Martwica trzustki: z jakich powodów się rozwija, klasyfikacja choroby

Martwica trzustki (kod ICD - k.86.8.1) jest patologią, w której dochodzi do całkowitej i nieodwracalnej utraty komórek trzustki.

Choroba jest najpoważniejszym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki, występuje rzadko, ale jest ciężka i może być śmiertelna.

Śmiertelność w martwicy trzustki sięga od 30% do 80%, w zależności od wielkości i adekwatności udzielonej pomocy, wieku pacjenta, stopnia zaniedbania procesu i innych faktów.

Klasyfikacja i przyczyny

Aby lepiej zrozumieć ogólne informacje o tej dolegliwości, pokrótce zrozumiemy klasyfikację.

Tak więc choroba jest rozróżniana:

  • według wielkości dotkniętego obszaru uszkodzenia narządu: mała ogniskowa, średnio ogniskowa, duża ogniskowa, suma częściowa, całkowita.
  • Obecność / brak patogennej (chorobotwórczej) mikroflory: sterylna i zakażona. Jałową martwicę trzustki dzieli się dalej na krwotoczną, tłuszczową, mieszaną.
  • Według typów: ograniczone i powszechne. Do pierwszego typu zalicza się martwicę trzustki małej, średniej i dużej ogniskowej oraz rozległą - zmianę częściową i całkowitą.
  • Etapowo: wstrząs z niewydolnością wielościenną, martwica miąższu z przyczepem czynników zakaźnych, infekcja, tworzenie ropni, ropowica zaotrzewnowa.

Choroba rozwija się jako powikłanie ostrego zapalenia trzustki, które najczęściej pojawia się w wyniku nadużywania napojów alkoholowych i / lub długotrwałego systematycznego naruszania diety. Szczególnie niebezpieczne dla trzustki są potrawy tłuste i smażone, ciężkie potrawy i fast foody. Zapalenie trzustki, a następnie martwica trzustki, mogą powodować samoleczenie niektórymi rodzajami leków, celowe lub celowe stosowanie trucizn, uraz brzucha, rozległą operację brzucha, zdrowie zawodowe.

Mechanizm rozwoju

Podstawą patogenezy choroby jest naruszenie lokalnych mechanizmów obronnych tkanki gruczołowej dotkniętego narządu. Ostre zapalenie trzustki prowadzi do zwiększonego wydzielania enzymów trawiennych, skurczu zwieracza Oddiego i zwiększonego ciśnienia w drogach żółciowych i przewodach trzustkowych. Normalnie enzymy, przechodząc przez zwieracz Oddiego, wchodzą do światła jelita i dopiero tam aktywują swoją aktywność, rozpoczynając swoją główną funkcję - rozbijając bryłę pokarmową.

Ale spazmatyczny zwieracz Oddiego przestaje przepuszczać enzymy, szybko gromadzą się w tkance gruczołowej trzustki. Ponieważ żółć nie jest ewakuowana, zaczyna przenikać do przewodów gruczołu, powodując przedwczesną aktywację enzymów trzustkowych i rozpoczyna się destrukcyjny proces. Po pierwsze, związki trawiące tłuszcze „budzą się”, dlatego przede wszystkim rozpadają się błony komórkowe, czyniąc komórkę bezbronną. Nieco później przyszła kolej na enzymy, które oddzielają białka. W ten sposób cała komórka obumiera, następuje jej samo-trawienie i następuje martwica trzustki..

Diagnostyka

Jeśli podejrzewasz zniszczenie trzustki, wykonuje się wspólne badanie pacjenta. Gastroenterolog, resuscytator i chirurg są zaproszeni do podjęcia kolegialnej decyzji. Pacjent jest przyjęty na oddział intensywnej terapii, gdzie regularnie monitoruje się aktywność enzymów trzustkowych w moczu i krwi. Lekarz prowadzący powinien zostać zaalarmowany gwałtownym wzrostem ilości amylazy, co znacznie pogarsza rokowanie dla pacjenta.

Jeśli weźmiemy pod uwagę tylko dolegliwości pacjenta, to martwicę trzustki dość trudno odróżnić od ostrego zapalenia trzustki. Ale destrukcyjne zmiany są dobrze uwidocznione w badaniu ultrasonograficznym. Jest to jedna z najbardziej pouczających i dostępnych procedur diagnostycznych. W razie potrzeby zastępuje go rezonansem magnetycznym trzustki, tomografią komputerową, wsteczną cholangiopankreatografią. Jeśli przypadek kliniczny jest szczególnie ciężki, wskazana jest laparoskopia diagnostyczna - mało traumatyczna operacja z wykorzystaniem technologii optycznej, która umożliwia wizualizację nie tylko dotkniętego narządu, ale także otaczających tkanek.

Martwica trzustki: objawy i leczenie w zależności od stadium choroby

Objawy wyraźnie odpowiadają trzem stadiom przebiegu choroby. Pierwszy etap zaczyna się ostro. Z reguły poprzedzone jest ropnym, ostrym alkoholowym, żółciowym lub krwotocznym zapaleniem trzustki. Aktywne rozmnażanie się patogennej flory prowadzi do ogólnego zatrucia organizmu i zwiększonego wydzielania enzymów trzustkowych.

Drugi etap przebiegu choroby rozpoczyna się od momentu stopienia się tkanki chorego narządu. Komórki gruczołowe niszczą zarówno ropne bakterie, jak i enzymy trawienne. Dodatkowo powstają ubytki, ich liczba często się zmienia. W trzecim etapie proces zapalny obejmuje pobliskie narządy i tkanki, na tle toksynemii rozwija się niewydolność wielonarządowa i pacjent umiera.

Objawy

Wraz z rozwojem martwicy trzustki pierwsze objawy pojawiają się prawie natychmiast po działaniu czynnika prowokującego. Z reguły pacjent jest przyjmowany do szpitala chirurgicznego pod wpływem alkoholu, co potwierdza ostry początek choroby..

Wyraźne są objawy martwicy trzustki. Im ostrzejszy ból, tym aktywniej następuje zniszczenie gruczołu, co pogarsza rokowania dotyczące przeżycia pacjenta. Niestety dolegliwość ta nie ma bezbolesnej postaci, a zespół ostrego bólu bywa tak wyraźny, że nie można go zatrzymać nawet narkotycznymi środkami przeciwbólowymi..

Ból promieniuje na lewą stronę jamy brzusznej i do okolic podłopatkowych, rzadziej na dolną część pleców i podbrzusze. Najczęstszym problemem jest silny ból obręczy. Ale zespół bólowy może zacząć ustępować. Sugeruje to, że ścieżki nerwowe ulegają zniszczeniu, umierają, co tylko potwierdza śmierć trzustki.

W ciągu kilku minut lub godzin do intensywnego bólu dołączają nieugięte wymioty. Szybko odwadnia pacjenta, ale nie przynosi ulgi..

Na tle narastającego odurzenia i odwodnienia pojawia się objawowy obraz:

  • gorączka;
  • bębnica;
  • osłabienie perystaltyki jelit;
  • zmniejszenie ilości wydalanego moczu;
  • bez krzesła.

Przy dokładnym badaniu fizykalnym można zobaczyć krwiaki wewnętrzne, które są widoczne w postaci sinic w okolicy pępkowej, lędźwiowej. Skóra nabiera ziemistego odcienia, pokryta zimnym, lepkim potem, rysy twarzy wyostrzają się. Może pojawić się silne zażółcenie twardówki, dłoni lub całej skóry. Podczas słuchania czynności serca obserwuje się tachykardię na tle utrzymującego się spadku ciśnienia krwi.

Glukoza we krwi jest niestabilna, jej wartości wahają się w znacznych granicach. Nadmiar enzymów trawiennych zaburza pracę mózgu, co objawia się zmniejszeniem aktywności umysłowej, dezorientacją i pobudliwością ruchową. Około 30% pacjentów na tle całkowitej dezorientacji w przestrzeni zapada w śpiączkę.

Aktywne rozmnażanie się bakterii chorobotwórczych prowadzi do powstawania ropnych ubytków, które już po kilku dniach są widoczne w miejscu trzustki. Ropnie mogą otwierać się do jamy brzusznej, powodując obfite krwawienie wewnętrzne. Na tle rosnącej niewydolności wielonarządowej dochodzi do śmierci.

Jeśli pacjent przeżyje, martwicę trzustki komplikuje tworzenie się torbieli lub torbieli fałszywych, niedostateczne wydzielanie enzymów trawiennych, zwyrodnienie włókniste tkanek trzustki, wrzody na całym przebiegu przewodu pokarmowego.

Ogólne metody i leki

Przed rozpoczęciem farmakoterapii pacjentowi zapewnia się całkowity brak aktywności fizycznej i odpoczynek w łóżku. Spożycie pokarmu jest surowo zabronione, ale picie powinno być w całości. Trwa debata na temat umieszczenia pęcherza na obszarze projekcyjnym trzustki, więc lekarz wybiera taktykę według własnego uznania.

Terapia lekowa ukierunkowana jest na 3 kierunki: wysokiej jakości uśmierzanie bólu, neutralizację i hamowanie wydzielania enzymów proteolitycznych oraz walkę z zatruciem. Aby złagodzić ból, stosuje się środki odurzające i nie odurzające. Dobry efekt dają środki przeciwskurczowe i złożone. Diuretyki, takie jak Furosemid, Lasix, zmniejszają obrzęk. Znieczulenie przeprowadza się, aby zapobiec rozwojowi wstrząsu bólowego.

Terapia detoksykacyjna polega na wprowadzeniu:

  • roztwór fizjologiczny z aprotyniną, glukoza z insuliną, roztwór Ringera;
  • koloidy: albumina, reopoliglucyna;
  • diuretyki do wymuszonej diurezy.

Jako detoksykację pokazano zastosowanie dializy otrzewnowej, plazmaferezy, hemofiltracji, hemosorpcji. Aby zahamować rozmnażanie się patogennej flory i zapobiec rozwojowi sepsy, antybiotykoterapia jest zalecana tak szybko, jak to możliwe. Leki z wyboru to Cefepim, Lewofloksacyna, Gatifloksacyna oraz leki rezerwowe - Imipenem, Meropenem.

Wraz z wyznaczeniem antybiotyków, aby zapobiec rozwojowi dysbiozy jelit, przepisuje się probiotyki i prebiotyki, stosowanie żywych bakterii jelitowych z pożywieniem. Pokazano leki przeciwhistaminowe, terapię przeciwwstrząsową, leczenie objawowe przewlekłych chorób somatycznych, domięśniowe wstrzyknięcie produktu Cerucal w celu powstrzymania uporczywych wyczerpujących wymiotów.

Operacje

Głównym celem każdego zabiegu chirurgicznego z powodu martwicy trzustki jest przywrócenie odpływu soku trzustkowego i usunięcie martwej tkanki gruczołowej (sekwestrektomia). Ustalenie odpływu pozwoli nie tylko na nakłucie, ale także laparotomię, techniki laparoskopowe. Operacja jest wskazana po 5 dniach od początku rozwoju choroby i udzielenia pomocy poprzez podawanie leków. Na etapie ropnego zrostu gruczołu mogą być potrzebne interwencje w celu rewizji obszarów martwicy, zatrzymania krwawienia wewnętrznego i zainstalowania drenów.

Operacja nie jest odkładana, jeśli rozwinęła się subtotalna lub całkowita martwica tkanki gruczołowej dotkniętego narządu, ropne zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej), ropień trzustki. Operacja jest często powtarzana, aw najcięższych przypadkach trzustka jest usuwana częściowo lub całkowicie.

Okres opieki i rehabilitacji

Okres pooperacyjny powinien odbywać się w szpitalu chirurgicznym, a pierwsze dni - na oddziale intensywnej terapii. Pacjent ma zapewniony odpoczynek w łóżku, regularne opatrunki, opiekę drenażową.

Środki rehabilitacyjne obejmują:

  • przestrzeganie zaleceń dietetycznych;
  • insulinoterapia zastępcza;
  • przyjmowanie preparatów enzymatycznych;
  • Terapia ruchowa;
  • ćwiczenia fizjoterapeutyczne;
  • fizjoterapia.

Nawrót choroby może wywołać nadmierną aktywność fizyczną i nerwowe przeciążenie, dlatego w okresie rehabilitacji pacjent jest chroniony w każdy możliwy sposób przed stresującymi sytuacjami i zapewnia warunki do odpoczynku i szybkiego odpoczynku. Wykonywanie lekkich prac domowych powinno kończyć się przy pierwszym uczuciu zmęczenia. Zwolnienie lekarskie wydawane jest na 3 - 4 miesiące.

Martwica trzustki trzustki: środki zapobiegawcze i rokowanie

Głównym zaleceniem dietetycznym w przypadku martwicy trzustki w zapaleniu trzustki jest całkowity głód. Wszelkie jedzenie jest zabronione, jeśli nie możesz pokonać choroby, zaleca się odżywianie dożylne. Tylko w ten sposób można odciążyć trzustkę i uniknąć wyczerpania pacjenta. We wczesnym okresie rehabilitacji, kiedy jest nadzieja na zachowanie funkcji chorego narządu, pozwalają na stosowanie 1 - 2 krakersów dziennie.

Gdy pacjent wraca do zdrowia, dietę rozszerza się o tabelę nr 5. Alkohol, tłuste, gruboziarniste produkty, składające się z dużej liczby składników, są usuwane z diety. Zaleca się włączenie do menu drobno pokrojonych półpłynnych dań z normalnym reżimem termicznym, frakcyjnie, 5-6 razy dziennie.

Prognozy i zapobieganie

Śmierć w krwotocznej martwicy trzustki najczęściej występuje w ciągu pierwszych 1 - 2 dni, przy tłuszczowej - w ciągu 4 - 5 dni, chociaż przy zapewnieniu pełnej opieki medycznej można uratować życie chorego. Rokowanie gwałtownie się pogarsza, jeśli pacjent ma ponad 55 lat, wystąpiła leukocytoza powyżej 16 × 109 / l, utrzymuje się wzrost poziomu glukozy, mocznika lub wapnia we krwi, kwasica metaboliczna, krwawienie wewnętrzne lub brak możliwości poradzenia sobie z niewydolnością wielonarządową.

Jedynym sposobem na poprawę rokowania co do przeżycia pacjenta jest wczesne rozpoczęcie masowej farmakoterapii, aw ciężkich przypadkach - operacji. Żadne inne metody nie mogą doprowadzić do wystąpienia remisji..

Jednak rozpoznaniu „martwicy trzustki trzustki” można zapobiec poprzez terminowe i odpowiednie leczenie ostrego zapalenia trzustki, ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich i zaleceń dietetycznych, wyłączając z diety napoje alkoholowe i niezdrowe jedzenie.

Objawy i diagnostyka martwicy trzustki

Martwica trzustki pojawia się w wyniku zaostrzenia ostrego zapalenia trzustki. Innymi słowy, komórki trzustki obumierają. Rozwój choroby prowadzi do niewydolności wielonarządowej. Często taką diagnozę „pacjentowi” stawia patolog.

Co to jest martwica trzustki

Martwica trzustki w większości przypadków jest przyczyną śmierci osób z patologią trzustki. Leczenie i szanse na przeżycie w dużej mierze zależą od wielkości narządów dotkniętych chorobą.

Według wielkości dotkniętego obszaru

  1. Razem (śmierć większości narządów);
  2. Suma częściowa (śmierć);
  3. Mała ogniskowa;
  4. Środkowa ogniskowa;
  5. Duża ogniskowa.

Przez dotknięty obszar

  • Rozpowszechnione (suma częściowa, całkowita martwica);
  • Ograniczone (różne zmiany w miąższu).

Obecność infekcji na dotkniętych obszarach

  • Sterylne (istnieje kilka typów: mieszane, tłuste i krwotoczne);
  • Zakażona martwica trzustki (wynik - wysoka śmiertelność z powodu infekcyjnego wstrząsu toksycznego).

Co to jest krwotoczna martwica trzustki

Krwotoczna martwica trzustki jest patologią trzustki, której towarzyszy krwawienie i śmierć komórek. Rozwija się szybko dzięki działaniu trypsyny i innych enzymów rozkładających białka. Przed rozpoczęciem leczenia gastroenterolodzy muszą ustalić przyczynę choroby. I już zgodnie z wywiadem i badaniami przepisz terapię.

W przypadku tłustej martwicy trzustki choroba postępuje do 4-5 dni, czemu towarzyszy nieprawidłowe działanie procesów metabolicznych, zakłócenie komórek trzustki, gwałtowny spadek ciśnienia. Możliwy korzystny wynik leczenia.

Przy mieszanym typie choroby, tkance tłuszczowej i łącznej, niszczone są komórki nabłonka miąższu. Wpływ czynników negatywnych prowadzi do tego, że po ostrej stymulacji rozpoczyna się produkcja soku trzustkowego. Kanały nie radzą sobie z takim obciążeniem i zaczyna się koncentrować. Prowadzi to do zniszczenia naczyń trzustki. Osoby w średnim wieku i młodzież są podatne na tę formę martwicy..

Powody

Ostre zapalenie trzustki prowadzi do choroby trzustki. Przyczyny rozwoju choroby będą:

  • naruszenie żywienia dietetycznego (tabela nr 5), stosowanie tłustych i smażonych potraw;
  • alkoholizm;
  • choroby dróg żółciowych (szlaków);
  • powikłania operacyjne, urazy brzucha;
  • wrzód żołądka i dwunastnicy.

Wraz z rozwojem choroby trzustka nie radzi sobie ze swoimi funkcjami. Śmierć komórek tego narządu nie następuje natychmiast. Lekarze wyróżniają trzy etapy martwicy trzustki.

  1. Faza toksemii
    W pierwszym etapie narząd nie radzi sobie z wydzielaniem żółci, a ciśnienie wewnątrzprzewodowe wzrasta. Prowadzi to do obrzęku tkanki miąższowej. W rezultacie acini są niszczone. Gruczoł zaczyna się trawić. Krwotoki w narządach wewnętrznych, zaotrzewnowa tkanka tłuszczowa wskazują, że rozpoczyna się krwotoczna martwica trzustki.
  2. Druga faza
    Rozpoczyna się tworzenie ropnia.
  3. Trzecia faza
    W trzustce i przestrzeni zaotrzewnowej rozwijają się ropne zmiany.

Objawy

Zaburzenia metaboliczne wpływają na metabolizm składników organicznych: białek, lipidów i węglowodanów. Objawy ostrej martwicy trzustki są specyficzne, więc trudno je pomylić z inną chorobą. Pacjent musi wezwać karetkę, położyć lód na brzuchu i wstrzyknąć domięśniowo „No-shpu”.

  • Ból. Uczucie bólu pojawia się po lewej stronie brzucha. Są podawane na ramię, pachwinę, plecy, klatkę piersiową. Sinice, krwiaki z wewnętrznego krwawienia pojawiają się na plecach i przedniej ścianie jamy brzusznej.
  • Nudności wymioty. Wraz z początkiem bólu zaczynają się wymioty niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu. Wymioty są nasycone żółcią i skrzepami krwi.
  • Wzdęcia i wzdęcia. Trzustka nie może w pełni funkcjonować, przewody narządu nie wytrzymują obciążenia. Nasilają się procesy fermentacji i rozkładu. W rezultacie zwiększa się gazowanie i zaczyna się wzdęcia. Cała jama brzuszna pacjenta zaczyna boleć.
  • Odwodnienie (odwodnienie). Po wymiotach pacjent nie czuje się lepiej. Trudno ją powstrzymać. Błony śluzowe wysychają, zmniejsza się objętość moczu (diureza).
  • Zatrucie. Pod wpływem toksyn bakteryjnych wzrasta temperatura ciała. Pacjent ma wzmożone bicie serca, odczuwa się utratę siły i osłabienie.
  • Blada skóra. W pierwszym stadium choroby charakterystyczne są objawy zaczerwienienia skóry właściwej. Pod wpływem zatrucia skóra zmienia kolor, staje się blada z odcieniem szarości lub żółci.

Diagnostyka

Jeden lekarz nie może zdiagnozować ostrej martwicy trzustki. Zespół bólowy jest głównym objawem choroby. Badanie przeprowadza wspólnie chirurg i gastroenterolog. Nie wyklucza się obecności resuscytatora. Jeśli pacjent jest w ciężkim stanie, konieczna jest hospitalizacja. W większości przypadków pacjent wymaga operacji. Testy określają obecność wydzieliny trzustkowej we krwi i moczu.

Martwicze zapalenie trzustki rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych. Poziomy alfa-amylazy określa się za pomocą badań krwi i moczu. Powstaje od pierwszych godzin choroby. KLA pokaże zwiększoną ESR, leukocytozę, niski poziom hemoglobiny. Analiza biochemiczna - zwiększony poziom cukru i enzymów wątrobowych.

Instrumentalne metody diagnostyczne:

  • USG trzustki;
  • RTG narządów jamy brzusznej;
  • USG dróg żółciowych;
  • MRI żołądka i trzustki pokaże patologiczne zmiany w narządach;
  • tomografia komputerowa pokaże ogniska martwicy, powiększenie gruczołu, zapalenie tkanki;
  • diagnostyczne nakłucie płynu z trzustki, które określi obecność infekcji, rodzaj drobnoustrojów, ich wrażliwość na przyjmowanie antybiotyków;
  • ERCP (wsteczna cholangiopankreatografia) pomoże określić stan przewodów gruczołu;
  • diagnostyczna laparoskopia pomoże precyzyjnie dostarczyć raport medyczny. Pomoże prawidłowo ocenić stan trzustki, sąsiednich narządów i otaczających tkanek.

Jałowa martwica trzustki wymaga minimalnie inwazyjnej interwencji.

Leczenie

Głównym celem jest kompleksowa terapia zapobiegająca występowaniu ropnych ognisk, eliminująca objawy zatrucia. Terminowa diagnoza, prawidłowe leczenie zwiększa szanse życiowe pacjenta. Terapię przeprowadza się na dwa sposoby: chirurgiczny i zachowawczy.

Terapia zachowawcza

  • Odpoczynek w łóżku, wykluczenie aktywności fizycznej
  • Post leczniczy, mycie zawartości żołądka zimnymi roztworami
  • Detoksykacja, oczyszczanie organizmu z toksyn
  • Zawieszenie wydzieliny trzustki, żołądka, dwunastnicy 12
  • Przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych jest przepisywane, aby zapobiec ropnym powikłaniom
  • Usunięcie objawów choroby, stłumienie bólu, rozluźnienie zwieracza Oddiego. Przyjmowanie leków przeciwskurczowych „No-shpa”, „Platifillin”, leków przeciwbólowych „Analgin”, „Baralgin”, blokady nowokainy. Po przyjęciu leków moczopędnych obrzęk gruczołu zmniejsza się. W związku z tym zmniejsza ból.
  • Terapia infuzyjna. Do roztworu zakraplacza dodaje się aprotyninę
  • Przyjmowanie somatostatyny

Jak leczyć operacją

W przypadku ropnego zapalenia stosuje się metody: nakłucie, laparotomię, laparoskopię.

Powikłania martwicy trzustki często wymagają interwencji chirurgicznej. Głównym zadaniem chirurgów jest usuwanie zapalnego płynu krwotocznego, ognisk martwiczych, zatrzymanie krwawienia, normalizacja wypływu soków trzustkowych, usuwanie płynu z jamy brzusznej.

Operacja martwicy trzustki wykonywana jest po ustabilizowaniu stanu pacjenta. W pilnych przypadkach interwencja chirurgiczna jest wykonywana natychmiast. Często lekarze usuwają również z trzustki sąsiednie narządy: śledzionę, woreczek żółciowy. Pod mikroskopem martwicy trzustki widać całkowity brak tkanki trzustkowej.

W praktyce chirurgicznej stosuje się również radykalne leczenie:

  • pankreatektomia;
  • resekcja trzustki;
  • sekwestrektomia.

Pacjenci z martwicą trzustki wypisywani są do domu po 1,5-2 miesiącach leczenia.

Prognozy i zapobieganie

Trudno jest przewidzieć powrót pacjenta do zdrowia. Wszystko zależy od wielu czynników: wieku, leukocytozy, hiperglikemii, kwasicy metabolicznej, hipokalcemii, niedociśnienia tętniczego, wysokiego mocznika, AST, LDH, utraty płynów. Cukrzyca rozwija się u 25% pacjentów, u których wystąpiła krwotoczna martwica trzustki.

Wynik leczenia patologii zależy od przestrzegania podstawowych zasad. Po wypisaniu ze szpitala zaleca się dietę niskotłuszczową. Alkohol i palenie są całkowicie wykluczone. Z diety usuwa się wędzone, słodkie i słone potrawy. Działania rehabilitacyjne obejmują przyjmowanie tabletek zawierających insulinę, leków polienzymowych, terapię ruchową, fizjoterapię.

Konsekwencje martwicy trzustki gruczołu:

  • niewydolność zewnątrzwydzielnicza;
  • skurcze brzucha;
  • nudności.

Ciężkiej postaci choroby można zapobiec dzięki diagnostyce gastroenterologicznej jamy brzusznej. Choroba zostanie wykryta z wyprzedzeniem.

Często martwica utrzymuje się po operacji. Nawrót jest spowodowany nieprzestrzeganiem diety, stresem fizycznym, patologią przewodu pokarmowego. Prowadzi to do rozwoju powikłań: krwawienia i ropnia brzucha. Zalecane jest wielokrotne leczenie chirurgiczne. Śmiertelność z powodu martwicy trzustki występuje w 40-70% przypadków.

Krwotoczna martwica trzustki

Krwotoczna martwica trzustki jest poważną patologią, w której dochodzi do szybkiej śmierci grup komórek w tkankach trzustki. Proces ten jest nieodwracalny i nieuchronnie prowadzi do naruszenia funkcji enzymatycznej i humoralnej, co dramatycznie wpływa na ogólny stan organizmu..

Choroba jest niebezpieczna, ponieważ wiąże się z dość wysokim ryzykiem wystąpienia poważnych konsekwencji dla organizmu o różnym stopniu, aż do śmierci włącznie..

Powody

Mechanizm pojawienia się martwicy polega na tym, że tkanki trzustki nie mogą oprzeć się destrukcyjnemu działaniu agresywnego soku enzymatycznego. Sok trzustkowy ma odczyn zasadowy, który po wejściu do jelita jest neutralizowany przez kwaśną zawartość żołądka. Ale w przypadkach, gdy enzymów nie można usunąć z gruczołu, alkalia rozkładają elementy białkowe komórek. Zniszczenie rozprzestrzenia się na naczynia krwionośne, które przebijają gruczoł i tworzy zmiany, z których wycieka krew. Proces niszczenia komórek narządów przez sok enzymatyczny nazywany jest autoagresją.

Według międzynarodowej klasyfikacji chorób patologia należy do podgrupy „Ostre zapalenie trzustki” o kodzie K85.

Im więcej produkowanego soku trzustkowego, tym szybsze jest samo trawienie i tym ostrzejsze są jego objawy.

Krwotoczna martwica trzustki może powodować uszkodzenie i śmierć komórek innych narządów znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie trzustki.

Następujące czynniki mogą wywołać początek procesu patologicznego:

  • ogniska zapalne w gruczole, które powstały z powodu naruszenia wydalania soku enzymatycznego;
  • systematyczna toksyczność alkoholem etylowym przez długi czas;
  • opóźniony sok trzustkowy w przewodach;
  • choroby zakaźne dróg żółciowych (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych itp.);
  • zablokowanie dróg żółciowych (z kamicą żółciową);
  • zwiększone krzepnięcie krwi w naczyniach krwionośnych, towarzyszące nowotworom złośliwym i zakrzepica naczyń krwionośnych wewnątrz narządu po wysokich dawkach promieniowania;
  • zaburzenia autoimmunologiczne (zapalenie naczyń);
  • powikłania po wirusach i infekcjach o ciężkim przebiegu;
  • przedawkowanie niektórych grup leków;
  • nieznośny stres psychiczny;
  • urazy i powikłania po zabiegach chirurgicznych narządów układu pokarmowego.

Wytwarzane są najbardziej agresywne enzymy zawarte w wydzielinach trzustki, które rozkładają cząsteczki białek pokarmu wchodzące do jelit. Elastaza, trypsyna i chemotrypsyna prowadzą do szybkiego niszczenia komórek miąższu gruczołu, czasami zajmując duże obszary. Z tego powodu trzustka ulega zapaleniu i powiększeniu, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia człowieka..

Rozpoznano czynniki przyczyniające się do pojawienia się tej groźnej choroby:

  • niezdrowa dieta z dużą ilością tłuszczów i alkoholu w diecie;
  • ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki;
  • stałe spożycie tłuszczów trans.

Objawy i oznaki

Intensywność i warianty objawów w dużej mierze zależą od wielkości zmiany. Dotknięty obszar może być:

  • ograniczone (z małą, średnią lub znaczącą zmianą);
  • rozległe (wpływające całkowicie na jedną część strukturalną, cały gruczoł lub rozproszone w tkance).

Również przebieg martwicy trzustki różni się w obecności czynników zakaźnych:

Rozwój choroby przebiega w kilku etapach:

  • W pierwszym etapie mikroorganizmy bakteryjne rozpoczynają swój rozwój i rozmnażanie się wewnątrz gruczołu. Gwałtowny wzrost ich liczby wywołuje dodatkowe zatrucie odpadami, co powoduje manifestację toksyczności i osłabia narząd przed autoagresją. Ta faza trwa średnio około tygodnia.
  • W drugim etapie, w wyniku rozpadu komórek miąższowych, pojawiają się ogniska ropnego procesu i miejscowe zapadnięcia narządu.
  • Na ostatnim etapie zapalenie obejmuje duży obszar i rozprzestrzenia się na tkanki sąsiednich narządów, co powoduje ostrą reakcję wszystkich układów organizmu.

Objawem, bez którego ta patologia prawie nigdy nie występuje, jest ból. Wrażenia bólowe są zlokalizowane po lewej stronie lub hipochondrium po lewej stronie. Intensywność bolesnych wrażeń jest silnie zaznaczona i tłumaczy się zaangażowaniem włókien nerwowych w proces zapalny. W miarę nasilania się objawów ból może przekształcić się w obwódkę i promieniować do okolicy lędźwiowej pleców, obręczy barkowej lub mostka.

Inne charakterystyczne znaki:

  • powtarzające się wymioty (obecność krwi i żółci jest zauważalna w wymiotach);
  • język pokryty gęstymi żółtawymi nalotami;
  • niedotlenienie błony śluzowej jamy ustnej;
  • zmniejszenie objętości moczu na tle ogólnego odwodnienia;
  • wzdęcia i biegunka;
  • podwyższona temperatura ciała, osiągająca gorączkę;
  • ostre spadki ciśnienia krwi;
  • duszność;
  • skoki poziomu glukozy mogą powodować dezorientację, stan zahamowania lub nadmiernego pobudzenia, dezorientację.

Niektóre objawy można zobaczyć podczas oględzin. Te objawy krwotocznej martwicy trzustki to:

  • wzdęcia brzucha;
  • pojawiły się fioletowe plamy z niebieskim odcieniem na brzuchu po bokach. Te same plamy mogą otaczać pępek lub pojawiać się na pośladkach, co jest konsekwencją krwawienia z przewodu pokarmowego;
  • oddech staje się płytki i częsty;
  • z powodu zmniejszenia światła naczyń krwionośnych twarz zmienia kolor na czerwony, ale przy znacznym spadku poziomu glukozy rozwija się bladość;
  • przyspieszone tętno i przyspieszone tętno;
  • żółtawa lub szarawa skóra na ciele.

W przypadku powikłań objawy nasilają się. Przy wyraźnej reakcji organizmu na stan stresowy może wystąpić niewydolność wielu narządów. Z powodu krwawienia wewnętrznego zmniejsza się objętość krwi krążącej w organizmie. Uszkodzenia mogą wpływać na wątrobę, powodować komplikacje w płucach, powodować ropne formacje we włóknach trzustki i okolicy zaotrzewnowej.

Następnie prawdopodobny jest rozwój ropni w jamie brzusznej i pojawienie się ropnego zapalenia otrzewnej. Wysoki potencjał zapaści lub śpiączki.

Jaka jest diagnoza

Objawy charakterystyczne dla krwotocznej martwicy trzustki są pod wieloma względami podobne do objawów innych chorób zapalnych układu pokarmowego, dlatego samo badanie pacjenta w celu rozpoznania nie wystarczy.

W pierwszej kolejności lekarz zbiera dane do wywiadu, które zawierają odpowiedzi na pytania takie jak:

  • czy pacjent nadużywa alkoholu;
  • czy dana osoba była nietrzeźwa w momencie wystąpienia objawów klinicznych;
  • czy pacjent ma chorobę wątroby lub dróg żółciowych.

Aby wyjaśnić pierwotną diagnozę, lekarz wyznacza wizytę na takie badania diagnostyczne:

  • badanie krwi, które określa poziom obecności enzymów wydzielniczych trzustki. W krwotocznej martwicy trzustki aktywność enzymatyczna może być przekroczona 6-9 razy;
  • analiza moczu z oznaczeniem uroamylazy i trypsynogenu;
  • oznaczenie kwasowości zawartości żołądka;
  • USG narządów jamy brzusznej w celu wykrycia wysięku;
  • badanie wydzielania trzustkowego poprzez sondowanie w celu wykrycia wodorowęglanów i aktywnych enzymów;
  • koproskopia, która pomaga ustalić procent nieprzetworzonego tłuszczu w kale;
  • RTG trzustki;
  • oznaczanie amylazy i triglicerydów w wydychanym powietrzu;
  • endoskopowa cholangiopankreatografia;
  • nakłucie w celu pobrania próbki tkanki martwiczej;
  • rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w celu identyfikacji ognisk zmian martwiczych.

Leczenie

W przypadku martwicy trzustki typu krwotocznego pacjent zwykle trafia do placówki medycznej po wezwaniu karetki, w wyniku czego zostaje przyjęty do szpitala i poddany szczegółowemu badaniu..

W ciężkim stanie pacjenta terapia powinna odbywać się na oddziale intensywnej terapii przy stałym monitorowaniu jego stanu.

Leczenie środkami ludowymi jest kategorycznie wykluczone z powodu nieskuteczności. Terapia prowadzona jest wyłącznie w warunkach całodobowego monitorowania stanu pacjenta przez wysoko wykwalifikowany personel medyczny.

Terapia zachowawcza

W ciągu pierwszych 3-4 dni leczenie zachowawcze przeprowadza się na tle całkowitego głodu. W tym czasie składniki odżywcze są wstrzykiwane dożylnie. Aby zapobiec wydzielaniu wydzieliny trzustkowej, zawartość żołądka usuwa się przez płukanie.

Pomieszczenie, w którym przebywa pacjent, musi być wentylowane, z komfortową temperaturą powietrza. Osoba nie powinna się ruszać, aby zmniejszyć rozprzestrzenianie się toksyn w całym organizmie.

Główne strategiczne zadania lekarzy na tym etapie terapii:

  • Zespół zatrzymania bólu. Do znieczulenia stosuje się leki takie jak Ketanov, blokady otrzewnowo-lędźwiowe wykonuje się mieszaninami na bazie nowokainy lub promedolu.
  • Tymczasowo eliminuj aktywność trzustki i zmniejszaj aktywność chemiczną wydzielania enzymu. Do tych celów stosuje się leki na bazie siarczanu atopiny, Ftorafuru, Trasilolu, Gordox itp..
  • Łagodzi skurcze, rozluźnia tkanki i eliminuje napięcie w przewodach trzustkowych. W tym celu stosuje się leki przeciwskurczowe No-shpa, Dortaverin lub Platyphyllin.
  • Zmniejsz obciążenie gruczołu, zmniejszając ilość wydzieliny żołądkowej i przywróć jej normalną kwasowość. Osiąga się to dzięki antysekretolitycznym lekom efedryny, atropiny lub Kvamatel..
  • Zapobiegaj zaostrzeniu zakaźnego zapalenia i zwiększonej toksyczności, wyeliminuj możliwość ropienia w narządach jamy brzusznej. Rolę środków przeciwdrobnoustrojowych pełnią antybiotyki Zeporin, Cephalexin lub Kanamycin.
  • Eliminuj toksyny tak szybko, jak to możliwe, stosując wlew glukozy z insuliną, solą fizjologiczną lub roztworem Ringera.

W wielu przypadkach leczenie zachowawcze nie pomaga w ustabilizowaniu stanu pacjenta. Następnie pojawia się pytanie o chirurgiczną metodę leczenia.

Metody operacyjne

W przypadku stwierdzenia niezakaźnego przebiegu krwotocznej martwicy trzustki stosuje się drenaż laparoskopowy. Przy znacznych ilościach wysięku równolegle przeprowadza się oczyszczanie krwi otrzewnowej - dializa wewnątrzbrzuszna.

W przypadku infekcji wybierany jest inny rodzaj operacji: resekcja trzustki z usunięciem obszarów dotkniętych martwicą.

W przypadku dużych martwych obszarów wykonywana jest poważniejsza operacja - pankreatektomia, która polega na całkowitym usunięciu trzustki. Podczas tej skomplikowanej manipulacji mogą zostać uszkodzone sąsiednie struktury i narządy, co grozi kardynalnymi konsekwencjami, dlatego przepisuje się go w skrajnych przypadkach.

Inną radykalną metodą leczenia jest sekwestrektomia z wycięciem martwych stref..

Operacja nie zawsze pozwala na trwałe wyeliminowanie problemu, niekiedy śmierć po zabiegu trwa nadal i wymaga drugiej operacji.

Okres rekonwalescencji trwa około sześciu miesięcy, po czym pacjent zostaje zarejestrowany w przychodni. Osoba musi być ponownie zbadana co sześć miesięcy.

Prognoza

W każdym przypadku wynik choroby może być korzystny lub zły. To zależy od takich czynników:

  • rozprzestrzenianie się procesu patologicznego;
  • etap, na którym dana osoba otrzymała pomoc medyczną;
  • intensywność działań terapeutycznych;
  • wiek pacjenta;
  • poziom wyzdrowienia pacjenta.

Średnia śmiertelność z powodu krwotocznej martwicy trzustki wynosi 40-70%. Najczęstszą przyczyną zgonów jest późne przyjęcie do szpitala. Kolejnym czynnikiem jest rozległość procesu: im większy obszar zmian martwiczych, tym większe prawdopodobieństwo zgonu.

Czasami choroba prowadzi do niepełnosprawności. Może się to zdarzyć przy silnym nasileniu choroby lub w wyniku powikłań po operacji..

Szansa na przeżycie wzrasta w przypadku wczesnego poszukiwania pomocy i właściwej terapii. Po wyzdrowieniu osoba musi przestrzegać specjalnej diety na całe życie, wykluczyć spożycie alkoholu i koniecznie rzucić palenie, jeśli palił przed chorobą.

Na filmie dziewczyna opowiada o swojej historii medycznej i życiu po operacji..

Martwica trzustki

Martwica trzustki jest poważną i groźną chorobą będącą głównym powikłaniem ostrego zapalenia trzustki. Zaburzenie to charakteryzuje się martwicą tkanek trzustki, a także negatywnie wpływa na funkcjonowanie ważnych narządów. Proces śmierci następuje z powodu rozpuszczenia tkanek przez te enzymy, które sam narząd wytwarza. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) podobna dolegliwość ma swój własny kod - K86.8.1.

Przyczyny martwicy trzustki różnią się w zależności od wieku pacjenta. Głównym czynnikiem predysponującym u osób starszych jest kamica żółciowa, u młodych - urazy lub uzależnienie od napojów alkoholowych. Można rozważyć inne źródła choroby - wrzodziejące uszkodzenie przewodu pokarmowego, powikłania po interwencji medycznej, a także przebieg ciężkich chorób wirusowych lub zakaźnych.

Początek choroby jest ostry i szybki, co powoduje, że objawy są bardzo wyraźne. Pierwszą oznaką jest wystąpienie silnego bólu w okolicy trzustki, który może mieć charakter półpaśca. Występują również napady nudności i wymiotów, zaburzenia stolca i splątanie..

Podstawą diagnostyki są badania instrumentalne, do których należy wykonanie radiografii, USG, MRI, diagnostycznej laparoskopii i TK. Leczenie martwicy trzustki jest złożone, łączy w sobie wyznaczanie leków i operacje chirurgiczne. Aby utrzymać pozytywny efekt terapii, konieczne jest przestrzeganie diety..

Etiologia

Głównym źródłem rozwoju martwicy trzustki trzustki jest naruszenie diety w zapaleniu trzustki i stosowanie napojów alkoholowych. Na drugim miejscu pod względem rozpowszechnienia wśród czynników powstawania choroby jest przebieg kamicy żółciowej.

Innymi przyczynami martwicy trzustki mogą być:

  • naruszenie procesu krzepnięcia krwi;
  • poważne zatrucie spowodowane spożyciem substancji toksycznych;
  • długotrwałe stosowanie niektórych leków bez recepty lub w przypadku nieprzestrzegania wskazanej dawki;
  • ostry przebieg chorób zakaźnych;
  • niewłaściwe wykonanie endoskopowych procedur diagnostycznych lub terapeutycznych;
  • wrodzone wady rozwojowe trzustki;
  • różnorodne urazy przedniej ściany brzucha;
  • patologiczne skutki pasożytów;
  • niewłaściwe odżywianie, w którym podstawą diety człowieka są potrawy tłuste, smażone, słone i wędzone. Z tego powodu wszystkim pacjentom przepisuje się dietę na martwicę trzustki;
  • stosowanie żywności niskiej jakości i złe przeżuwanie żywności;
  • powikłanie po operacji przewodu pokarmowego.

Oprócz powyższych czynników gastroenterolodzy zauważają, że w dziesięciu procentach wszystkich przypadków nie można określić charakteru pojawienia się takiej choroby..

Klasyfikacja

Współczesna medycyna zna kilka klasyfikacji martwicy trzustki. Pierwsza z nich oznacza podział choroby w zależności od etapów jej rozwoju:

  • początkowym etapem jest zatrucie. W tym okresie we krwi człowieka zaczynają pojawiać się toksyny pochodzenia bakteryjnego, podczas gdy obecność patogenów może nie zostać wykryta;
  • drugi etap to ropień. Może tworzyć się zarówno w samej trzustce, jak iw pobliskich narządach;
  • ostatni etap destrukcyjnego zapalenia trzustki charakteryzuje się początkiem rozwoju ropnych zmian w tkankach dotkniętego narządu.

W zależności od stopnia rozprzestrzeniania się choroby może to być:

  • małe ogniskowe - przy wczesnym wykryciu istnieją duże szanse na korzystne rokowanie;
  • środkowa ogniskowa;
  • duża ogniskowa;
  • suma częściowa.

Całkowita martwica trzustki jest najcięższą postacią choroby, która praktycznie nie podlega leczeniu, co może doprowadzić do śmierci pacjenta.

W niektórych przypadkach lekarze stosują następującą klasyfikację choroby:

  • ograniczone - występuje tworzenie małych, średnich lub dużych ognisk martwicy;
  • powszechne - poszczególne ogniska łączą się w jedno, często obejmujące cały obszar trzustki.

Podobną dolegliwość wyróżnia się również obecnością mikroorganizmów zakaźnych. Tak więc choroba dzieli się na:

  • jałowa martwica trzustki - często obszar martwicy pozostaje jałowy przez kilka pierwszych tygodni od początku rozwoju. W przybliżeniu co trzeci pacjent z tą diagnozą w ogóle nie zostaje zakażony;
  • zakażona martwica trzustki - patologiczne bakterie przedostają się do strefy martwicy przez jelito grube. Podobną diagnozę stawia się, jeśli stan osoby nie ulegnie poprawie w ciągu dziesięciu dni od wystąpienia objawów. W przypadku zakażonej martwicy trzustki powstają odpowiednio poważne powikłania, szanse na pełne wyleczenie są niższe.

Z kolei jałowy rodzaj dolegliwości dzieli się na kilka typów:

  • krwotoczna martwica trzustki - charakteryzuje się szybkim rozwojem i uwolnieniem charakterystycznego wysięku na błonie śluzowej. Przy ciężkim przebiegu często rozwija się całkowita forma, w której dotknięty jest cały obszar trzustki;
  • tłuszczowa martwica trzustki - w trakcie badania obserwuje się zniszczenie tkanki tłuszczowej. Dzieje się tak na tle zwiększonej aktywności lipazy. Ten typ zwykle kończy się pojawieniem się ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej;
  • nieudana martwica trzustki - wyrażająca się niedowładem ściany naczynia, rozszerzeniem naczyń i spowolnieniem przepływu krwi. Wszystko to staje się przyczyną powstawania skrzepów krwi, aw przyszłości - martwicy niedokrwiennej. W takich przypadkach mówią o przebiegu ostrej martwicy trzustki..

Niezależnie od postaci i rodzaju choroby wszystkim pacjentom pokazano stosowanie leków i operację. Ponieważ choroba charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, pacjenci muszą przestrzegać specjalnej diety w przypadku martwicy trzustki.

Objawy

Pierwszą kliniczną manifestacją tej choroby jest silny ból w lewym podżebrzu, który często może rozprzestrzeniać się na całą stronę, ramię, plecy, a czasem nawet serce. Często ból jest stale wyrażany, ale trochę ustępuje, jeśli osoba przyjmuje pozycję poziomą i dociska nogi do brzucha. Charakter bólu zależy od postaci choroby. Nie ma bezbolesnego przebiegu takiego zaburzenia..

Oprócz powyższego objawu wyrażane są następujące objawy martwicy trzustki:

  • bladość skóry;
  • napady nudności, którym towarzyszą obfite wymioty, które nie przynoszą ulgi osobie. Wymioty mogą zawierać zanieczyszczenia krwi i śluzu;
  • naruszenie procesu defekacji, a raczej całkowity brak stolca. Wyraża się w ciężkich przypadkach, jako odpowiedź na zakłócenie normalnego funkcjonowania jelit;
  • wzrost wielkości brzucha;
  • szybki puls;
  • gorączka;
  • pojawienie się charakterystycznych plam o niebieskawym odcieniu w pępku, na plecach i pośladkach;
  • uczucie suchości w ustach;
  • duszność, nawet w spoczynku;
  • pomieszanie świadomości;
  • niewłaściwe zachowanie - osoba może być nadmiernie podekscytowana lub odwrotnie, zahamowana;
  • krwotoki wewnętrzne - wykrywane tylko podczas diagnozy.

Śpiączka występuje u około jednej trzeciej pacjentów na tle powyższych objawów martwicy trzustki..

Diagnostyka

Jeśli pojawi się jeden lub więcej objawów choroby, należy jak najszybciej zwrócić się o pomoc do specjalisty. Czynności diagnostyczne obejmują wykonanie badań instrumentalnych i laboratoryjnych. Plan diagnostyczny obejmuje wykonanie niektórych działań bezpośrednio przez lekarza:

  • badanie anamnezy i historii medycznej pacjenta - pozwoli zidentyfikować niektóre czynniki początku choroby
  • przeprowadzenie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego - w celu określenia obecności i nasilenia objawów martwicy trzustki.

Testy laboratoryjne obejmują badanie krwi i moczu. Jest niezbędny do wykrywania enzymów trzustkowych.

Instrumentalne techniki diagnostyczne obejmują następujące badania:

  • RTG z kontrastem - procedura ujawni oznaki procesu zapalnego i deformację dotkniętego narządu;
  • badanie ultrasonograficzne, które może wskazywać na obecność kamieni, wzrost objętości trzustki i obszar martwicy;
  • MRI i CT - wykonywane w celu uzyskania dokładniejszego i kompletnego obrazu gruczołu;
  • ERCP - sposób na badanie dróg żółciowych;
  • laparoskopia diagnostyczna jest najdokładniejszą metodą ustalenia prawidłowej diagnozy, a także oceny stanu trzustki i okolicznych narządów.

Wczesna diagnoza umożliwi terminowe rozpoczęcie leczenia martwicy trzustki i uniknięcie powstawania ciężkich powikłań.

Leczenie

Eliminację destrukcyjnego zapalenia trzustki przeprowadza się metodami zachowawczymi i chirurgicznymi. Optymalną taktykę terapii ustala wyłącznie lekarz prowadzący na podstawie danych diagnostycznych..

Leczenie zachowawcze obejmuje:

  • hospitalizacja i zapewnienie pełnego wypoczynku pacjentowi;
  • wykluczenie aktywności fizycznej;
  • post terapeutyczny przez kilka dni, po którym przepisuje się dietę z powodu martwicy trzustki;
  • przeprowadzanie płukania żołądka;
  • dożylne podawanie leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, które łagodzą ból;
  • przyjmowanie leków moczopędnych - w celu wyeliminowania obrzęku trzustki;
  • detoksykacja organizmu za pomocą roztworów infuzyjnych;
  • wyznaczenie leków przeciwhistaminowych i przebiegu antybiotyków;
  • wykonanie indywidualnego leczenia objawowego.

We wszystkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie operacji martwicy trzustki. Interwencja chirurgiczna ma na celu usunięcie martwiczych guzów i odsączenie soków trzustkowych. Absolutnie wszystkim pacjentom nie zaleca się przeprowadzania leczenia chirurgicznego w ciągu pierwszych pięciu dni od wystąpienia choroby. Wynika to z faktu, że w tym okresie prawie niemożliwe jest oszacowanie poziomu obumierania tkanek trzustki.

Ważną rolę odgrywa dieta na martwicę trzustki, która zakłada stosowanie chudego mięsa i ryb w postaci gotowanej, płatków śniadaniowych gotowanych w wodzie, omletów białkowych na parze, makaronów, słabej herbaty, ziemniaków, krakersów i dyni. Takie odżywianie zapewnia całkowite wykluczenie tłustych i pikantnych potraw, wędzonych mięs i konserw, świeżych wypieków i całych jaj, napojów gazowanych i alkoholowych..

Komplikacje

W przypadku zignorowania manifestacji obrazu klinicznego i rozpoczęcia przedwczesnego leczenia konsekwencje takiej dolegliwości mogą się rozwinąć. Często występują na tle zakażonej martwicy trzustki..

Wśród konsekwencji martwicy trzustki są:

  • zapalenie otrzewnej;
  • tworzenie się cyst, prawda lub fałsz;
  • pojawienie się krwotoków;
  • zwłóknienie;
  • wrzodziejące uszkodzenie przewodu pokarmowego;
  • zakrzepy;
  • stan szoku.

Aby ludzie nie mieli problemów z taką chorobą i powstawaniem niebezpiecznych powikłań martwicy trzustki, konieczne jest całkowite porzucenie alkoholu, przestrzeganie zaleceń dotyczących żywienia i leczenie chorób żołądkowo-jelitowych na czas. Te zasady są podstawą profilaktyki.

Rokowanie w takim zaburzeniu zależy całkowicie od szybkiej diagnozy i terapii. Śmiertelność wynosi 50%, a osoby, którym udało się przeżyć, mogą otrzymać niepełnosprawność lub tymczasową niepełnosprawność.

Kiedy nie możesz się wahać, czyli 4 główne powikłania martwicy trzustki

Martwica trzustki jest niezwykle niebezpieczną chorobą destrukcyjną, która w większości przypadków rozwija się na tle ataku ostrego zapalenia trzustki.

Najczęściej młodzi ludzie w wieku od 20 do 35 lat cierpią na martwicę trzustki. Ten stan patologiczny, nawet przy korzystnym wyniku ostrego okresu, dodatkowo skraca czas trwania i jakość życia pacjenta. Patologia dotyka w równym stopniu zarówno mężczyzn, jak i kobiety.

Klasyfikacja i cechy gatunków

Istnieją pewne kryteria klasyfikacji postaci choroby. Należy wziąć pod uwagę skalę uszkodzeń narządów, obecność i tempo rozwoju powikłań, obecność czynników zewnętrznych. Martwica trzustki może być miejscowa lub rozproszona, w zależności od rozprzestrzeniania się procesów patologicznych w obrębie narządu. Jeśli śmierć tkanki rozwija się lokalnie, zagrożona jest tylko głowa, tylko ciało lub tylko ogon gruczołu. Martwica rozproszona obejmuje całą trzustkę.

Poniższa klasyfikacja przedstawia rodzaje chorób różniących się głębokością uszkodzenia narządów:

  1. Powierzchowna martwica trzustki - koncentruje się w zewnętrznych warstwach narządu. Kiedy stężenie enzymów w tkankach staje się zbyt wysokie, przewody pękają. Tkanki obumierają bezpośrednio w miejscach pęknięć przewodów.
  2. Martwica głęboka - zmiany zachodzą w większości tkanek gruczołów.
  3. Całkowita martwica trzustki - proces obejmuje nie tylko trzustkę, ale także obszar zaotrzewnowy.

W zależności od charakteru zmian martwiczych wyróżnia się formy kliniczne:

  1. Krwotoczna martwica trzustki jest jedną z najpoważniejszych postaci tej choroby. Występuje z powodu destrukcyjnego działania enzymów trzustkowych. Organ puchnie, równomiernie powiększa się, nabiera ciemnoczerwonego koloru z niebiesko-czarnym odcieniem. W trzustce obserwuje się krwotoki wewnętrzne. Krwotoczna martwica trzustki jest przyczyną zgonów znacznej części pacjentów.
  2. Tłusta martwica trzustki. Jego charakterystyczną cechą jest tworzenie nacieku, dzięki czemu gruczoł staje się grudkowaty. Obecność płynu można również zauważyć w jamie brzusznej. Kiedy stan zapalny i obrzęk ustępują nieznacznie, wokół dotkniętych obszarów tworzy się tkanka łączna.
  3. Ostra martwica krwotoczna rozwija się zawsze na skutek tkanki tłuszczowej - w przypadku braku wykwalifikowanej pomocy.
  4. Występuje również martwica mieszana, w której jednocześnie wpływa się na tkankę tłuszczową, łączną i miąższową.
  5. Na uwagę zasługuje również pourazowa martwica trzustki. Jej przyczyną są urazy mechaniczne jamy brzusznej powstałe w wyniku wypadku - wypadku drogowego, upadku z wysokości.


Ze względu na przebieg kliniczny:

  • nieudany przebieg jest umiarkowaną postacią martwicy trzustki. Obrzęk tkanek (śródmiąższowy) rozwija się wokół ognisk martwicy. Kompensacyjne układy hamujące radzą sobie z ilością enzymów wazoaktywnych uwalnianych z gruczołu, następuje samoistne wyzdrowienie (poddane leczeniu farmakologicznemu);
  • przebieg progresywny - stężenie enzymów wazoaktywnych we krwi przekracza zdolności kompensacyjne organizmu. Głęboka lub całkowita martwica gruczołu, zaburzenia hemodynamiczne, rozwój niewydolności wielonarządowej, prawdopodobieństwo nagłego wstrząsu trzustkowego, samoistnego krwawienia wewnętrznego i dalszej infekcji trzustki jest wysokie;
  • regresyjny przebieg - objawy kliniczne martwicy trzustki stopniowo „zanikają” w ciągu 20 - 30 dni. Na tle obrzęku trzustki powstają torbiele rzekome (torebki tkanki łącznej z płynem trzustkowym). Czasami torbiele rzekome osiągają znaczne rozmiary, co prowadzi do przemieszczenia żołądka, pęcherzyka żółciowego, wątroby z upośledzeniem ich funkcji;
  • cykliczny - typowy dla osób cierpiących na alkoholizm. Specjalna postać kliniczna, która rozwija się na tle przewlekłych zmian zwyrodnieniowych trzustki z okresami nagłego zaostrzenia. Nawroty w tym przypadku powtarzają się kilka razy w życiu i stają się coraz poważniejsze, często śmiertelne;
  • piorunująca martwica trzustki jest najniebezpieczniejszą postacią. Martwica gruczołu i obraz kliniczny pojawiają się w ciągu kilku godzin. Szybko rozwijają się zaburzenia hemodynamiczne, niewydolność wielonarządowa i wstrząs. Śmiertelność wynosi około 90%.

Według mechanizmu występowania:

  • hipersekrecja jest najczęstszą formą. Powstaje na tle nadmiernego uwalniania enzymów trzustkowych na tle alkoholu i tłustych potraw;
  • traumatyczny - rozwija się na tle tępych urazów brzucha, interwencji chirurgicznych, manipulacji diagnostycznych;
  • żółciowe - na tle naruszenia odpływu żółci z wątroby (cysty, guzy, anomalie rozwojowe). W przypadku tej opcji martwica trzustki jest często komplikowana przez dodanie infekcji bakteryjnej, rozwój ropowicy tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej;
  • mechaniczny - z powodu niedrożności wspólnego przewodu żółciowego i naruszenia wnikania żółci do dwunastnicy trzustka zaczyna wytwarzać zwiększoną ilość soku trzustkowego, co ją niszczy;
  • immunologiczno - autoimmunologiczne zapalenie trzustki (zniszczenie komórek trzustki przez własne limfocyty) stopniowo prowadzi do jej śmierci;
  • kontakt - rozwija się na tle powikłanego wrzodu żołądka lub 12 wrzodów dwunastnicy (penetracja wrzodu);
  • naczyniowe - ta forma jest typowa dla osób cierpiących na miażdżycę i inne choroby naczyniowe (najczęściej osoby starsze).

Stopniowe zwężenie naczyń prowadzi do zastoju krwi i rozwoju zaburzeń dysmetabolicznych w trzustce.

Według postaci klinicznej:

  • krwotoczna martwica trzustki - duża ogniskowa lub całkowita martwica trzustki. Rozwija się niezwykle szybko i towarzyszy mu wyraźny obraz kliniczny (niewydolność wielonarządowa). Wysoka śmiertelność;
  • tłuszczowa martwica trzustki - powstanie ognisk martwicy, które łączą się ze sobą, wokół tworzy się torebka tkanki łącznej. Bez terapii lekowej dochodzi do krwotoku;
  • mieszana martwica trzustki.

Obecność komplikacji:

  • nieskomplikowany;
  • skomplikowane (infekcja, krwawienie, wstrząs itp.).

Według stopnia zaawansowania kursu:

  • łagodny stopień - oddzielne ogniska martwicy w gruczole;
  • średni stopień - duże ogniska martwicy bez fuzji;
  • ciężki stopień - całkowita martwica trzustki;
  • wyjątkowo ciężka - skomplikowana całkowita martwica.

Co to jest krwotoczna martwica trzustki

Krwotoczna martwica trzustki jest patologią trzustki, której towarzyszy krwawienie i śmierć komórek. Rozwija się szybko dzięki działaniu trypsyny i innych enzymów rozkładających białka. Przed rozpoczęciem leczenia gastroenterolodzy muszą ustalić przyczynę choroby. I już zgodnie z wywiadem i badaniami przepisz terapię.

W przypadku tłustej martwicy trzustki choroba postępuje do 4-5 dni, czemu towarzyszy nieprawidłowe działanie procesów metabolicznych, zakłócenie komórek trzustki, gwałtowny spadek ciśnienia. Możliwy korzystny wynik leczenia.

Przy mieszanym typie choroby, tkance tłuszczowej i łącznej, niszczone są komórki nabłonka miąższu. Wpływ czynników negatywnych prowadzi do tego, że po ostrej stymulacji rozpoczyna się produkcja soku trzustkowego. Kanały nie radzą sobie z takim obciążeniem i zaczyna się koncentrować. Prowadzi to do zniszczenia naczyń trzustki. Osoby w średnim wieku i młodzież są podatne na tę formę martwicy..

Etiologia

  1. Spożywanie znacznej ilości alkoholu i tłustych potraw (ponad 95% wszystkich przypadków martwicy trzustki).
  2. Kamica żółciowa, dekompensacja dyskinezy dróg żółciowych. Ostra patologia chirurgiczna innego narządu (penetracja wrzodem żołądka itp.)
  3. Ostre zatrucie chemiczne.
  4. Urazowe uszkodzenie trzustki.
  5. Wrodzone wady rozwojowe trzustki.
  6. Wstrząs (septyczny, krwotoczny, urazowy - stan prowadzący do niewydolności wielonarządowej).
  7. Historia interwencji chirurgicznych (choroba zrostowa).
  8. Jatrogenna martwica trzustki (rzadki przypadek, gdy ostre zapalenie trzustki i martwica trzustki rozwijają się po endoskopowym badaniu gruczołu).

Powody

Pomimo tego, że martwica trzustki trzustki może wystąpić w pewnych okolicznościach u każdej osoby, częściej dotyka niektóre kategorie osób. Czynniki predysponujące obejmują:

  • przewlekły alkoholizm;
  • patologia trzustki i wątroby;
  • kamica żółciowa;
  • niewłaściwe odżywianie;
  • przewlekłe choroby przewodu pokarmowego;
  • długotrwałe stosowanie narkotyków dożylnych;
  • wady wrodzone.

W większości przypadków martwica trzustki występuje w wyniku spożycia dużej dawki alkoholu lub tłustych potraw. Ryzyko wystąpienia stanu patologicznego zwiększa jednoczesny wpływ tych dwóch czynników podczas obfitych posiłków. Jest to pokarmowy mechanizm rozwoju choroby..

Nieco rzadziej martwica trzustki pojawia się w wyniku niedrożności dróg żółciowych. W tym przypadku postęp kamienia nazębnego prowadzi do zablokowania przewodów, co zwiększa ciśnienie wewnątrz narządu i przepuszczalność ścian naczynia. Następuje wczesna aktywacja enzymów wytwarzanych przez trzustkę, co prowadzi do trawienia tego narządu.

Istnieje również wariant refluksowy rozwoju choroby trzustki. W tym przypadku żółć jest wrzucana do trzustki z dwunastnicy, w wyniku czego wyzwala się ciężka reakcja enzymopatyczna.

Często proces patologiczny występuje po operacjach endoskopowych wykonywanych na narządach jamy brzusznej, po tępych urazach jamy brzusznej oraz przy zakrzepowym zapaleniu żył i naczyń krwionośnych trzustki.

Patogeneza

Znaczne spożycie alkoholu etylowego i tłuszczów zwierzęcych do przewodu pokarmowego prowadzi do nadczynności trzustki. Jeśli dana osoba ma problemy z odpływem soku trzustkowego z gruczołu, nagle uaktywnia się ogromna ilość wysoce aktywnych enzymów trzustkowych (fosfolipaza, trypsyna, chymotrypsyna, elastaza i inne). Najpierw trypsynogen jest uwalniany z uszkodzonych komórek, który przekształca się w trypsynę, aktywuje się kalikreinę i kalidynę.

Pod wpływem tych enzymów uwalniana jest histamina i serotoksyna, które aktywują czynniki białkowe krwi (Hageman i plazminogen). Z powodu uszkodzenia mikrokrążenia trzustki wszystkie enzymy przenikają do ogólnego krwiobiegu i powodują ogólny skurcz naczyń (na krótki okres), po którym następuje rozszerzenie (rozszerzenie) naczyń, zwiększa się przepuszczalność ścian naczyń, osocze swobodnie opuszcza łożysko naczyniowe, rozwija się obrzęk trzustka (często na tym etapie występuje krwawienie wewnętrzne do przestrzeni zaotrzewnowej).

Jak w każdym układzie narządów, spowolnienie przepływu krwi (zastój) prowadzi do tworzenia się skrzepów krwi - zakrzepów. Zakrzepica naczyniowa prowadzi do zaburzeń metabolicznych w komórkach (niedotlenienie, kwasica), w miąższu trzustki powstają obszary martwicy. Lipazy (enzymy rozkładające cząsteczki tłuszczu) są uwalniane z umierających komórek. Duża liczba lipaz może wywoływać martwicę nie tylko trzustki, ale także sieci, tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej itp..

Oprócz miejscowego uszkodzenia dochodzi do ogólnego zatrucia w wyniku działania enzymów trzustkowych na naczynia ogólnoustrojowe. Niewystarczające napięcie naczyniowe prowadzi do zaburzeń krążenia w innych narządach, rozwija się dystrofia komórkowa i narządowa, zaburzenia kwasowo-zasadowe, wodno-elektrolitowe, synteza białek, spowolnienie metabolizmu węglowodanów i tłuszczów. Niewydolność wielonarządowa rozwija się bez patogenetycznej korekcji lekami farmakologicznymi.

Ważnym ogniwem w rozwoju i nasileniu martwicy trzustki są inhibitory proteazy - specjalne białka krwi, które chronią przed wpływem wewnętrznych i obcych enzymów proteolitycznych (w tym trzustki) na metabolizm komórkowy. Im większe stężenie inhibitorów proteazy i ich zdolność wiązania, tym mniej wyraźny będzie rozwój martwicy trzustki. Ta funkcja jest indywidualna dla każdego organizmu, jest określona genetycznie, dlatego obraz kliniczny zapalenia trzustki jest tak różnorodny.

Mechanizm rozwoju

O początku rozwoju choroby można mówić jeszcze przed wykryciem pierwszych objawów. Mechanizm rozwoju martwicy trzustki opiera się na nieprawidłowym działaniu lokalnych mechanizmów obronnych trzustki.

Dalszy postęp choroby przebiega w 3 etapach:

  1. Etap toksemii. Po oddziaływaniu czynnika prowokującego na trzustkę dochodzi do zwiększenia wydzielania zewnętrznego narządu i nadmiernego rozszerzenia przewodów gruczołu, w wyniku czego obserwuje się wzrost ciśnienia i rozpoczyna się proces martwicy tkanek narządu. Oznacza to, że organ sam się trawi. W przypadku aktywacji lipazy dochodzi do martwicy komórek tłuszczowych, taką kliniczną i anatomiczną postać rozwoju martwicy trzustki nazywamy tłuszczem. A jeśli aktywowana jest elastaza, zaczyna się niszczenie naczyń krwionośnych, w którym to przypadku zwykle mówi się o postaci krwotocznej. W obu przypadkach nie można uniknąć wystąpienia niewydolności wielonarządowej, czyli uszkodzenia wszystkich ważnych narządów - serca, wątroby, nerek, mózgu.
  2. Gdy choroba zaczęła się rozwijać, rozpoczyna się etap ropnia. Na tym etapie w gruczole powstaje proces zapalny, który następnie rozprzestrzenia się na inne narządy, a następnie tworzy ropne ubytki.
  3. Aby zwiększyć szanse na korzystny wynik, należy unikać rozwoju trzeciej fazy rozwoju martwicy trzustki - powstawania ropnych ognisk. Jeśli choroba osiągnęła ten etap, nawet najnowocześniejsze i profesjonalne leczenie nie daje żadnych gwarancji..

Objawy martwicy trzustki

Objawy tej choroby mogą pojawić się kilka godzin lub dni po odnotowaniu wpływu czynników wywołujących chorobę.

Głównym objawem jest ból objawiający się w lewym podżebrzu. Ból można również podawać na boki, plecy i odczuwać pod łyżką. Ból jest stały, dość intensywny lub umiarkowany. Może być okrążający, podawany na ramię, łopatkę, więc osoba może odnieść wrażenie, że rozwija się zawał serca. Ból nasila się po jedzeniu. W takim przypadku mogą wystąpić nudności i powtarzające się wymioty. Martwica trzustki jest niemożliwa bez bólu.

Prawdopodobny jest również następujący objaw martwicy trzustki:

  • zaczerwienienie skóry, ponieważ z powodu uszkodzenia trzustki substancje rozszerzające naczynia dostają się do krwi;
  • wzdęcia - konsekwencja gnicia i fermentacji w jelitach;
  • niebieskawe lub fioletowe plamy na brzuchu, pośladkach, bokach - tzw. objaw Gray-Turnera;
  • krwawienie z przewodu pokarmowego - konsekwencja destrukcyjnego działania enzymów na ściany naczyń krwionośnych;
  • wzrost temperatury;
  • napięcie przedniej ściany brzucha, ból przy palpacji;
  • suche błony śluzowe, skóra, pragnienie - konsekwencja odwodnienia;
  • obniżenie ciśnienia krwi;
  • splątanie, delirium.

Choroba z reguły zaczyna się ostro, a jej pierwsze objawy najczęściej kojarzą się pacjentom z nadmiernym spożyciem alkoholu i znacznym naruszeniem diety. Lekarze zeznają, że większość z tych pacjentów trafia do szpitali w stanie odurzenia, co potwierdza szybki rozwój zmian patologicznych w gruczole. Istnieje bezpośredni związek między nasileniem bólu a nasileniem martwicy. Jeśli destrukcyjne zmiany rozprzestrzeniają się na zakończenia nerwowe, prowadzi to do stopniowego zmniejszania nasilenia bólu. Ale ten objaw w połączeniu z odurzeniem jest dość niepokojący pod względem rokowania..

Po pojawieniu się bólu pacjent po chwili zaczyna wymiotować. Trudno go okiełznać i nie przynosi ulgi. W wymiocinach obecne są skrzepy krwi i żółć. Z powodu ciągłych wymiotów rozwija się odwodnienie, które prowadzi do wysuszenia skóry, wyściółki języka. Diureza stopniowo zwalnia. Obserwuje się wzdęcia, zatrzymanie stolca i gazów. Gorączka towarzyszy tym objawom..

W wyniku wahań stężenia glukozy, toksemii i hiperenzymemii dochodzi do zajęcia mózgu i rozwoju encefalopatii. Jeśli proces zapalny postępuje, trzustka znacznie się powiększa. W jamie brzusznej tworzy się naciek. Stan ten zagraża życiu pacjenta..

Martwica trzustki ma tak oczywisty obraz kliniczny, że trudno jest pomylić objawy choroby z jakąkolwiek inną patologią.

Ból jest głównym objawem martwicy trzustki. Ból pojawia się w lewym brzuchu, promieniując do barku, pleców, pachwiny lub klatki piersiowej. Często pacjent nie może opisać dokładnej lokalizacji bólu i nazywa ból półpasiec. Intensywność zespołu bólowego może być różna i bezpośrednio zależy od ciężkości martwicy gruczołu. Im dalej postępuje niszczący proces w narządzie, tym mniej dotkliwy staje się ból, który wiąże się ze śmiercią zakończeń nerwowych w gruczole. Uśmierzanie bólu i utrzymujące się zjawiska zatrucia są „złymi” znakami prognostycznymi.

Bolesne odczucia są nieco osłabione w pozycji bocznej z ugiętymi kolanami i nogami przyłożonymi do brzucha, dlatego pacjent z tą chorobą przyjmuje opisaną wymuszoną pozycję.

Nudności i wymioty

Niemal natychmiast po wystąpieniu bólu zaczynają się nieugięte wymioty. Wymioty nie mają związku z przyjmowaniem pokarmu i nie przynoszą ulgi. Wymioty zawierają tylko żółć i skrzepy krwi (zniszczenie naczyń krwionośnych przez elastazę).

Oznaki odwodnienia

Ciągłe wymioty prowadzą do odwodnienia (odwodnienia) organizmu. Skóra i błony śluzowe są suche, język pokryty wykwitem, diureza zmniejsza się, aż do wystąpienia bezmoczu (brak oddawania moczu). Pacjent jest spragniony i ma uporczywą suchość w ustach..

Wzdęcia i wzdęcia

Ponieważ trzustka jest „wyłączana” z przewodu pokarmowego, procesy fermentacji / gnicia nasilają się w jelicie, co prowadzi do zwiększonego tworzenia się gazów, wzdęć, osłabienia perystaltyki jelit, zaparć i zatrzymywania gazów.

Prognoza

Podczas przeprowadzania resuscytacji prawdopodobieństwo śmierci wynosi 50%. W przypadku odmowy leczenia większość pacjentów umiera.

Przyczyny śmierci

Nagła, nagła śmierć pacjenta następuje pod wpływem następujących czynników:

  • posocznica, której towarzyszy niewydolność wielonarządowa;
  • zakaźny wstrząs toksyczny;
  • nieodwracalne zmiany w strukturze tkanek gruczołu;
  • całkowita śmierć tkanki;
  • reaktywne zmiany w przewodzie pokarmowym.

Śmierć pacjenta następuje natychmiast lub w ciągu pierwszych godzin po wystąpieniu ataku.


Aby zapobiec wystąpieniu choroby, musisz prowadzić zdrowy tryb życia..

Wynik kliniczny jest trudny do przewidzenia, ponieważ pozytywna dynamika martwicy trzustki zależy od wielu czynników. Generalnie, w przypadku odczucia ostrego napadu bólu trzustki, pacjent powinien niezwłocznie zwrócić się o pomoc lekarską i dobrowolnie wyrazić zgodę na hospitalizację. Ważne jest, aby pozostawać pod ścisłym nadzorem lekarza, nie stosować samoleczenia i na czas uzyskać diagnozę. W takim przypadku szanse na długi okres remisji są znacznie zwiększone..

Oznaki zatrucia

Toksyny bakteryjne (same bakterie mogą być nieobecne we krwi) krążące w krwiobiegu powodują zatrucie organizmu. Temperatura wzrasta (do 38 i więcej), łączy się ogólne osłabienie, częstsze staje się tętno i oddech, pojawia się duszność, spada ciśnienie krwi. Działanie toksyn na mózg prowadzi do encefalopatii. Świadomość pacjenta jest zdezorientowana, pacjent jest pobudzony lub zahamowany, zdezorientowany. Śpiączka może rozwinąć się w ciężkiej toksemii.

Zaczerwienienie lub bladość skóry

W fazie zatrucia trzustka uwalnia do krwi substancje wazoaktywne (rozszerza naczynia krwionośne), co objawia się zaczerwienieniem skóry. Później, wraz z rozwojem zatrucia, skóra staje się blada, ziemista, marmurkowa lub żółtaczkowa i staje się zimna w dotyku. Niebiesko-fioletowe plamy pojawiają się po bokach brzucha, pleców, pośladków i pępka w wyniku wewnętrznych krwiaków i krwawienia do tkanek miękkich. Krwotok podskórny nie występuje we wszystkich przypadkach martwicy trzustki.

Krwotok wewnętrzny

Wzrost poziomu elastazy przyczynia się do niszczenia naczyń krwionośnych i powstawania krwotocznego wysięku w jamie brzusznej, opłucnej osierdziowej.

Dlaczego powstaje

Martwica trzustki o charakterze krwotocznym rozwija się pod wpływem następujących czynników:

  • zapalenie trzustki połączone z naruszeniem odpływu soku trzustkowego zawierającego enzymy proteolityczne;
  • zatrucie organizmu produktami rozpadu alkoholu etylowego (osoby spożywające mocny alkohol są najbardziej podatne na choroby);
  • kamica żółciowa, która przyczynia się do wrzucania treści trzustkowej do przewodów gruczołu;
  • ostre infekcje pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych;
  • zespół zakrzepowo-krwotoczny, któremu towarzyszy krzepnięcie krwi w świetle żył;
  • bakteryjne uszkodzenie gruczołu i otaczających tkanek;
  • długotrwałe stosowanie leków chemioterapeutycznych;
  • narażenie na promieniowanie jonizujące;
  • agresja autoimmunologiczna, której towarzyszą krwotoczne zmiany naczyniowe;
  • choroba niedokrwienna serca, która zakłóca odżywianie wszystkich narządów i tkanek;
  • uraz i podrażnienie otrzewnej;
  • powikłania operacji.

Niezależnie od czynników prowadzących do wystąpienia martwicy trzustki, mechanizm rozwoju choroby obejmuje następujące etapy:

  1. Podrażnienie ośrodka wydzielniczego acinus odpowiedzialnego za produkcję wydzieliny trzustkowej.
  2. Wzrost poziomu enzymów w tkankach trzustki do maksymalnych dopuszczalnych wartości. Wspomaga rozpoczęcie procesu rozpadu komórek - hydrolizy białek.
  3. Naruszenie integralności ścian żył i tętnic. Wnikaniu elastazy do tkanki towarzyszą krwotoki. W medycynie nazywa się to autoagresją trzustkową..
  4. Rozpad białek pod wpływem pankreatopeptydazy i trypsyny.
  5. Naruszenie humoralnego procesu kontrolowania produkcji enzymów trzustkowych.

Objawy podrażnienia otrzewnej

Etap toksemii trwa 5-9 dni i charakteryzuje się nasileniem objawów niezależnie od intensywnego leczenia. Kolejnym etapem jest powstanie powikłań ropnych i postnecrotycznych. Trzustka, z powodu zapalenia, znacznie się powiększa, aw jamie brzusznej zaczyna tworzyć się ropny naciek. W okolicy trzustki skóra staje się zbyt wrażliwa (hiperparestezja). Rozwija się niewydolność wielonarządowa (toksyczne zapalenie wątroby i nerek, zapalenie serca i zaburzenia układu oddechowego).

Klasyfikacja choroby

Objawy nekrotyczne są klasyfikowane z następujących powodów:

  • tworzenie się zapalenia jest rozległą i ogniskową postacią;
  • charakter przebiegu choroby rozwija się i jest powolny;
  • według rodzaju zapalenia - obrzęk martwicy, krwotoczny, niszczący, czynnościowy, hemostatyczny.

Wraz z obrzękowym typem przebiegu choroby zwiększają się szanse na wyleczenie. Ten typ jest najkorzystniejszy, miąższ gruczołu puchnie, w wyniku czego mikrokrążenie zostaje zaburzone wraz ze wzrostem nacisku na niego. Jeśli zdecydujesz się i rozpoczniesz leczenie na czas, pacjent ma szansę wyzdrowieć.

U każdego może rozwinąć się martwicza choroba trzustki, jednak identyfikowana jest grupa ryzyka, która zwiększa ryzyko zachorowania..

  1. Przewlekli alkoholicy.
  2. Osoby cierpiące na kamicę żółciową.
  3. Uzależniony od narkotyków.
  4. Pacjenci z wątrobą, patologią trzustki;
  5. Pacjenci z wrodzonymi wadami rozwojowymi przewodu pokarmowego.

Jeśli patologia trzustki nie jest leczona, enzymy narządu nie znajdują normalnego zatrudnienia, gromadzą się w środku i zaczynają działać agresywnie. Następnie rozwinie się zapalenie otrzewnej, które może spowodować śmierć..

Pierwsza pomoc

W przypadku pojawienia się objawów stanu patologicznego konieczne jest wezwanie lekarza pogotowia ratunkowego, gdyż terapia martwicy trzustki powinna być prowadzona w warunkach szpitalnych. Przed przybyciem lekarzy należy zmierzyć temperaturę i ciśnienie krwi pacjenta. W okolicę prawego podżebrza należy nałożyć podkładkę grzewczą z zimną wodą. Osoba musi mieć pełny odpoczynek, ponieważ nagłe ruchy mogą pogorszyć stan. Okna muszą być otwarte, aby umożliwić przepływ powietrza.

Pacjent powinien oddychać płytko, bez nagłych oddechów. Zmniejszy to intensywność bólu. Wskazane jest wykonanie płukania żołądka i lewatywy w celu uwolnienia odbytnicy z kału. Pacjent musi całkowicie odmówić jedzenia. Wodę można spożywać w małych porcjach, nie przekraczających 50 ml. Aby zmniejszyć intensywność zespołu bólowego, możesz użyć No-shpa, Papaverine i Drotaverin. Lepiej nie używać innych leków przed przybyciem lekarzy.

Martwica trzustki - kalectwo na resztę życia?

Jeśli dojdzie do śmierci tkankowej znacznej części gruczołu (proces całkowity lub częściowy), pacjentowi rzadko udaje się przeżyć, pomimo zapewnienia odpowiedniej pomocy w odpowiednim czasie. Śmierć komórki następuje z prędkością błyskawicy: czasami organ umiera w ciągu kilku godzin. Nawet jeśli wykonywana jest operacja na czas, nie zawsze jest możliwe osiągnięcie pozytywnego wyniku, a szansa na uratowanie życia jest zredukowana do zera.

Często martwica trzustki jest tak ciężka, że ​​nie następuje całkowite wyleczenie. Proces niszczenia obejmuje głowę, tułów i ogon narządu. Najbardziej optymistycznym rokowaniem po operacji jest przeżycie, co prowadzi do niepełnosprawności. W takim przypadku osoba jest znacznie ograniczona zdolnością do pracy..

Przeciwwskazania po przebytej martwicy trzustki to:

  • stres psycho-emocjonalny;
  • ciężka praca fizyczna;
  • czynności wymagające naruszenia diety;
  • aktywność w kontakcie z truciznami wątrobowymi lub trzustkowymi.

Wszystkie powyższe stany są surowo zabronione po cierpieniu na martwicę trzustki, ponieważ mogą prowadzić do rozwoju powtarzającego się nawrotu ze skutkiem śmiertelnym..

Diagnostyka

Gdy pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny tego stanu patologicznego, pacjent wymaga pilnej konsultacji z gastroenterologiem. Aby postawić diagnozę, lekarz przeprowadza badanie zewnętrzne, przeprowadza wywiad i przepisuje następujące badania:

  • ogólne i biochemiczne badania krwi;
  • oznaczenie poziomu enzymów wątrobowych;
  • USG trzustki;
  • CT;
  • MRI;
  • angiografia naczyń krwionośnych;
  • wsteczna cholangiopankreatografia.

Może być wskazana diagnostyczna laparoskopia w celu określenia charakteru uszkodzenia gruczołu w ogonie, tułowiu lub głowie.

Okres rehabilitacji po operacji

Po leczeniu operacyjnym pacjenci borykają się z problemami związanymi z pojawiającymi się powikłaniami pooperacyjnymi, a nie z trwającymi objawami martwicy trzustki. W tym okresie konieczna jest obserwacja chirurga, endokrynologa, rehabilitologa.

Po ciężkiej martwicy trzustki w 70% przypadków pacjenci przebywają na oddziale rehabilitacji lub oddziale intensywnej terapii pod opieką lekarzy przez długi czas - do roku. Ponieważ zalecany jest delikatny schemat i całkowity odpoczynek, pacjent leży w łóżku. Z czasem prowadzi to do atrofii mięśni i rozwoju przykurczu zgięciowego nóg. Ponadto słabe mięśnie nie są w stanie samodzielnie utrzymać masy ciała osoby. Aby tego uniknąć, zaleca się wykonywanie masażu, wykonywanie kompleksów specjalnych ćwiczeń, które pomagają wzmocnić mięśnie.

Z powodu autolizy (samo-trawienie gruczołu w ostrym okresie) trawienie jest poważnie zaburzone. Pacjent traci do 50% masy ciała. W okresie rehabilitacji pooperacyjnej ważne jest przestrzeganie diety leczniczej, aby nie zaostrzać tego procesu ponownie i nie przywracać wagi. Zaleca się spożywanie puree w małych porcjach 6-8 razy dziennie.

Ścisłe przestrzeganie diety nakazuje wykluczenie z diety pikantnych, tłustych, smażonych, marynowanych potraw, alkoholu, napojów gazowanych, mocnej herbaty i kawy oraz czekolady. Lista zakazów jest długa, ale każdy pacjent powinien ją znać, aby nie przerywać diety..

Jeśli dieta jest przestrzegana, pacjent wraca do poprzedniego życia i nie odczuwa bólu ani dyskomfortu. Naruszenie diety prowadzi do śmierci.

Leczenie martwicy trzustki

Rozpoznając martwicę trzustki, leczenie należy rozpocząć natychmiast. Pacjent jest koniecznie hospitalizowany na oddziale chirurgicznym oddziału intensywnej terapii. W szpitalu prowadzona jest kompleksowa terapia mająca na celu zahamowanie procesów zachodzących w trzustce i jej samotrawienie, eliminację objawów zatrucia, zapobieganie rozwojowi powikłań septycznych. Im wcześniej i aktywniej rozpocznie się leczenie martwicy gruczołów, tym większe szanse na wyzdrowienie pacjenta. Leczenie przeprowadza się metodami zachowawczymi i chirurgicznymi.

Terapia zachowawcza

Terapia zachowawcza obejmuje:

  1. Zapewnienie pełnego odpoczynku (odpoczynek w łóżku) i post terapeutyczny.
  2. Pacjentowi zabrania się jakiejkolwiek aktywności fizycznej, przyjmowania pokarmu. Odżywianie przeprowadza się pozajelitowo, odżywkami przez 5 - 7 dni. Picie jest dozwolone bez ograniczeń, najlepiej alkaliczne wody mineralne.

Tłumienie bólu

Złagodzenie bólu i rozluźnienie zwieracza Oddiego uzyskuje się poprzez pozajelitowe podawanie leków przeciwskurczowych (no-shpa, platifillin), nienarkotycznych leków przeciwbólowych (paracetamol, baralgin, analgin), regionalnej blokady nowokainy, wlewów dożylnych 1000-2000 ml mieszaniny glukozy z nowokainą. Dopuszcza się wprowadzenie środków odurzających (promedolu z atropiną, difenhydraminą i nowokainą), z wyjątkiem morfiny, która powoduje skurcz zwieracza Oddiego.

Blokowanie wydzielania trzustki, żołądka i dwunastnicy 12

Aby zmniejszyć aktywność wydzielniczą trzustki i inaktywować proteazy, podaje się dożylnie środki przeciwenzymatyczne (gordox, contrikal, trasilol). Zahamowanie wydzielania żołądka zapewnia podanie leków antycholinergicznych (atropina) i płukanie żołądka zimnymi roztworami. Zmniejsza również wydzielanie w żołądku omeprazolu, pantoprazolu - inhibitorów pompy protonowej. Jeśli nie ma współistniejącej choroby kamicy żółciowej, przepisuje się leki żółciopędne w celu rozładowania trzustki i dróg żółciowych. Zapewnia również miejscową hipotermię (chłód w jamie brzusznej), która nie tylko zmniejsza wydzielanie trzustki i innych narządów, ale także łagodzi ból.

Antybiotyki

Leki przeciwbakteryjne niszczące trzustkę są przepisywane w celach profilaktycznych w aseptycznej martwicy trzustki oraz w celu tłumienia patogennej mikroflory w zakażonej martwicy trzustki. Spośród antybiotyków stosuje się cefalosporyny (cefipim) z fluorochinolonami (ciprofloksacyną) w połączeniu z metronidazolem.

Terapia infuzyjna

Aby oczyścić krwiobieg z toksyn i agresywnych enzymów trzustkowych, zaleca się masową terapię infuzyjną (glukoza z insuliną, roztwór Ringera, sól fizjologiczna). W celu uzupełnienia objętości płynu i poprawy właściwości reologicznych krwi wstrzykuje się dożylnie koloidy (reopoliglucyna, albumina). Tłumienie wymiotów zapewnia domięśniowe podanie cerucal. Terapia infuzyjna jest zalecana w połączeniu z diuretykami (furosemidem), co zapewnia wymuszoną diurezę i zmniejsza obrzęk trzustki.

Detoksykacja

Stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji: leczniczą plazmaferezę, hemosorpcję, dializę otrzewnową, hemofiltrację.

Somatostatyna

Dożylnie wstrzykuje się hormon podwzgórza, somatostatynę, która hamuje wydzielanie soku żołądkowego oraz zewnątrzwydzielniczą i endokrynologiczną funkcję trzustki. Ponadto lek zmniejsza przepływ krwi w narządach wewnętrznych i zapobiega krwawieniu wewnętrznemu..

Operacja

Wraz z rozwojem martwicy trzustki w wielu przypadkach wskazana jest operacja. Celem interwencji chirurgicznej jest przywrócenie odpływu soków trzustkowych, usunięcie ognisk martwiczych i zapalnego wysięku krwotocznego, drenowanie jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej oraz zatrzymanie krwawienia wewnątrzbrzusznego. Leczenie chirurgiczne odkłada się o kilka dni (4-5 dni), do ustąpienia ostrego procesu, powrotu hemodynamiki i stabilizacji stanu pacjenta.

Wskazane jest natychmiastowe leczenie operacyjne w przypadku martwicy częściowej i całkowitej trzustki, ropnego zapalenia otrzewnej, ropnia trzustki. W przypadku zakażonego niszczącego uszkodzenia gruczołu preferowane są operacje laparotomii, które zapewniają szeroki dostęp do jamy brzusznej. Ponadto podczas operacji często konieczne jest usunięcie sąsiednich narządów (woreczek żółciowy z niszczącym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, śledziona).

Ponowna operacja jest często wymagana ze względu na trwające samozniszczenie trzustki. Radykalne leczenie chirurgiczne obejmuje sekwestrektomię (usunięcie guzów martwiczych), resekcję trzustki (usunięcie części narządu) i pankreatektomię (usunięcie całego narządu).

W przypadku jałowej martwicy trzustki preferowane są minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne (sanityzacja laparoskopowa i drenaż jamy brzusznej, nakłucie przezskórne).

Czasami zdarzają się spory między specjalistami, jak leczyć martwicę trzustki - chirurgicznie lub zachowawczo. Musisz wiedzieć, że zwłoka w tej sprawie może kosztować pacjenta życie. Bezwzględne wskazania do pilnej interwencji chirurgicznej są następujące:

  • Zainfekowana martwica trzustki, tj. Powikłana przez towarzyszącą infekcję;
  • Obecność zapalenia otrzewnej;
  • Obecność ropy w przestrzeni zaotrzewnowej.

W takich przypadkach praktycznie niemożliwe jest uratowanie życia pacjenta bez uciekania się do operacji. Jednocześnie operacja jamy brzusznej może być skomplikowana przez wynikające z tego krwawienie, ponowną infekcję, mechaniczne uszkodzenie innych narządów przewodu pokarmowego. Podczas operacji zostaną usunięte martwe części trzustki i ewentualnie cały narząd. W niektórych przypadkach konieczne staje się usunięcie pęcherzyka żółciowego i śledziony.

Wraz z początkiem zapalenia otrzewnej zadaniem chirurga jest przepłukanie jamy brzusznej, leczenie roztworami antyseptycznymi. Czasami wymaganych jest kilka operacji. To komplikuje leczenie i zmniejsza przeżycie pacjenta. Na tym polega leczenie zachowawcze: Przede wszystkim konieczne jest przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej, którą zaburzają ciągłe wymioty. Aby to zrobić, przepisuj zakraplacze z lekami, które eliminują odwodnienie i objawy zatrucia organizmu..

Następnie konieczne jest zahamowanie funkcji trzustki, aby zatrzymać produkcję enzymów. W tym celu zaleca się post, ścisły odpoczynek w łóżku i płukanie żołądka zimną wodą. Antybiotyki są wskazane w celu zapobiegania sepsie. Według statystyk leczenie operacyjne jest skuteczniejsze niż leczenie zachowawcze. Wytyczne kliniczne sugerują, że przy wyborze metody leczenia należy skupić się na stanie pacjenta, szybkości postępu choroby, anamnezie.

Rehabilitacja

Jeśli pacjent przeżyje ostry atak martwicy trzustki trzustki, zostaje czasowo niepełnosprawny na co najmniej 3-4 miesiące. Wypis ze szpitala odbywa się 1,5-2 miesiące po ataku. W pierwszym miesiącu pacjent musi dawkować aktywność i unikać fizycznego przeciążenia.

Konieczne jest przestrzeganie diety przepisanej przez lekarza oraz przyjmowanie leków niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Po ustabilizowaniu się stanu pacjentowi przepisuje się fizjoterapię i ćwiczenia terapeutyczne. W większości przypadków pacjenci wymagają leczenia wspomagającego i przestrzegania specjalnej diety przez całe kolejne życie..

Leczenie domowe

W pierwszych dniach po wypisie pacjentowi zaleca się całkowity odpoczynek fizyczny (odpoczynek w łóżku). Przestrzeganie diety i popołudniowa drzemka są obowiązkowe. Po 10-14 dniach dozwolone są krótkie spacery na świeżym powietrzu, których czas trwania z czasem się wydłuża. W okresie rehabilitacji unikaj przepracowania. Czytanie, oglądanie telewizji, spacery i lekkie prace domowe nie powinny trwać długo i przerywać, jeśli pacjent źle się poczuje.

Działania rehabilitacyjne obejmują:

  • dieta;
  • przyjmowanie tabletek zawierających insulinę (regulacja poziomu glukozy we krwi);
  • leki polienzymowe (wspomagają wchłanianie pożywienia);
  • ćwiczenia fizjoterapeutyczne;
  • fizjoterapia.

Dietetyczne jedzenie

Zalecenia dietetyczne w przypadku martwicy trzustki:

  • posiłki frakcyjne do 6 razy dziennie, w małych porcjach;
  • jedzenie w tym samym czasie;
  • całkowicie wyeliminować alkohol i palenie;
  • temperatura potraw powinna być w temperaturze pokojowej (zbyt gorące i zimne dania są zabronione);
  • żywność musi być posiekana (tarta lub drobno posiekana);
  • potrawy gotowane na parze, gotowane i duszone.
  • świeży chleb i wypieki;
  • kukurydza, proso, pęczak;
  • fasola, groch, fasola, soczewica;
  • tłuste mięso, drób i ryby;
  • czekolada, kakao, mocna herbata i kawa;
  • konserwy i kiełbasy, wędliny;
  • marynaty i marynaty;
  • fast food;
  • grzyby i bulion grzybowy;
  • buliony mięsne i rybne;
  • przyprawy;
  • biała kapusta (w dowolnej postaci);
  • warzywa ostre i kwaśne (szczaw, zielona cebula, rzodkiewka, szpinak, rzodkiewka, czosnek);
  • margaryna i tłuszcze zwierzęce, smalec;
  • mleko pełne i tłuste produkty mleczne;
  • jajka w dowolnej postaci i żółtko;
  • winogrona, figi, daktyle.
  • suszony chleb;
  • twarożek o niskiej zawartości tłuszczu;
  • zupy jarzynowe;
  • owsianka z mieszanką wody i mleka (1/1);
  • gotowany makaron;
  • kefir, zsiadłe mleko o niskiej zawartości tłuszczu;
  • omlet z białek jaj;
  • chude ryby, mięso i drób (wołowina, kurczak, mintaj, flądra);
  • gotowane warzywa (buraki, kalafior, cukinia, dynia);
  • rozcieńczone świeżo wyciskane soki;
  • masło (nie więcej niż 15 gramów dziennie);
  • olej roślinny (nie więcej niż 30 gr.);
  • niesłodzone suche herbatniki.

Powrót do zdrowia po zabiegu

Po operacji i innych zabiegach medycznych lekarze mogą sformułować dalsze prognozy dla pacjenta i jego bliskich. W przypadku martwicy trzustki trzustki śmierć jest możliwa nawet po zapewnieniu odpowiedniej opieki medycznej w odpowiednim czasie. Nawet po udanej terapii pacjent będzie potrzebował szeregu złożonych środków rehabilitacyjnych. Przez 3-4 miesiące lub dłużej osoba będzie uważana za niepełnosprawną.

Aby zapobiec rozwojowi martwicy trzustki, należy unikać czynników prowokujących znanych z negatywnego wpływu na organizm. To niezdrowa dieta, siedzący tryb życia i spożycie alkoholu..

Komplikacje

W przypadku martwicy trzustki możliwe są następujące komplikacje:

  • przetoki trzustkowe;
  • zapalenie otrzewnej;
  • krwawienie z przewodu pokarmowego;
  • niedobór enzymu;
  • wrzody żołądka i jelit;
  • ropienie trzustki, torbiel trzustki;
  • wstrząs (zakaźny toksyczny lub bolesny);
  • ropień jamy brzusznej i tkanki zaotrzewnowej;
  • Zakrzepica żył.

Martwica trzustki może prowadzić do rozwoju cukrzycy, raka trzustki, odbytnicy i śmierci. Lekarze zalecają leczenie chirurgiczne, aby zapobiec rozwojowi powikłań i wyeliminować przyczynę ostrego zapalenia trzustki - kamicy żółciowej, w której w jamie trzustki tworzą się kamienie.

Efekty

Postępujący nekrotyczny rozkład trzustki prowadzi do całkowitego zakłócenia jej funkcji. Wielu pacjentów, którzy przeszli ten stan patologiczny, rozwija przewlekłe zapalenie trzustki, którego nie można całkowicie wyleczyć. W miejscach lokalizacji ropnych ropni mogą tworzyć się fałszywe cysty.


Cukrzyca jest jedną z poważnych konsekwencji martwicy tkanki trzustki..

Ponadto, z powodu naruszenia produkcji niezbędnych enzymów u pacjentów, obserwuje się różne dysfunkcje trawienne. Często po zakończeniu ostrego okresu przebiegu martwicy trzustki narządu ujawnia się trwałe naruszenie składu lipidowego krwi. Cukrzyca jest jedną z poważnych konsekwencji martwicy tkanki trzustki..

Jak uniknąć śmiertelnych konsekwencji zapalenia trzustki?

Martwica trzustki po leczeniu operacyjnym i zachowawczym, jeśli osoba przeżyła, dotyczy chorób, które można opanować. Jeśli istnieje chęć życia, osoba żyje z taką diagnozą, postępując zgodnie z zaleceniami i nie ma niebezpieczeństwa śmierci. Konieczne jest także monitorowanie stanu emocjonalnego, unikanie stresu, przestrzeganie zasad zdrowego żywienia, wizyty w przychodniach i konsultacja z lekarzem bez samoleczenia. Zapobieganie powikłaniom obejmuje rezygnację ze złych nawyków: odmowę spożywania twardych i niskoalkoholowych napojów. Jeśli będziesz przestrzegać tych zasad, Twoje samopoczucie może pozostać zadowalające..

  1. Bondarchuk O.I., Kadoshchuk T.A. Laparoskopowy drenaż jamy brzusznej w martwicy trzustki. W materiałach IX konferencji chirurgów-hepatologów Rosji i krajów WNP w Petersburgu. Annals of Surgical Hepatology. 2002 Nr 1 s. 187-188.
  2. Brekhov E.I., Mironov A.S. Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu martwicy trzustki. W materiałach z jubileuszowej konferencji poświęconej 10. rocznicy działalności Towarzystwa Chirurgów Endoskopowych Rosji „Zapewnienie bezpieczeństwa operacji endochirurgicznych”. Chirurgia endoskopowa 2006 nr 1 str. 24.