Główne objawy i rokowanie przy rozwarstwianiu tętniaka aorty

Tętniak aorty rozwarstwiający jest poważną patologią, która wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, w przeciwnym razie śmierć może nastąpić wystarczająco szybko. Choroba przejawia się w tym, że na tle tętniaka aorty następuje dalsze rozwarstwienie jego ściany, w wyniku czego powstaje tam fałszywy kanał, a następnie krwiak. W tej sytuacji problem jest w dużej mierze podobny do krwawienia wewnętrznego. Pomoc w tej sytuacji powinna być udzielona pacjentowi jak najszybciej, polega ona na wycięciu uszkodzonego miejsca.

Pierwsze oznaki i podstawowe przyczyny problemu

Objawy rozwarstwienia tętniaka aorty są dość wyraźne. Dlatego łatwo podejrzewać taki problem. Chodzi o to, aby mieć czas na udzielenie pacjentowi pomocy, ponieważ stan pacjenta zwykle pogarsza się bardzo szybko. W takim przypadku tętniak zwykle nie zaczyna złuszczać się natychmiast, ale ma poważne przesłanki, dla których można podejrzewać poważną chorobę i przepisać odpowiednio wykwalifikowane leczenie.

W każdym razie, jeśli tętniak został właśnie zdiagnozowany, konieczne jest jak najszybsze przeprowadzenie operacji, aby zapobiec takim powikłaniom, jak jego rozwarstwienie lub pęknięcie..

Główne rodzaje

Dla wygody typy patologii są zwykle podzielone na typy, które mają swoje własne cechy. Jest to ważne, ponieważ dla każdego typu zostanie wybrana indywidualna metoda leczenia na podstawie głównych objawów i cech rozwojowych. Przede wszystkim podział na typy przeprowadza się na podstawie tego, które części aorty są dotknięte i ile. Zwyczajowo rozróżnia się 3 główne typy:

  1. Wewnętrzna wyściółka jest rozerwana w górnej części aorty, a rozwarstwienie ściany może rozciągać się na okolice brzucha.
  2. Luka zaczyna się tam, ale kończy się ślepym workiem.
  3. Pęknięcie pochodzi z początkowego odcinka zstępującej części aorty.

Typ należy ustawić dokładnie, ponieważ na podstawie tych danych operacja musi zostać wykonana. Przed rozpoczęciem musisz dokładnie wiedzieć, gdzie wpływa to na ściany aorty, a także jak bardzo są one dotknięte..

Podstawowe przyczyny występowania

Przez bardzo długi czas uważano, że taki problem wynika wyłącznie z faktu, że pacjent ma nadciśnienie. To założenie wynika z faktu, że prawie wszyscy pacjenci z tym problemem mają wysokie ciśnienie krwi. W rzeczywistości nie jest to całkowicie poprawne stwierdzenie, ponieważ w przypadku wystąpienia takiej patologii konieczne są wszelkie dodatkowe czynniki prowokujące. Tylko pod ich wpływem możliwy jest rozwój takiej patologii..

Te prowokujące czynniki obejmują:

  • miażdżyca;
  • dziedziczne patologie ścian naczyń krwionośnych;
  • zaburzenia hormonalne w organizmie (w III trymestrze ciąży pod wpływem tabletek).

Często do głównych przesłanek mówi się jako o dziedziczności, która negatywnie wpływa na stan ścian aorty. Ale z drugiej strony prawie zawsze, aby pojawił się złuszczający się obszar, potrzebny jest również dodatkowy czynnik prowokujący: stale wysokie ciśnienie krwi lub gwałtowny skok.

Fizjologiczne cechy przebiegu choroby

Rozwarstwienie tętniaka objawia się następująco:

  • rozwarstwienie ściany naczyniowej bezpośrednio;
  • tworzenie się krwiaka wewnątrz ściany aorty;
  • oddzielenie różnych odgałęzień aorty (dostarczających krew do innych narządów wewnętrznych pacjenta).

W takim przypadku może istnieć wiele wyników tej patologii. Natomiast dalszy przebieg choroby i rokowanie będą się różnić:

  • samo leczenie. Uzyskuje się to dzięki temu, że światło w ścianie aorty jest całkowicie wypełnione uformowaną skrzepliną. Ale nie powinieneś się relaksować. Jeśli taki problem zostanie wykryty, operacja jest nadal konieczna, ponieważ w dowolnym momencie skrzep krwi może dostać się do światła naczynia, zatkać go, a także sprowokować dalsze oddzielenie ściany;
  • zatrzymać rozwarstwienie. Na każdym etapie możliwe jest spontaniczne zatrzymanie rozwarstwienia ściany aorty. Ale w tym przypadku istnieje duże ryzyko, że rozwarstwienie może zostać wznowione w dowolnym momencie, a także możliwe jest pęknięcie ściany aorty;
  • fatalny wynik. Możliwe w przypadku pęknięcia ściany naczynia (krwawienie wewnętrzne) lub oddzielenia sąsiednich gałęzi (śmierć następuje z powodu zaprzestania dopływu krwi do innych narządów wewnętrznych);
  • złamać w dwóch miejscach. W tym przypadku powstały kanał przepływu krwi znajduje ujście do łożyska aorty tylko w innym miejscu. Innymi słowy, aorta jest podzielona na 2 kanały. Ale jest to możliwe tylko w ostrej fazie, w przewlekłej - nie. Ponadto nadal będzie istniało ryzyko pęknięcia ściany aorty w miejscu oderwania ściany wewnętrznej..

Główne objawy

Głównym problemem jest to, że tętniak rozwarstwiający aorty ma wiele różnych objawów. Co więcej, są pod wieloma względami podobne do innych chorób układu krążenia, co znacznie komplikuje rozpoznanie tej patologii. Zwykle obraz objawowy różni się znacznie w zależności od fazy choroby:

  • ostry (do 2 dni);
  • podostry (2-4 tygodnie);
  • przewlekłe (kilka miesięcy lub nawet lat).

Zwyczajowo odnosi się do głównych objawów choroby:

  • nadciśnienie tętnicze;
  • ból. Intensywność może być tak duża, że ​​pacjent może się zapaść. Co więcej, jeśli ciśnienie krwi pacjenta w tym momencie spada, wówczas ból również staje się mniej intensywny, a jego ogólny stan również nieznacznie się poprawia. Ból rozprzestrzenia się stopniowo, po rozwarstwieniu ściany. Może mu również towarzyszyć uczucie ciepła w dotkniętym obszarze;
  • objawy krwawienia wewnętrznego (spadek ciśnienia, zimne poty, drżenie kończyn) z pęknięciem ścian;
  • bóle innych narządów wewnętrznych. Występują, gdy dodatkowe gałęzie aorty zostaną zerwane, gdy obserwuje się ich ostrą niewydolność.

Pod wieloma względami obraz choroby jest często podobny do zawału mięśnia sercowego. Ma podobne objawy ze względu na fakt, że bardzo często na tle rozwarstwienia dochodzi do pęknięcia ściany aorty, dzięki czemu później możliwe jest ukrwienie mięśnia sercowego i rozwój ostrej niewydolności serca.

Leczenie i rokowanie

Rokowanie w tym przypadku będzie bezpośrednio zależało od tego, jak szybko rozpoczęto leczenie i jak skuteczna została wybrana terapia. W takim przypadku konieczne jest tylko leczenie chirurgiczne, ponieważ ryzyko nawrotu i późniejszego zerwania jest zbyt wysokie..

Szczególnie istotna w tym przypadku jest konieczność prawidłowego zdiagnozowania i ustalenia dokładnego miejsca uszkodzenia ściany naczynia.

Metody diagnostyczne

W przypadku rozwarstwienia aorty diagnoza obejmuje zwykle badanie ultrasonograficzne i EKG. Badania te pomagają potwierdzić rozpoznanie, ustalić dokładną lokalizację rozwarstwienia, a także stopień uszkodzenia ściany naczyniowej. W takim przypadku często bardzo ważne jest wykonanie USG innych narządów wewnętrznych, jeśli występują dodatkowe objawy. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie ustalić oddzielenie gałęzi aorty, przeciwko którym możliwy jest rozwój niewydolności innych narządów wewnętrznych..

Konieczne jest również przeprowadzenie ogólnego kompleksowego badania w celu oceny stanu pacjenta. Dla tego:

  • zmierzyć puls i ciśnienie krwi na obu kończynach;
  • ocenić główne objawy;
  • posłuchaj też skrzyni. Wiele charakterystycznych dźwięków może bardziej szczegółowo wskazywać miejsce uszkodzenia ściany aorty.

Jeśli objawy są podobne do zawału mięśnia sercowego, zwykle zaleca się wykonanie dodatkowego zdjęcia rentgenowskiego w celu oceny ogólnego stanu innych narządów wewnętrznych klatki piersiowej.

Również po potwierdzeniu diagnozy wykonuje się złożoną aortografię. Ogólny stan aorty ocenia się nie od wewnątrz, ale od zewnątrz po prawej stronie. W takim przypadku bardzo ważna jest ocena stanu sąsiednich gałęzi aorty, aby ustalić obecność pęknięć. Często spotyka się również skrzeplinę w dodatkowym łóżku aorty. Jednocześnie często cechą tej patologii będzie fakt, że główne naczynie jest znacznie zwężone, często jego światło może być praktycznie nieprzejezdne.

Metoda leczenia

Niemal zawsze tylko terminowa operacja może pomóc w tej patologii. Aby to zrobić, uszkodzony obszar aorty należy usunąć i zastąpić implantem. Możesz również potrzebować dodatkowego przeszczepu naczyniowego. W niektórych przypadkach można obejść się bez implantu. Podczas operacji pacjent jest zwykle podłączony do sztucznego krążenia. Czasami konieczne jest jednoczesne zastąpienie lub przywrócenie kilku gałęzi aorty, jeśli są uszkodzone.

Ponadto równolegle leczy się inne narządy wewnętrzne, jeśli już powstała ich ostra niewydolność. Ponadto przed aortografią zaleca się złożoną terapię zachowawczą w celu utrzymania podstawowych funkcji organizmu i parametrów życiowych w normie..

Leki powinny początkowo koncentrować się na:

  • zmniejszenie bólu;
  • normalizacja (obniżenie) ciśnienia krwi;
  • wyprowadzenie pacjenta ze wstrząsu.

Również bardzo często leczenie zachowawcze może być wskazane w przewlekłej postaci choroby. W takim przypadku leki powinny mieć na celu zapobieganie wzrostowi ciśnienia krwi, a także zapobieganie tworzeniu się skrzepów krwi. Ponadto może zajść potrzeba normalizacji poziomu hormonów pacjenta. Warto również zwrócić uwagę na to, jak ważne jest, aby w tej sytuacji pacjent przestrzegał wszystkich zaleceń lekarza dotyczących stylu życia i diety. Bardzo ważne jest ustalenie przyczyny początkowego rozwoju tętniaka aorty, a także jego bezpośredniego rozwarstwienia. Jeśli ten problem naprawdę pojawia się na tle jakiejkolwiek patologii serca, należy przede wszystkim skupić się na metodach leczenia pierwotnej przyczyny.

Prognozy i zapobieganie

Nieleczony tętniak rozwarstwiający aorty ma raczej niekorzystny problem. Bez odpowiednio wykwalifikowanej opieki medycznej śmiertelność wynosi ponad 90% już w pierwszych 3 miesiącach od początku rozwoju patologii. Jednocześnie, jeśli w odpowiednim czasie wykryje się rozwarstwiający tętniak aorty, to po operacji rokowanie jest pocieszające - prawie każdy pacjent wraca do zdrowia po operacji. Według statystyk ponad 60% operowanych osób po operacji żyje 10 lat lub dłużej. Zwykle bez szybkiej pomocy jedna trzecia pacjentów umiera w pierwszym dniu po wystąpieniu rozwarstwienia.

Aby zapobiec temu problemowi, musisz bardzo uważać na swoje zdrowie, zwłaszcza jeśli istnieją przesłanki do rozwoju takiego problemu. W takim przypadku konieczne jest przestrzeganie podstawowych zaleceń, aby zapobiec takim negatywnym konsekwencjom:

  • regularnie poddawać się badaniu, odwiedzać kardiologa;
  • okresowo wykonuj USG aorty;
  • kontrolować ciśnienie krwi;
  • monitorować poziom cholesterolu we krwi.
USG aorty

Należy rozumieć, że rozwarstwiający się tętniak aorty nie pojawia się samoczynnie bez żadnego powodu. Ta patologia jest poważnym powikłaniem innych chorób, co jest dość rzadkie. Ale nadal, aby zapobiec takiemu zjawisku, wystarczy uważnie monitorować swoje zdrowie i nie rozpoczynać chorób sercowo-naczyniowych..

Zgodność z zaleceniami lekarza prowadzącego, prawidłowy schemat - wszystko to jest kluczem do zdrowia.

Jak wspomniano, musisz monitorować poziom cholesterolu i ciśnienie krwi. Aby te wskaźniki były normalne, potrzebujesz:

  • prowadzić aktywny tryb życia;
  • rzucić palenie i nadużywać alkoholu;
  • ograniczyć spożycie soli;
  • przestrzegaj specjalnej diety (mniej tłuszczu zwierzęcego);
  • kontrolować masę ciała, zapobiegając otyłości.

Jeśli jednak pojawiły się jakieś niepokojące prekursory, należy jak najszybciej skonsultować się z lekarzem i przejść kompleksowe badanie. Im szybciej zostanie rozpoznany tętniak rozwarstwiający aorty, tym korzystniejsze rokowania na przyszłość..

Rozpoznanie kliniczne tętniaka rozwarstwiającego aorty

Ból w klatce piersiowej jest jednym z najczęstszych powodów szukania pomocy medycznej. Przyczyna bólu w klatce piersiowej może być jasna, ale często jest nietypowa. Przypadki, w których pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, są najtrudniejsze do zdiagnozowania.

Zakres diagnostyki różnicowej w takich przypadkach jest niezwykle szeroki i obejmuje między innymi choroby stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia, takie jak zawał mięśnia sercowego z lub bez uniesienia odcinka ST, niestabilna dławica piersiowa, zatorowość płucna i rozwarstwienie tętniaka aorty..

Tętniak rozwarstwiający aorty (RAA) jest dość trudnym problemem z punktu widzenia pierwotnego rozpoznania. Przyczyną tego jest zarówno mała częstość tej patologii, jak i duża zmienność objawów klinicznych..

Bez stosowania metod kardiochirurgicznych we wczesnych stadiach choroby rokowanie jest skrajnie niekorzystne, a dwutygodniowe przeżycie nie przekracza 20%, dlatego najważniejszym zadaniem jest terminowe rozpoznanie RZS..

Termin „rozwarstwiający tętniak aorty” oznacza nagłe powstanie ubytku błony wewnętrznej aorty z różnych przyczyn, po którym następuje przenikanie krwi przez tę wadę do zwyrodnieniowej błony środkowej, powstanie krwiaka i podłużne rozwarstwienie ściany aorty..

Rozwarstwienie (rozwarstwienie) występuje przede wszystkim w odcinku dystalnym, rzadziej w odcinku proksymalnym. Wzdłuż aorty może rozwinąć się krwiak i zatykać jedną z jej gałęzi, zaczynając od odgałęzień łuku aorty, a kończąc na tętnicach jelitowych.

Rozwarstwienie wsteczne może obejmować tętnice wieńcowe. Częściej dotyczy prawej tętnicy wieńcowej. Rozwarstwienie wsteczne może osłabić siłę jednego lub więcej płatków zastawki aortalnej i prowadzić do jej niewydolności..

Kanał rzekomy znajduje się w zewnętrznej połowie środkowej błony aorty. Jego zewnętrzna ściana stanowi zaledwie jedną czwartą pierwotnej grubości ściany aorty. Jest to przyczyna częstego pękania aorty u pacjentów z tętniakami rozwarstwiającymi..

Pęknięcie tętniaka łuku aorty występuje najczęściej w jamie śródpiersia, pęknięcie aorty zstępującej - w lewej jamie opłucnowej, aorty brzusznej - w tkance zaotrzewnowej. Ponieważ osierdzie ciemieniowe przyczepia się do aorty wstępującej, tuż proksymalnie od początku pnia ramienno-głowowego, pęknięcie dowolnej części aorty wstępującej może prowadzić do tamponady osierdzia.

Klasyfikacja tętniaków rozwarstwiających aorty

Klasyfikacje tętniaków rozwarstwiających aorty są zwykle oparte na umiejscowieniu proksymalnego pęknięcia wyściółki aorty i rozległości rozwarstwienia ściany aorty. Ponieważ pęknięcie wewnętrznej wyściółki aorty może teoretycznie wystąpić w dowolnym segmencie i być wielokrotne, opcje rozwarstwienia aorty są bardzo zróżnicowane..

Jednak w praktyce do pęknięcia błony wewnętrznej najczęściej dochodzi w przedniej ścianie aorty wstępującej na granicy części bliższej i środkowej, a także w początkowym odcinku zstępującej części aorty dystalnej do łożyska lewej tętnicy podobojczykowej..

Na tej zasadzie opiera się prosta i szeroko rozpowszechniona klasyfikacja Stanforda, według której wyróżnia się kilka rodzajów rozwarstwień:

  • typ A - pęknięcie błony wewnętrznej aorty wstępującej ze zmianami lub bez zmian łuku lub aorty zstępującej;
  • typ B - łza w aorcie zstępującej, rozwarstwienie rozciągające się proksymalnie i dystalnie.

Aby określić rokowanie choroby i rozwój taktyki zachowawczej i operacyjnej w klinice, stosuje się modyfikację klasyfikacji M.DeBakey:

  • typ I - pęknięcie błony wewnętrznej jest zlokalizowane w wstępującej części aorty, a rozwarstwienie jej ścian rozciąga się na brzuszną część aorty;
  • typ II - pęknięcie błony wewnętrznej zlokalizowane jest w wstępującej części aorty, rozwarstwienie kończy się w ślepym worku proksymalnym do pnia ramienno-głowowego;
  • typ III - pęknięcie wewnętrznej wyściółki aorty zlokalizowane jest w początkowej części zstępującej części aorty piersiowej dystalnie do ujścia lewej tętnicy podobojczykowej.

Klasyfikacja rozwarstwiającego tętniaka aorty

Według innej klasyfikacji istnieje pięć klas rozwarstwienia aorty..

  • Klasa 1 obejmuje klasyczne rozwarstwienie aorty z utworzeniem fałszywych i prawdziwych pasaży bez tworzenia wiadomości między nimi,
  • do drugiego - krwiak śródścienny lub krwotok,
  • do 3. - wnikającej manifestacji blaszki miażdżycowej ściany aorty na skutek rozerwania jej torebki,
  • do 4 - małe ograniczone lub częściowe rozwarstwienie aorty z utworzeniem wypukłości jej ściany
  • do 5 - jatrogenne lub pourazowe rozwarstwienie aorty (na przykład rozwarstwienie aorty z włożonym do niej cewnikiem w celu cewnikowania serca).

Klasyfikacja rozwarstwień aorty L. G. Svensson i wsp..

W około 70% przypadków w aorcie wstępującej stwierdza się pęknięcie błony wewnętrznej, które jest początkiem tętniaka rozwarstwiającego. W 10% przypadków znajduje się w łuku, w 20% - w zstępującej części aorty piersiowej. W rzadkich przypadkach dochodzi do rozdarcia błony wewnętrznej aorty brzusznej.

Rozwarstwienie (rozwarstwienie) aorty może być ostre (do 2 tygodni) i przewlekłe (ponad 2 tygodnie).

Częstość występowania RAA szacuje się średnio na 1 na 10 000 hospitalizowanych (jednak znaczny odsetek pacjentów umiera na etapie przedszpitalnym). Ta patologia jest przyczyną 1,1% nagłych zgonów i 3-4% wszystkich nagłych zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych; wykryto w 1 przypadku na 400 sekcji zwłok.

Czynnikami predysponującymi do rozwarstwienia aorty są choroby i stany, którym towarzyszy torbielowata degeneracja środkowej części środkowej:

  • długotrwałe nadciśnienie tętnicze,
  • wrodzone wady tkanki łącznej (zespoły Marfana, Ehlersa - Danlosa, Turnera),
  • Wielotorbielowatość nerek,
  • starość (60-70 lat);
  • wrodzone wady serca (koarktacja aorty, zastawka dwupłatkowa lub jednooczna);
  • miażdżyca aorty;
  • ciąża;
  • uraz klatki piersiowej,
  • silny stres fizyczny i emocjonalny;
  • układowe zapalenie naczyń (szczególnie często ziarniniakowe, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic);
  • skutki chemiczne i toksyczne (narkotyki, np. kokaina);
  • przyczyny jatrogenne.

Obraz kliniczny

Najczęstszymi objawami RAA są nagłe pojawienie się bólu z błyskawicznym szczytem natężenia, lokalizacja bólu w klatce piersiowej i bólu pleców. Ból jest opisywany przez pacjentów jako bardzo intensywny lub nie do zniesienia, najpoważniejszy ból, jakiego kiedykolwiek doświadczyli, ostry lub rwący.

Znaczny odsetek pacjentów może doświadczyć jakiejś formy zmian odcinka ST lub załamka T..

Podczas rozwarstwienia proksymalnego można usłyszeć szmer niedomykalności aorty.

Zarówno w proksymalnym, jak i dystalnym typie rozwarstwienia można określić asymetrię tętna (zmniejszenie jego wypełnienia lub jego brak) oraz ciśnienie tętnicze na kończynach górnych lub dolnych..

Niektórzy pacjenci mogą mieć pewne zaburzenia neurologiczne.

Wtórny (najczęściej tylny zawał) zawał mięśnia sercowego związany z rozprzestrzenianiem się rozwarstwienia przy ujściu tętnicy wieńcowej występuje stosunkowo rzadko.

Choroby, które mają obraz kliniczny podobny do RAA, obejmują:

  • ostry zespół wieńcowy;
  • niewydolność aorty bez rozwarstwienia (rozwarstwienia);
  • tętniak aorty bez rozwarstwienia (rozwarstwienie);
  • układu mięśniowo-szkieletowego;
  • zapalenie osierdzia;
  • guz śródpiersia;
  • zapalenie opłucnej;
  • zatorowość płucna;
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego.

PAA można podejrzewać, jeśli pacjent odczuwa ból; ból połączony z omdleniem (omdlenie); ból połączony z objawami niewydolności serca; ból w połączeniu z objawami uszkodzenia OUN (udar); niewydolność serca bez bólu; objawy uszkodzenia OUN (udar) bez zespołu bólowego; zmiany w RTG klatki piersiowej bez bólu; bez pulsu bez bólu.

Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, aby potwierdzić rozpoznanie, wyjaśnić rodzaj rozwarstwienia (lokalizacja, długość), zdiagnozować i wyjaśnić stopień niewydolności aorty oraz zdiagnozować wynaczynienie (krwiak okołoaortalny lub śródpiersia, wysięk opłucnowy lub osierdziowy), należy preferować badanie przezklatkowe, a następnie przezklatkowe oraz ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, wielorzędowa tomografia komputerowa lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Angiografię można wykonać w celu określenia podłoża anatomicznego do planowanej interwencji przezskórnej u pacjentów stabilnych hemodynamicznie i niestabilnych, ale nie rutynowo. Rentgen klatki piersiowej nie dostarcza dodatkowych informacji.

Działania lecznicze

Poniżej przedstawiamy wstępne działania diagnostyczno-lecznicze, które należy wykonać w przypadku podejrzenia RAA zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

  1. Zebranie szczegółowej historii i pełne badanie (jeśli to możliwe).
  1. Zapewnienie dostępu żylnego, badania krwi (OAC, CPK, troponina I (T), D-dimer, hematokryt, lipidy).
  1. Monitorowanie ciśnienia krwi i EKG.
  1. Obniżenie skurczowego ciśnienia krwi, najlepiej beta-adrenolityki (propranolol, metoprolol, esmolol), jeśli przeciwwskazane, antagoniści wapnia.
  1. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego, dodatkowe leki rozszerzające naczynia.
  1. Echokardiografia przezklatkowa (przezprzełykowa).

Wszyscy chorzy z tętniakami rozwarstwiającymi aorty są wskazani do leczenia operacyjnego.

Przykład kliniczny

Przedstawiamy kliniczny przykład diagnozy RZS in vivo na podstawie charakterystyki przebiegu choroby i obrazu klinicznego.

Chora A., lat 59. W momencie przyjęcia nie ma żadnych skarg. Wcześniej nie tolerował chorób sercowo-naczyniowych.

Po raz pierwszy na 3 dni przed przyjęciem do szpitala wystąpił przeszywający, przeszywający ból o umiarkowanym nasileniu w okolicy serca i między łopatkami, bez związku z aktywnością fizyczną i ruchem, nasilony palpacyjnie, utrzymujący się przez kilka godzin po samodzielnym podaniu leków przeciwbólowych. Powtarzający się podobny atak wystąpił w przeddzień przyjęcia do szpitala.

Po konsultacji z neurologiem postawiono hipotezę dotyczącą kręgosłupa piersiowego. Wykonano EKG, ujawniono zmiany (ujemne załamki T w odprowadzeniach III i aVF), o których pacjent trafił do szpitala z rozpoznaniem: „ChNS. Zawał mięśnia sercowego tylnego przepony ”.

W badaniu obiektywnym zauważono umiarkowanie intensywny szmer rozkurczowy, który był słyszalny nad aortą i wzdłuż prawej krawędzi mostka..

Biorąc pod uwagę ostry charakter i czas trwania bólu w klatce piersiowej w połączeniu z ujawnionymi objawami niedomykalności aorty, przypuszczalnie ostro rozwiniętej (brak informacji o istniejącej wadzie serca, granice serca mieściły się w granicach normy, nie było oznak przewlekłej niewydolności serca), zasugerowano, że występuje RZS wstępujący. oddział aorty.

Chory został przyjęty na OIT, gdzie planowano rozpocząć wlew esmololu, przeprowadzić echokardiografię przezklatkową iw razie potrzeby przezprzełykową.

Po 10 minutach od przyjęcia chory nagle stracił przytomność i zdiagnozowano ustanie krążenia (dysocjacja elektromechaniczna). Resuscytacja zakończyła się niepowodzeniem.

Diagnoza: „Wycięcie tętniaka aorty wstępującej. Hemopericardium. Tamponada serca ”.

W badaniu patologicznym stwierdzono nierozszerzone rozwarstwienie aorty wstępującej z pęknięciem nadzastawkowym i krwotokiem do jamy osierdziowej.

P. V. Dolotovskaya, I. V. Graifer, S. V. Efremov, N. V. Furman

Leczenie rozwarstwienia aorty

Choroby sercowo-naczyniowe zagrażają życiu. Niektóre z nich nie są zbyt ryzykowne, podczas gdy inne mogą być śmiertelne. Jedną z najniebezpieczniejszych patologii układu naczyniowego mięśnia sercowego jest tętniak rozwarstwiający aortę.

Choroba polega na tworzeniu się ubytku wewnątrz ściany naczynia aorty, do którego dostaje się syrop krwi. W rezultacie wewnątrz naczynia tworzy się krwiak, rozwarstwiający tkanki naczyniowe..

Cechy:

Ponadto długość edukacji może być różna. Choroba charakteryzuje się pęknięciem tkanek naczyniowych i wnikaniem krwi do zmienionej warstwy wewnętrznej. Zniszczenia wynikające z powstania krwiaka mogą nie być obserwowane lub mieć spokojny charakter.

Lokalizacja procesu patologicznego występuje najczęściej w wrażliwych miejscach aorty:

  • obok zastawki aortalnej (70%);
  • w tętnicy podobojczykowej (20%);
  • w łuku (10%).

W medycynie tętniak rozwarstwiający jest uważany za patologię zagrażającą życiu. Za najniebezpieczniejsze sytuacje uważa się pęknięcie naczynia i niedokrwienie narządów, które są ważne dla życiowej aktywności organizmu. Według statystyk osoby powyżej 60 roku życia są zagrożone rozwojem patologii. Chorobę rozpoznaje się u mężczyzn trzy razy częściej niż u kobiet.

Klasyfikacja

Stratyfikacja głównego naczynia krwionośnego spowodowana tworzeniem się tętniaka jest kilku typów. Rozróżnij formy choroby zgodnie z miejscem jej lokalizacji i charakterem obrazu klinicznego. Istnieją trzy rodzaje nieprawidłowych procesów.

  1. Pierwszy typ. Charakteryzuje się pęknięciem skorupy wewnątrz ściany w obszarze wznoszącym. Rozwarstwienie rozciąga się na okolice brzucha. Rezultatem może być powstanie ślepej torebki w dalszej części lub pęknięcie aorty w tym samym obszarze..
  2. Drugi typ. Ma przepływ podobny do pierwszego typu, ale nie występuje pęknięcie, a ślepy worek tworzy się w pniu ramienno-głowowym.
  3. Trzeci typ. Jest to określane przez pęknięcie wewnętrznej wyściółki naczynia w okolicy klatki piersiowej. W rezultacie nad przeponą lub w okolicy brzucha może powstać ślepy worek. Rozwarstwienie może również rozprzestrzenić się na inne części aorty i spowodować powstanie worka. Najbardziej niebezpieczna jest okiennica dystalna..

Każdy z rodzajów patologii ma określony obraz kliniczny i przyczyny pojawienia się. Prognozy naruszenia pełnej funkcjonalności naczynia sercowego mogą być zupełnie inne. Ale najczęściej są niekorzystne.

Powody

Patologie prowadzące do procesów zwyrodnieniowych w tkankach wewnętrznej wyściółki naczynia krwionośnego mogą wywołać rozwój tętniaka wewnątrz aorty..

W 80% przypadków główną przyczyną jest przedłużająca się progresja nadciśnienia tętniczego (tętniczego), której towarzyszy ciągła tramatyzacja i przeciążenie aorty.

Patologia może również rozwinąć się w wyniku nieprawidłowości genetycznych tkanki łącznej, wad serca, koarktacji naczyń aorty, policystycznej choroby wątroby, wrodzonej miażdżycy tętnic i ogólnoustrojowego zapalenia naczyń..

Za grupę ryzyka uznaje się osoby:

  • w podeszłym wieku;
  • kobiety (po 40 latach) w III trymestrze ciąży;
  • doznał urazu w okolicy klatki piersiowej;
  • w okresie rehabilitacji po operacji serca.

Osłabienie układu sercowo-naczyniowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania tętniaka, dlatego ta kategoria osób powinna być stale monitorowana przez specjalistów.

Objawy

Objawy rozwarstwienia aorty zależą bezpośrednio od charakterystycznego przebiegu choroby. Na nasilenie objawów wpływa stopień zniszczenia ściany naczynia krwionośnego, obecność krwiaka, niedrożność i ucisk samej aorty, a także ewentualne niedokrwienie narządów wewnętrznych.

Objawy choroby przejawiają się na kilka sposobów:

  • tworzenie się całego krwiaka wewnątrz ścian;
  • rozwarstwienie tkanki i pęknięcie tętniaka do światła;
  • zniszczenie ściany i pęknięcie tętniaka w otaczającej tkance;
  • rozdarcie aorty bez rozwarstwienia ściany.

Tętniak powstaje nie stopniowo, ale nagle. Oznaki patologii są podobne do chorób o charakterze neurologicznym, układu sercowo-naczyniowego czy nieprawidłowości urologicznych. U pacjentów występuje ostry, silny ból, który rozprzestrzenia się na całą środkową część ciała.

Obserwuje się inne objawy:

  • skoki ciśnienia krwi;
  • różne tętno w rękach i nogach;
  • słabość;
  • zwiększone pocenie się;
  • niebieskie przebarwienie skóry;
  • zwiększona aktywność fizyczna.

Wynikiem rozwarstwienia tętniaka aorty mogą być inne choroby związane z pracą serca i układu nerwowego. Niektórzy pacjenci mieli niedokrwienie mięśnia sercowego, rozwój niedomykalności aorty, tamponadę serca i hemoperikadę.

Po rozwarstwieniu naczynia aortalnego w okolicy brzucha lub klatki piersiowej rozwija się nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, ostra niewydolność wątroby lub niedokrwienie. Niektóre patologie pojawiają się w pojedynczych przypadkach. Możliwy jest postęp innych odchyleń.

Diagnostyka

Jeśli oznaki procesu patologicznego zostaną zignorowane, osoba może umrzeć w ciągu jednego dnia. Tętniak aorty wymaga natychmiastowej hospitalizacji i rozpoznania, a następnie leczenia.

Badanie diagnostyczne przeprowadzane jest za pomocą urządzeń, które umożliwiają wizualizację odchylenia.

  1. Rentgen klatki piersiowej.
  2. UZDG.
  3. MRI i CT (aorta brzuszna i piersiowa).
  4. EchoCG (przezprzełykowe i przezklatkowe).
  5. Aortografia.

Po pełnym badaniu specjalista otrzymuje dokładny obraz stanu głównego naczynia sercowego. Każdy z rodzajów diagnostyki daje możliwość uzyskania dodatkowych danych do dokładniejszego leczenia.

  • RTG. Badanie klatki piersiowej ujawnia ewentualne rozwarstwienie ścian, które występuje w 90% przypadków. Za pomocą promieniowania rentgenowskiego można również zidentyfikować deformację konturów cienia naczyń, zmniejszenie (brak) pulsacji i obecność wysięku w opłucnej.
  • UZDG. Diagnostyka przeprowadzana jest za pomocą fal ultradźwiękowych. Badanie daje obraz stanu wszystkich naczyń krwionośnych sąsiadujących z aortą. Jeśli obecny jest tętniak, jest on wyróżniony na obrazie. Możliwe jest ustalenie obecności procesów patologicznych, a także lokalizacji krwiaka.
  • MRI i CT. Badanie przeprowadza się dopiero po ustabilizowaniu się stanu pacjenta. CT służy do określenia obecności penetracji wrzodów w okolicy klatki piersiowej i krwiaka śródściennego. MRI służy do przeprowadzenia badania bez wprowadzania specjalnego środka kontrastowego w celu identyfikacji miejsca, w którym występuje pęknięcie błony wewnętrznej, oceny stopnia zajęcia głównej gałęzi naczynia, kierunku rozwarstwienia oraz stanu zastawki tętniczej.
  • EchoCG. Służy do uzyskania większej ilości informacji o stanie ścian naczyń krwionośnych, ponieważ pozwala na ich badanie w każdych warunkach. Ujawnia patologie kanału, złuszczone tkanki błony wewnętrznej, a także określa stan zastawki tętniczej i długość istniejącego rozwarstwienia.
  • Aortografia. Bardzo czuła metoda diagnostyki stanu tętniaka rozwijającego się w aorcie. W wyniku badania można zidentyfikować miejsce, w którym zaczyna się pęknięcie i lokalizację patologii. Określ prawdziwe luki, możliwą obecność. Aortografia to najdokładniejsza metoda diagnostyki układu naczyniowego aorty.

W przypadku chorób związanych z funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego i narządów wewnętrznych konieczne jest regularne diagnozowanie obecności tętniaka rozwarstwiającego w aorcie. Środki zapobiegawcze mogą pomóc uniknąć negatywnych konsekwencji.

Leczenie

Pacjent z podejrzeniem tętniaka rozwarstwiającego jest hospitalizowany w placówce medycznej i monitorowany na oddziale kardiochirurgii. Podczas diagnozowania patologii na początkowym etapie leczenie można przeprowadzić metodami zachowawczymi. Celem terapii jest zapobieganie rozwojowi rozwarstwień ścian naczyń krwionośnych i stabilizacja stanu pacjenta..

Terapia lekowa

Po ustaleniu diagnozy specjaliści rozpoczynają leczenie. Terapia lekowa polega na łagodzeniu objawów za pomocą silnych leków, usuwaniu wstrząsu i normalizacji ciśnienia krwi. Leczenie polega na przywróceniu wszystkich układów i narządów, które zostały narażone na tętniak. Aby wyeliminować każdą patologię, stosuje się oddzielną terapię.

Terapia lekami jest dopuszczalna tylko w przypadku braku powikłań i współistniejących chorób, które wpływają na rozwój krwiaka. Zabieg mogą wykonywać wyłącznie specjaliści posiadający odpowiednie kwalifikacje. Wszelkie metody samoleczenia są wyjątkowo niebezpieczne i zabronione..

Interwencja chirurgiczna

W przypadku, gdy leczenie zachowawcze nie daje rezultatów, pacjentowi zaleca się wykonanie operacji. Wskazania do zabiegu to:

  • postęp niszczenia ścian aorty;
  • pęknięcie statku;
  • obecność innych powikłań.

W nagłych przypadkach, gdy dojdzie do pęknięcia tkanki naczyniowej i krwawienia wewnętrznego, operacje wykonywane są w trybie doraźnym bezpośrednio po ustabilizowaniu się stanu pacjenta.

W trakcie zabiegu chirurgicznego wycina się uszkodzoną aortę. Następnie usuwa się płat błony wewnętrznej i światło łonowe. Operację kończy odbudowa uszkodzonego obszaru naczynia krwionośnego (protetyka, walwuloplastyka lub reimplantacja). W niektórych przypadkach chirurdzy muszą zrekonstruować kilka gałęzi naczyniowych jednocześnie za pomocą konwergencji końcowej lub protetyki. Interwencja chirurgiczna wykonywana jest w sztucznym krążeniu.

Prognoza

Brak opieki medycznej w zakresie preparowania tętniaka w naczyniach aorty prowadzi w większości przypadków do śmierci. Według statystyk około 90% pacjentów umiera bez opieki medycznej.

Terminowa diagnoza i prawidłowe leczenie mogą zmniejszyć śmiertelność z powodu tętniaka nawet o 10%. Co więcej, nawet w przypadku powikłań, które są eliminowane operacyjnie, większość pacjentów dochodzi do siebie. Tylko apel do specjalistów, po pojawieniu się pierwszych objawów choroby, może uratować życie z tętniakiem aorty. Bardzo trudno jest zapobiec pojawieniu się krwiaka. Profilaktykę można uznać za uważne podejście do zdrowia, a zwłaszcza do stanu czynności serca..

Tętniak rozwarstwiający aorty

Tętniak rozwarstwiający aorty (rozwarstwienie aorty) rozumiany jest jako ubytek (pęknięcie) w wewnętrznej wyściółce ściany aorty, po którym następuje przepływ krwi do zmienionej zwyrodnieniowo warstwy środkowej, powstanie krwiaka śródściennego i podłużne rozdzielenie ściany aorty na warstwę wewnętrzną i zewnętrzną z utworzeniem dodatkowego kanału wewnątrznaczyniowego.... Stratyfikacja często występuje w kierunku dystalnym (antegrade), rzadziej w kierunku proksymalnym (wstecznym). W przypadku znacznego poszerzenia światła fałszywego może powstać tętniak (powiększenie aorty), jednak samo rozszerzenie aorty w niektórych przypadkach jest umiarkowane lub nieobecne. Obraz kliniczny choroby determinują 3 patologiczne czynniki leżące u podstaw rozwarstwienia: rozwarstwienie ściany aorty, rozwój rozległego śródściennego krwiak i ucisk lub oddzielenie odgałęzień aorty zaopatrujących najważniejsze narządy (serce, mózg i rdzeń kręgowy, nerki), a następnie ich niedokrwienie. Samo nagłe rozwarstwienie aorty powoduje ból.

Powstanie krwiaka śródściennego w okolicy aorty wstępującej prowadzi do ucisku na tętnice wieńcowe, zwężenia ujścia LV, ostrej niewydolności krążenia i koarktacji proksymalnej. Rozległy krwiak śródścienny, zawierający dużą ilość krwi, tworzy rodzaj „zespołu oligemicznego”.

Objawy rozwarstwienia aorty mogą się różnić. stratyfikacja jest procesem dynamicznym i początkowy obraz choroby może różnić się od ostatecznego. Mogą naśladować prawie wszystkie choroby sercowo-naczyniowe, neurologiczne, chirurgiczne i urologiczne.

Wiodącym i najczęstszym (w 90-96% przypadków) zespołem rozwarstwienia aorty jest ból (z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami świadomości). Ból jest niezwykle intensywny, pojawia się nagle, z maksymalnym nasileniem na początku rozwarstwienia, w przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego (MI), gdzie stopniowo narasta. W niektórych przypadkach ból może stać się nie do zniesienia. Ból ma charakter łzawiący, pękający, strzelający, może przemieszczać się z miejsca wystąpienia w kierunku preparacji, na początku mogą mu towarzyszyć objawy nerwu błędnego, nudności, wymioty, podwyższone ciśnienie krwi. Lokalizacja bólu w RZS jest określana na podstawie miejsca wystąpienia rozwarstwienia. Ból za mostkiem, przed klatką piersiową, imitujący zawał serca, jest charakterystyczny dla rozwarstwienia proksymalnego (ponad 90% przypadków), zwłaszcza jeśli rozciąga się do korzenia i powoduje ucisk na tętnice wieńcowe. Przy dalszym preparowaniu (typ 1) ból przesuwa się do przestrzeni międzyłopatkowej, a następnie przemieszcza się wzdłuż kręgosłupa. Ból wędrowny na drodze rozsiewającego krwiaka obserwuje się u 17-70% pacjentów. Ból szyi, gardła, szczęki, twarzy i zębów wskazuje na zajęcie aorty wstępującej i łuku. Ból w klatce piersiowej w plecach, plecach, kończynach dolnych jest typowy dla rozwarstwienia dystalnego, początkowo jest zlokalizowany w przestrzeni międzyłopatkowej. Brak bólu między łopatkami jest wystarczającym dowodem przeciwko rozwarstwieniu dystalnym. Wraz z rozprzestrzenianiem się rozwarstwienia aorty typu I i II do aorty brzusznej ból jest zlokalizowany w nadbrzuszu, podbrzuszu, dolnej części pleców, symulując ostre choroby przewodu pokarmowego, choroby urologiczne.

Bezobjawowy (bezbolesny) przebieg (z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami świadomości) może wystąpić u pacjentów z przewlekłym rozwarstwieniem.

Mniej powszechne początkowe objawy rozwarstwienia aorty (z bólem lub bez) mogą obejmować:

- objawy niedokrwienia mózgu lub rdzenia kręgowego, neuropatii obwodowej, omdlenia bez miejscowych objawów neurologicznych (u 4-5%), które częściej wiążą się z pęknięciem wyciętej aorty do osierdzia lub jamy opłucnej;

- niewydolność aorty i ostra niewydolność krążenia;

- niedokrwienie układu pokarmowego;

- zatrzymanie akcji serca i nagła śmierć.

Dane z badania przedmiotowego dotyczące rozwarstwienia aorty są zmienne i w pewnym stopniu są związane z lokalizacją aorty i stopniem zajęcia układu sercowo-naczyniowego. W innych przypadkach, nawet przy rozległej stratyfikacji, obiektywne dane mogą być niewyrażone lub całkowicie nieobecne..

1) AH na początku choroby (z możliwym klinicznym obrazem wstrząsu) obserwuje się częściej przy rozwarstwieniu dystalnym (w 80–90% przypadków), rzadziej przy proksymalnym. Niedociśnienie tętnicze - częściej z rozwarstwieniem proksymalnym. Często jest to spowodowane tamponadą serca lub wewnątrzopłucnowym lub dootrzewnowym pęknięciem aorty.

2) Asymetrię tętna (zmniejszenie jego wypełnienia lub jego brak) oraz ciśnienie tętnicze w kończynach górnych lub dolnych obserwuje się u połowy pacjentów z proksymalnym i 15% z dystalnym RA (z zajęciem tętnic udowych lub podobojczykowych). Zwężenie jest spowodowane albo rozszerzeniem rozwarstwienia aorty na jedną lub drugą tętnicę, ze zmniejszeniem prawdziwego światła, albo niedrożnością proksymalną przez płat intymny znajdującego się powyżej ujścia zajętej tętnicy. Chociaż obecność asymetrii tętna u pacjenta z ostrym bólem sugeruje RZS, możliwe są błędne interpretacje..

3) Niedomykalność aortalna z rozkurczowym szmerem niedomykalności aortalnej - ważnym objawem rozwarstwienia proksymalnego - występuje u 50-75% chorych. Hałas może mieć muzyczny odcień, lepiej słychać go wzdłuż prawej krawędzi mostka. W zależności od wartości ciśnienia tętniczego może narastać, maleć lub mieć różną intensywność. W ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej mogą wystąpić objawy obwodowe: szybki, skokowy i wysoki puls oraz wysokie ciśnienie tętna. W niektórych przypadkach, wraz z rozwojem zastoinowej niewydolności serca, z powodu ostrej niewydolności aorty, szmer rozkurczowy może być ledwo wyczuwalny lub nieobecny.

4) Zaburzenia neurologiczne występują w 6–19% wszystkich rozwarstwień aorty i obejmują zaburzenia naczyniowo-mózgowe, neuropatię obwodową, zaburzenia świadomości, paraplegię. Zaburzenia naczyniowo-mózgowe występują w 3-6% przypadków, z powodu zajęcia anonimowej lub lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Rzadziej mogą wystąpić zaburzenia świadomości, a nawet śpiączka.

Gdy zajęte są tętnice rdzeniowe (częściej przy rozwarstwieniu dystalnym), może wystąpić paraplegia lub porażenie niedowładne z powodu niedokrwienia rdzenia kręgowego.

5) Rzadszymi objawami rozwarstwienia aorty mogą być: MI, zawał nerki, itp. W 1-2% przypadków rozwarstwienia proksymalnego mogą być zajęte ujścia tętnic wieńcowych i może rozwinąć się wtórny MI (częściej tylny / dolny, z powodu częstszego uszkodzenia prawej tętnicy wieńcowej). Z powodu objawów rozwarstwienia aorty zawał mięśnia sercowego może nie objawiać się klinicznie. Z drugiej strony EKG ostrego zawału mięśnia sercowego może nie rozpoznać rozwarstwienia aorty, a zastosowanie trombolizy może prowadzić do zgonu. Dlatego przy zawale mięśnia sercowego tylnego / dolnego nie należy zapominać o możliwości wystąpienia RZS, a niektórzy autorzy uważają, że przed trombolizą konieczne jest wykonanie badania RTG w celu wykluczenia rozwarstwienia aorty..

Rozsiew rozwarstwienia do aorty brzusznej może powodować różne zaburzenia naczyniowe: niedokrwienie i zawały nerek, prowadzące do ciężkiego nadciśnienia i ostrej niewydolności nerek; niedokrwienie krezki i zawały odpowiedniego obszaru (w 3-5% rozwarstwień aorty); ostre niedokrwienie kończyn dolnych (z rozsiewem rozwarstwienia do tętnic biodrowych).

6) Klinicznym objawem rozwarstwienia aorty może być wysięk opłucnowy, zwykle po lewej stronie, w wyniku wtórnej reakcji wysiękowej wokół dotkniętej aorty lub w wyniku pęknięcia lub wycieku krwi do jamy opłucnej.

7) Bardzo rzadkimi objawami rozwarstwienia aorty mogą być:

- pulsacja stawu mostkowo-obojczykowego

- ucisk tchawicy i oskrzeli z objawami świstaka lub skurczu oskrzeli

- krwioplucie przy zerwaniu drzewa tchawiczo-oskrzelowego

- krwawe wymioty z pęknięciem przełyku

- zespół żyły głównej górnej

- pulsująca tkanka szyi

- blok przedsionkowo-komorowy (z zajęciem przegrody)

- gorączka nieznanego pochodzenia spowodowana ekspozycją na substancje pirogenne z krwiaka lub związanego z nim wysięku

- szmery spowodowane pęknięciem wyciętej aorty w jamie przedsionkowej lub prawej komorze z rozwojem niewydolności serca.

W przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty ważne jest, aby szybko i dokładnie zweryfikować rozpoznanie.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, choć nie weryfikuje diagnozy, może być jednak pierwszym, które wykryje objawy podejrzane o rozwarstwienie aorty. Dane z badań rentgenowskich nie są specyficzne, ale mogą stanowić podstawę do innych metod badawczych. Główne objawy radiologiczne wskazujące na możliwość RZS to:

I. Poszerzenie cienia aorty (według naszych danych w 81-90% przypadków), lepiej wykrywalne w projekcji skośnej lewej (czasem miejscowe wypukłości w obszarze rozwarstwienia, rzadziej - rozszerzenie górnego śródpiersia). Poszerzenie cienia aorty stwierdzono u 50% pacjentów z rozwarstwieniem typu I (a u 10% - typu III. Wystąpiła nierówność konturów aorty zstępującej, deformacja jej cienia.

2. Oddzielenie (oddzielenie) zwapniałej błony wewnętrznej w obszarze wystawania z przydanki na więcej niż 1 cm (zwykle do 0,5 cm) jest oznaką przypuszczalną, ale również nie diagnostyczną.

3. Zmiany w cieniu konturów aorty lub śródpiersia w porównaniu z danymi z poprzedniego badania.

4. Odchylenie tchawicy lub wysięku opłucnowego (zwykle lewostronne).

5. Ostry spadek lub brak pulsacji nieprawidłowo szerokiej aorty. Chociaż większość pacjentów z RZS ma jeden lub więcej radiogramów klatki piersiowej, 12% pacjentów ma niezmieniony radiogram klatki piersiowej. Brak zmian na zdjęciu RTG nie wyklucza rozpoznania rozwarstwienia aorty.

W elektrokardiografii 12 standardowych odprowadzeń stwierdzono niespecyficzne dla RZS objawy przerostu lewej komory i związanych z nim zmian (obniżenie odcinka ST, ujemny załamek T). U 1/3 pacjentów EKG pozostaje prawidłowe. Jednak EKG jest ważne z dwóch powodów:

- brak zmian w EKG u pacjenta z silnym zespołem bólowym w klatce piersiowej jest podstawowym kryterium diagnostyki różnicowej RZS z MI;

- obecność objawów AMI na EKG (częściej niższej lokalizacji) w porównaniu z danymi RTG pozwala nie tylko przypuszczać, że pacjent ma rozwarstwienie aorty, ale także wskazuje na zajęcie tętnic wieńcowych.

Objawy laboratoryjne nie są zbyt orientacyjne w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty:

i. niedokrwistość - ze znaczną sekwestracją krwi w fałszywym kanale lub pęknięciem w jamie;

b. mała (umiarkowana) leukocytoza neutrofilowa (do 12-14 tysięcy / mm3);

w. zwiększona LDH i bilirubina (z powodu hemolizy krwi w fałszywym kanale);

d. normalny poziom CPK i transaminaz;

e. czasami możliwy jest rozwój zespołu DIC.

Według obiektywnych i rutynowych metod badania tylko u 62% pacjentów można rozpoznać rozwarstwienie aorty. Pozostali na początku choroby mają objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, zastoinową niewydolność krążenia, tętniak nieopreparowujący aorty piersiowej lub brzusznej, objawy zwężenia aorty, PE itp. Wśród tych pacjentów z nierozpoznaną początkowo rozwarstwieniem aorty 2/3 rozwarstwienia aorty rozpoznano innymi metodami badawczymi. aby rozwiązać inne problemy kliniczne. 1/3 można zdiagnozować tylko podczas sekcji zwłok.

Za główne metody diagnozowania rozwarstwienia aorty uważa się obecnie metody pozwalające na wizualizację aorty:

- antykoncepcyjna tomografia komputerowa (CT)

- jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)

- Echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa.

Każda technika ma swoje zalety i wady. Wybór metody zależy od umiejętności i doświadczenia.

Aortografia od dawna uważana jest za standardową i jedyną dokładną, wysoce czułą metodę diagnozowania rozwarstwienia aorty. Bezpośrednimi objawami rozwarstwienia aorty w aortografii są: uwidocznienie dwóch prześwitów (prawdziwego i fałszywego), płatka intymnego, a objawami pośrednimi są deformacja światła aorty, rozszerzenie i deformacja jego ściany, nieprawidłowe wydzielanie gałęzi naczyniowych oraz obecność niedomykalności aorty. Aortografia umożliwia:

1. określić stopień rozwarstwienia

2. zidentyfikować zajęcie gałęzi aorty

3. określić lokalizację początkowego pęknięcia i dokładną lokalizację bliższej szczeliny

4. obecność lub brak dystalnego okna

5. ocenić stopień konsystencji zastawki aortalnej i tętnic wieńcowych.

Jednak fałszywe światło, które jest częściej wykrywane w aorcie zstępującej, jest zakrzepione w 10-15% przypadków; prawdziwy prześwit jest zwężony. Przy dostępie udowym cewnik może nie wejść do prawdziwego światła aorty. Możliwe jest ujawnienie obecności płatka intymnego (tj. Oderwanej błony wewnętrznej między światłem prawdziwym i fałszywym) u 1/3 pacjentów.

Wadą aortografii jest możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych, co zdarza się przy słabym kontraście światła fałszywego (ze względu na możliwość zakrzepicy), jednakowo równomiernym kontrastowaniu obu kanałów, małym i miejscowym rozwarstwieniu.

Do trudności związanych ze stosowaniem tej metody należy ryzyko zabiegu inwazyjnego i wprowadzenie kontrastu (jego nietolerancja), niemożność wykonania aortografii u chorych niestabilnych (nie nadających się do transportu). Ponadto wprowadzenie alternatywnych technik diagnostycznych wykazało, że czułość i swoistość aortografii wynosi odpowiednio 77–88% i 95%. Zatem u 87% chorych uwidacznia się fałszywy przebieg, u 70% płat intymny, a po rozwarstwieniu aorty miejsce pierwotnego pęknięcia błony wewnętrznej tylko u 50%..

Echokardiografia jest niedrogą i nieinwazyjną metodą diagnostyki RZS. Według piśmiennictwa echokardiografia przezklatkowa uwidacznia 80% rozwarstwień aorty. Obecnie szczególną rolę w rozpoznaniu rozwarstwienia aorty przypisuje się echokardiografii przezprzełykowej (czułość metody 95%, swoistość 75%), która jest metodą z wyboru u chorych w niestabilnym stanie. może być szybko wykonany przy łóżku pacjenta, na sali operacyjnej, bezpośrednio przed zabiegiem, nie wymaga przerywania obserwacji monitorującej i prowadzenia działań terapeutycznych. Echokardiografia pozwala na wizualizację rozszerzenia opuszki aorty, wzrostu grubości ścianek aorty, funkcji zastawki aortalnej, zidentyfikowania ruchomej klapy w świetle aorty, a także dostarcza dodatkowych informacji o budowie i funkcji serca.

W przypadku braku możliwości wykonania echokardiografii przezprzełykowej, metodą z wyboru jest tomografia komputerowa z wprowadzeniem kontrastu. W przypadku CT ze wzmocnieniem kontrastowym rozwarstwienie aorty określa się na podstawie obecności dwóch różnych prześwitów, najwyraźniej oddzielonych płatem intymnym, lub różnej szybkości (stopnia) ciemnienia kontrastowego. Metoda ma czułość 83-94% i swoistość 87-100%.

Zaletami CT są: nieinwazyjność, chociaż wymagany jest kontrast dożylny; dostępność; umiejętność rozpoznania rozwarstwienia aorty w przypadku zakrzepicy fałszywego światła; zdolność do ustalenia obecności wysięku osierdziowego.

Główne wady TK: stosunkowo niska czułość w diagnostyce rozwarstwienia aorty; niemożność zidentyfikowania klapki intymnej w 1/3 przypadków; rzadkość ustalenia miejsca początkowego pęknięcia; niemożność wykrycia niedomykalności aorty i zajęcia gałęzi naczyniowych.

NMR to nieinwazyjna technika, która nie wymaga dożylnego wstrzyknięcia kontrastu, a jednocześnie daje wysokiej jakości obrazy w kilku płaszczyznach. MRI ułatwia rozpoznanie RZS, ujawnia zajęcie gałęzi i diagnozuje rozwarstwienie aorty u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą aorty. Czułość i swoistość metody wynosi około 98%, natomiast czułość 88% w lokalizowaniu miejsca pęknięcia intymnego i niedomykalności aorty, 98% w rozpoznawaniu zakrzepicy i 100% w wykrywaniu wysięku osierdziowego. Niezwykle wysoka dokładność sprawia, że ​​NMR jest nowoczesnym „złotym standardem” w diagnostyce RZS, zwłaszcza u stabilnych pacjentów z przewlekłym rozwarstwieniem..

Jednak metoda ta nadal ma szereg wad: rezonans magnetyczny jest przeciwwskazany u pacjentów z rozrusznikiem serca, przy obecności pewnego typu klipsów naczyniowych, niektórych starych protez z metalowymi sztucznymi zastawkami; nie jest powszechnie dostępną metodą. Niektórzy autorzy uważają niestabilny stan pacjenta za względne przeciwwskazanie do wykonania MRI, wymagającego dożylnego podawania leków hipotensyjnych i monitorowania ciśnienia tętniczego..

Leczenie rozwarstwienia aorty ma na celu zatrzymanie progresji krwiaka rozwarstwiającego.

Ból należy leczyć morfiną dożylną.

Aby zmniejszyć rzut serca i zmniejszyć szybkość wydalania LV, beta-adrenolityki są stosowane w rosnących dawkach, aż tętno spadnie o 60-80 na minutę.

Wobec przeciwwskazań do stosowania beta-adrenolityków (bradykardia, blokada przedsionkowo-komorowa, skurcz oskrzeli) coraz częściej stosuje się antagonistów kanału wapniowego. Nifedypinę można zastosować podjęzykową natychmiast, podczas przygotowywania innych leków. Wadą nifedypiny jest słabe ujemne działanie inotropowe i chronotropowe, dlatego można stosować diltiazem i werapamil.

Jeżeli beta-blokery są nieskuteczne, można zastosować nitroprusydek sodu w dawce 0,5-10 mg / kg * min..

W nadciśnieniu opornym na leczenie, w wyniku zajęcia tętnic nerkowych, najskuteczniejsze jest stosowanie inhibitorów ACE (enalapryl - 0,625 mg dożylnie co 4-6 godzin ze stopniowym zwiększaniem dawki).

W przypadku niedociśnienia należy pomyśleć o możliwości tamponady serca, pęknięcia aorty, co w miarę możliwości wymaga szybkiego przywrócenia BCC. W przypadku opornego na leczenie niedociśnienia zaleca się stosowanie norepinefryny, mezatonu. Dopamina jest stosowana w celu poprawy funkcji nerek i tylko w małych dawkach.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta natychmiast przeprowadzane są testy diagnostyczne w celu weryfikacji rozpoznania. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, zaleca się wykonanie TEE na tle ciągłego monitorowania i działań terapeutycznych.

Dalsze taktyki zależą od rodzaju stratyfikacji.