Terapia pulsacyjna z 6-metyloprednizolonem w układowym zapaleniu naczyń

Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń to niejednorodna grupa chorób, których głównym objawem morfologicznym jest zapalenie ściany naczyniowej, a spektrum ich objawów klinicznych zależy od rodzaju, wielkości, lokalizacji zajętych naczyń i nasilenia współistniejących stanów zapalnych

Układowe zapalenie naczyń to niejednorodna grupa chorób, których głównym objawem morfologicznym jest zapalenie ściany naczyniowej, a spektrum ich objawów klinicznych zależy od rodzaju, wielkości, lokalizacji zajętych naczyń i nasilenia towarzyszących zmian zapalnych..

Etiologia większości pierwotnych układowych zapalenia naczyń nie jest znana. W ich rozwoju zaangażowanych jest jednocześnie kilka immunologicznych i nieimmunologicznych mechanizmów patologicznych (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld i M. R. Daha, 1996). Duże znaczenie ma aktywacja odporności komórkowej, charakteryzująca się w niektórych przypadkach przewagą odpowiedzi immunologicznej typu Th1 (IL-2, IF-γ), ze wzrostem produkcji cytokin prozapalnych, infiltracją limfocytów T i makrofagów ściany naczynia oraz powstawaniem ziarniniaków. Równie ważne ogniwo w patogenezie zapalenia naczyń wiąże się z zaburzeniami w humoralnym ogniwie odporności, objawiającym się produkcją autoprzeciwciał (przeciwciał przeciwko składnikom cytoplazmy neutrofili, śródbłonka naczyniowego, fosfolipidów), tworzeniem kompleksów immunologicznych, w tym krioglobulin. W patogenezie zapalenia naczyń istotną rolę odgrywa również aktywacja śródbłonka naczyniowego, utrata składników powierzchniowych o działaniu przeciwzakrzepowym i uwolnienie substancji prokoagulujących, wzrost ekspresji cząsteczek adhezyjnych na jego powierzchni, zaburzenie prawidłowych mechanizmów apoptozy komórek śródbłonka, a także interakcja między nimi a leukocytami.

Najbardziej obiecującym kierunkiem leczenia zapalenia naczyń jest terapia etiotropowa. Jednak wyznaczenie konkretnych leków etiotropowych na te choroby jest ograniczone ze względu na brak jasnych danych na temat etiologii ich głównych postaci nozologicznych, w wyniku czego w większości przypadków preferuje się obecnie bardzo aktywną terapię patogenetyczną (E.L. Nasonov i wsp., 1998). O jej agresywności decyduje nie tyle nozologiczna postać zapalenia naczyń, ale szybkość postępu destrukcyjnych zmian w ścianie naczyniowej, obecność trzewi, przede wszystkim uszkodzenie nerek, oraz aktywność zapalenia immunologicznego (J. S. Cameron, 1996).

Obecnie w leczeniu zapalenia naczyń stosuje się różne leki. Ponadto do głównych leków należą glukokortykosteroidy (GCS), które mają silny wpływ na układ odpornościowy. Poniżej przedstawiono możliwe mechanizmy ich immunomodulującego i przeciwzapalnego działania w zapaleniu naczyń..

Wiadomo, że GCS są stosowane w leczeniu zapalenia naczyń od ponad 50 lat. Tak więc po zastosowaniu P. S. Hench i in. w 1949 r. kortyzon w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, A. H. Baggenstoss i wsp. (1950) mówił o jego zastosowaniu w guzkowym zapaleniu tętnic.

GCS jest szeroko stosowany w leczeniu prawie wszystkich postaci zapalenia naczyń. Istnieje kilka schematów ich powołania: monoterapia, naprzemienne podawanie, połączenie tych leków z innymi lekami i wprowadzenie wysokich (megadoz) GCS - terapia pulsacyjna.

Historia terapii pulsacyjnej sięga lat 70-tych XX wieku, kiedy pojawiły się dane o możliwości zahamowania zespołu odrzucenia przeszczepu nerki poprzez dożylne podanie pacjentom dużych dawek 6-metyloprednizolonu. To metodyczne podejście do leczenia nazywa się terapią pulsacyjną, co zwykle oznacza szybkie, w ciągu 30-60 minut, dożylne podanie dużych dawek GKS (około 1 g) raz dziennie przez trzy dni.

Pierwsze doniesienie o terapii pulsem w chorobach reumatycznych jest zwykle przypisywane E. S. Cathcartowi i wsp., Którzy w 1976 roku stosowali tę metodę leczenia toczniowego zapalenia nerek. Jednak już w 1971 roku G. H. Neild i H. A. Lee opublikowali raport o zastosowaniu terapii pulsacyjnej z 6-metyloprednizolonem w leczeniu pacjenta z guzkowym zapaleniem tętnic..

Najczęściej do terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolon stosuje się w postaci roztworu hemibursztynianu sodu. Właściwości farmakologiczne leku, a także jego minimalna aktywność mineralokortykoidów, pozwalają uznać go za środek z wyboru w tej metodzie leczenia. W Rosji 6-metyloprednizolon produkowany przez firmę Orion (Finlandia) jest znany jako „metipred”.

Wskazania do terapii pulsacyjnej w układowym zapaleniu naczyń

Obecnie w przypadku ogólnoustrojowego zapalenia naczyń zahamowanie aktywności choroby wiąże się z wcześniejszym wyznaczeniem terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem. Uważa się, że w tych schorzeniach jedną z jego zalet jest możliwość szybszego przejścia pacjenta na podtrzymującą dawkę kortykosteroidów. W wielu przypadkach alternatywą dla powołania cytostatyków są powtarzane zabiegi terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem (raz w miesiącu).

W układowym zapaleniu naczyń terapia pulsacyjna z 6-metyloprednizolonem jest szczególnie wskazana we wczesnych stadiach rozwoju zmian zapalnych ściany naczynia, przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian niedokrwiennych, martwiczych w narządach i tkankach (etap indukcji remisji). Ta metoda leczenia stosowana jest również w drugim etapie postępowania (utrzymanie remisji) u chorych z zapaleniem naczyń. W tym okresie zwykle prowadzi się działania mające na celu uzyskanie klinicznej i laboratoryjnej remisji choroby oraz szybkie ustąpienie jej zaostrzeń. W tych przypadkach trudno przecenić rolę terapii pulsacyjnej w leczeniu pacjentów z układowym zapaleniem naczyń. Wskazania do terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem w układowym zapaleniu naczyń przedstawiono w tabeli 1..

Podstawowe schematy terapii pulsacyjnej w układowym zapaleniu naczyń

Istnieje kilka schematów terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem w układowym zapaleniu naczyń (patrz Tabela 2). W układowym zapaleniu naczyń stosuje się zarówno „klasyczną”, jak i łączoną metodę terapii pulsacyjnej.

Zgodnie z „klasyczną” techniką, dawka leku na te schorzenia powinna być nieco niższa niż zwykle stosowana przy SLE. Średnio wynosi 10-15 mg na 1 kg masy ciała pacjenta dziennie. 6-metyloprednizolon rozcieńcza się w 100–250 ml 0,9% izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy i wstrzykuje dożylnie codziennie przez 35–45 minut, kolejno przez trzy dni. Wolniejsze (60–90 minut) lub wręcz przeciwnie szybsze (10–15 minut) podawanie nie jest zalecane, ponieważ albo znacząco zmniejsza kliniczną skuteczność terapii pulsacyjnej, albo może prowadzić do ciężkich powikłań, aż do rozwoju ostrej niewydolności serca. Zwykle do kroplówki nie dodaje się żadnych innych leków. Jednocześnie osobom starszym, z wystarczająco długim przebiegiem choroby, obecnością nadciśnienia tętniczego i uszkodzeniem mięśnia sercowego można w tych dniach przepisać mniejsze dawki 6-metyloprednizolonu (5 mg / kg / dobę). Ta metoda jest znana jako terapia minipulsami..

Różnica pomiędzy połączonym zastosowaniem terapii pulsacyjnej od schematu „klasycznego” polega na dodaniu cyklofosfamidu do 6-metyloprednizolonu w pierwszym lub drugim dniu w dawce 10-15 mg / kg masy ciała pacjenta (maksymalnie 1000 mg). Cyklofosfamid rozcieńcza się w jednej fiolce metipreparatem w soli fizjologicznej lub glukozie i podaje dożylnie, wlewając przez 35–45 minut. Aby zmniejszyć toksyczne działanie cyklofosfamidu, pacjentowi przepisuje się obfity napój.

Patogenetycznym uzasadnieniem skuteczności cyklofosfamidu w zapaleniu naczyń jest fakt, że lek ten, w przeciwieństwie do 6-metyloprednizolonu, w większym stopniu hamuje odpowiedź immunologiczną typu Th2 niż typu Th1 (E.L. Nasonov i A.A. Baranov, 1999). Cyklofosfamid jest skuteczny w leczeniu martwiczego zapalenia naczyń i ze względu na jego wpływ na komórki pośredniczące w uszkodzeniu naczyń. Jego potencjalnymi komórkami docelowymi są (leukocyty polimorfojądrowe, naturalne „komórki zabójcze”, aktywowane cytotoksyczne komórki CD8 + i komórki B. Cyklofosfamid może również wpływać na śródbłonek naczyniowy poprzez zmniejszenie receptorów cząsteczek adhezyjnych na jego powierzchni i zmniejszenie ich syntezy cytokin (RA Luqmani i in., 1994).

Obecnie w zapaleniu naczyń „klasyczny” wariant terapii pulsacyjnej z 6-metyloprednizolonem jest rzadko stosowany, zwykle preferowana jest terapia skojarzona (patrz Tabela 1). Należy podkreślić, że u chorych z układowym martwiczym zapaleniem naczyń podawanie dużych dawek kortykosteroidów koniecznie musi być połączone z aktywną terapią cytotoksyczną, przede wszystkim cyklofosfamidem, gdyż tylko taka terapia skojarzona może realnie poprawić rokowanie choroby. Jednocześnie stosowanie przerywanego dożylnego podawania cyklofosfamidu, szczególnie w połączeniu z terapią pulsacyjną z 6-metyloprednizolonem, znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych tego leku (R. A. Luqmani i wsp., 1996).

Wiadomo, że większość pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu ma pozytywny wpływ na monoterapię GCS. Jednak niektórzy pacjenci są oporni na steroidy. W takich przypadkach z reguły przeprowadza się skojarzoną terapię pulsacyjną z 6-metyloprednizolonem i cyklofosfamidem (EN Semenkova, 1988; P. A. Bacon, 1996). Zastosowanie terapii pulsacyjnej w przypadku tego zapalenia naczyń pozwala szybko stłumić zapalenie immunologiczne (A.V. Pokrovsky i wsp., 1990; A. A. Baranov i wsp., 1996).

Skojarzona terapia pulsacyjna jest również wskazana w przypadku zarostowego zapalenia naczyń zakrzepowych, zwłaszcza przy szybko postępującym przebiegu choroby, aż do całkowitego zarośnięcia głównych tętnic kończyn dolnych lub górnych.

Do tej pory dyskutowana jest kwestia czasu trwania terapii pulsacyjnej w układowym zapaleniu naczyń. Zwykle w przypadku ziarniniakowatości Wegenera, mikroskopowego zapalenia wielonaczyniowego, guzkowego zapalenia tętnic, SLE i reumatoidalnego zapalenia naczyń, wykonuje się go co miesiąc przez 9-24 miesiące bez przerwy (S. K. Soloviev, V. A. Nasonova, 1997; DGI Scott i PA Bacon, 1984; RA Luqmani i in., 1996). W literaturze krajowej pierwsze doświadczenia ze stosowaniem terapii pulsacyjnej cyklofosfamidem i 6-metyloprednizolonem w zapaleniu tętnic Takayasu przedstawili A.V. Pokrovsky i wsp. (1990). Autorzy przepisali jeden cykl terapii pulsacyjnej, zwykle w celu przygotowania pacjentów przed operacją. Jednak według naszych danych w tej chorobie lepiej jest powtarzać takie kursy raz w miesiącu przez 7–12 miesięcy (AA Baranov i wsp., 1996). Preferujemy również powtarzane cykle terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem i cyklofosfamidem co miesiąc przez sześć do dziewięciu miesięcy oraz z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń (A.A. Baranov i wsp., 1996).

W niektórych przypadkach wprowadzenie prednizolonu i cyklofosfamidu łączy się z zabiegami plazmaferezy. Uważa się, że ta taktyka jest preferowana w leczeniu pacjentów z pierwotnym krioglobulinemicznym zapaleniem naczyń w obecności postępującej choroby nerek i polineuropatii (D. Geltner, 1988). Jest również stosowany w piorunującym przebiegu zapalenia naczyń, któremu towarzyszy dysfunkcja ważnych narządów (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage i in., 1997). Leczenie skojarzone kortykosteroidami i niskobjętościową plazmaferezą jest również stosowane w przypadku zapalenia tętnic Takayasu (T. Zhdanova i wsp., 1995).

Obecnie opracowano schemat zwany „synchronizacją impulsów”, który uważa się za zwiększający skuteczność terapii cytotoksycznej (N. N. Euler i wsp., 1994). Istota tej metody polega na rezygnacji z terapii podtrzymującej GCS i lekami cytotoksycznymi na cztery tygodnie, co powoduje stymulację proliferacji komórek limfoidalnych i rozwój zespołu odbicia. Tę ostatnią zatrzymują trzy cykle intensywnej plazmaferezy i duże dawki cyklofosfamidu. Zakłada się, że takie leczenie pozwala na skuteczniejszą eliminację patologicznych klonów komórek syntetyzujących autoprzeciwciała.

S.K. Soloviev i V.A. Nasonova (1997) sformułowali zasady stosowania synchronicznej intensywnej terapii z sekwencyjnym zalecaniem procedur pozaustrojowych - plazmaferezy lub hemosorpcji - i dawek nasycających 6-metyloprednizolonu i cyklofosfamidu w leczeniu SLE. Podobny schemat jest stosowany przez pediatrów w ostrych i piorunujących postaciach guzowatego zapalenia tętnic (GA Lyskina i wsp., 1994). Jednak w przypadku innych postaci zapalenia naczyń nie opracowano jeszcze synchronizacji pulsu..

Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku ogólnoustrojowego zapalenia naczyń, terapia pulsacyjna z 6-metyloprednizolonem jest zalecana w następujących sytuacjach:

  • z indukcją remisji zapalenia naczyń;
  • tłumić zaostrzenia zapalenia naczyń;
  • jako terapia podtrzymująca (w okresie remisji choroby).

Funkcje terapii pulsacyjnej w przypadku zapalenia naczyń

  • Pierwotna recepta na martwicze zapalenie naczyń, rzadziej na zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń itp..
  • Połączenie terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem z lekami cytotoksycznymi (cyklofosfamid).
  • W niektórych przypadkach pokazano połączenie kursów terapii pulsacyjnej z 6-metyloprednizolonem i lekami cytotoksycznymi ze stałym przyjmowaniem prednizolonu, metotreksatu, sandimmune itp..
  • Synchronizacja terapii pulsacyjnej z 6-metyloprednizolonem i lekami cytotoksycznymi z zabiegami plazmaferezy lub dożylnym podawaniem immunoglobuliny.

Skutki uboczne i powikłania terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem

Na podstawie naszego doświadczenia, na podstawie danych uzyskanych z obserwacji ponad 50 pacjentów z różnymi postaciami układowego zapalenia naczyń, skutki uboczne terapii pulsacyjnej 6-metyloprednizolonem ograniczają się zwykle do tachykardii, zaczerwienienia twarzy, zaburzeń snu i tych zaburzeń, wyrażonych w większym lub mniejszym stopniu. stopnie obserwuje się w 20-30% przypadków. Większość z nich pojawia się podczas wlewu leku lub kilka godzin później, a niezwykle rzadko - drugiego lub trzeciego dnia; te działania niepożądane zwykle ustępują samoistnie lub po podaniu pojedynczej dawki leków uspokajających lub beta-blokerów.

Znacznie rzadziej (3-5%) występuje bradykardia i niedociśnienie, które również ustępują samoistnie. Jeśli jednak stan się pogorszy, zaleca się natychmiastowe rozpoczęcie terapii kardiotonikami, aw ciężkich przypadkach zastosowanie deksametazonu (16 do 40 mg dożylnie).

W piśmiennictwie pojawiają się przypadki rozwoju u chorych na SLE tak ciężkich powikłań terapii pulsacyjnej, jak anafilaksja, komorowe zaburzenia rytmu, a także nagłe zgony w wyniku ostrych zaburzeń metabolicznych mięśnia sercowego. W związku z tym nie zaleca się prowadzenia terapii pulsacyjnej w przypadku choroby wieńcowej z zaburzeniami rytmu serca, ciężką niewydolnością serca i niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrych zaburzeń elektrolitowych w mięśniu sercowym nie wolno łączyć terapii pulsacyjnej z dożylnym lasixem.

Jak wspomniano powyżej, konieczne jest staranne przepisywanie terapii pulsacyjnej u osób starszych i starszych, a jeśli istnieją wskazania do tej metody leczenia, w miarę możliwości zmniejsz dawkę leku (terapia minipulsacyjna).

Wniosek

Terapia pulsacyjna z intermetykiem 6-metyloprednizolonem jest uważana za najskuteczniejszą metodę leczenia większości nozologicznych postaci układowego zapalenia naczyń, a jej skuteczność w dużej mierze zależy od szybkiego rozpoznania tych chorób. Terapię pulsacyjną 6-metyloprednizolonem w układowym zapaleniu naczyń należy rozpocząć we wczesnych stadiach choroby, przed rozwojem nieodwracalnych zmian ściany naczyniowej i narządów wewnętrznych. Zwykle wykonuje się go w połączeniu z cytotoksycznymi lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklofosfamid.

Generalnie, pomimo pojawiania się w literaturze zagranicznej artykułów, w których poruszany jest problem konieczności przepisywania pulsoterapii w układowym zapaleniu naczyń, postawione w nich pytanie: „Pulsować czy nie pulsować?”. odpowiedź może być jednoznaczna: „Puls”.

N. P. Shilkina, A. A. Baranov
Państwowa Akademia Medyczna Jarosławia

Kliniczny Szpital Reumatologiczny nr 25

Państwowy budżetowy zakład opieki zdrowotnej w Sankt Petersburgu

Ul.Bolshaya Podyacheskaya 30, tel. Rejestry OMS: 670-3090, tel. oddzielne usługi płatne: 670-30-80

O terapii glikokortykosteroidami

Rola glikokortykosteroidów w leczeniu chorób reumatologicznych.

Glikokortykosteroidy są wystarczająco dużymi lekami hormonalnymi, które są wystarczająco przepisywane w leczeniu autoimmunologicznych chorób reumatologicznych.

Należą do nich takie leki jak prednizolon, deksametazon, dexona, polcortolon, kenalog, diprospan, flosteron, metipred, solumedrol itp. Terapia glikokortykosteroidami zajmuje w pewnym sensie pozycję pośrednią między niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (diklofenak, diklofenak), oraz leki podstawowej terapii (metotreksat, sulfosalazyna, cyklofosfamid itp.). Leki hormonalne można przepisać niezależnie, ale najczęściej w połączeniu z lekami podstawowymi i przeciwzapalnymi.

Glukokortykosteroidy są w stanie zahamować autoimmunologiczne zapalenie, a tym samym niszczenie stawów, uszkodzenia narządów wewnętrznych i mają wyraźne działanie przeciwzapalne, wykazując swoje działanie prawie tak szybko jak NLPZ (w ciągu kilku godzin).

Większość pacjentów, którym jako pierwszy przepisano glikokortykosteroidy, boi się ich. Przypominam, że współczesne narkotyki syntetyczne (z listą, z którą zapoznałeś się już powyżej) są analogami ich naturalnych prekursorów, hormonów wytwarzanych przez nadnercza w organizmie każdego człowieka. Oznacza to, że nawet bez przyjmowania tych leków masz już własne glikokortykosteroidy. Jednocześnie, według niektórych danych badawczych, na tle szeregu chorób autoimmunologicznych w organizmie występuje niedobór tych hormonów. Jednocześnie glikokortykosteroidy odgrywają ogromną rolę w normalnym funkcjonowaniu organizmu: normalizują pracę układu sercowo-naczyniowego, utrzymują ciśnienie krwi na odpowiednim poziomie, normalizują metabolizm itp..

Normalny rytm nadnerczy i wydzielanie hormonów zachodzi zgodnie z rytmem dobowym (słonecznym). Chcąc w jak najmniejszym stopniu zakłócać normalne funkcjonowanie organizmu, we współczesnej reumatologii sposób przyjmowania leków hormonalnych „dostosowuje się” do pracy organizmu człowieka, tj. Maksymalną część dawki dobowej zaleca się przyjmować rano (7-8 rano, po przebudzeniu), około godziny 11 kolejną część dawki dobowej, a najmniejszą część w porze obiadowej. Poprawia to tolerancję leku i zmniejsza nasilenie skutków ubocznych..

Na podstawie tych cech początkowo przepisana dawka leku hormonalnego może być dowolna: zależy to od ciężkości choroby, aktywności procesu i jest określana przez lekarza. Jednak ze względu na to, że hormony zaczynają płynąć z zewnątrz, produkcja ich własnych hormonów spada, a przywrócenie jej zajmuje trochę czasu. Dlatego nie można nagle i szybko anulować glukokortykoidów, ponieważ w takim przypadku może rozwinąć się „zespół odstawienia”. Wyrazić się to może nawrotem bólu stawów, który niekiedy staje się bardziej wyraźny, pojawieniem się gorączki, wzrostem poczucia sztywności, pojawieniem się osłabienia itp. Szybkość zmniejszania dawki hormonów powinien określić lekarz prowadzący na podstawie stanu i samopoczucia pacjenta..

Zasady anulowania kortykosteroidów z osiągnięciem klinicznym

Z dawką Reguła redukcji Przed dawką
Więcej niż 65 mg5mg tygodniowo60mg
60mg2,5mg tygodniowo40mg
40mg2,5 mg w 2 tygodnie20mg
20mg2,5mg miesięcznie10mg
10mg1,75mg miesięcznie5mg
5mg1,75 mg po 2 miesiącachAnulowanie

Obliczenie oparte jest na perdnisolonie, którego 1 tabletka zawiera 5 mg. Dlatego 2,5 mg to ½ tabletki, a 1,75 mg to ¼ tabletki.

Różni przedstawiciele leków z tej grupy różnią się charakterystyką przejawiania się skutków ubocznych, a podczas leczenia każdy pacjent wraz z lekarzem prowadzącym może wybrać „swój” lek hormonalny. Jednak prednizon jest złotym standardem dla tych leków. To on jest najczęściej dobrze tolerowany przez pacjentów, a dystrybucja dawek wszystkich innych leków hormonalnych w tabletkach jest z nim zgodna. Dlatego przy zmianie z prednizonu na inny lek hormonalny liczbę tabletek tego leku oblicza się zgodnie ze wzorem 1: 1.

Niestety, podobnie jak inne leki, glikokortykosteroidy mają swoje własne skutki uboczne. Na przykład:

Szczególne miejsce zajmuje dostawowe podawanie leków hormonalnych. Głównym celem tego typu leczenia jest zmniejszenie stanu zapalnego w określonym stawie. Stąd główne wskazania do wstrzyknięć dostawowych:

Co najważniejsze, w czasie zabiegu nie powinno być oznak infekcji stawów. Jama stawowa jest jedynym sterylnym środowiskiem w organizmie. Dlatego konieczne jest przestrzeganie warunków aseptycznych do wykonywania nakłuć śródstawowych..

Nakłucia śródstawowe są środkami ekstremalnymi. Im częściej wykonuje się nakłucia śródstawowe, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnej deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponieważ drobnokrystaliczna struktura preparatów przeznaczonych do podawania dostawowego na chrzęstną powierzchnię stawów jest jak piasek w mechanizmie zawiasowym (zwiększa szybkość ich zużycia). W tym sensie „Diprospan” ma pewne zalety - jego kryształy są najmniejszymi ze wszystkich dotychczasowych leków, a sam lek zawiera 2 formy - szybko i wolno działające.

Terapia pulsacyjna to kolejny sposób leczenia glikokortykosteroidami. Jest to dożylne podawanie dużych dawek glukokrotkoidów, zwykle metyloprednizolonu (solumedrol). Często są to codzienne kroplówki dożylne, a mianowicie 3 dni z rzędu, po 1000 mg. Terapię pulsacyjną można wykonywać w dawkach 250 mg, 500 mg lub 1000 mg na wstrzyknięcie. Wybór zależy od ciężkości choroby i możliwości „bezpiecznego stosowania”, co często jest ograniczone przez choroby współistniejące.

Istnieją „klasyczne” i „kombinowane” terapie pulsacyjne:

Terapia pulsacyjna ma przewagę pod względem szybkości początku i nasilenia działania immunomodulującego w porównaniu ze stosowaniem leków hormonalnych w postaci tabletek. Terapia pulsacyjna szybko tłumi zagrażające życiu stany w chorobach reumatologicznych. Jednocześnie liczba skutków ubocznych jest znacznie mniejsza niż przy stosowaniu dużych dawek glukokortykoidów w tabletkach.

Ale jednocześnie terapia pulsacyjna ma jasny krótkotrwały i niestabilny efekt trwający kilka tygodni, dlatego przy wysokiej aktywności choroby autoimmunologicznej reumatolodzy łączą stosowanie średnich dawek glikokortykosteroidów w tabletkach i terapii pulsacyjnej, co znacznie szybciej hamuje stany zapalne układu odpornościowego przy mniejszych skutkach ubocznych.

Zatem glikokortykosteroidy mogą radzić sobie z wieloma ciężkimi chorobami reumatologicznymi, które wcześniej uważano za nieuleczalne. W przypadku braku odpowiedniego leczenia ryzyko wystąpienia ciężkich następstw samej choroby jest znacznie większe niż ryzyko wystąpienia skutków ubocznych terapii hormonalnej. Możliwość wystąpienia działań niepożądanych jest stosunkowo niewielka, a większość pacjentów nie ma żadnych skutków ubocznych. Dzięki ścisłemu przestrzeganiu zaleceń lekarza, prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych glikokortykosteroidów jest zminimalizowane.

Terapia pulsacyjna deksametazonem

Może ktoś będzie zainteresowany: Efekt uboczny Deksametazonu:

Z układu hormonalnego: obniżona tolerancja glukozy, cukrzyca steroidowa lub manifestacja cukrzycy utajonej, zahamowanie czynności nadnerczy, zespół Itsenko-Cushinga (twarz w kształcie księżyca, otyłość przysadkowa, hirsutyzm, podwyższone ciśnienie krwi, bolesne miesiączkowanie, brak miesiączki, miastenia, rozstępy rozwój seksualny dzieci.

Od strony metabolizmu: zwiększone wydalanie jonów wapnia, hipokalcemia, zwiększona masa ciała, ujemny bilans azotowy (zwiększony rozpad białek), zwiększone pocenie się, hipernatremia, hipokaliemia.

Od strony ośrodkowego układu nerwowego: majaczenie, dezorientacja, euforia, omamy, psychoza maniakalno-depresyjna, depresja, paranoja, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, nerwowość lub lęk, bezsenność, zawroty głowy, zawroty głowy, rzekomy guz móżdżkowy, bóle głowy, drgawki.

Od strony układu sercowo-naczyniowego: arytmie, bradykardia (do zatrzymania krążenia); rozwój (u predysponowanych pacjentów) lub nasilenie przewlekłej niewydolności serca, zmiany w EKG charakterystyczne dla hipokaliemii, podwyższone ciśnienie krwi, hiperkoagulacja, zakrzepica. U pacjentów z ostrym i podostrym zawałem mięśnia sercowego - rozprzestrzenianie się ogniska martwicy, spowolnienie tworzenia się tkanki bliznowatej, co może prowadzić do pęknięcia mięśnia sercowego; z podawaniem wewnątrzczaszkowym - krwawienia z nosa.

Z układu pokarmowego: nudności, wymioty, zapalenie trzustki, wrzody steroidowe żołądka i dwunastnicy, nadżerkowe zapalenie przełyku, krwawienie i perforacja przewodu pokarmowego, zwiększony lub zmniejszony apetyt, wzdęcia, czkawka; rzadko - zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych i fosfatazy alkalicznej.

Leczenie stwardnienia rozsianego deksametazonem

Lek należy do grupy kortykosteroidów, będących analogiem hormonu wytwarzanego przez nadnercza. Lek w swoim działaniu przekracza 25-krotnie siłę naturalnych substancji wytwarzanych przez organizm.

Jak działa deksametazon

W przypadku stwardnienia rozsianego typowe jest spowolnienie w przekazywaniu impulsów nerwowych, co jest spowodowane zniszczeniem otoczki otaczającej nerw. Przyjmowanie kortykosteroidu zapobiega uwalnianiu hormonów lipotropowych i ATKG, ale jednocześnie stymuluje uwalnianie kwasu arachidonowego do krwi, poprawiając ogólne samopoczucie pacjenta.

Stosowanie deksametazonu w stwardnieniu rozsianym wzmacnia mechanizmy obronne organizmu, gdyż lek poprawia funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego.

Objawy zaostrzeń zanikają średnio pod koniec pierwszego tygodnia od rozpoczęcia stosowania produktu.

Schemat leczenia

Całkowity czas leczenia deksametazonem w zaostrzeniu stwardnienia rozsianego wynosi od 10 dni do 6 tygodni i jest przeprowadzany zgodnie z opracowanym schematem.

Początek jest zawsze standardowy i jest to 5 do 10-dniowy kurs kortykosteroidu w dużych dawkach w postaci zastrzyków w połączeniu z przyjmowaniem tabletek - jest to tzw. Terapia pulsacyjna lub terapia pulsacyjna.

Jak wstrzykiwać zastrzyki z deksametazonu na stwardnienie rozsiane? Lek stosuje się zgodnie z określonym schematem, przeznaczonym do powolnego podawania dożylnego, kroplowego lub domięśniowego (rzadko). Zaczyna działać 5-10 minut po wstrzyknięciu.

Schemat iniekcji deksametazonu na stwardnienie rozsiane podany jest w protokole postępowania z pacjentami „Stwardnienie rozsiane” (zatwierdzony w 2005 roku przez Wiceministra Zdrowia). Wygląda to tak (przez 1... 8 dni lek wstrzykuje się dożylnie w strumieniu lub kroplówce 4 razy dziennie):
1... 4 dni - 16... 40 mg / dzień;
5... 8 dni - 8... 20 mg / dzień.

W okresie od 9 do 12 dni pacjent otrzymuje domięśniowo Deksametazon w dawce 4... 12 mg do 3 razy dziennie.

Począwszy od 13 dnia lek jest całkowicie anulowany lub praktykuje się stopniowe zmniejszanie dawki o 4 mg co drugi dzień.

Badania wykazały, że wdrożenie terapii pulsacyjnej deksametazonem pomaga szybko złagodzić patologiczne objawy zaostrzenia stwardnienia rozsianego.

Przeciwwskazania, możliwe skutki uboczne, objawy przedawkowania

Stosowanie leku należy zaprzestać podczas diagnozowania:
grzybicze zakażenie skóry;
zapalenie rogówki oka.

Indywidualna nietolerancja narkotyków staje się zakazem.

Wśród wad leku warto zwrócić uwagę na bardziej znaczące zahamowanie produkcji kortykosteroidów przez nadnercza pacjenta, co prowadzi do wydłużenia czasu trwania kursu podtrzymującego prednizolonu.

Podczas przyjmowania deksametazonu mogą wystąpić różne działania niepożądane. Mogą to być:

  • zablokowanie naczyń krwionośnych przez skrzepy krwi;
  • Reakcja alergiczna;
  • bóle głowy;
  • drgawki;
  • zaburzenia snu;
  • niewydolność serca;
  • przewidywanie tętna;
  • wysypki skórne.

Przekroczenie zalecanej dawki leku może spowodować przedawkowanie. Jego objawy to:

  • zaburzenia świadomości, rozwój psychozy, omamy, dezorientacja w przestrzeni;
  • podwyższone ciśnienie krwi;
  • częstoskurcz;
  • zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
  • nudności, kończące się wymiotami. Jeśli zastosujesz się do zaleceń lekarzy, rozwój przedawkowania jest całkowicie wykluczony.

O sposobie aplikacji i czasie trwania leczenia deksametazonem w przypadku zaostrzenia stwardnienia rozsianego decyduje lekarz prowadzący, ponieważ każdy przypadek jest indywidualny.

Osobiście nie stosowałem deksametazonu, nie przepisałem mi go, ale mam doświadczenie w stosowaniu solu-medrolu i prednizolonu,

Szczegółowo udostępniam to w moim poście TUTAJ

Skutki uboczne, powikłania terapii pulsacyjnej

Spośród działań niepożądanych podczas terapii pulsacyjnej metipredem lub prednizolonem, zaczerwienienia twarzy i tachykardii, najczęściej obserwuje się podwyższone ciśnienie krwi. Tachykardia i podwyższone ciśnienie krwi są zatrzymywane przez wyznaczenie 50-75 mg metoprololu lub 5-7,5 mg bisoprololu. Znacznie rzadszymi skutkami ubocznymi są pobudzenie emocjonalne (bezsenność), które ustępują po zastosowaniu środków uspokajających i nasennych, czkawka, którą zatrzymuje wprowadzenie 10% -1,0 metoklopramidu. Rzadkie powikłania terapii pulsacyjnej z metipredami obejmują bradykardię i niedociśnienie. Przy pierwszych objawach rozwoju niedociśnienia i bradykardii - osłabienie, zawroty głowy, nudności, zaburzenia widzenia konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie wlewu dopminy, w ciężkich przypadkach zastosowanie deksametazonu (od 16 do 40 mg IV).

Powikłania terapii pulsacyjnej zarówno glikokortykoidami, jak i cyklofosfamidem mogą obejmować rozwój współistniejących infekcji (bakteryjnych i wirusowych) lub zaostrzenie przewlekłych chorób zakaźnych (np. Zapalenie oskrzeli, odmiedniczkowe zapalenie nerek). Według Pryor B.D. i wsp., (1996) u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną cyklofosfamidem i glukokortykoidami zakażenia współistniejące występowały istotnie częściej niż podczas leczenia glikokortykoidami (odpowiednio w 45 i 12% przypadków, p = 0,001). hospitalizacja i antybiotykoterapia w szpitalu również jest dość wysoka (37%).

Zazwyczaj powyższe powikłania obserwuje się u pacjentów leczonych immunosupresyjnie przez długi czas.W przypadku zapalenia płuc u pacjentów poddawanych programowej terapii przeprowadza się diagnostykę różnicową z gruźlicą płuc (RTG płuc w dynamice, badanie plwociny na obecność prątków gruźlicy, posiew plwociny, testy skórne, badanie wody popłuczynowej uzyskanej podczas bronchoskopii na VC, tomografia komputerowa klatki piersiowej).

Zapalenie płuc u tych pacjentów jest uważane za uszkodzenie płuc u pacjentów ze stanem niedoboru odporności i odpowiednio dobiera się antybiotyki i ich dawki: cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson lub inne) lub IV generacji (cefepim) w średnich i dużych dawkach, z nieskutecznością - karbapenemy, w razie potrzeby możliwe jest połączenie cefalosporyn trzeciej generacji z aminoglikozydami (amikacyną). W przypadku łagodnego do umiarkowanego zapalenia płuc można przepisać fluorochinolony (lewofloksacynę), penicyliny chronione inhibitorami (amoksycylina / klawulanian). Wraz z rozwojem zapalenia płuc u osób starszych wskazane jest łączenie cefalosporyn III generacji z makrolidami.

Rzadkie powikłania terapii pulsacyjnej kortykosteroidami i / lub cyklofosfamidem obejmują zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki z rozwojem zespołu złego wchłaniania. Zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki z reguły dobrze reaguje na leczenie, ale w przyszłości często konieczna jest zmiana schematu terapii pulsacyjnej, zmniejszenie dawek kortykosteroidów i (lub) cyklofosfamidu. W tym przypadku pacjentom przepisuje się odżywianie frakcyjne z wyjątkiem tłuszczu zwierzęcego, enzymów, blokerów pompy protonowej (omeprazol 20 mg 2 razy dziennie), bifiform 1-2 kapsułki 2 razy dziennie, w razie potrzeby hilak forte 30 kropli 3-4 razy dziennie ; przy spastycznych dyskinezach - Dicetel 50 - 100 mg 3 razy dziennie lub Buscopan 10 - 20 mg 3 - 4 razy dziennie.

Anafilaksja i nagła śmierć opisywane są w literaturze jedynie jako pojedyncze przypadki. Zapobieganie anafilaksji to dokładne zebranie historii alergii, wraz z jej rozwojem, konieczne jest natychmiastowe dożylne podanie deksametazonu 16-40 mg, adrenalina. Znanych jest kilka przypadków nagłej śmierci pacjentów poddawanych terapii pulsacyjnej. Śmiertelny wynik obserwowano na tle rozwiniętej arytmii komorowej, która prawdopodobnie była spowodowana ostrymi zaburzeniami metabolicznymi mięśnia sercowego. Nie zaleca się przepisywania terapii pulsacyjnej w przypadku rozwoju choroby wieńcowej, niewydolności serca, ciężkich arytmii i niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Ze szczególną ostrożnością konieczne jest prowadzenie terapii pulsacyjnej u osób starszych i starszych. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań sercowych, zabronione jest łączenie terapii pulsacyjnej i diuretyków pętlowych - furosemid.

Ogólnie terapia pulsacyjna z glikokortykoidami i / lub cyklofosfamidem jest skuteczną metodą leczenia pacjentów z ciężkim SLE. Aby zwiększyć skuteczność leczenia SLE i zmniejszyć częstość skutków ubocznych terapii pulsacyjnej, konieczne jest zróżnicowane podejście do podawania, dobór dawek glikokortykoidów i cyklofosfamidu..

LECZENIE PACJENTÓW Z POWAŻNYMI FORMAMI UKŁADOWYMI

Toczeń RED

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z najpoważniejszych ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej. Wysoka śmiertelność w SLE jest nadal pilnym problemem współczesnej reumatologii. Niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi w SLE są uszkodzenie nerek (zwłaszcza rozlane proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych), płeć męska, rasa murzyńska, początek choroby przed 20 rokiem życia, utrzymujące się niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, wysoka wartość wskaźnika „wczesnego” uszkodzenia, przyczepność zespołu antyfosfolipidowego (APS), niska status społeczno-ekonomiczny, rozwój chorób współistniejących, głównie powikłań infekcyjnych, a także innych skutków ubocznych farmakoterapii. Jednak pierwsze miejsce wśród powyższych przyczyn nadal zajmuje patologia nerek..

Zapalenie nerek w SLE odnotowuje się w 50-80% przypadków, u 25-50% pacjentów patologię nerek wykrywa się we wczesnych stadiach choroby. Konieczność hemodializy i przeszczepu nerki stwierdza się u 5-22% pacjentów ze względu na rozwój przewlekłej niewydolności nerek.

Skuteczność terapii TRU zależy od terminowości postawienia diagnozy i wyboru racjonalnego schematu leczenia. W ciężkich postaciach SLE z uszkodzeniem ważnych narządów i cytopenii wskazane są wysokie dawki glikokortykoidów doustnie (1-2 mg na 1 kg masy ciała na dobę), a także dożylne stosowanie dużych dawek glikokortykoidów (terapia pulsacyjna).

Patofizjologicznym uzasadnieniem stosowania wstrząsowych dawek hormonów glukokortykoidowych jest ich zdolność do aktywnej interakcji z układem odpornościowym i tłumienia reakcji zapalnych. Jednym z głównych efektów terapii pulsacyjnej jest zahamowanie aktywności neutrofili, monocytów oraz zdolność wywoływania przejściowej limfopenii redystrybucyjnej. Ze względu na hamujący wpływ terapii pulsacyjnej na limfocyty B następuje dość stabilny spadek produkcji immunoglobulin, po którym następuje zmniejszenie tworzenia się autoprzeciwciał i CEC. O działaniu przeciwzapalnym terapii pulsacyjnej hormonami glukokortykoidowymi w dużej mierze decyduje wpływ na układ cytokin, syntezę prozapalnych interleukin (IL) -1, -6, -8 oraz czynnika martwicy nowotworów (TNF-a). Glukokortykoidy hamują transkrypcję i zwiększają degradację genów kontrolujących syntezę receptorów IL-2, które są kluczowe dla rozwoju odpowiedzi immunologicznej. Hamowanie ekspresji i czynnościowej aktywności receptorów fagocytów Fc i C3 ma ogromne znaczenie w immunomodulacyjnym działaniu terapii pulsacyjnej. To właśnie ten mechanizm determinuje szybki efekt kliniczny u pacjentów z autoimmunologicznymi cytopeniami. Poprzez wpływ na syntezę lipokortyny i metaloproteinaz biorących udział w mechanizmach niszczenia chrząstki, działanie przeciwniszczeniowe i przeciwzapalne terapii pulsacyjnej hormonami glukokortykoidowymi.

Lekiem z wyboru jest 6-metyloprednizolon (metipred), który ma minimalne działanie mineralokortykoidów i silne działanie przeciwzapalne. Stężenie metyloprednizolonu we krwi jest proporcjonalne do dawki podanego leku, wiązanie z białkami osocza jest liniowe, 77% wiąże się z albuminami. Czas działania metyloprednizolonu wynosi 24-72 godziny po infuzji, po 24 godzinach 99% leku jest wydalane. Działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne terapii pulsacyjnej zależy od dawki, dlatego dożylne podanie 1000 mg metyloprednizolonu i więcej prowadzi do interakcji ze wszystkimi receptorami glukokortykoidowymi, ich przeładowania i ekspresji, co zwiększa skuteczność leczenia. Receptory glukokortykoidów bezpośrednio lub pośrednio regulują transkrypcję szerokiego zakresu genów.

W niskich stężeniach (2,5 - 50 mg) glukokortykoidy działają ze względu na tzw. Efekty genomowe, które rozwijają się po 30 minutach lub dłużej, w średnich i dużych dawkach (60-250 mg i więcej) - zarówno efekt genomowy, jak i niegenomowy, manifestując się w ciągu 1-2 minut. Najbardziej zrównoważone efekty genomowe i niegenomowe ma 6-metyloprednizolon.

Prednizolon, jako środek do prowadzenia terapii pulsacyjnej, ma gorszą skuteczność niż metipred, ponieważ nie ma tak wyraźnego działania immunomodulującego jak metipred i powoduje więcej reakcji ubocznych.

Jeśli metipred i prednizolon są nieskuteczne lub nietolerancyjne, co jest dość rzadkie w praktyce klinicznej, do terapii pulsacyjnej można zastosować deksametazon.Deksametazon ma szybkie i wyraźne działanie przeciwalergiczne. Jego powołanie może być wskazane u pacjentów z uszkodzeniem OUN, któremu towarzyszy obrzęk mózgu..

Naprzemienna terapia glikokortykoidami

Naprzemienna terapia GC to metoda leczenia polegająca na przepisywaniu krótko działających GC bez wyraźnej aktywności mineralokortykoidów (prednizon, prednizolon, metyloprednizolon) raz rano (około 8 godzin) co 48 godzin..

Uważa się, że możliwość naprzemiennego leczenia GC należy omówić u wszystkich chorych planujących długotrwałe leczenie GC (dłuższe niż kilka tygodni). Wykazano, że naprzemienny schemat na początku choroby może być z powodzeniem stosowany we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, przewlekłych dermatozach, miastenii, astmie oskrzelowej (J. B. Tyrrel i J. D. Baxter, 1987). Jednak w układowych chorobach reumatycznych taka taktyka leczenia jest zwykle nieskuteczna..

Podstawą do opracowania tej metody leczenia było założenie, że działanie przeciwzapalne HA trwa dłużej niż niepożądane efekty metaboliczne. Dlatego może istnieć taki rytm przyjmowania HA, w którym w przerwie między przyjmowaniem leków zachowane jest ich działanie przeciwzapalne, ale zmniejsza się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Przyjmuje się również, że przerywane podawanie HA wyznacza pewien rytm wahań poziomu kortykosteroidów we krwi, co stymuluje prawidłowy cykl dulnarny, co może zapobiegać rozwojowi zespołu Cushinga i zahamowaniu osi podwzgórze-przysadka..

Nie można jednak wykluczyć, że zmniejszenie nasilenia skutków ubocznych przy naprzemiennym przyjmowaniu GC wiąże się jedynie ze zmniejszeniem całkowitej dawki leku, o czym decyduje charakterystyka biodostępności GC. Rzeczywiście istnieją dowody na to, że przy podawaniu doustnym biodostępność prednizolonu jest niższa, gdy dzienna dawka jest podawana w jednej dawce niż w kilku dawkach. Jednocześnie tylko z tego punktu widzenia spadek liczby skutków ubocznych trudno wytłumaczyć utrzymującą się skutecznością tego wariantu terapii GC. Stosowanie krótko działającego kwasu hialuronowego i 48-godzinnej przerwy między dawkami nie jest empiryczne. Istnieją dowody, że odstępy 36-, 24- i 12-godzinne są związane z zahamowaniem czynności kory nadnerczy, natomiast odstępy 72-godzinne zmniejszają skuteczność terapeutyczną GC..

Stwierdzono, że naprzemienny schemat terapii GC w pewnym stopniu zmniejsza nasilenie objawów klinicznych zespołu Cushinga (niektóre reakcje somatyczne i psychotyczne, nadciśnienie tętnicze, opóźnienie wzrostu u dzieci, zwiększona wrażliwość na infekcje itp.), Aw mniejszym osłabia czynność nadnerczy. Pozytywne właściwości terapii naprzemiennej przejawiają się dopiero przy długotrwałym leczeniu HA. Dlatego nie należy go przepisywać pacjentom, u których planowane jest krótkotrwałe stosowanie tych leków, a także w początkowej fazie leczenia lub w trakcie zaostrzenia choroby..

Należy pamiętać, że reżim naprzemienny nie we wszystkich przypadkach zapobiega rozwojowi zespołu Cushinga lub zahamowaniu osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Ponadto u wielu pacjentów terapia alternatywna jest utrudniona ze względu na pogorszenie samopoczucia pacjentów w dniu przyjęcia małej dawki GC. Poniżej znajduje się jeden z możliwych schematów przejścia na naprzemienne przyjmowanie kwasu hialuronowego (przez T. W. Behrens i J. S. Goodwin, 1989).


Całą dawkę prednizonu przyjmuje się rano; od 18 dnia co 5-7 dni rozpoczyna się powolne zmniejszanie większej dawki leku.

Terapia pulsacyjna

We wczesnych latach 70. pojawiły się doniesienia o możliwości powstrzymania odrzucania przeszczepu nerki przez dożylne podawanie pacjentom bardzo dużych dawek („megadoz”) metyloprednizolonu (P. R. F. Bell i in., 1971; N. J. Federska i in., 1972). Ta metoda nazywa się terapią pulsacyjną. Chociaż nadal nie istnieje jasna definicja tego terminu, zwykle oznacza to szybkie (w ciągu 30-60 minut) dożylne podanie dużych dawek HA (około 1 g) raz dziennie przez 3 dni. Najczęściej podczas prowadzenia terapii pulsacyjnej metyloprednizolon stosuje się w postaci roztworu hemibursztynianu sodu (E.L. Nasonov i wsp., 1994).

Podczas badania farmakokinetyki stwierdzono, że poziom metyloprednizolonu w osoczu po podaniu dożylnym w ciągu 1 godziny osiąga maksimum i gwałtownie spada w ciągu następnych 6-7 godzin. Po 4 dniach we krwi obwodowej stwierdza się jedynie śladowe ilości aktywnego metyloprednizolonu, co jest ewidentnie niewystarczające dla efektu depot. Jednak badając metabolizm izotopowo znakowanego metyloprednizolonu wykazano, że ten ostatni jest bardzo aktywnie akumulowany w różnych tkankach, zwłaszcza w erytrocytach, niektórych tkankach trzewnych i mózgu. Jednocześnie na podstawie niektórych danych pośrednich zasugerowano, że metyloprednizolon ma zdolność odkładania się w większym stopniu w tkankach objętych stanem zapalnym niż w tkankach prawidłowych. Te właściwości farmakologiczne metyloprednizolonu, a także minimalna aktywność mineralokortykoidów, pozwalają uznać go za środek z wyboru do terapii pulsacyjnej (I. Williams, 1984)..

Pierwszy raport na temat terapii pulsacyjnej w chorobach reumatycznych przypisuje się zwykle E. S. Cathcart i wsp., Którzy w 1976 roku stosowali tę metodę w leczeniu toczniowego zapalenia nerek. Podstawą terapii pulsacyjnej było podobieństwo zmian morfologicznych nerek u pacjenta z toczniowym zapaleniem nerek z obrazem obserwowanym w odrzuceniu przeszczepu nerki. Pozwoliło to autorom na zastosowanie w leczeniu toczniowego zapalenia nerek protokół wcześniej opracowany dla pacjentów z ostrym odrzuceniem przeszczepu, czyli terapię pulsacyjną z GC.

Wskazania do terapii pulsacyjnej podsumowano w tabeli. Należy podkreślić, że u pacjentów z najcięższymi postaciami chorób reumatycznych, takimi jak toczeń nerkowy, toczeń ośrodkowego układu nerwowego, reumatoidalne zapalenie naczyń, ogólnoustrojowe martwicze zapalenie naczyń, terapię pulsacyjną z GC należy łączyć z aktywną terapią cytotoksyczną, przede wszystkim PZM, gdyż tylko leczenie skojarzone może naprawdę poprawić rokowanie choroby (S.K. Soloviev i wsp., 1985).

Wskazania do terapii pulsacyjnej w reumatologii (według J. G. Hardin i G. L. Longenecker, 1992)

SLE bez uszkodzenia nerek

Skuteczna metoda łagodzenia większości objawów pozanerkowych: gorączki, bólu stawów, zapalenia błony śluzowej, zapalenia mięśni; zaburzenia hematologiczne, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

W połączeniu z innymi metodami leczenia (CF)

W połączeniu z innymi metodami leczenia (cytostatyki)

Z komplikacjami zagrażającymi życiu; zmniejsza częstość występowania zwapnień w młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym

Reumatoidalne zapalenie naczyń (w skojarzeniu z cytostatykami) ostre aktywne zapalenie stawów

Ciężkie, oporne zapalenie (S. Yoshida i wsp., 1993)

Szybkie zatrzymanie procesu; często (C. R. Morris i wsp., 1994) całkowite ustąpienie objawów po podaniu 1 g metyloprednizolonu

Według niekontrolowanych badań na tle terapii pulsacyjnej szybką poprawę obserwuje się u 75% pacjentów z czynnym zapaleniem nerek toczniowym, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, zapaleniem płuc, zapaleniem błon śluzowych, zapaleniem naczyń, trombocytopenią. Niektórzy pacjenci oporni na doustne podawanie dużych dawek GC reagują na terapię pulsacyjną (M.M. Ivanova i wsp., 1983). Uważa się, że jedną z zalet terapii pulsacyjnej jest możliwość szybszego przejścia pacjenta na podtrzymującą dawkę GC..

Wstępne wyniki wskazują również, że możliwą alternatywą dla powołania cytostatyków są powtarzane zabiegi pulsoterapii (1-3 dni w miesiącu). Wielu autorów obserwowało rozwój remisji na tle terapii pulsacyjnej u dzieci z DM bez leczenia podtrzymującego GC (R. M. Laxer i wsp., 1987). Jednak zdaniem większości badaczy przy PM / DM u dorosłych terapia pulsacyjna daje tylko krótkotrwały efekt, au pacjentów opornych na standardowe dawki GC jest generalnie nieskuteczna (C. V. Oddis i T. A. Medsger, 1988). Niemniej jednak czasami podawanie ultra wysokich dawek steroidów pozwala na dalsze leczenie pacjentów z niższymi dawkami GC..

Ostatnio pojawiły się wstępne doniesienia o wysokiej skuteczności terapii deksametazonem pulsacyjnym u pacjentów z oporną na leczenie plamicą małopłytkową (J. C. Andersen, 1994)..

W opornym na leczenie RZS terapia pulsacyjna z reguły pozwala na szybkie, ale raczej krótkotrwałe zahamowanie aktywności procesu stawowego (M. R. Liebling, 1993; T. Danao i A. M. Segal, 1990). Według M. Radia i D. E. Fursta (1987) krótkoterminowy efekt nie różni się istotnie, gdy pacjentom podaje się wysokie (1000 mg dożylnie) lub średnie (320 mg dożylnie lub domięśniowo) dawki metyloprednizolonu. Istnieją dowody na to, że terapia pulsacyjna na początku leczenia preparatami złota może znacząco poprawić natychmiastowe wyniki terapii kryzysowej (w ciągu pierwszych 6 miesięcy) i zmniejszyć stopień niepełnosprawności w bardziej odległych okresach choroby (38 miesięcy (M. Heytman i wsp., 1994).

Jedną z zalet terapii pulsacyjnej jest stosunkowo niska częstość występowania działań niepożądanych, a także możliwość stosowania w przyszłości niższych dawek GKS do terapii podtrzymującej. Niemniej jednak na tle terapii pulsacyjnej zarejestrowano szereg charakterystycznych skutków ubocznych, których listę przedstawiono poniżej:

1. CZĘSTO:

  • przekrwienie twarzy
  • zmiana smaku
  • przemijające nadciśnienie tętnicze
  • przemijająca hiperglikemia
  • niezapalne zapalenie stawów, bóle stawów
  • mialgia
  • bicie serca
  • przejściowe zatrzymanie płynów
  • martwica kości
2. RZADKO:
  • ciągłe czkawki
  • reakcje anafilaktyczne, zapaść
  • zaburzenia neurologiczne (drgawki, omamy, bóle głowy, nudności)
  • rozprzestrzenianie się infekcji
  • nagła śmierć (związana z rozwojem arytmii na tle zaburzeń elektrolitowych).
Uważa się, że zgony zarejestrowane podczas terapii pulsacyjnej u 3 pacjentów z przeszczepioną nerką są związane z jednoczesnym stosowaniem diuretyków i bardzo szybkim (mniej niż 20 minut) podawaniem leku (S. S. Subbs i R. M. Morrel, 1973). Sugerowano, że rozszerzenie naczyń krwionośnych wywołane przez HA w połączeniu z upośledzonym wnikaniem wapnia do kardiomiocytów prowadziło do gwałtownego spadku rzutu serca i zapaści naczyniowej, co spowodowało śmierć pacjentów. M. E. Shipley i in. (1988) opisali dwa zgony pacjentów z RZS po 6 tygodniach. po terapii pulsacyjnej. Jednak obaj pacjenci mieli czynniki ryzyka: w jednym przypadku ciężką chorobę niedokrwienną serca, w drugim ogólnoustrojową amyloidozę. Dlatego też, aby zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci, pulsoterapii nie należy łączyć z lekami moczopędnymi, które mogą wywoływać zaburzenia elektrolitowe..