USG żył kończyn górnych (wykład w Diagnostyce)

Artykuł jest w trakcie tworzenia.

Spektrum patologii żył kończyn górnych jest węższe i rzadsze niż na kończynach dolnych.

Żylaki żył powierzchownych wcale nie są typowe dla kończyn górnych..

USG żył IVC może być przydatne w przypadku przetok tętniczo-żylnych u pacjentów poddawanych hemodializie.

Zakrzepica żył kończyn górnych jest zwykle związana z obecnością centralnego cewnika żylnego.

Chorzy na raka w stadium nadkrzepliwości krwi są obarczeni wysokim ryzykiem zakrzepicy IV.

Jednak u 20% pacjentów zakrzepica żylna występuje samoistnie, bez wyraźnego powodu..

Struktura żył kończyn górnych

System żylny IV składa się z żył głębokich i powierzchownych.

Na przedramieniu żyły głębokie są podwojone i towarzyszą odpowiednim tętnicom: łokciowym i promieniowym.

Proksymalne - żyły ramienne, pachowe, podobojczykowe i ramienno-głowowe, przeważnie nie podwojone.

W strefie pachowej często można zaobserwować wydłużony odcinek podwójnej żyły, wyraźnie widoczny w USG.

I / C układu żył powierzchownych składa się z dwóch pni: żyły odpiszczelowej bocznej i środkowej.

W okolicy łokcia żyły zespala się za pomocą żyły pośredniej łokcia (V.mediacubiti).

Żyła odpiszczelowa przyśrodkowa biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni przedramienia, wzdłuż m. Flexor carpi ulnaris, od dłoni do pachy, gdzie wpada do żyły pachowej.

Cechą żyły odpiszczelowej przyśrodkowej jest to, że na granicy dolnej i środkowej trzeciej części barku przenika z pozycji podskórnej do głębokiej powięzi barku.

Żyła odpiszczelowa boczna pochodzi z zewnętrznej powierzchni dłoni, biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni przedramienia i barku, na poziomie bocznej strony mięśnia dwugłowego, i wpada do żyły ramiennej w górnej jednej trzeciej barku.

Żyły powierzchowne przechodzą niezależnie od układu tętniczego.

Obrazek. Przekrój podłużny tętnicy i żyły ramiennej (1); tętnica ramienna i dwie sąsiednie żyły (2).

Jedna normalna żyła w pobliżu tętnicy może maskować obecność skrzepu krwi w drugiej sąsiedniej żyle.

Inne przewody żylne w okolicy barku i bocznej klatki piersiowej są odprowadzane do żyły pachowej. Po przejściu przez pierwsze żebro żyła pachowa przechodzi dalej w postaci żyły podobojczykowej.

Żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną, tworząc żyłę ramienno-głowową.

Prawa i lewa żyła ramienno-głowowa łączą się, tworząc żyłę główną górną, która następnie wpływa do prawego przedsionka.

Ze względu na bliskość prawego przedsionka, w żyłach w / do stałej fazy przepływu krwi w sercu.

Żyły perforujące biegną między powierzchownym a głębokim układem żylnym przedramienia i ramienia.

W przypadku braku zakrzepicy zwykle nie można ich zobaczyć ze względu na zbyt mały rozmiar.

Perforatory żył powiększają się, gdy są zaangażowane w odprowadzanie krwi z zablokowanego naczynia.

W świetle żył widać zastawki, miejsce pierwszej zastawki nie jest stałe, częściej w żyle ramiennej.

Płatki zastawki powinny być cienkie i poruszać się w zależności od kierunku przepływu krwi.

USG żył kończyn górnych

Pacjent jest w pozycji poziomej, a ramię w neutralnej anatomicznej pozycji.

Ramię musi być częściowo wyciągnięte w bok, aby można było zobaczyć żyłę pachową.

Jeśli ramię jest całkowicie odwodzone, żyła pachowa może zapaść się, przechodząc między obojczykiem a pierwszym żebrem.

Do badania używana jest sonda liniowa 7-12 MHz, zapewniająca wystarczającą głębokość.

Ważne jest, aby upewnić się, że Doppler jest ustawiony na niską prędkość przepływu krwi, która jest typowa dla żył..

W przypadku żył powierzchownych i głębokich stosuje się standardową kompresję naczyniową na ramieniu i szyi.

Żyły są ściskane do całkowitego zniknięcia światła, skutecznie eliminując skrzeplinę.

Jednak w przypadku żył podobojczykowych i centralnych metoda ta nie może być stosowana ze względu na ich położenie..

Obrazek. Przekrój naczyń IV pod pachą: widoczna żyła odpiszczelowa pachowa i przyśrodkowa ramienia (1); podczas kompresji widoczna jest tylko tętnica (2).

Skrzeplinę można zobaczyć bezpośrednio w świetle żyły; echogeniczne, przymocowane do ściany naczynia.

W przypadku zakrzepicy żył podczas kompresji żyła nie zapada się; świeże skrzepy krwi mają miękką i galaretowatą strukturę.

Ucisk wykonuje się w przekroju poprzecznym, w przekroju podłużnym żyła wychodzi poza skan.

Możliwe jest również dokładniejsze określenie sparowanych żył w przekroju..

CDK jest skuteczną pomocniczą metodą potwierdzania drożności żyły.

Całe szerokie światło żyły powinno być w pełni oznaczone kolorem.

Podczas skanowania CDC w dużych żyłach centralnych, fizjologiczne fluktuacje kierunku przepływu krwi.

W wyniku skurczu prawego przedsionka fala A wraca do łożyska żylnego - odwrotny typ przepływu krwi.

Obrazek. W przypadku CDC IJV jest całkowicie zamalowany, co wyklucza zakrzepicę.

Aby wzmocnić sygnał w żyłach o powolnym przepływie krwi lub zwężonym świetle, odpowiedni jest test Valsalva.

Szybki ucisk jest również stosowany do naczyń w przedramieniu, aby przepchnąć krew przez żyły.

Efekt aliasingu występuje, gdy skala kolorów nie odpowiada prędkości przepływu krwi w żyłach..

W naczyniu o wyższym natężeniu przepływu krwi często nie jest widoczny powolny przepływ laminarny wzdłuż ściany.

Może zostać źle zinterpretowany; możliwe jest pomylenie tego artefaktu z zakrzepem przymocowanym do ściany.

Obrazek. Gdy skala kolorów jest ustawiona na wyższy zakres prędkości, kolor wypełnia tylko środkowy segment z dużym natężeniem przepływu krwi. Obszar wzdłuż ścian to artefakt, którego nie należy mylić ze skrzepliną ciemieniową.

Profil przepływu krwi w spektralnym trybie Dopplera jest ważny w badaniu żył IV.

Ponieważ żyły IV znajdują się blisko serca, rejestracja wyraźnej fazowości przepływu krwi za pomocą krzywej kształtu ASVD.

Wyraźna fazowość wskazuje, że drożność od punktu do prawego przedsionka jest zadowalająca.

Brak fazy, wręcz przeciwnie, pośredni dowód na zakrzepicę żył centralnych.

Wizualna ocena żył centralnych może być trudna, ponieważ zapobiegają strukturom płuc i kości.

Obrazek. Krzywa widma IJV odpowiada aktywności w prawym przedsionku: skurcz przedsionków - krótka fala odwróconego przepływu krwi a; szybki przepływ antegrade do pustego prawego przedsionka, następnie zwalnia - fala S; zastawka trójdzielna otwiera się, a przepływ krwi w stanie spoczynku wypełnia prawą komorę z dużą prędkością, a następnie zwalnia - fala D.

IV zakrzepica i żyły szyjne

Zasady badania zakrzepicy żył n / a podobnie stosuje się do żył dożylnych i szyjnych..

Niewielki spadek światła podczas kompresji, brak zabarwienia z CDC i EDC wskazują na zakrzepicę.

Bliższa żyła pachowa i żyła podobojczykowa nie podlegają kompresji ze względu na swoje położenie.

Rozpoznanie zakrzepicy w tych naczyniach zależy od dokładnego zbadania za pomocą Dopplera.

Pośrednie objawy zakrzepicy - utrata oscylacji ściany żyły z faz oddychania i tętna.

Takie objawy są ważne, jeśli podejrzewa się zakrzepicę żył centralnych (ramienno-głowowa, SVC).

Brak fali wstecznego przepływu krwi w manewrze Valsalvy wskazuje na skrzeplinę w żyle centralnej.

Porównanie z przepływem krwi po przeciwnej stronie może pomóc określić poziom zakrzepicy.

Światło normalnej żyły jest bezechowe; w przypadku CDC należy je całkowicie zamalować.

Skrzeplina jest nieruchomym materiałem echogenicznym w świetle naczynia, z CDC w dotkniętym obszarze nie ma przepływu.

Nowo utworzona skrzeplina jest stosunkowo hipoechogeniczna; podczas rozwoju ego wzrasta echogeniczność.

Świeży skrzeplina charakteryzuje się rozszerzeniem żyły, która staje się bardziej zaokrąglona..

Zakrzepica w wyniku terapii za pomocą założonego na stałe cewnika żylnego ma cechy.

Skrzep krwi może rozprzestrzeniać się wzdłuż cewnika lub przyczepiać się do wierzchołka.

W przypadku lokalizacji skrzepliny w żyłach centralnych jego wizualizacja w trybie B jest niemożliwa, dlatego konieczne jest zastosowanie Dopplera.

W dużych żyłach obręczy barkowej (PCV i IJV) na całej długości obserwuje się krzywą ASVD.

Jeśli widmo w żyle ma niską amplitudę i występuje wsteczny przepływ krwi, oznacza to centralny skrzeplinę.

Jeśli objawy dotyczą prawej i lewej żyły podobojczykowej i szyjnej, poziom niedrożności to żyła główna górna.

Ale jeśli takie zmiany ujawnią się tylko z jednej strony, lokalizacja zakrzepicy to PGV.

Lokalizacja żył w ramionach

Krew żylna z ramienia przepływa przez dwie główne żyły połączone - przyśrodkową i boczną żyłę odpiszczelową ramienia. Łóżko żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ręki biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni kończyny górnej, a bocznej - wzdłuż zewnętrznej. Istnieją różne warianty anatomii żył ramienia, zwłaszcza układu żyły odpiszczelowej bocznej. Najpopularniejsze lokalizacje opisano poniżej (rys.1).

Żyła odpiszczelowa przyśrodkowa ręki (V. bazylika) (ryc. 1.4). Żyła odpiszczelowa przyśrodkowa ręki unosi się wzdłuż przyśrodkowej powierzchni przedramienia, często w dwóch gałęziach, które łączą się przed zgięciem łokciowym. Na łokciu żyła odchyla się do przodu, przechodząc przed nadkłykciem przyśrodkowym, na poziomie którego łączy się z żyłą pośrednią łokcia. Następnie biegnie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia do środka ramienia, gdzie wnika pod głęboką powięź. Stąd biegnie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi tętnicy ramiennej i docierając do obszaru pachowego, staje się żyłą pachową. Reszta żył z tylno-przyśrodkowej powierzchni przedramienia wpływa do żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia. Żyły te są dobrze wyprofilowane, ale dzięki temu, że nie są mocno połączone z tłuszczem podskórnym, podczas nakłuwania łatwo wychodzą spod igły.

Figa. 1. Budowa anatomiczna żył powierzchownych kończyny górnej.


Żyła odpiszczelowa boczna ręki (V. cefalica) (ryc. 1.4). Żyła odpiszczelowa boczna ramienia unosi się wzdłuż przedniej powierzchni bocznej części przedramienia do przedniej powierzchni łokcia, gdzie łączy się z żyłą odpiszczelową przyśrodkową ramienia przez żyłę pośrednią łokcia. Następnie unosi się wzdłuż bocznej powierzchni mięśnia dwugłowego ramienia do dolnej granicy mięśnia piersiowego większego, gdzie gwałtownie się skręca, przebijając powięź obojczykowo-piersiową i przechodzi od dołu obojczyka. Następnie wpływa do żyły pachowej. Kąt zbliżony do prawego w miejscu wejścia do żyły pachowej jest jedną z głównych przyczyn niedrożności podczas próby wprowadzenia centralnego cewnika dożylnego przez boczną żyłę odpiszczelową ramienia.
Innym powodem niedrożności w tym miejscu mogą być anatomiczne warianty żyły u zbiegu. Żyła może przepływać bezpośrednio do żyły szyjnej zewnętrznej lub rozszczepiać się na dwie małe żyły, z których jedna wpływa do żyły szyjnej zewnętrznej, a druga do żyły pachowej. Wreszcie zastawki żylne są zwykle zlokalizowane w pobliżu jej ujścia, co może również utrudniać przejście cewnika..

Figa. 2. Powierzchowne żyły grzbietu dłoni

Żyła pośrednia łokcia (V. mediana cubiti) (ryc. 3). Żyła pośrednia łokcia jest dużą żyłą łączącą, która oddziela się od żyły odpiszczelowej bocznej ramienia poniżej zgięcia łokciowego, biegnie ukośnie i przez łokieć wpływa do żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia. Wpływają do niego żyły przedniej strony przedramienia, również wygodne do cewnikowania. Żyła pośrednia łokcia jest oddzielona od tętnicy ramiennej cienką warstwą powięzi głębokiej (rozcięgno mięśnia dwugłowego ramienia). Odchylenia od opisanej powyżej lokalizacji żył są dość powszechne. Czasami tworzą ją żyły pośrednie przyśrodkowe i boczne (V. basilica mediana i V. cefalica mediana), rozciągające się od żyły środkowej przedramienia (V. intermedia antebrachii). Te żyły wpływają do odpowiednich żył ramienia w łokciu (żyły środkowej i bocznej ramienia). Pośrednia żyła przyśrodkowa ramienia w okolicy stawu łokciowego znajduje się w bliskim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego (N. medianus), nerwu skórnego przyśrodkowego (N. cutaneus medialis) i tętnicy ramiennej (A. brachialis). Pośrednia żyła boczna ramienia w tym obszarze przecina się z bocznym nerwem skórnym (N. cutaneus lateralis). Dlatego wbrew panującemu stereotypowi wśród pracowników medycznych krajowych placówek medycznych, należy unikać stosowania żył okolicy łokciowej do założenia cewnika żylnego obwodowego ze względu na ryzyko uszkodzenia wymienionych struktur anatomicznych..

Figa. 3. Topograficzne zależności żył powierzchownych w okolicy zgięcia łokciowego

Żyła pachowa (V. axillaris). Po osiągnięciu obszaru pachowego, żyła odpiszczelowa przyśrodkowa ramienia przechodzi do żyły pachowej. Z przodu boczną granicę obszaru pachowego tworzy boczna krawędź mięśnia piersiowego większego. Żyła pachowa wznosi się do szczytu okolicy pachowej i przechodzi do żyły podobojczykowej na poziomie dolnej granicy pierwszego żebra. Zwykle niedaleko tego miejsca wpływa do niego boczna żyła odpiszczelowa ramienia. Żyła pachowa podzielona jest na trzy części w okolicy przyczepu mięśnia piersiowego mniejszego do wyrostka krukowatego łopatki, gdzie ten mięsień przecina się z żyłą pachową. Pierwsza dystalna część żyły pachowej jest najwygodniejsza do nakłucia ze względu na jej powierzchowne położenie. Ta część żyły jest oddzielona od skóry powięzią i tłuszczem podskórnym, przylega do niej nerw odpiszczelowy przyśrodkowy przedramienia, który oddziela żyłę pachową od tętnicy pachowej zlokalizowanej bocznie. Reszta formacji splotu ramiennego znajduje się bliżej tętnicy ramiennej, więc podczas nakłucia żyły prawdopodobieństwo ich uszkodzenia jest mniejsze.

Figa. 4. Topografia żył powierzchownych proksymalnej kończyny górnej

Lokalizacja żył w ramionach

Informacja ta jest szczególnie ważna w przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN), u których współczynnik przesączania kłębuszkowego jest mniejszy niż 60 ml / min / 1,73 m2. Jednak zalecenia te należy stosować na ogół u pacjentów z PChN lub u tych, u których występują czynniki ryzyka jej rozwoju. Przypomnę, że PChN wykrywa się u prawie 10% dorosłej populacji, a czynniki ryzyka są jeszcze szerzej reprezentowane w populacji ogólnej, więc wszystko opisane poniżej może mieć znaczenie dla zwykłej „praktycznie zdrowej” osoby.

Pobieranie krwi z żyły lub podawanie leków dożylnie (w terminologii medycznej nakłucie żyły nazywane jest „nakłuciem żyły” lub „nakłuciem żyły”) należą do najczęstszych interwencji medycznych. Dla pacjentów z PChN lub wysokim ryzykiem jej rozwoju ważny jest właściwy wybór miejsca wkłucia żylnego, o czym wielu nie wie. Dzieje się tak, ponieważ „tradycyjna” taktyka nakłuwania żył (nauczana w szkołach pielęgniarskich i na uczelniach) pojawiła się na długo przed możliwością leczenia schyłkowej PChN (zwanej również schyłkową niewydolnością nerek). Jednak od niedawna w wielu krajach i poszczególnych ośrodkach w stosunku do pacjentów nawet ze stosunkowo wczesnymi stadiami PChN przyjęto taktykę nakłucia żyły, którą można nazwać „Zadbaj o żyły”, której przyczyny powstawania i realizacji opiszę poniżej.

ξ O normalnym ciśnieniu w żyłach rąk

Na dłoniach znajdują się głębokie i powierzchowne żyły, a to z żył powierzchownych pobiera się lub nakłuwa krew w celu wstrzyknięcia narkotyków i założenia zakraplacza. W żyłach ramion ciśnienie krwi wynosi zaledwie 5-10 mm Hg. Dla porównania - w tętnicach ramion szczytowe ciśnienie w normalnych warunkach może osiągnąć 139 mm Hg. Ponieważ ciśnienie w żyłach jest tak niskie, ściana żylna zawiera stosunkowo mało komórek mięśniowych, jest elastyczna i dobrze się rozciąga. Po nakłuciu żyły na ścianie żyły tworzy się niewielka blizna - podobnie jak po nakłuciu palca igłą, na skórze przez chwilę pozostaje niewielka blizna. Ta niewielka blizna na ścianie żyły po nakłuciu żyły może utrzymywać się przez długi czas (tygodnie, miesiące, lata) i chociaż integralność ściany żyły jest w tym miejscu całkowicie przywrócona, ma ona nieco inną budowę. W normalnych warunkach ta zmiana struktury ściany w ogóle się nie objawia - w końcu ciśnienie w żyłach jest niskie, a zatem krew w żyłach nie wpływa znacząco na taką bliznę..

ξ O hemodializie i zwiększonym ciśnieniu w żyłach dłoni

Sytuacja ulegnie zmianie, jeśli w żyłach utrzyma się przez długi czas wysokie ciśnienie, które przenosi się na obszar ściany żylnej zmieniony niewielką blizną. I tutaj ujawnia się znaczenie PChN, co samo w sobie nie prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia żylnego. Jednak niektórzy pacjenci mają zwiększone ryzyko progresji choroby nerek z prawdopodobieństwem zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego i upośledzenia innych funkcji nerek do takiego poziomu, że pacjent będzie wymagał terapii nerkozastępczej. Prawdopodobieństwo tego jest największe u pacjentów, u których współczynnik przesączania kłębuszkowego jest już obniżony do 60 ml / min / 1,73 m2 lub mniej (gradacja C3-C5 według współczesnej klasyfikacji przewlekłej choroby nerek). Najczęściej stosowanym rodzajem terapii nerkozastępczej jest programowana hemodializa (niektórzy pacjenci nazywają ją „oczyszczaniem krwi”, „dializą krwi”, a nawet „dializą nerek”). Aby przeprowadzić hemodializę, konieczne jest stworzenie tzw. „Dostępu naczyniowego”, przez który za pomocą specjalnego aparatu pobierana będzie krew w celu usunięcia toksyn, a następnie krew oczyszczona tym samym dostępem naczyniowym zostanie zwrócona pacjentowi. Przy tworzeniu dostępu naczyniowego wykorzystuje się naczynia ręki - ścianę żyły łączy się ze ścianą tętnicy (w terminologii medycznej takie połączenie, w zależności od cech formacyjnych, będzie nazywane „przetoką tętniczo-żylną” lub „protezą naczyniową”). Ponadto, gdy tętnica i żyła są połączone w ramieniu, krew wypływa z tętniczej części połączenia z częścią żylną. W związku z tym ciśnienie w odpowiedniej żyle będzie takie samo jak w tętnicy - to znaczy będzie wielokrotnie zwiększane w porównaniu ze zwykłym ciśnieniem żylnym. Podczas powstawania dostępu naczyniowego taki wzrost ciśnienia w żylnej części stawu jest zjawiskiem normalnym, które zapewnia prawidłowe krążenie krwi i prawidłowy przebieg zabiegu hemodializy..

Co więcej, można powiedzieć, że najlepszym rodzajem dostępu naczyniowego do hemodializy jest właśnie przetoka tętniczo-żylna. Jeśli pacjent ma problemy z przetoką tętniczo-żylną lub protezą naczyniową, a ich zastosowanie nie jest możliwe, alternatywą jest założenie centralnego cewnika żylnego. Jednak w porównaniu z optymalnymi typami dostępu naczyniowego cewnik żylny z większym prawdopodobieństwem spowoduje powikłania, a po jego zastosowaniu rozwijają się cięższe infekcje, co ostatecznie pogarsza całkowite przeżycie pacjentów i prowadzi do wzrostu śmiertelności. U niektórych pacjentów konieczność założenia cewnika do żyły centralnej wynika właśnie z niemożności prawidłowego działania przetoki tętniczo-żylnej lub protezy naczyniowej na skutek przebytego urazu ściany żył, z której tworzy się dostęp naczyniowy. Pod wpływem wysokiego ciśnienia żylnego i innych czynników w niektórych przypadkach z takiej blizny może powstać tętniak lub pseudotętniak, może rozwinąć się zakrzepica..

Według Rosyjskiego Rejestru Nerkozastępczej Terapii w ciągu roku hemodializę rozpoczyna około 5 tys. Pacjentów, czyli średnio dla obywatela Rosji prawdopodobieństwo rozpoczęcia hemodializy w ciągu roku wynosi 0,003%. Biorąc pod uwagę nie tylko prawdopodobieństwo roczne, ale prawdopodobieństwo skumulowane w ciągu życia, liczba ta jest znacznie wyższa. Według najprostszych wyliczeń, dla przeciętnego dorosłego 40-latka całkowite prawdopodobieństwo rozpoczęcia zabiegu hemodializy wynosi już 0,12%, a dla osoby w wieku 80 lat - 0,24%. Oczywiste jest, że wśród pacjentów z już obniżonym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego lub innymi objawami PChN to prawdopodobieństwo w ciągu życia jest znacznie wyższe i sięga pełnego procentu (a u wielu pacjentów zbliża się nawet do dziesięciu lub więcej procent). Dlatego ważne jest, aby pacjenci z PChN utrzymywali ścianę żył w dobrym stanie, ponieważ w razie potrzeby żyły rąk można wykorzystać do utworzenia dostępu naczyniowego i przeprowadzenia hemodializy..

ξ O anatomii naczyń rąk i dostępie naczyniowym

I tu dochodzimy do rzeczywistych pytań - które żyły należy chronić i jak zachować nienaruszoną ścianę żyły w przypadku konieczności utworzenia dostępu naczyniowego. Aby na nie odpowiedzieć, konieczne jest krótkie rozważenie anatomii naczyń rąk. Najczęściej dostęp naczyniowy tworzy się na ramieniu lub przedramieniu poprzez połączenie odgałęzień tętnicy ramiennej (arteria brachialis) z żyłą odpiszczelową ramienia boczną (vena cephalica) lub przyśrodkową (vena basilica) (jak pokazano na rycinie). Łącząc się ze sobą, te dwie żyły tworzą się w dole łokciowym przy łokciu, wyginają żyłę pośrednią łokcia (vena intermedia cubiti). Nawet jeśli pacjent nigdy nie słyszał tych nazw, to wszyscy doskonale wiedzą, gdzie ta żyła się znajduje, ponieważ najczęściej pielęgniarki wykonują nakłucie żyły pośredniej dołu łokciowego i to z tej żyły najczęściej pobierana jest krew do analiz lub podawane są leki. Wspomniane żyły odpiszczelowe boczne i przyśrodkowe ramion, które znajdują się po wewnętrznej stronie przedramienia, są również często używane do pobierania krwi lub podawania leków i kroplówek. Ale te żyły muszą być chronione przed tworzeniem się małych blizn po wkłuciu! To z tych żył utworzy się dostęp naczyniowy, jeśli pacjent będzie wymagał hemodializy programowej! Ponadto wymienione żyły wewnętrznej powierzchni przedramienia i dołu łokciowego następnie przechodzą do szeregu żył ramienia, które następnie wpływają do żyły podobojczykowej (vena subclavia). Żyła podobojczykowa jest również bardzo często stosowana w medycynie do umieszczania cewników. I podobnie jak w przypadku żył przedramienia i dołu łokciowego, po nakłuciu żyły podobojczykowej w jej ścianie może pozostać niewielka blizna lub zwężenie. Jeśli w normalnych warunkach to zwężenie w żyle podobojczykowej nie przejawi się w żaden sposób, to po utworzeniu dostępu naczyniowego i zwiększonym wypływie krwi tętniczej do łożyska żylnego, takie zwężenie może uniemożliwić prawidłowy odpływ całej krwi i spowodować nieprawidłowe działanie dostępu naczyniowego..

Tak więc, zgodnie z tradycją medycyny, nakłucie żyły w celu pobrania krwi lub wstrzyknięcia dożylnego przeprowadza się właśnie przez te żyły, które najczęściej mogą służyć do wytworzenia dostępu naczyniowego. Ta tradycja powstała, ponieważ żyły te są duże, są wyraźnie widoczne, łatwo je nakłuć. Ta tradycja nakłuwania żył powstała na długo przed pojawieniem się samej możliwości hemodializy i leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Ale czasy się zmieniają, pojawiają się nowe rodzaje leczenia - trzeba też zmienić tradycje.

Jak wspomniano powyżej, w większości przypadków w Rosji i wielu innych krajach nakłucie żyły wykonuje się najczęściej z żył dołu łokciowego lub wewnętrznej powierzchni przedramienia. Po prostu dlatego, że wiedza o możliwości rozpoczęcia leczenia od programowanej hemodializy, a ogólnie o przewlekłej chorobie nerek, prawie nigdy nie jest przekazywana na uczelniach medycznych. Sytuację tę może poprawić jedynie edukacja - zarówno pacjentów, jak i pielęgniarek. Należy zauważyć, że edukacja wymaga czasu i uprzejmości. Dlatego jeśli chcesz, aby pielęgniarka wykonała nakłucie żyły zgodnie z metodą opisaną poniżej, to wcześniej i uprzejmie powiedz pielęgniarce, z których żył i dlaczego wolisz pobierać krew lub podawać leki, lub pokaż wydruk tego artykułu.

ξ Jaka powinna być technika nakłucia żyły??

Nie można z góry przewidzieć, czy w wyniku nakłucia żyły powstanie blizna lub zwężenie żyły, które będzie się utrzymywało latami i może dodatkowo zakłócić pracę dostępu naczyniowego. Dlatego u pacjentów z szybkością przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml / min / 1,73 m 2 jest to stanowczo zalecane, a dla pacjentów z innymi objawami PChN lub czynnikami ryzyka jej rozwoju wskazane jest stosowanie taktyk nakłucia żylnego, które nie wpływają na żyły, z których powstaje dostęp naczyniowy..

U takich pacjentów do pobierania krwi do badań, do dożylnego podawania leków, a nawet do zakładania zakraplaczy, najlepiej jest użyć żyły na grzbiecie dłoni i przedramieniu. Te żyły nie będą uczestniczyć w tworzeniu dostępu naczyniowego. Dlatego jeśli w wyniku nakłucia żyły w żyłach grzbietu dłoni i przedramienia powstają blizny lub zwężenia, nie wpłynie to w żaden sposób na prawidłową pracę dostępu naczyniowego i możliwość leczenia pacjenta programowaną hemodializą. Technika nakłucia żyły pozostaje powszechna: opaska uciskowa zakładana jest 10-15 cm powyżej miejsca wkłucia, skórę poddaje się działaniu środka antyseptycznego, pacjent „pracuje” pięścią, następnie nakłuwa żyłę, zdejmuje opaskę uciskową, pobiera krew lub podaje leki. Ważne jest samo miejsce nakłucia: żyły na grzbiecie dłoni i przedramieniu.

Należy też pamiętać, że nakłucie żyły na rękę roboczą (dominującą) lepiej wykonać (odpowiednio dla praworęcznych - prawej, a dla leworęcznych - lewą) - bo wręcz przeciwnie, ręka niedominująca służy do formowania dostępu naczyniowego. Nawet jeśli te żyły nie zostaną wykorzystane do utworzenia dostępu, nadal wymagają ochrony. Dlatego należy kierować się ogólną zasadą - jeśli w krótkim czasie dojdzie do kilku nakłuć żyły, to należy zmienić miejsca wkłucia igły.

Jeśli wymagany jest cewnik centralny, należy użyć żyły szyjnej wewnętrznej (nieco mniej preferowanej, żyły szyjnej zewnętrznej) zamiast żyły podobojczykowej. Wszak cewnikowanie żyły szyjnej nie wiąże się z ewentualnymi dalszymi trudnościami w zlewni naczyń zaangażowanych w tworzenie dostępu do hemodializy.

Bezpłatnie udostępnianych jest szereg filmów edukacyjnych poświęconych technice nakłucia żył grzbietowych dłoni i przedramienia oraz nakłucia żyły szyjnej. Chociaż te filmy są w języku angielskim, technika jest łatwa do zrozumienia..

Ważne jest, aby jasno określić, jak nie nakłuwać żył w powyższych grupach pacjentów. Z powodów wymienionych powyżej zdecydowanie odradza się używanie żył dołu łokciowego i żyły wewnętrznej strony przedramienia do pobierania krwi, podawania leków lub ustawiania zakraplaczy. Jeśli konieczne jest założenie centralnego cewnika żylnego, zdecydowanie odradza się stosowanie w tym celu żyły podobojczykowej..

Muszę powiedzieć, że u znacznej części pacjentów żyły grzbietu dłoni i przedramienia są wyraźnie widoczne i wyprofilowane, a wtedy ich nakłucie nie będzie trudne dla pielęgniarki. Jednak u niektórych pacjentów nie jest możliwe nakłucie tych żył ze względu na ich głęboką ściółkę lub małą średnicę - wtedy konieczne jest użycie żył wewnętrznej strony przedramienia do wykonania badań lub dożylnego podania leków. Ale musimy pamiętać, że ich nakłucie należy wykonać jak najdalej od dołu łokciowego i tylko wtedy, gdy nie można użyć żył na grzbiecie dłoni i przedramieniu.

Nerwy i naczynia krwionośne dłoni

Nerwy i naczynia krwionośne dłoni. Szczotka jest pełna tętnic i żył, które połączą się, tworząc gęste sieci małych połączonych ze sobą naczyń, dlatego nawet jeśli smakuje jak tętnica, będzie.

Tętnica Loktevaya wygina się i przechodzi przez dłoń, gdzie łączy się z odgałęzieniem tętnicy promieniowej, tworząc powierzchowny łuk mosiężny.

Krew z pędzla jest nakładana na tętnice promieniowe i loktevaya. Pomiędzy nimi jest wiele okolnyh protokov (anastomozy), dzięki którym ukrwienie nie przerywa się nawet w przypadku uszkodzenia tętnicy.

Gładki łuk włosia. Tętnica Loktevaya wchodzi do dłoni najbliżej zewnętrznej strony (do małego palca). Przecina mosiądz i łączy się z tętnicą belkową, tworząc poprzeczny łuk mosiężny. Z łuku małe tętnice palca opuszczają mały palec, palec bez pierścienia i palec środkowy.
Głęboki zimny łuk. Tworzy go kontynuacja tętnicy promieniowej. Tętnica promieniowa wchodzi do pędzla u podstawy dużego palca i uwalniane są z niej małe tętnice, delektując się dużą krwią i wskazując palec, który wygląda jak.
Grzbiet dłoni. Znajduje się na nim nieregularnie ukształtowana sieć tętnic, które odżywiają krew z tyłu dłoni i palców.

Szczotka do żył

Żyły z tyłu palców łączą się, tworząc grzbietowy łuk żylny wystający pod skórę. Krew z bocznej części tej żyły trafia do dużej żyły zewnętrznej barku. Po drugiej stronie dłoni krew z sieci wpływa do wewnętrznej żyły powierzchownej ręki.

Żyły lawendy

Obciążone żyły tworzą połączone ze sobą łuki podążając wzdłuż głęboko obciążonego łuku tętniczego, który powtarza trasę tętnicy bocznej W nich krew płynie z palców przez małe żyły palca, przechodząc wzdłuż boków palców.

Głębokie żyły czaszkowe biegną równolegle do tętnic promieniowych i lokalnych, a żyły powierzchowne odpowiadają tym samym tętnicom.

Małe żyły dłoni zlewają się ze sobą, tworząc większe żyły dłoni, przez które krew przepływa do serca.

Anatomia żyły kończyny górnej człowieka - informacje:

Poruszanie się po artykule:

Żyły kończyny górnej -

Żyły kończyny górnej są podzielone na głębokie i powierzchowne.

Żyły powierzchowne lub podskórne, zespolone ze sobą, tworzą sieć o dużych oczkach, z której więcej miejsc jest odizolowanych. duże kufry.

Te pnie są następujące:

  1. V. cephalica, żyła odpiszczelowa boczna ręki, zaczyna się w promieniowej części tyłu dłoni, wzdłuż promieniowej strony przedramienia dochodzi do łokcia, zespalając tu z v. Basilica, biegnie wzdłuż sulcus bicipitalis lateralis, następnie przebija powięź i wpada do v. axillaris.
  2. V. bazylika, żyła odpiszczelowa przyśrodkowa dłoni, zaczyna się od strony łokciowej grzbietu dłoni, biegnie do środkowej części przedniej powierzchni przedramienia wzdłuż m. zginacz łokciowy nadgarstka do zgięcia łokciowego, zespolony tutaj z v. cephalica do v. intermedia cubiti; następnie leży w bruździe bicipitalis medialis, przebija powięź w połowie wzdłuż barku i wpada do v. brachialis.
  3. V. intermedia cubiti, żyła pośrednia łokcia, jest zespoleniem położonym skośnie, łączącym się w okolicy łokcia ze sobą v. bazylika i v. cephalica. Zwykle opróżnia v. intermedia antebrachii, niosąca krew z dłoniowej strony dłoni i przedramienia. V. intermedia cubiti ma duże znaczenie praktyczne, gdyż służy jako miejsce do dożylnego wlewu substancji leczniczych, transfuzji krwi i pobierania jej do badań laboratoryjnych..

Żyły głębokie towarzyszą tętnicom o tej samej nazwie, zwykle po dwie. Tak więc istnieją dwa vv. ramiona, kości łokciowe, promieniowe, międzykostne. Zarówno vv. ramiona na dolnej krawędzi m. pectoralis major, zlewają się razem i tworzą żyłę pachową, b. axillaris, która leży pośrodku i przed tętnicą o tej samej nazwie w dole pachowym, częściowo ją pokrywając. Przechodząc pod obojczykiem, przechodzi dalej w postaci v. subclavia. W v. axillaris, z wyjątkiem powyższego v. cephalica, wpada do v. thoracoacromialis (odpowiada tętnicy o tej samej nazwie), v. thoracica lateralis (do której często wpada v. thoracoepigastrica, duży pień ściany brzucha), v. subscapularis, w. circumflexae humeri.

ŻYŁY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Żyły kończyny górnej "/>

Żyły kończyny górnej.

Żyły kończyny górnej to naczynia krwionośne, które przenoszą krew z tkanek i narządów kończyn górnych do serca. W żyle podobojczykowej pobiera się krew z kończyn górnych. Rozróżnij powierzchowne i głębokie żyły kończyn górnych. Powierzchowne zbierają krew ze skóry, tkanki podskórnej i żył znajdujących się pod nimi. Wśród nich wyróżnia się dwa szczególnie duże główne naczynia żylne, biegnące odpowiednio po wewnętrznej i zewnętrznej stronie przedramienia i barku. Ich starożytne nazwy to „królewskie” (wewnętrzne) i „głowy” (zewnętrzne). Na przedniej powierzchni stawu łokciowego łączy je stosunkowo krótka, skośnie położona żyła pośrednia, którą najczęściej stosuje się do wstrzyknięć dożylnych..

Ostatecznie żyły powierzchowne wpływają do głębokich, ale dzieje się to już na ramieniu lub w okolicy obręczy barkowej. W żyłach głębokich kończyn górnych pobierana jest krew z kości, mięśni, więzadeł, stawów. Idą razem z tętnicami. Każdej tętnicy kończyny oprócz pierwotnej towarzyszą dwie żyły. Płytkie, głębokie żyły biegnące od palców są połączone na przedramieniu z żyłami łokciowymi i promieniowymi. W okolicy dołu łokciowego żyły przedramienia są połączone, tworząc dwie żyły ramienne. Pod pachą żyły ramienne są połączone z żyłą pachową. Ten ostatni przyjmuje naczynia żylne z mięśni obręczy barkowej i barku, mięśni klatki piersiowej i pleców. Wznosząc się wyżej, żyła pachowa na poziomie I żebra przechodzi do żyły podobojczykowej, która przyjmuje żyły szyi i okolicy nadłopatkowej. Żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną (z każdej strony). Zbieg tych dwóch naczyń żylnych nazywany jest kątem żylnym, a powstała duża żyła nazywana jest żyłą ramienno-głowową. W różnych częściach kończyny żyły powierzchowne i głębokie są połączone krótkimi naczyniami, co umożliwia redystrybucję przepływu krwi między nimi.

Powierzchowne żyły kończyny górnej "/>

Jak pobrać krew z niewidocznych żył

wikiHow działa jak wiki, co oznacza, że ​​wiele naszych artykułów jest napisanych przez wielu autorów. Aby stworzyć ten artykuł, 28 osób, niektóre anonimowe, pracowało nad jego redagowaniem i ulepszaniem.

Liczba źródeł wykorzystanych w tym artykule: 13. Ich listę znajdziesz na dole strony.

Zdolność do szybkiego i bezpiecznego pobierania krwi z żyły jest ważną umiejętnością dla lekarzy, pielęgniarek i techników laboratoryjnych. Z reguły jest to dość rutynowa manipulacja, ale czasami można znaleźć „trudne” żyły. Przeczytaj ten artykuł, aby dowiedzieć się, jak łatwiej dostać się do takiej żyły za pomocą igły. [1] X Trusted Source PubMed Central Przejdź do źródła

BADANIE DOPPLEROGRAFICZNE WINÓW KOŃCZYNY GÓRNEJ

Posiadanie centralnego cewnika dożylnego może spowodować zakrzep żył głębokich w kończynie górnej (DVT). USG żył kończyn górnych w trybie skanowania, ucisku i ultrasonografii dopplerowskiej, jest bezpieczną i niezawodną metodą diagnostyki zakrzepicy żył głębokich.

Diagnostyka ultrasonograficzna jest nieinwazyjną i wiarygodną metodą badania układu żylnego kończyny górnej (VC), ze szczególnym uwzględnieniem możliwości potwierdzenia lub wykluczenia obecności skrzepliny u pacjentów z charakterystycznymi objawami. USG VC jest powszechnie stosowane do wykrywania zakrzepicy żył głębokich (DVT).

Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych (DVT) jest zwykle związana z czynnikami ryzyka, takimi jak wprowadzenie cewnika do żyły centralnej podczas intensywnej terapii, chemioterapii, dializy lub żywienia pozajelitowego. Pacjenci z chorobami onkologicznymi, u których rozwinęło się stadium nadkrzepliwości krwi, są również narażeni na wysokie ryzyko ZŻG. Jednak u ponad 20% pacjentów DVT pojawia się spontanicznie bez wyraźnej przyczyny (patrz ramka 1).

Ramka 1

Czynniki zwiększające ryzyko zakrzepicy żył głębokich

Centralne cewnikowanie żylne

Nadmierne ćwiczenia kończyn górnych, anomalie rozwojowe powodujące ucisk na żyły

Nabyta trombofilia, w tym ciąża, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i rak

Aby precyzyjnie wykluczyć rozpoznanie DVT, diagnostyka ultrasonograficzna wymaga znajomości standardowej anatomii żył, prawidłowego skanowania w trybie B i techniki skanowania dopplerowskiego, a także umiejętności interpretacji prawidłowego i patologicznego spektrum przepływu krwi..

ANATOMIA WINY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Układ żylny VC składa się z żył głębokich i powierzchownych. Głębokie żyły dystalnie są podwojone i towarzyszą odpowiednim tętnicom: łokciowym i promieniowym. Bardziej proksymalnie układ żylny jest kontynuowany w postaci żył ramiennej, pachowej, podobojczykowej i ramienno-głowowej. Żyły proksymalne w większości nie są zdublowane, z wyjątkiem żyły pachowej, gdzie w przekroju poprzecznym można zaobserwować strefę podwojenia (patrz ryc. 1).

Figa. 1. Przekrój podłużny prawej żyły ramiennej (RT BRACH V). Zwróć uwagę na znaczną długość podwojonej żyły w obszarze w pobliżu strefy pachowej (strzałka).

Układ żył powierzchownych VC jest reprezentowany przez dwa główne pnie: żyłę odpiszczelową boczną (vena cefalica), która biegnie wzdłuż promieniowej strony ramienia, oraz żyłę odpiszczelową przyśrodkową (vena basilica), która biegnie wzdłuż powierzchni łokciowej (patrz ryc. 2). Żyły te zespala się w okolicy łokcia za pomocą żyły pośredniej łokcia (V.mediacubiti). Żyła odpiszczelowa przyśrodkowa biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni przedramienia, wzdłuż m. Flexor carpi ulnaris, od dłoni do pachy, gdzie wpada do żyły pachowej. Cechą charakterystyczną żyły odpiszczelowej przyśrodkowej jest to, że na granicy dolnej i środkowej trzeciej części barku przenika z pozycji podskórnej do głębokiej powięzi barku. Żyła odpiszczelowa boczna pochodzi z zewnętrznej powierzchni dłoni, biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni przedramienia i barku, na poziomie bocznej strony bicepsa i wpada do żyły ramiennej w górnej jednej trzeciej barku. Inne przewody żylne w okolicy barku i bocznej klatki piersiowej są odprowadzane do żyły pachowej. Po przejściu przez pierwsze żebro żyła pachowa przechodzi dalej w postaci żyły podobojczykowej. Żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną, tworząc żyłę ramienno-głowową. Prawa i lewa żyła ramienno-głowowa łączą się, tworząc żyłę główną górną, która następnie wpływa do prawego przedsionka (patrz ryc. 3).

Figa. 2. Budowa anatomiczna żył powierzchownych kończyny górnej.

Figa. 3. Anatomia żył obręczy barkowej. Ze względu na bliskość prawego przedsionka, w tych żyłach konieczne jest ciągłe monitorowanie fazy przepływu krwi w sercu..

Ważną cechą, która odróżnia żyły głębokie od powierzchownych jest to, że te pierwsze biegną równolegle do odpowiednich tętnic (patrz ryc. 4A, B). Żyły powierzchowne przechodzą niezależnie od układu tętniczego.

Figa. 4. (A) Przekrój podłużny lewej tętnicy i żyły ramiennej. Fakt, że tętnica i żyła biegną razem, wskazuje, że należą one do układu żył głębokich. (B) Przekrój podłużny środkowej części ramienia. Tętnica ramienna innego pacjenta z dwoma sąsiadującymi żyłami. Podwojenie żył powoduje trudności w rozpoznaniu zakrzepicy. Odkrycie jednej ściśniętej żyły w pobliżu tętnicy może przesłonić obecność skrzepu krwi w innej żyle.

Żyły perforujące biegną między układem żył powierzchownych i głębokich przedramienia i ramienia, tworząc ważne ścieżki poboczne w przypadku zakrzepicy. W przypadku braku zakrzepicy zwykle nie można ich zobaczyć ze względu na ich zbyt mały rozmiar, jednak żyły te mogą zwiększać średnicę, gdy są zaangażowane w odprowadzanie krwi z zablokowanego naczynia (patrz ryc. 5).

Figa. 5. W żyle ramiennej, częściowo zablokowanej przez skrzeplinę (strzałka), widoczny jest pasek cewnika obwodowego (PC). Rozszerzona żyła perforująca (niebieska) łączy się z żyłą ramienną, przywracając przepływ krwi do dotkniętego obszaru (czerwony).

Cechą żył VC jest obecność zastawek w ich świetle. Poruszając się obwodowo, można zauważyć, że lokalizacja pierwszej zastawki zmienia się dość często, ale najczęściej znajduje się ona w proksymalnej żyle ramiennej. Guzki zastawki powinny być cienkie i poruszać się w zależności od kierunku przepływu krwi. Klapki zaworów powinny być względnie echogeniczne (patrz rys. 6).

Figa. 6. Normalne zastawki w żyłach. Zwróć uwagę na cienkie zastawki, które są w pozycji otwartej w tej fazie przepływu krwi. Zwróć uwagę na bezechową przestrzeń poza zastawką bez skrzepliny (strzałki).

TECHNIKA SKANOWANIA

Badanie ultrasonograficzne żył VC na obecność ZŻG opiera się na podobnych zasadach, które są stosowane w badaniu żylnym kończyn dolnych: skanowanie, kompresja i Doppler.

Badanie wykonuje się zwykle z pacjentem w pozycji poziomej i ramieniem w neutralnej anatomicznej pozycji. Ramię musi być częściowo wyciągnięte w bok, aby można było zobaczyć żyłę pachową. Jeśli ramię jest całkowicie odwodzone, żyła pachowa może zapaść się, przechodząc między obojczykiem a pierwszym żebrem.

Do przeprowadzenia badania używana jest sonda liniowa. Częstotliwość przetwornika między 7 a 12 MHz jest normalna do zainicjowania badania, ponieważ zapewnia wystarczającą głębokość penetracji, szczególnie w przypadku dużych i opuchniętych dłoni. Przetwornik wysokiej częstotliwości może być stosowany do żył powierzchownych lub cienkich ramion. Ważne jest, aby upewnić się, że Doppler jest dostrojony do wolniejszego przepływu krwi, co jest typowe dla żył..

W przypadku żył powierzchownych i głębokich w obrębie ramienia i szyi stosuje się standardową procedurę uciskania naczyń (patrz ryc. 7). Jednak w przypadku żył podobojczykowych i centralnych metoda ta nie może być stosowana ze względu na ich anatomiczne położenie..

Figa. 7. Przekrój naczyń kończyny górnej pod pachą. Żyła odpiszczelowa pachowa i przyśrodkowa ramienia (V) jest wyraźnie widoczna na zdjęciu po lewej stronie. Po prawej stronie po uciśnięciu widoczna jest tylko tętnica (A). Żyły są uciskane, aż do całkowitego zniknięcia światła, skutecznie eliminując obecność skrzepliny.

Zakrzep można zobaczyć bezpośrednio w świetle żyły. Wygląda jak echogeniczny konglomerat przymocowany do ściany naczynia. Lekki nacisk czujnika prowadzi do ucisku światła normalnej żyły, co nie występuje, jeśli jest w niej skrzeplina. Ucisk powinien być lekki, ponieważ świeże skrzepy krwi są miękkie i przypominają galaretkę. Silny nacisk może spowodować stopień ucisku, który fałszywie wskaże drożność naczynia. Kompresję należy wykonywać w przekroju poprzecznym, ponieważ jeśli wykonuje się ją w przekroju podłużnym, zatkana żyła może zniknąć w wyniku jej wyjścia poza płaszczyznę skanowania, a nie w wyniku kompresji. Innym powodem skanowania przekrojowego jest możliwość dokładniejszej identyfikacji sparowanych żył.

Kolorowy Doppler to skuteczna pomocnicza metoda potwierdzania drożności żył. Całe szerokie światło żyły powinno być w pełni oznaczone kolorem (patrz ryc. 8). Podczas kolorowego badania dopplerowskiego w dużych żyłach centralnych rejestrowane są fizjologiczne fluktuacje kierunku przepływu krwi. W wyniku skurczu prawego przedsionka fala a powraca do łożyska żylnego, powodując tymczasowy odwrócony przepływ krwi. Jeśli stop-klatka pokazuje krótki moment przejścia odwróconej fali, tego pliku nie należy archiwizować.

Figa. 8. Przekrój podłużny żyły szyjnej. Wnęka tej żyły jest całkowicie naszkicowana kolorem, z wyłączeniem obecności skrzepu krwi.

Aby wzmocnić sygnał koloru w żyłach z wolnym przepływem krwi lub w żyłach ze zwężonym światłem, można poprosić pacjenta o wykonanie techniki Valsalva. Biorąc głęboki oddech, zwiększa się ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co ogranicza powrót krwi żylnej do serca, powodując zmniejszenie rzutu serca, co prowadzi do chwilowego zastoju krwi żylnej na obwodzie..

Następnie pacjent jest proszony o wydech i zaciśnięcie dłoni w pięść. Kompresję stosuje się również na naczynia przedramienia. Ucisk musi być szybki i wystarczający, aby krew przepłynęła przez żyły. W efekcie następuje dodatkowy powrót krwi do układu żylnego, co doprowadzi do wzrostu odbieranego sygnału dopplerowskiego. Podczas wykonywania badania dopplerowskiego w dużych żyłach może wystąpić aliasing - efekt przy ustawieniu skali barw urządzenia na zakres prędkości, który nie odpowiada prędkości przepływu krwi w badanych żyłach.

Prowadzi to do pojawienia się niepożądanych stref zmiany koloru metodą Dopplera (patrz ryc. 9). Gdy urządzenie jest skonfigurowane do rejestrowania przepływu krwi w naczyniu z większą prędkością, można wykryć brak wizualizacji powolnego laminarnego przepływu krwi wzdłuż ściany (patrz ryc. 10). Taki obraz może zostać źle zinterpretowany; należy uważać, aby nie pomylić tego artefaktu z zakrzepem przyczepionym do ściany.

Figa. 9. Obraz podłużny żyły ramiennej z kolorową skalą Dopplera dopasowaną do niższego zakresu skali prędkości niż w żyle. Zwróć uwagę na zmianę koloru na środku naczynia, wynika to z efektu aliasingu, którego nie należy mylić ze zmianą kierunku przepływu krwi.

Figa. 10. Obraz dopplerowski żyły ramiennej z kolorową skalą dostosowaną do wyższego zakresu prędkości. Zwróć uwagę, że tylko środkowy segment z dużą prędkością przepływu krwi przechodzący przez środek naczynia jest oznaczony kolorem. Obszar wzdłuż ścian NIE jest naszkicowany (strzałki), jest to artefakt, którego nie należy mylić z zakrzepem krwi w pobliżu ścian.

Profil przepływu krwi w spektralnym trybie Dopplera może mieć dużą wartość diagnostyczną podczas badania żył kończyn górnych. Ze względu na to, że żyły VC znajdują się blisko serca, rejestracja wyraźnej fazowości przepływu krwi z krzywą kształtu ASVD jest normalna. Obecność wyraźnej fazowości przepływu krwi przekonuje nas, że drożność kanału między punktem obserwacji metodą Dopplera a prawym przedsionkiem jest zadowalająca. Jej brak natomiast wskazuje na obecność skrzepliny w żyłach centralnych, której ze względu na cechy anatomiczne (obecność płuc i struktur kostnych utrudniających jej wizualizację) może jednocześnie nie być uwidoczniona.

Figa. 11. Badanie żyły szyjnej za pomocą spektralnego Dopplera. Krzywa odpowiada cyklowi pracy serca, w szczególności aktywności w prawym przedsionku. Podczas skurczu przedsionków pojawia się krótki odwrócony przepływ krwi - fala A, po którym następuje szybki przepływ zwrotny do pustego prawego przedsionka. Gdy prawy przedsionek jest wypełniony, przepływ krwi zwalnia, rejestruje się załamek S. Następnie otwiera się zastawka trójdzielna i przepływ krwi w kierunku wstecznym wypełnia prawą komorę z dużą prędkością, co jest określane jako załamek D. Następnie szybkość przepływu krwi spada, aż komora jest całkowicie wypełniona: załamek D. Wizualizacja tej krzywej zapewnia przejście kanału między punktem obserwacyjnym a prawym przedsionkiem..

ZAKRZEPIANIE WINÓW KOŃCZYN GÓRNYCH I JARLEWU

Zasady stosowane przy badaniu ZŻG kończyn dolnych podobnie stosuje się do żył kończyny górnej i szyi. Kryteriami diagnostycznymi zakrzepicy są niewystarczające zmniejszenie światła podczas ucisku żył ramienia i szyi i / lub brak dopplera kolorowego lub energetycznego (patrz ryc. 12). Dużych żył bliższych, takich jak żyła pachowa i podobojczykowa, nie można ucisnąć ze względu na ich położenie; Dlatego rozpoznanie zakrzepicy w tych naczyniach zależy od dokładnego zbadania za pomocą Dopplera. Wśród pośrednich objawów zakrzepicy można wyróżnić zanik oscylacji ściany żyły, związany z fazami oddychania i tętna, wskazujący na niedrożność żyły proksymalnej; takie objawy są ważne, jeśli podejrzewa się możliwość rozpoznania zakrzepicy żyły centralnej (żyła ramienno-głowowa lub żyła główna górna). Fazowość związana z oddychaniem i częstotliwość tętna można zmienić, prosząc pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu, wstrzymanie oddechu lub wykonanie techniki Valsalvy. Brak fali utrudniającego przepływ krwi po wydechu podczas podawania produktu Valsalva wskazuje na obecność skrzepliny w żyle centralnej. Porównanie z przepływem krwi po przeciwnej stronie może pomóc określić poziom zakrzepicy.

Figa. 12. Przekrój poprzeczny naczyń w okolicy lewej pachy. Na obrazie żyły pachowej, która nie była poddana kompresji, widać formacje echogeniczne. Podczas kompresji (strzałka) ściany nie mogą się zbiegać z powodu zablokowania przez skrzeplinę. Ale pomimo faktu, że jest to stosunkowo świeży skrzeplina, podlega częściowej kompresji.

DIAGNOSTYKA GŁĘBOKIEGO ZAKRĘCENIA ŻYLNEGO

Światło normalnej żyły jest bezechowe, a na kolorowym obrazie Dopplera powinno być całkowicie zamalowane, zwłaszcza przy zwiększonym przepływie krwi. Skrzeplinę uwidacznia się jako nieruchomy materiał echogeniczny w świetle naczynia (patrz ryc. 13). Kolorowy Doppler pokazuje brak przepływu krwi w dotkniętym obszarze (patrz ryc. 14). Pomimo faktu, że nowo utworzona skrzeplina jest stosunkowo hipoechogeniczna, podczas rozwoju ego wzrasta echogeniczność. Dodatkowo świeży skrzeplina charakteryzuje się rozszerzeniem żyły, która staje się bardziej zaokrąglona w porównaniu z normą [2]. GE LOGIQ E9 jest idealny do diagnostyki.

Figa. 13. Obraz żyły odpiszczelowej przyśrodkowej prawej ręki. Zwróć uwagę na stosunkowo poszerzone światło wypełnione echogeniczną skrzepliną (strzałki).

Świeży skrzep nie przylega ściśle do ściany naczyniowej, dlatego na kolorowym obrazie dopplerowskim widać przepływ krwi wokół obwodu skrzepu (patrz ryc. 14). Starsza skrzeplina staje się bardziej echogeniczna, ściśle przylega do ściany naczynia, staje się bardziej zorganizowana i włóknista, w wyniku czego żyła zamienia się w stosunkowo małą, trudną do wykrycia echogeniczną strukturę. Często skrzeplina rozprzestrzenia się na jedną ze ścian żyły, co prowadzi do pojawienia się asymetrycznego wypełnienia światła naczynia kolorem podczas mapowania metodą kolorowego dopplera. U pacjentów z przewlekłą zakrzepicą nowy skrzeplina może pokrywać się z poprzednią, aw świetle naczynia widać masę o różnej echogeniczności (patrz ryc.15).

Figa. 14. (A) Względnie świeży, hipoechogeniczny skrzeplina w świetle żyły podobojczykowej. Jednak przepływ krwi jest widoczny między skrzepliną a ścianą naczynia (strzałka). Najlepszym sposobem na sprawdzenie tego objawu jest wydech, test Valsvalvy lub ucisk ściany naczynia. (B) Krawędź skrzepliny definiuje się jako ubytek wypełnienia w świetle żyły podobojczykowej (strzałka). Zwróć uwagę, jak na obrazie kolorowego Dopplera obszar wokół skrzepliny jest wypełniony kolorem.

Figa. 15. W tej żyle znajduje się skrzeplina (aparat ortodontyczny). Zwróć uwagę na mieszaną strukturę echa związaną z nawarstwianiem się świeżych skrzepów krwi na poprzednim.

Zwykle krew w naczyniu jest bezechowa. Pojedyncze krwinki czerwone (E) są zbyt małe, aby odbijać falę ultradźwiękową. Jednak w pewnych warunkach E mogą się przyczepiać. Takie grupy E nazywane są „monetami erytrocytów” (patrz ryc. 16). Przyczyny, które do tego prowadzą to infekcje, szpiczak mnogi, cukrzyca, rak i ciąża. „Kolumna monet erytrocytów” staje się dość dużą przeszkodą i odbija fale ultradźwiękowe, w wyniku czego podczas badania ultrasonograficznego obserwujemy obecność w świetle naczynia wtrąceń echo-dodatnich. Takie wtrącenia częściej obserwuje się w obszarach o powolnym przepływie krwi, zwłaszcza w jamie za klapami zastawek naczynia (patrz ryc. 17). Jeżeli podczas ściskania naczynia w obszarze zaworowym zaobserwujemy niewielkie przemieszczenie tego konglomeratu, możemy stwierdzić o „uformowaniu się kolumn monet”. Jeśli jednak materiał echogeniczny nie zostanie przemieszczony po kompresji, diagnozuje się wczesny etap tworzenia skrzepliny (patrz ryc. 18).

Figa. 16. Mikrografia krwinek czerwonych. Zwróć uwagę na kilka grup ritoctiva, które po połączeniu przybierają kształt przypominający koła ratunkowe. Po zgrupowaniu mogą odbijać fale ultradźwiękowe, umożliwiając wizualizację niezakrzepowej krwi (powiększenie × 30).

Figa. 17. Guzki zastawki w żyle. Zauważ, że za głębszym skrzydłem znajduje się materiał echogeniczny (strzałka). Dzięki kompresji łatwo było się go pozbyć. Ten objaw wskazuje na tworzenie się „kolumny erytrocytów” w strefie wolnego przepływu krwi.

Figa. 18. Płatki zastawki w żyle. Zauważ, że istnieje materiał echogeniczny (strzałki) zarówno za, jak i na zewnątrz głębokiego skrzydła. Nie można było się go pozbyć za pomocą kompresji. To świeży skrzep krwi, który zaczyna tworzyć się za płatkiem zastawki i rozprzestrzenia się wzdłuż ściany naczynia.

OBJAWY WYKRYWANE PRZEZ SPECTRAL DOPPLER

Spontaniczny przepływ krwi i fluktuacje oddechowe

Figa. 19. Widmowy obraz Dopplera rozszerzonej żyły pokazuje stosunkowo niewielki przepływ krwi podczas wstrzymywania oddechu podczas testu Valsalva. Jednakże podczas wydechu następuje niewielki wzrost przepływu zwrotnego, co wskazuje na zakrzepicę żył centralnych. Należy również pamiętać, że nie ma synchronizacji z cyklem pracy serca..

Kompresja

Normalny przepływ krwi żylnej jest powolny. Jakość jego wyświetlania na obrazie dopplerowskim można poprawić stosując kompresję dystalnie od miejsca badania (patrz ryc. 20). W normalnym układzie żylnym po ucisku następuje gwałtowny wzrost i spadek prędkości krwi, podczas gdy przy skrzeplinie odpowiedź na ucisk jest niewielka lub żadna (patrz ryc. 21). Ucisk powinien być umiarkowany, ponieważ istnieje ryzyko przemieszczenia świeżych, kruchych skrzepów krwi, co może prowadzić do zatorowości płucnej. Ryzyko jego wystąpienia jest jednak niewielkie, a doniesień o takich przypadkach jest niewiele..

Figa. 20. Przekrój podłużny normalnej niezmienionej żyły ramiennej. Widmowy obraz Dopplera pokazuje względnie laminarny przepływ krwi. Jednak nieznaczna kompresja powoduje gwałtowny wzrost prędkości, co prowadzi do pojawienia się efektu aliasingu, który wskazuje na normalny stan ściany naczyniowej. Żyły kończyny górnej charakteryzują się powolnym przepływem krwi. Aby przyspieszyć przepływ krwi, pacjent musi ćwiczyć przedramię, ponownie ściskając ręcznik w pięści. Ćwiczenie to zwiększa metabolizm, poprawiając w ten sposób krążenie krwi..

Figa. 21. Widmowe zdjęcie dopplerowskie prawej żyły podobojczykowej w okolicy żyły ramienno-głowowej. Pomimo dostatecznego wypełnienia jamy żył krwią obserwujemy zmniejszony przepływ laminarny, asynchroniczny z fazami oddychania (jednofazowy). Ucisk (sie) wykazuje niewielkie przyspieszenie przepływu krwi, co pozwala potwierdzić obecność skrzepliny w żyle.

Przepływ krwi w naczyniach pobocznych

Kiedy główne żyły są zablokowane, krew może być widoczna w żyłach pobocznych. W początkowej fazie naczynia oboczne nadal będą rozszerzone, ale zauważalne jest zwiększenie prędkości i przepływu krwi. Po kilku tygodniach naczynia oboczne powiększają się i są wyświetlane na ekranie podczas badania kolorowego Dopplera (patrz ryc. 5). Dlatego ich pojawienie się wskazuje na obecność przewlekłej zakrzepicy..

Żyły poboczne mogą same służyć jako wskazówki dla rozprzestrzeniania się skrzepliny z systemów powierzchownych do głębokich (patrz ryc. 22). Ta cecha jest ważna w diagnostyce zakrzepowego zapalenia żył. Głębokie zakrzepowe zapalenie żył ma gorsze rokowanie i często wymaga inwazyjnego leczenia.

Figa. 22. (A) Echogeniczna skrzeplina jest widoczna w żyle pobocznej (strzałki). Kiedy wpływa do żyły głębokiej, skrzeplina (C) zwiększa się, blokując światło żyły większej. (B) Przekrój podłużny przedstawia główną żyłę wypełnioną echogenną skrzepliną (strzałki w dół). W strefie proksymalnej zauważalne jest jej pogłębienie i rozprzestrzenianie się skrzepliny do żyły pachowej (strzałka w górę). Jest to cienkie, wyczuwalne dotykiem naczynie z klinicznym rozpoznaniem zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych. Fakt, że zakażony zakrzep dostał się do układu żył głębokich utrudnia terapię.

Przewlekłe zmiany po DVT

Nieuszkodzone zastawki poruszają się delikatnie wraz z przepływem krwi (patrz ryc. 6). Jeśli płatki zastawki są sztywne lub unieruchomione, zwykle oznacza to powikłania związane z DVT.

Ściany normalnej żyły są gładkie i cienkie. W wyniku udrożnienia naczyń po ZŻG ściany stają się nierówne, pogrubiają się i mają zwiększoną echogeniczność. Czasami może dojść do zwapnienia ściany naczynia.

Zakrzepica, która pojawia się w wyniku leczenia za pomocą założonego na stałe cewnika dożylnego, ma określone cechy. Skrzep może rozprzestrzenić się wzdłuż cewnika lub przyczepić się do wierzchołka (patrz Ryc. 23). Jeśli cewnik jest zakotwiczony proksymalnie do prawego przedsionka, na przykład w żyle głównej górnej lub żyle ramienno-głowowej, skrzep krwi może się rozwinąć i rozprzestrzenić, blokując przepływ żylny. W przypadku lokalizacji skrzepliny w żyłach centralnych jego wizualizacja w trybie B jest niemożliwa, dlatego konieczne jest zastosowanie Dopplera. W dużych żyłach górnej obręczy barkowej (żyłach podobojczykowych i szyjnych) na całej długości, podczas spektralnych badań dopplerowskich obserwujemy krzywą ASVD. Jeśli duże żyły centralne górnej części tułowia (podobojczykowej i szyjnej) są szerokie, pnia krwi między tymi naczyniami a prawym przedsionkiem powinna przenosić krzywą ASVD.

Jeśli jednak Doppler odzwierciedla powolny przepływ krwi w żyle i obserwuje się również przepływ wsteczny, wskazuje to na obecność skrzepliny centralnej (patrz ryc. 24). Jeśli objawy te występują zarówno w prawej, jak i lewej żyle podobojczykowej i szyjnej, poziom niedrożności to żyła główna. Jeśli jednak takie zmiany zostaną wykryte tylko z jednej strony, lokalizacja zakrzepicy znajduje się na poziomie żyły ramienno-głowowej..

Figa. 23. W lewej żyle podobojczykowej widoczny jest cewnik (strzałka). W świetle naczynia echogeniczny skrzep skrzepu (C) jest połączony z końcówką cewnika.

Figa. 24. Kolorowy i spektralny obraz dopplerowski prawej żyły podobojczykowej. Przepływ krwi jest obserwowany w środku, ale na obrazie spektralnym jest pokazany jako stosunkowo wolny i nie odpowiada fazom serca. Ten objaw wskazuje na obecność skrzepliny w żyle centralnej na poziomie prawej żyły ramienno-głowowej lub żyły głównej.

Znaczenie kliniczne

Baarslag i wsp. Porównali ultrasonografię dopplerowską i flebografię w diagnostyce DVT kończyn górnych i stwierdzili 82% czułość i 82% swoistość. Badania te wykazały, że u 63% pacjentów, u których zdiagnozowano zakrzepicę, zdiagnozowano również choroby złośliwe, a 14% było spowodowane wprowadzeniem założonego na stałe cewnika centralnego..

Ryzyko klinicznie istotnej zatorowości płucnej związanej z ZŻG kończyn górnych jest stosunkowo niskie w porównaniu z ZŻG kończyn dolnych, ale częstość takich przypadków jest stale zmienna. Mustafa i współpracownicy odkryli, że 65 pacjentów z zakrzepicą żył kończyn górnych nie wykazywało objawów zatorowości płucnej.

Bernardi i jego współpracownicy odkryli, że DVT-C można rozpoznać w około 10% przypadków zakrzepicy żylnej. Pomimo jasnego określenia czynników ryzyka, u 20% pacjentów nie wyjaśniono występowania ZŻG. Bernardi i współpracownicy poinformowali, że u prawie jednej trzeciej pacjentów, u których zdiagnozowano DVT, może rozwinąć się zator tętnicy płucnej, podkreślając, że DVT nie powinno być uważane za rzadki i nieszkodliwy objaw..

Natomiast Kommareddy i współpracownicy stwierdzili, że DVT rozpoznaje się tylko w około 1-4% wszystkich przypadków DVT. Jednak badacze ci zauważyli, że niezrozumiała lub nawracająca DVT powinna skłaniać do ciągłych poszukiwań zaburzeń krzepnięcia lub utajonej choroby złośliwej..

Levy i wsp. Stwierdzili, że częstość występowania zatorowości płucnej związanej z wcześniej wykrytą DVT jest stosunkowo niewielka (około 1%). Terapia antykoagulacyjna jest lepsza w leczeniu objawów DVT, ale nie zmniejsza ryzyka zatorowości płucnej. Biorąc pod uwagę, że pacjenci, u których zdiagnozowano DVT, mają tendencję do bardzo złego samopoczucia, należy zwrócić szczególną uwagę na związane z tym ryzyko leczenia przeciwzakrzepowego..

Jednak Hingorani i współpracownicy obserwowali dużą grupę pacjentów, u których zdiagnozowano DVT, i stwierdzili, że ogólna śmiertelność wśród nich osiągnęła 30%. Ale tylko 5% z tej grupy rozwinęło zatorowość płucną. Śmierć większości pacjentów była spowodowana chorobami współistniejącymi, które miały większy wpływ na śmiertelność niż zator tętnicy płucnej. Dlatego duże wskaźniki śmiertelności z powodu ZŻG-C mogą wiązać się z ukrytymi cechami postępu choroby u każdego pacjenta, nie będąc bezpośrednią konsekwencją samej ZŻG..

WNIOSKI

Ultrasonografia jest bezpieczną i niezawodną metodą identyfikacji możliwego rozpoznania DVT u pacjentów objawowych. Chory na raka z opuchniętym ramieniem i ciągłym cewnikiem dożylnym jest idealnym kandydatem do tego badania. Jednak bezpośrednie ryzyko możliwej zatorowości płucnej u tych pacjentów nadal wymaga dokładnego określenia..