozwoju fizycznym (zwłaszcza chłopców);
  • owrzodzenia troficzne kończyn dolnych;
  • umiarkowana żółtaczka;
  • kryzysy bólowe;
  • kryzysy aplastyczne i hemolityczne;
  • priapizm (niezwiązany z podnieceniem seksualnym, spontaniczną erekcją penisa, która trwa kilka godzin);
  • kamica żółciowa;
  • splenomegalia;
  • jałowa martwica;
  • martwica kości z rozwojem zapalenia kości i szpiku.

Nabyte anemie hemolityczne

Spośród nabytych anemii hemolitycznych najczęściej występują choroby autoimmunologiczne. Ich rozwój jest spowodowany wytwarzaniem przez układ odpornościowy pacjentów przeciwciał skierowanych przeciwko ich własnym erytrocytom. Oznacza to, że pod wpływem niektórych czynników aktywność układu odpornościowego zostaje zakłócona, w wyniku czego zaczyna on postrzegać własne tkanki jako obce i je niszczyć.

W przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej kryzysy hemolityczne rozwijają się nagle i ostro. Ich wystąpienie może być poprzedzone prekursorami w postaci bólów stawów i / lub podgorączkowej temperatury ciała. Objawy kryzysu hemolitycznego to:

  • podwyższona temperatura ciała;
  • zawroty głowy;
  • poważna słabość;
  • duszność;
  • kołatanie serca;
  • ból pleców i ból w nadbrzuszu;
  • szybki początek żółtaczki, któremu nie towarzyszy świąd skóry;
  • powiększenie śledziony i wątroby.

Istnieją formy autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych, w których pacjenci źle tolerują przeziębienie. Przy hipotermii rozwija się hemoglobinuria, zimna pokrzywka, zespół Raynauda (silny skurcz tętniczek palców).

Cechy obrazu klinicznego toksycznych postaci niedokrwistości hemolitycznej to:

  • szybko postępująca ogólna słabość;
  • wysoka temperatura ciała;
  • wymioty;
  • silny ból w dolnej części pleców i brzucha;
  • hemoglobinuria.

W 2-3 dniach od wystąpienia choroby pacjent zaczyna zwiększać poziom bilirubiny we krwi i rozwija się żółtaczka, a po 1-2 dniach dochodzi do niewydolności wątroby objawiającej się bezmoczem, azotemią, enzymemią, hepatomegalią.

Inną formą nabytej niedokrwistości hemolitycznej jest hemoglobinuria. W przypadku tej patologii dochodzi do masowego zniszczenia czerwonych krwinek w naczyniach krwionośnych, a hemoglobina dostaje się do osocza, a następnie zaczyna być wydalana z moczem. Głównym objawem hemoglobinurii jest ciemnoczerwony (czasem czarny) mocz. Inne przejawy patologii mogą być:

Hemoliza erytrocytów w chorobie hemolitycznej płodu i noworodków wiąże się z przenikaniem przeciwciał z krwi matki do krwiobiegu płodu przez łożysko, czyli zgodnie z mechanizmem patologicznym ta postać niedokrwistości hemolitycznej należy do chorób izoimmunologicznych.

Zwykle średnia długość życia erytrocytów wynosi 110–120 dni. W niedokrwistości hemolitycznej cykl życiowy krwinek czerwonych ulega kilkukrotnemu skróceniu i wynosi 15–20 dni.

Choroba hemolityczna płodu i noworodka może przebiegać zgodnie z jedną z następujących opcji:

  • wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
  • postać obrzęknięta (postać odpornościowa obrzęku płodu);
  • postać żółtaczkowa;
  • forma anemiczna.

Typowe objawy charakterystyczne dla wszystkich postaci tej choroby to:

  • hepatomegalia;
  • splenomegalia;
  • wzrost krwi erytroblastów;
  • niedokrwistość normochromiczna.

Diagnostyka

Pacjenci z niedokrwistością hemolityczną są badani przez hematologa. Podczas wywiadu z pacjentem dowiadują się o częstotliwości powstawania kryzysów hemolitycznych, ich nasilenia, a także wyjaśniają obecność takich chorób w historii rodziny. Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na kolor twardówki, widoczne błony śluzowe i skórę, badanie palpacyjne jamy brzusznej w celu wykrycia ewentualnego powiększenia wątroby i śledziony. Badanie USG narządów jamy brzusznej pozwala na potwierdzenie powiększenia wątroby i śledziony.

Zmiany w ogólnym badaniu krwi w niedokrwistości hemolitycznej charakteryzują się niedokrwistością hipo- lub normochromiczną, retikulocytozą, trombocytopenią, leukopenią, zwiększoną ESR.

Dużą wartość diagnostyczną w autoimmunologicznych niedokrwistościach hemolitycznych ma dodatni wynik testu Coombsa (obecność przeciwciał w osoczu krwi lub przeciwciał przyczepionych do powierzchni erytrocytów).

W trakcie biochemicznego badania krwi wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej, obecność hiperbilirubinemii (głównie na skutek wzrostu bilirubiny pośredniej).

W ogólnej analizie moczu wykrywa się hemoglobinurię, hemosiderinurię, urobilinurię, białkomocz. W kale występuje zwiększona zawartość sterkobiliny.

W razie potrzeby wykonuje się biopsję punkcyjną szpiku kostnego, a następnie analizę histologiczną (wykrywa się przerost linii erytroidalnej).

Niedokrwistość hemolityczna dotyka około 1% populacji. W ogólnej strukturze anemii hemolityczne stanowią 11%.

Diagnozę różnicową anemii hemolitycznych przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

  • hemoblastoza;
  • zespół hepatolienalny;
  • nadciśnienie wrotne;
  • marskość wątroby;
  • zapalenie wątroby.

Leczenie anemii hemolitycznych

Podejścia do leczenia niedokrwistości hemolitycznej zależą od postaci choroby. Ale w każdym razie głównym zadaniem jest wyeliminowanie czynnika hemolitycznego..

Schemat terapii kryzysowej hemolitycznej:

  • dożylna infuzja roztworów elektrolitów i glukozy;
  • transfuzja świeżo mrożonego osocza krwi;
  • terapia witaminowa;
  • antybiotyki i / lub kortykosteroidy (jeśli wskazane).

W przypadku mikrosferocytozy wskazane jest leczenie chirurgiczne - usunięcie śledziony (splenektomia). Po operacji 100% pacjentów doświadcza stabilnej remisji, gdyż ustaje nasilona hemoliza erytrocytów.

Terapię autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych prowadzi się za pomocą hormonów glukokortykoidowych. Przy niewystarczającej skuteczności może być wymagane wyznaczenie leków immunosupresyjnych, leków przeciwmalarycznych. Oporność na farmakoterapię jest wskazaniem do splenektomii.

W przypadku hemoglobinurii zaleca się transfuzję przemytych erytrocytów, wlew roztworów substytutów osocza, leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe.

Leczenie toksycznych postaci niedokrwistości hemolitycznej wymaga wprowadzenia odtrutek (jeśli takie są), a także stosowania metod pozaustrojowej detoksykacji (wymuszona diureza, dializa otrzewnowa, hemodializa, hemosorpcja).

Potencjalne konsekwencje i komplikacje

Niedokrwistości hemolityczne mogą prowadzić do następujących powikłań:

Prognoza

Przy odpowiednim i odpowiednim czasie leczenia niedokrwistości hemolitycznej rokowanie jest ogólnie korzystne. Kiedy komplikacje się łączą, znacznie się pogarsza.

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi anemii hemolitycznych obejmuje następujące środki:

  • medyczne poradnictwo genetyczne dla par z rodzinną historią wskazującą na niedokrwistość hemolityczną;
  • określenie na etapie planowania ciąży grupy krwi i czynnika Rh przyszłej matki;
  • wzmocnienie układu odpornościowego.

Nabyte anemie hemolityczne

Niedokrwistość hemolityczna - niedokrwistość będąca wynikiem wzmożonej erytrodierezy, kiedy zniszczenie krwinek czerwonych przeważa nad ich powstawaniem.

Klasyfikacja. Ze względu na etiologię anemie hemolityczne dzielą się na nabyte i dziedziczne. Z kolei w zależności od czynników etiologicznych, które spowodowały hemolizę erytrocytów, nabyte anemie hemolityczne dzieli się na toksyczne, wywołane działaniem egzogennych i endogennych trucizn hemolitycznych; immunologiczne (hetero-, izo-, autoimmunologiczne), gdy hemoliza zachodzi pod wpływem kompleksu antygen-przeciwciało przeciw erytrocytom; mechaniczne - z mechanicznym uszkodzeniem erytrocytów; membranopatie związane z mutacją somatyczną proliferujących komórek szeregu erytrocytów i powstaniem populacji erytrocytów z defektem w budowie błony.

Na podstawie tego, jakie zaburzenia genetyczne doprowadziły do ​​zwiększonej hemolizy erytrocytów, dziedziczne niedokrwistości hemolityczne dzieli się na dziedziczne membranopatie, enzymopatie i hemoglobinopatie spowodowane defektami genetycznymi w strukturze błony, aktywnością enzymów erytrocytów i syntezą hemoglobiny. Istnieją dwa rodzaje dziedzicznych hemoglobinopatii: anemie związane z upośledzoną syntezą łańcuchów globiny oraz anemie spowodowane dziedziczną wadą pierwotnej struktury łańcuchów globiny.

Etiologia nabytych anemii hemolitycznych. Toksyczna niedokrwistość hemolityczna może rozwinąć się pod wpływem trucizn hemolitycznych (związki arsenu, ołowiu, nitrobenzenu, fenylohydrazyny; alkoholu, kwasów żółciowych, toksycznych produktów przemiany azotu; węży, grzybów, trucizn pszczół itp.), A także pod wpływem patogenów chorób zakaźnych i pasożytniczych (hemolityczne paciorkowce, infekcja beztlenowa, malaria Plasmodium, leiszmania).

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna (hetero-, izo-, autoimmunologiczna) rozwija się po przetoczeniu krwi niezgodnej gatunkowo, grupowo i Rh; Niezgodność Rh między matką a płodem; powstawanie autoprzeciwciał przeciwko własnym erytrocytom, gdy ich właściwości antygenowe zmieniają się pod wpływem leków, wirusów, mikroorganizmów lub w wyniku mutacji somatycznej immunocytów, gdy pojawia się „zakazany” klon limfocytów wytwarzający przeciwciała przeciwko normalnym antygenom erytrocytów (białaczka, toczeń rumieniowaty układowy itp.).

Mechaniczne uszkodzenie erytrocytów może wystąpić podczas protetyki naczyń krwionośnych i zastawek serca, długiego marszu lub biegu po twardym podłożu (hemoglobinuria marszowa), powiększenia śledziony.

Przyczyną nabytej membranopatii może być somatyczna mutacja erytroblastów pod wpływem wirusów, mikroorganizmów, leków z utworzeniem patologicznej populacji erytrocytów, w której zaburzona jest struktura błony i wzrasta wrażliwość na dopełniacz (napadowa nocna hemoglobinuria).

Patogeneza Mechanizm hemolizy w nabytej niedokrwistości hemolitycznej polega na uszkodzeniu struktury błon erytrocytów. Niektóre czynniki hemolityczne (np. Mechaniczne) działają bezpośrednio szkodliwie, inne (wodór arsenowy, azotyny), będąc silnymi utleniaczami, powodują najpierw zmiany metaboliczne, a następnie funkcjonalne i strukturalne w błonie i zrębie erytrocytów, prowadzące do ich hemolizy. Wiele trucizn hemolitycznych pochodzenia biologicznego wykazuje aktywność enzymatyczną (aktywność lecytynazy strepto-, stafylolizyn, jadu owadów i węża), niszcząc lecytynę błonową. W niedokrwistości hemolitycznej immunologicznej IgG i IgM przyłączają się do dopełniacza błony erytrocytów, która jest aktywowana i powoduje jej lizę enzymatyczną.

Pod wpływem środków hemolitycznych w błonach erytrocytów powstają pory, przez które jony potasu, fosforany opuszczają komórkę, a jony sodu dostają się do komórki. W wyniku przesunięć równowagi jonowej woda wnika do erytrocytów, które jednocześnie pęcznieją, nabierają kulistego kształtu, zmniejsza się powierzchnia jego komórki, zmniejsza się zdolność do deformacji. Takie sferocyty nie mogą przechodzić przez śródbłonkowe pory zatok śledzionowych i są fagocytowane przez makrofagocyty śledziony. Kiedy objętość erytrocytów osiąga krytyczną (146% początkowej), a wielkość porów błony przekracza 6 nm, hemoliza zachodzi z uwolnieniem hemoglobiny do osocza.

Hemoliza erytrocytów z nabytymi anemiami hemolitycznymi występuje głównie we krwi. Jednak podczas konfliktu Rh (choroba hemolityczna noworodków), aglutyniny anty-Rh powstające w ciele matki Rh-ujemnej powodują hemolizę Rh-dodatnich erytrocytów płodu lub noworodka nie tylko wewnątrz naczyń, ale także w wątrobie i śledzionie (hemoliza wewnątrzkomórkowa).

W dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej hemoliza jest spowodowana obniżeniem odporności osmotycznej i mechanicznej erytrocytów z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami budowy błony, metabolizmu, syntezy hemoglobiny.

Tak więc, w przypadku dziedzicznej membranopatii (mikrosferocytarna niedokrwistość hemolityczna lub choroba Minkowskiego-Shoffarda z dziedziczeniem autosomalnym dominującym), niedobór genetyczny w błonie - erytrocytów ATPazy zależnej od Ca 2+ i fosfolipidów prowadzi do zwiększenia przepuszczalności błony. Jony sodu i woda dostają się do komórek, erytrocyty zamieniają się w sferocyty o znacznie zmniejszonej zdolności do deformacji podczas przechodzenia przez zatoki śledziony. Oderwanie się części błony od takich erytrocytów prowadzi do powstania mikrosferocytów o skróconej żywotności (8-14 dni zamiast 120 dni w normie) na skutek ich wychwycenia przez makrofagocyty śledziony i wątroby (hemoliza wewnątrzkomórkowa).

Z dziedziczną enzymopatią, na przykład niedokrwistością z niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (dziedziczenie dominujące związane z chromosomem X), ostrą hemolizą wewnątrznaczyniową erytrocytów, która występuje podczas przyjmowania leków o wysokiej zdolności oksydacyjnej (leki przeciwmalaryczne, ftivazidum itp.) ponieważ erytrocyty z niedoborem G-6-FDG mają obniżoną zawartość zredukowanego glutationu (przeciwutleniacz).

Wewnątrzkomórkowa hemoliza erytrocytów w hemoglobinopatii dziedzicznej jest związana z syntezą nieprawidłowej lub niespecyficznej dla wieku hemoglobiny 1. Tak więc w anemii sierpowatokrwinkowej 2 tworzy się HbS (kwas glutaminowy jest zastępowany waliną w łańcuchu β globiny), który w stanie zredukowanym wytrąca się w postaci kryształów i powoduje deformację erytrocytów (sierpowaty kształt); niedotlenienie nasila hemolizę takich erytrocytów. W α-talasemii (genetyczny defekt syntezy łańcuchów α) dochodzi do hemolizy erytrocytów z nieprawidłową hemoglobiną - Bart-Hb (γ4) u noworodków i HbH (β4) u dorosłych; w β-talasemii, gdy synteza łańcuchów β jest upośledzona i nie tworzy się HbA, (α2β2), erytrocyty zawierające hemoglobinę płodową (α2γ2) lub НbА22δ2).

Konsekwencją masywnej hemolizy erytrocytów jest niedokrwistość z upośledzoną funkcją oddechową krwi i rozwojem hipoksji. Hemoglobina powstała podczas rozpadu erytrocytów krąży we krwi (hemoglobinemia) i łączy się z haptoglobiną, tworząc duży kompleks molekularny, który nie przechodzi przez filtr nerkowy. Jeśli zawartość wolnej hemoglobiny w osoczu przekracza 20,9 mmol / l (337 g / l) lub początkowy poziom haptoglobiny jest niski, wówczas hemoglobina niezwiązana z tą ostatnią zaczyna być wydalana z moczem (hemoglobinuria). Hemoglobina jest częściowo wchłaniana przez komórki układu makrofagocytarnego i rozkładana w nich do hemosyderyny. Hemosyderozie śledziony, nerek, wątroby, szpiku kostnego towarzyszy reaktywna proliferacja tkanki łącznej i dysfunkcja tych narządów. Zwiększone tworzenie się barwników żółciowych z hemoglobiny powoduje rozwój żółtaczki hemolitycznej (patrz rozdział XXII - „Fizjologia patologiczna wątroby”). Ponadto wewnątrznaczyniowy rozpad erytrocytów może prowadzić do pojawienia się skrzepów krwi i przerwania dopływu krwi do tkanek, stąd owrzodzenia troficzne kończyn, zmiany zwyrodnieniowe śledziony, wątroby, nerek. W wyniku przedostania się dużej ilości tromboplastyny ​​erytrocytów do łożyska naczyniowego może rozwinąć się DIC..

Zdjęcie krwi. Nabyta niedokrwistość hemolityczna ze względu na rodzaj hematopoezy jest erytroblastyczna, ze względu na stopień regeneracji szpiku kostnego - regeneracyjna, według wskaźnika barwy - normo- lub hipochromiczna, rzadziej - pseudo-hiperchromiczna (ze względu na wchłanianie hemoglobiny na erytrocytach). Stopień zmniejszenia liczby erytrocytów i hemoglobiny zależy od intensywności hemolizy. W rozmazie krwi widoczne są komórki regeneracji fizjologicznej oraz erytrocyty zmienione zwyrodnieniowo (poikilocytoza; pęknięte, pofragmentowane erytrocyty, anizocytoza). Pojawienie się dużej liczby erytroblastów i normoblastów jest charakterystyczne dla choroby hemolitycznej noworodka..

W przypadku dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej dochodzi do wzmożonej regeneracji linii erytrocytów, często z nieskuteczną erytropoezą, gdy jądrowa postać erytrocytów jest niszczona w szpiku kostnym. W rozmazie krwi obok form regeneracyjnych (wysoka retikulocytoza, polichromatofilia, pojedyncze jądra erytrocytów) występują komórki zmienione zwyrodnieniowo (mikrosferocyty w chorobie Minkowskiego-Shoffarda, sierpowate w S-hemoglobinopatii, nakłute komórki celofilowe w talasemii). Przy częstych kryzysach hemolitycznych może wystąpić niedokrwistość hiporegeneracyjna.

Niedokrwistość hemolityczna u dzieci

Artykuły ekspertów medycznych

Niedokrwistość hemolityczna u dzieci stanowi około 5,3% wśród innych chorób krwi i 11,5% wśród chorób anemicznych. W strukturze anemii hemolitycznych przeważają dziedziczne formy chorób.

Niedokrwistość hemolityczna to grupa chorób, z których najbardziej charakterystyczną jest wzmożona destrukcja krwinek czerwonych na skutek skrócenia ich średniej długości życia. Wiadomo, że normalna długość życia erytrocytów wynosi 100-120 dni; około 1% czerwonych krwinek jest codziennie usuwanych z krwi obwodowej i zastępowanych taką samą liczbą nowych komórek pochodzących ze szpiku kostnego. W normalnych warunkach proces ten tworzy dynamiczną równowagę, która zapewnia stałą liczbę czerwonych krwinek we krwi. Wraz ze skróceniem żywotności erytrocytów ich zniszczenie we krwi obwodowej następuje bardziej intensywnie niż tworzenie się w szpiku kostnym i uwolnienie do krwi obwodowej. W odpowiedzi na skrócenie żywotności erytrocytów aktywność szpiku kostnego wzrasta 6-8-krotnie, co potwierdza retikulocytoza we krwi obwodowej. Utrzymująca się retikulocytoza w połączeniu z różnym stopniem niedokrwistości lub nawet stabilnym poziomem hemoglobiny może wskazywać na obecność hemolizy.

Kod ICD-10

Co powoduje anemię hemolityczną?

Ostra hemoglobinuria

  1. Transfuzja niezgodnej krwi
  2. Leki i środki chemiczne
    1. Leki stale wywołujące anemię hemolityczną: fenylohydrazyna, sulfony, fenacetyna, acetanilid (duże dawki) chemikalia: nitrobenzen, ołowiu toksyny: ukąszenia węży i ​​pająków
    2. Okresowo powodując anemię hemolityczną:
      1. Związany z niedoborem G-6-PD: lek przeciwmalaryczny (prymachina); leki przeciwgorączkowe (aspiryna, fenacetyna); sulfonamidy; nitrofurany; witamina K; naftalen; fawizm
      2. Związane z HbZurich: sulfonamidy
      3. W przypadku nadwrażliwości: chinina; chinidyna; kwas paraaminosalicylowy; fenacetyna
  3. Infekcje
    1. bakteryjne: Clostridium Perfringens; Bartonella bacilliformis
    2. pasożytnicze: malaria
  4. Oparzenia
  5. Mechaniczne (np. Sztuczne zawory)

Przewlekła hemoglobinuria

  1. Napadowa zimna hemoglobinuria; syfilis;
  2. Idiopatyczna napadowa nocna hemoglobinuria
  3. Maszerująca hemoglobinuria
  4. Z hemolizą spowodowaną zimnymi aglutyninami

Patogeneza niedokrwistości hemolitycznej

Pacjenci z niedokrwistością hemolityczną z wyrównawczym przerostem linii erytroidalnej mogą okresowo doświadczać tzw. Kryzysów regeneracyjnych (aplastycznych), charakteryzujących się ciężką niewydolnością szpiku kostnego z dominującą zmianą linii erytroidalnej. W przypadku kryzysu argeneracyjnego następuje gwałtowny spadek liczby retikulocytów, aż do ich całkowitego zniknięcia z krwi obwodowej. Niedokrwistość może szybko przekształcić się w ciężką, zagrażającą życiu postać, ponieważ nawet częściowe wyrównanie procesu jest niemożliwe ze względu na skrócenie żywotności erytrocytów. Kryzysy są potencjalnie niebezpiecznymi, zagrażającymi życiu powikłaniami w każdym procesie hemolizy.

Hemoliza to dyfuzja hemoglobiny z erytrocytów. Kiedy „stare” erytrocyty ulegają zniszczeniu w śledzionie, wątrobie, szpiku kostnym, uwalniana jest hemoglobina, która jest wiązana przez białka osocza, haptoglobinę, hemopeksynę i albuminę. Te złożone związki są następnie wychwytywane przez hepatocyty. Haptoglobina jest syntetyzowana w wątrobie, należy do klasy alfa2-globuliny. Podczas hemolizy powstaje złożony związek hemoglobina-haptoglobina, który nie przenika przez barierę kłębuszkową nerki, co zapewnia ochronę przed uszkodzeniem kanalików nerkowych i utratą żelaza. Kompleksy hemoglobina-haptoglobina są usuwane z łożyska naczyniowego przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego. Haptoglobina jest cennym wskaźnikiem procesu hemolitycznego; przy ciężkiej hemolizie spożycie haptoglobiny przekracza zdolność wątroby do jej syntezy, dlatego jej poziom w surowicy jest znacznie obniżony.

Bilirubina jest produktem katabolizmu hemu. Pod wpływem oksygenazy hemowej zawartej w makrofagach śledziony, wątroby i szpiku kostnego mostek α-metinowy jądra tetrapirolowego pęka w hemie, co prowadzi do powstania werdohemoglobiny. W następnym etapie żelazo zostaje odszczepione, podczas gdy powstaje biliverdin. Pod wpływem cytoplazmatycznej reduktazy biliwerdyny biliwerdyna przekształca się w bilirubinę. Wolna (niesprzężona) bilirubina uwolniona z makrofagów po uwolnieniu do krwiobiegu wiąże się z albuminą, która dostarcza bilirubinę do hepatocytów. W wątrobie albumina jest oddzielana od bilirubiny, następnie nieskoniugowana bilirubina wiąże się z kwasem glukuronowym w hepatocytach i tworzy się bilirubina monoglukuronowa (MGB). MGB jest wydzielany do żółci, gdzie jest przekształcany w diglukuronid bilirubiny (DHB). DHB jest uwalniany z żółci do jelit, gdzie pod wpływem mikroflory jest przywracany do bezbarwnego pigmentu urobilinogenu, a następnie do barwionej sterkobiliny. Wraz z hemolizą gwałtownie wzrasta zawartość wolnej (nieskoniugowanej, pośredniej) bilirubiny we krwi. Hemoliza sprzyja zwiększonemu wydalaniu barwników hemu do żółci. Już w 4. roku życia u dziecka mogą tworzyć się kamienie barwnikowe, składające się z bilirubiny wapnia. We wszystkich przypadkach kamicy żółciowej barwnikowej u dzieci należy wykluczyć możliwość przewlekłego procesu hemolitycznego.

Jeśli ilość wolnej hemoglobiny w osoczu przekracza rezerwową zdolność wiązania hemoglobiny przez haptoglobinę, a dostarczanie hemoglobiny z erytrocytów hemolizowanych w łożysku naczyniowym jest kontynuowane, dochodzi do hemoglobinurii. Pojawienie się hemoglobiny w moczu nadaje mu ciemny kolor (kolor ciemnego piwa lub mocny roztwór nadmanganianu potasu). Wynika to z zawartości zarówno hemoglobiny, jak i methemoglobiny powstającej podczas stojącego moczu, a także produktów rozpadu hemoglobiny - hemosyderyny i urobiliny.

W zależności od lokalizacji zwykle rozróżnia się warianty hemolizy wewnątrzkomórkowej i wewnątrznaczyniowej. W przypadku hemolizy wewnątrzkomórkowej niszczenie erytrocytów zachodzi w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, głównie w śledzionie, w mniejszym stopniu w wątrobie, szpiku kostnym. Możliwa jest obserwowana klinicznie żółtaczka skóry i twardówki, powiększenie śledziony, hepatomegalia. Odnotowuje się znaczny wzrost poziomu bilirubiny pośredniej, zmniejsza się poziom haptoglobiny.

W przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej niszczenie erytrocytów następuje bezpośrednio w krwiobiegu. Pacjenci mają gorączkę, dreszcze, bóle o różnej lokalizacji. Żółtaczka skóry i twardówki jest umiarkowana, powiększenie śledziony nie jest typowe. Stężenie wolnej hemoglobiny w osoczu gwałtownie wzrasta (surowica krwi staje się brązowa podczas stania z powodu tworzenia się methemoglobiny), poziom haptoglobiny jest znacznie zmniejszony aż do jej całkowitego braku, występuje hemoglobinuria, która może powodować rozwój ostrej niewydolności nerek (niedrożność kanalików nerkowych z detrytusem), prawdopodobnie rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Począwszy od 7 dnia od wystąpienia przełomu hemolitycznego hemosyderyna jest wykrywana w moczu.

Patofizjologia niedokrwistości hemolitycznej

Błona starzejących się krwinek czerwonych ulega stopniowemu zniszczeniu i są usuwane z krwiobiegu przez komórki fagocytarne śledziony, wątroby i szpiku kostnego. W tych komórkach i hepatocytach dochodzi do zniszczenia hemoglobiny za pomocą układu utleniania temma z zachowaniem (a następnie ponownym wykorzystaniem) żelaza, degradacją hemu do bilirubiny poprzez szereg przemian enzymatycznych z ponownym wykorzystaniem białek.

Zwiększenie stężenia bilirubiny nieskoniugowanej (pośredniej) i żółtaczka występują, gdy konwersja hemoglobiny do bilirubiny przekracza zdolność wątroby do tworzenia glukuronidu bilirubiny i wydalania jej z żółcią. Katabolizm bilirubiny powoduje zwiększone stężenie sterkobiliny w kale i urobilinogenu w moczu, a czasem także kamienie żółciowe.

MechanizmChoroba

Niedokrwistości hemolityczne związane z nieprawidłowościami w erytrocytach wewnętrznych

Dziedziczne anemie hemolityczne związane ze strukturalnymi lub funkcjonalnymi zaburzeniami błony erytrocytów

Wrodzona porfiria erytropoetyczna. Dziedziczna eliptocytoza. Sferocytoza wrodzona

Nabyte anemie hemolityczne związane z zaburzeniami strukturalnymi lub funkcjonalnymi błony erytrocytów

Napadowa nocna hemoglobinuria.

Niedokrwistości hemolityczne związane z zaburzeniami metabolizmu erytrocytów

Defekt enzymów szlaku Embden-Meyerhof. Niedobór G6PD

Anemie syntezy globiny

Przewóz stabilnej, nieprawidłowej Hb (C.S-CE).

Anemia sierpowata. Thalassemias

Niedokrwistości hemolityczne pochodzenia zewnętrznego

Nadreaktywny układ siateczkowo-śródbłonkowy

Niedokrwistości hemolityczne pochodzenia przeciwciał

Anemie hemolityczne autoimmunologiczne: z ciepłymi przeciwciałami; z zimnymi przeciwciałami; napadowa zimna hemoglobinuria

Anemie hemolityczne związane z ekspozycją na czynniki zakaźne

Plasmodium. Bartonella spp

Anemie hemolityczne związane z urazami mechanicznymi

Niedokrwistość spowodowana zniszczeniem czerwonych krwinek w kontakcie z protezą zastawki serca.

Niedokrwistość związana z traumą. Maszerująca hemoglobinuria

Hemoliza występuje głównie pozanaczyniowo w komórkach fagocytarnych śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Śledziona zwykle przyczynia się do skrócenia żywotności czerwonych krwinek, niszczenia nieprawidłowych czerwonych krwinek, a także czerwonych krwinek, które mają na powierzchni ciepłe przeciwciała. Powiększona śledziona jest zdolna do sekwestracji nawet normalnych czerwonych krwinek. Czerwone krwinki z wyraźnymi nieprawidłowościami, a także zimne przeciwciała lub dopełniacz (C3) obecne na powierzchni błony są niszczone w krwioobiegu lub w wątrobie, skąd można skutecznie usunąć zniszczone komórki.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa występuje rzadko i prowadzi do hemoglobinurii w przypadkach, gdy ilość hemoglobiny uwolnionej do osocza krwi przekracza zdolność białek do wiązania hemolobiny (na przykład haptoglobiny, która normalnie występuje w osoczu w stężeniu około 1,0 g / l). Niezwiązana hemoglobina jest ponownie wchłaniana przez komórki kanalików nerkowych, gdzie żelazo jest przekształcane w hemosyderynę, której jedna część jest asymilowana w celu ponownego wykorzystania, a druga jest wydalana z moczem, gdy komórki kanalików są przeciążone.

Hemoliza może być ostra, przewlekła lub epizodyczna. Przewlekłą hemolizę może komplikować przełom aplastyczny (przejściowe niepowodzenie erytropoezy), częściej w wyniku infekcji, zwykle wywoływanej przez parwowirusa.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Niedokrwistość hemolityczna, niezależnie od przyczyn bezpośrednio powodujących hemolizę, ma w swoim przebiegu 3 okresy: okres przełomu hemolitycznego, okres subkompensacji hemolizy oraz okres kompensacji hemolizy (remisja). Kryzys hemolityczny jest możliwy w każdym wieku i najczęściej jest wywoływany przez chorobę zakaźną, szczepienia, chłodzenie lub leki, ale może wystąpić bez wyraźnego powodu. W okresie kryzysu hemoliza gwałtownie nasila się, a organizm nie jest w stanie szybko uzupełnić wymaganej liczby erytrocytów i przenieść powstałej w nadmiarze bilirubiny pośredniej do bezpośredniej. Tak więc kryzys hemolityczny obejmuje zatrucie bilirubiną i zespół anemiczny..

Objawy niedokrwistości hemolitycznej, a dokładniej zespołu zatrucia bilirubiną, charakteryzują się żółtaczką skóry i błon śluzowych, nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, zawrotami głowy, bólami głowy, gorączką, w niektórych przypadkach zaburzeniami świadomości, drgawkami. Zespół niedokrwistości jest reprezentowany przez bladość skóry i błon śluzowych, rozszerzenie granic serca, głuchotę tonów, tachykardię, szmery skurczowe na szczycie, duszność, osłabienie, zawroty głowy. W przypadku hemolizy wewnątrzkomórkowej typowa jest hepatosplenomegalia, z hemolizą wewnątrznaczyniową lub mieszaną, charakterystyczna jest zmiana koloru moczu z powodu hemoglobinurii.

W okresie przełomu hemolitycznego możliwe są następujące powikłania niedokrwistości hemolitycznej: ostra niewydolność sercowo-naczyniowa (wstrząs anemiczny), zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, kryzys regeneracyjny, ostra niewydolność nerek, zespół zgrubienia żółci. Okres subkompensacji hemolizy charakteryzuje się również zwiększoną aktywnością linii erytroidalnej szpiku kostnego i wątroby, ale tylko w takim stopniu, który nie prowadzi do wyrównania głównych zespołów. W związku z tym pacjent może zachować umiarkowanie wyraźne objawy kliniczne: bladość, subtelność skóry i błon śluzowych, niewielkie (lub wyrażone, w zależności od postaci choroby) powiększenie wątroby i / lub śledziony. Mogą występować wahania liczby erytrocytów od dolnej granicy normy do 3,5-3,2 x 10 12 / l i odpowiednio hemoglobiny w zakresie 120-90 g / l, a także pośrednia hiperbilirubinemia do 25-40 μmol / l. W okresie kompensacji hemolizy intensywność niszczenia erytrocytów ulega znacznemu zmniejszeniu, zespół anemii zostaje całkowicie zatrzymany z powodu nadprodukcji erytrocytów w linii erytrocytów szpiku kostnego, zawsze wzrasta natomiast zawartość retikulocytów. Jednocześnie aktywna praca wątroby polegająca na przekształceniu bilirubiny pośredniej w linię prostą zapewnia obniżenie poziomu bilirubiny do normy.

Tym samym oba główne mechanizmy patogenetyczne determinujące ciężkość stanu pacjenta podczas kryzysu hemolitycznego zostają zatrzymane w okresie kompensacji z powodu zwiększonej funkcji szpiku kostnego i wątroby. Dziecko nie ma obecnie klinicznych objawów niedokrwistości hemolitycznej. W okresie kompensacji hemolizy możliwe są również powikłania w postaci hemosyderozy narządów wewnętrznych, dyskinez dróg żółciowych, patologii śledziony (zawały serca, pęknięcia podtorebkowe, zespół hipersplenizmu).

Struktura anemii hemolitycznych

Obecnie powszechnie przyjmuje się izolację dziedzicznych i nabytych postaci niedokrwistości hemolitycznej.

Wśród dziedzicznych anemii hemolitycznych, w zależności od charakteru uszkodzenia erytrocytów, wyróżnia się formy związane z naruszeniem błony erytrocytów (naruszenie struktury białka błony lub naruszenie lipidów błonowych); formy związane z naruszeniem aktywności enzymów erytrocytów (cykl pentozofosforanowy, glikoliza, metabolizm glutationu i inne) oraz formy związane z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny. W dziedzicznych anemiach hemolitycznych skrócenie życia erytrocytów i przedwczesna hemoliza są uwarunkowane genetycznie: wyróżnia się 16 zespołów z dominującym rodzajem dziedziczenia, 29 z recesywnym typem dziedziczenia i 7 fenotypów dziedziczonych związanych z chromosomem X. W strukturze anemii hemolitycznych dominują formy dziedziczne.

Nabyte anemie hemolityczne

W przypadku nabytych niedokrwistości hemolitycznych żywotność erytrocytów zmniejsza się pod wpływem różnych czynników, dlatego klasyfikuje się je zgodnie z zasadą określania czynników powodujących hemolizę. Są to anemie związane z ekspozycją na przeciwciała (immunologiczne), z mechanicznym lub chemicznym uszkodzeniem błony erytrocytów, niszczeniem czerwonych krwinek przez pasożyta (malaria), niedoborem witamin (niedobór witaminy E), ze zmianami w budowie błon wywołanymi mutacjami somatycznymi (napadowa nocna hemoglobinuria).

Oprócz powyższych objawów wspólnych dla wszystkich niedokrwistości hemolitycznych, istnieją objawy patognomoniczne dla określonej postaci choroby. Każda dziedziczna postać niedokrwistości hemolitycznej ma swoje własne różnicowe cechy diagnostyczne. Diagnostyka różnicowa między różnymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej powinna być przeprowadzana u dzieci w wieku powyżej jednego roku, ponieważ w tym czasie zanikają cechy anatomiczne i fizjologiczne właściwe dla krwi małych dzieci: fizjologiczna makrocytoza, wahania liczby retikulocytów, przewaga hemoglobiny płodowej, stosunkowo niska granica minimalnego oporu osmotycznego erytrocyty.

Dziedziczne anemie hemolityczne

Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne związane z przerwaniem błony erytrocytów (membranopatie)

Membranopatie charakteryzują się dziedziczną wadą struktury białka błonowego lub naruszeniem lipidów błony erytrocytów. Dziedziczony autosomalnie dominujący lub augosomalny recesywny.

Hemoliza jest z reguły zlokalizowana wewnątrzkomórkowo, to znaczy zniszczenie erytrocytów następuje głównie w śledzionie, w mniejszym stopniu w wątrobie.

Klasyfikacja anemii hemolitycznych związanych z naruszeniem błony erytrocytów:

  1. Zakłócenie struktury błony białkowej erytrocytów
    1. dziedziczna mikrosferocytoza;
    2. dziedziczna eliptocytoza;
    3. dziedziczna stomatocytoza;
    4. dziedziczna piropoikilocytoza.
  2. Zakłócenie lipidów błony erytrocytów
    1. dziedziczna akantocytoza;
    2. dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności lecytyny-cholesterolu-acylotransferazy;
    3. dziedziczna niedokrwistość hemolityczna niesferocytarna spowodowana wzrostem błony erytrocytów fosfatydylocholiny (lecytyna);
    4. dziecięca piknocytoza.

Zakłócenie struktury błony białkowej erytrocytów

Rzadkie formy dziedzicznych anemii spowodowane naruszeniem struktury białek błony erytrocytów

Hemoliza z tymi postaciami niedokrwistości zachodzi wewnątrzkomórkowo. Niedokrwistość hemolityczna ma różny stopień nasilenia - od łagodnego do ciężkiego, wymagającego transfuzji krwi. Występuje bladość skóry i błon śluzowych, żółtaczka, powiększenie śledziony, prawdopodobnie rozwój kamicy żółciowej.