Tromboliza: istota, obszary zastosowania, leki, wskazania, powikłania

Pierwsze użycie leków z grupy trombolitycznej datuje się na 1949 rok. Po 10 latach udało się uzyskać dane dotyczące pozytywnej reakcji organizmu człowieka na używanie narkotyków. Początkowo w zawale mięśnia sercowego stosowano terapię trombolityczną, ale stopniowo zakres stosowania znacznie się rozszerzył. Chociaż wyniki leczenia były skuteczne, leki trombolityczne nie spieszyły się w medycynie. Światowe uznanie dla terapii trombolitycznej (TLT) pojawiło się dopiero w 1989 roku.

Terapia trombolityczna pomaga wyeliminować zakrzepy krwi.

Porównując leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, leki trombolityczne nie mają jedynie działania zapobiegawczego. Analogi mają na celu zapobieganie tworzeniu się nowych skrzepów krwi w układzie krążenia. A TLT pozwala rozpuścić i wyeliminować pojawiające się skrzepy fibrynowe (skrzepy krwi). Pozwala to przywrócić przepływ krwi w obszarze niedokrwienia uszkodzonego narządu i przywrócić jego funkcje..

Tromboliza w zawale mózgu (udar niedokrwienny)

zablokowanie tętnicy mózgowej przez skrzepy krwi w udarze niedokrwiennym
Ostre zaburzenia krążenia mózgowego (ACVA), które wywołują poważne zaburzenia neurologiczne, nazywane są udarami. Diagnoza udaru brzmi jak zdanie. W Rosji. Połowa pacjentów umiera, a większość z nich umiera w ciągu pierwszego miesiąca. A tym, którzy przeżyli, nie można zazdrościć - wielu pozostaje bezradnymi inwalidami do końca swoich dni.

Jednak w krajach, które stosują TLT od wielu lat, statystyki są inne: umiera nie więcej niż 20% pacjentów. U wielu pacjentów funkcje neurologiczne zostają w pełni przywrócone. A to dzięki trombolizie - najskuteczniejszej metodzie leczenia udaru niedokrwiennego.

Procedura TLT nie jest bardzo skomplikowana - do naczynia wprowadzane są specjalne enzymy, które mogą rozpuścić skrzep krwi. Istnieją jednak przeciwwskazania:

1. Krwawienie o różnej lokalizacji. W przypadku TLT wszystkie skrzepy krwi rozpuszczają się w naczyniach, a te, które tworzą się w wyniku krwawienia, nie są wykluczone.
2. Możliwe rozwarstwienie aorty.
3. Nadciśnienie tętnicze.
4. Guzy wewnątrzczaszkowe.
5. Udar krwotoczny (krwotok spowodowany pęknięciem ścian naczyń mózgowych).
6. Choroba wątroby.
7. Ciąża.
8. Operacja mózgu.

Wiek pacjenta nie wyklucza leczenia trombolitycznego!

Wśród wymienionych przeciwwskazań niektóre są bezwzględne, inne względne. Najważniejszym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest krwawienie..

Wykonanie trombolizy może być utrudnione przez brak niezbędnych warunków: tomografii komputerowej, laboratorium, neuroresuscytacji. A co najważniejsze, czasu może być po prostu za mało. Trzy (maksymalnie sześć) godzin od wystąpienia choroby - ten okres musi być zachowany podczas leczenia trombolitycznego. Dzieje się tak, gdy czas to nie pieniądz, ale życie! Dlatego tak ważne jest, aby zwracać uwagę na pierwsze oznaki udaru:

• Jednostronne drętwienie ręki lub nogi;
• Mowa rozłączna;
• Przekrzywiona twarz.

Możesz poprosić osobę, aby wyciągnęła ramiona i coś powiedziała. Jeśli takie zadanie okaże się dla niego nie do zniesienia, pilnie wezwij karetkę. Pamiętaj: odliczanie się rozpoczęło, ale pacjent ma niewiele!

Warunki leczenia trombolitycznego

Leczenie zawsze odbywa się w szpitalu pod ścisłym nadzorem lekarza. W tym celu pacjenta umieszcza się na oddziale naczyniowym, gdzie powinien znajdować się oddział intensywnej terapii lub oddział neuroresuscytacji z całym niezbędnym sprzętem..

Zabieg zawsze przeprowadzany jest po dokładnej diagnozie przyjętego pacjenta. Główne pomiary diagnostyczne to rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa mózgu, badania krwi, przezczaszkowe USG Doppler i badanie TCD.

Wykonuje się analizę krzepnięcia krwi i poziomu glukozy, a jeśli to konieczne, bada się inne ważne parametry krwi. Ponadto pacjent jest badany za pomocą skali udaru. Jeśli suma punktów uzyskanych w tej skali okaże się 25 i więcej, to procedura dla pacjenta będzie całkowicie przeciwwskazana.

Po przeprowadzeniu wszystkich niezbędnych czynności diagnostycznych i badań laboratoryjnych lekarz będzie mógł postawić ostateczną diagnozę i wybrać metodę leczenia trombolitycznego.

Technika zabiegu sprowadza się do powolnego wprowadzania wybranego leku do chorej tętnicy w celu usunięcia zakrzepu. Środek trombolityczny można podawać dożylnie lub przez cewnik. Jednak niezależnie od wybranej przez lekarza technologii leczenia, skuteczność będzie bezpośrednio zależeć od jego profesjonalizmu..

Serce i TLT

Każde naczynie w ciele, w tym naczynia wieńcowe, może się zatkać. W tym przypadku rozwija się zawał mięśnia sercowego. Oczywiście jest mało prawdopodobne, aby zakrzep krwi pojawił się w zdrowym ciele. Zwykle proces ten ułatwiają ogólne naruszenia. Wśród nich: zmniejszenie ilości składników przeciwzakrzepowych we krwi: heparyny i fibrynolizyny, wzrost zawartości składników krzepnięcia. Ponadto w naczyniu pojawiają się miejscowe zaburzenia: wewnętrzna ściana staje się szorstka, blaszki miażdżycowe owrzodzą, przepływ krwi zwalnia.

Podobnie jak w przypadku udaru z zawałem mięśnia sercowego, ważne jest, aby usunąć skrzep na czas i przywrócić dopływ krwi do mięśnia sercowego. Jednak lekarze nie odważą się przeprowadzić tej procedury bez głębokiego badania pacjenta, obawiając się negatywnych konsekwencji..

Badanie to obejmuje skanowanie dwustronne, angiografię tomograficzną komputerową i badanie dopplerowskie. Wszystko to pozwala najdokładniej określić lokalizację skrzepliny i wstrzyknąć lek bezpośrednio do dotkniętego naczynia. Dzięki takiemu podejściu ryzyko powikłań jest wielokrotnie zmniejszane..

Niemniej jednak czasami, gdy pacjent nie ma czasu, nawet lekarze ratunkowi wykonują trombolizę. Rzeczywiście, w takim przypadku opóźnienie jest naprawdę jak śmierć! Oczywiście zabieg ten powinni wykonywać wyłącznie wykwalifikowani specjaliści - zespół kardiologiczny. Czas trwania trombolizy może wynosić od 10 minut do dwóch godzin.

Terapia trombolityczna w przypadku zawału mięśnia sercowego, a także udaru, ma przeciwwskazania. A także główną przeszkodą jest krwawienie z dowolnej lokalizacji..

Procedura rozpuszczania skrzepu nie jest bynajmniej tanią przyjemnością. Koszt leków trombolitycznych, zwłaszcza importowanych, sięga 1000 dolarów za zastrzyk. Ale co może być cenniejsze niż życie ?! Ponieważ ta procedura jest pilna, jej koszty są uwzględnione w obowiązkowych taryfach ubezpieczenia medycznego na wyjazd zespołu pogotowia ratunkowego.

Thrombolytics - co to jest?

Leki trombolityczne to leki rozpuszczające skrzepy krwi. Składają się z włókien fibryny, które są skoagulowanym białkiem. Tworzenie się skrzepów jest częścią naturalnej obrony organizmu człowieka, mającą na celu zatykanie mechanicznych uszkodzeń naczyń krwionośnych w przypadku urazów. U pacjenta z predyspozycją do tworzenia się skrzepliny lub z kombinacją czynników negatywnych w nienaruszonych naczyniach powstają skrzepliny. Stale zwiększając się, skrzeplina częściowo zachodzi na światło naczynia, zaburza krążenie krwi w nim.

Jeśli zakrzep całkowicie zablokuje główną tętnicę, lekarze mają tylko kilka godzin na przeprowadzenie operacji i tym samym uratowanie życia pacjenta..

Trombolityki należy odróżnić od leków o podobnym działaniu, których celem jest zapobieganie postępowi chorób sercowo-naczyniowych. Leki te są przeznaczone do awaryjnego rozpuszczania skrzepów krwi, wstrzykuje się je bezpośrednio do układu naczyniowego..

Leki fibrynolityczne są stosowane do trombolizy dużych skrzepów, a także do rozpuszczania skrzepów krwi u pacjentów osłabionych lub w podeszłym wieku, gdy organizm nie jest w stanie samodzielnie rozszczepić skrzepu. Z powodu zakrzepicy dochodzi do niedokrwienia - stanu zaburzeń krążenia różnych narządów i niedotlenienia tkanek. Kiedy skrzep krwi zostaje oddzielony, odrywa się i zatyka naczynia prowadzące do ważnych narządów. W rezultacie dochodzi do zatorowości lub choroby zakrzepowo-zatorowej..

Metody wykonywania trombolizy

Tromboliza jest wykonywana dwoma głównymi metodami:

Pierwsza metoda jest korzystna, ponieważ lek można wstrzyknąć do żyły bez wiedzy, gdzie ukrywa się skrzeplina. Wraz z przepływem krwi lek przenoszony jest przez cały krąg krwi, gdzie napotyka na swojej drodze przeszkodę w postaci skrzepu krwi i go rozpuszcza. Ale tromboliza ogólnoustrojowa ma znaczną wadę: wymagana jest zwiększona dawka leku, a to jest dodatkowe obciążenie dla całego układu krążenia.

Podczas wykonywania miejscowej trombolizy lek wstrzykuje się bezpośrednio w miejsce skrzepliny. Lek jest podawany przez cewnik, dlatego metoda ta nosi nazwę trombolizy cewnikowej. Niemniej jednak ta metoda jest trudniejsza do wykonania niż pierwsza i jest obarczona pewnym niebezpieczeństwem. Podczas zabiegu lekarz monitoruje ruch cewnika za pomocą zdjęcia rentgenowskiego. Zaletą tej metody jest mała inwazyjność. Jest stosowany nawet wtedy, gdy pacjent ma wiele chorób przewlekłych..

Klasyfikacja trombolityków

Obecnie istnieją 4 generacje leków fibrynolitycznych. Pomimo tego, że od wynalezienia leków pierwszej generacji w połowie ubiegłego wieku minęło dużo czasu, leki te są nadal używane ze znaczną skutecznością..

Leki ogólnoustrojowe pierwszej generacji (Streptodecase, Fibrinolizyna, Streptokinase, Urocanase) to naturalne enzymy aktywujące naturalną odpowiedź na skrzepy krwi. Ryzyko ich stosowania polega na tym, że obce białka w nich zawarte mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny. Ponadto leki te mogą wywoływać krwawienie z powodu aktywacji ilościowego enzymu krwi..

Leki drugiej generacji (Alteplase, Aktilize, Remombinant Prourokinase) powstają przy użyciu biotechnologii poprzez wprowadzenie niezbędnych genów do bakterii E. coli. Lek jest wolny od skutków ubocznych leków pierwszej generacji, ponieważ jego enzymy działają lokalnie, bezpośrednio w ognisku zakrzepicy.

Leki trzeciej generacji (Tenecteplaza, Reteplaza, Lanoteplaza) - wybiórczo i długotrwale działają na zakrzepy krwi przy pomocy składników aktywnych.

Połączone preparaty czwartej generacji (Urokinase-Plasminogen) - mają jeszcze szybsze, dokładniejsze i długotrwałe działanie.

Najczęściej przepisywanymi lekami są leki drugiej generacji o przewidywalnych skutkach i znanych skutkach ubocznych. Wpływ nowoczesnych leków nie jest jeszcze w pełni poznany..

Tromboliza w przypadku zawałów serca, udarów jest wykonywana ogólnoustrojowo lub lokalnie. W pierwszym przypadku lek jest wstrzykiwany do żyły, a jego enzymy zbyt długo docierają do skrzepu krwi. Po podaniu miejscowym lek jest dostarczany do skrzepliny za pomocą cewnika, tromboliza następuje szybko.

Jak rozpuszczają się skrzepy krwi??

Główne leki trombolityczne stosowane we wskazaniach do trombolizy:

• Streptokinase. Lek ten jest najtańszym spośród leków trombolitycznych. Istotną wadą streptokinazy jest jej niekompatybilność z ludzkim organizmem, co powoduje liczne reakcje alergiczne. Również stosunkowo krótki okres półtrwania sugeruje jego długotrwałe podawanie (60 minut). A co najważniejsze, przy stosowaniu streptokinazy rozwijają się liczne krwotoczne skutki uboczne. Wszystko to dało początek nowocześniejszym trombolitykom.
• Urokinaza. Jest znacznie droższy, jednak jego przewaga nad streptokinazą nie została jeszcze udowodniona. Wymaga wprowadzenia heparyny do żyły. To białko zostało po raz pierwszy znalezione w ludzkim moczu. Ale później został wyizolowany z innych tkanek i narządów..
• Anistreplaza. Drogi lek. Można go wstrzykiwać strumieniem, co znacznie ułatwia jego stosowanie przedszpitalnie. Nie jest wymagana heparyna żylna.
• Alteplaza. Drogi lek. Przy terminowym podaniu leku przeżywalność pacjentów jest wyższa niż w przypadku stosowania streptokinazy. Terapia heparyną jest wymagana w ciągu tygodnia. Duża szansa na krwotok mózgowy.

Przeciwwskazania do zabiegu

Pomimo całego pozytywnego spektrum działania tromboliza ma szereg przeciwwskazań. Są podzielone na absolutne i względne..

Powikłania TLT

1. Krwawienie. Możliwe zarówno drobne, jak i bardzo niebezpieczne.
2. Funkcja kurczliwości mięśnia sercowego jest upośledzona, co objawia się objawami niewydolności serca.
3. Udar krwotoczny. To powikłanie może wystąpić u starszych pacjentów w wyniku stosowania streptokinazy.
4. Reakcje alergiczne.
5. Arytmie reperfuzyjne. Obserwowane u prawie połowy pacjentów.
6. Ponowne zamknięcie tętnicy wieńcowej. Objawia się u 19% pacjentów.
7. Niedociśnienie tętnicze. Nie wyklucza się jego związku z krwawieniem..
8. Gorączka, wysypka, dreszcze.

Jak oceniana jest skuteczność terapii

Kryteria oceny skuteczności zabiegu trombolizy:

• Obraz kliniczny: zmniejsza się nasilenie zespołu bólowego, rozwijają się arytmie reperfuzyjne.
• Dane elektrokardiogramu: szybki spadek odcinka ST, pojawienie się ujemnego załamka T..
• Wyniki laboratoryjne: spada aktywność CPK (fosfokinazy kreatynowej) i jej form, spada poziom fibrynogenu, wydłuża się czas trombiny.
• Wskaźniki angiograficzne: badanie określa drożność naczyń serca.

Skuteczność terapii trombolitycznej zależy od wielu różnych czynników, takich jak:

• Godzina rozpoczęcia leczenia.
• Tryb administracyjny.
• Wskaźnik powrotu do zdrowia drożności tętnic.
• Kwalifikacja specjalistów prowadzących leczenie.
• Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi powikłań.

TLT na etapie przedszpitalnym

Jakie są oznaki zaburzeń w naczyniach mózgu:

• Ból w głowie;
• Zawroty głowy;
• Zmniejszona uwaga, wzrok, pamięć.

Kto nie jest zaznajomiony z tymi objawami! W pewnych okresach życia mogą pojawić się u całkowicie zdrowych ludzi. Jednak te same objawy obserwuje się na wczesnym etapie udaru naczyniowo-mózgowego. Aby wykluczyć tę możliwość i nie przeoczyć udaru, każda osoba po pięćdziesiątce powinna mieć USG naczyń mózgowych oraz skanowanie tętnic szyjnych metodą dupleksową..

Ponadto nie jest źle mieć MRI mózgu - najbardziej pouczające badanie. Jest szczególnie wskazany dla pacjentów z grupy ryzyka: cierpiących na cukrzycę, nadciśnienie, miażdżycę, otyłość i problemy z sercem. Poważnym czynnikiem jest brak aktywności fizycznej i dziedziczenie (zwłaszcza matki). Warto również przeprowadzić badanie naczyń wieńcowych..

Co daje tromboliza na etapie przedszpitalnym? (infografika: „Zdrowie Ukrainy”)

Jeśli podczas badania wykryta zostanie zakrzepica niektórych naczyń, najodpowiedniejszym rozwiązaniem będzie tromboliza. Uparte statystyki potwierdzają skuteczność tej metody. Stało się aksjomatem, że każdej chorobie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Tromboliza przedszpitalna zmniejsza liczbę zgonów z powodu udarów i zawałów serca nawet o 17%.

Terapia trombolityczna jest preferowana właśnie na etapie przedszpitalnym, pod warunkiem dostępności wyszkolonego personelu medycznego, pogotowia ratunkowego i możliwości dekodowania EKG na miejscu. W takim przypadku TLT można rozpocząć w ciągu 30 minut po spotkaniu z pacjentem..

Astma sercowa

Podstawowe zasady leczenia:

1. Podaj pacjentowi pozycję półsiedzącą.
2. Wdychanie ze 100% nawilżonym tlenem. W ciężkich przypadkach - wentylacja mechaniczna (tryb PEEP).
3. Opaski uciskowe żylne na kończynach lub upuszczanie krwi do 300 ml krwi.
4. Przy niskim ciśnieniu krwi opuść zagłówek, podnieś nogi, rozpocznij wprowadzanie dożylnego kroplówki Mesatone lub długotrwałe dożylne podawanie dopaminy.
5. Łagodzenie stresu emocjonalnego.
6. Dożylne podanie 1% roztworu nitrogliceryny z szybkością 5-20 mg na minutę. Zauważalna poprawa powinna nastąpić za 5-15 minut.
7. 1% roztwór morfiny 1 ml dożylnie w rozcieńczeniu 1:20 w izotonicznym roztworze chlorku sodu lub glukozy. W przypadku przeciwwskazań do stosowania morfiny podaje się domięśniowo lub dożylnie pod kontrolą ciśnienia tętniczego 2 ml 0,25% roztworu droperydolu.
8. Furosemid od 40 do 80 mg dożylnie pod kontrolą ciśnienia krwi. W przypadku niskiego wydalania moczu należy monitorować skuteczność za pomocą cewnika moczowego.

Panaceum?

Imponująca lista przeciwwskazań i powikłań terapii trombolitycznej mówi o jej ostrożnym stosowaniu. Ta metoda powinna być stosowana tylko w najbardziej wyjątkowych przypadkach, gdy zagrożone jest życie człowieka..

Ważny! Skuteczne jest tylko wczesne zastosowanie metody: w ciągu 3 (maksymalnie 6 godzin) od pierwszych „dzwonków” choroby.

W przyszłości nastąpi śmierć mięśnia sercowego lub komórek mózgowych. Stosowanie trombolizy w tym przypadku jest nie tylko bezużyteczne, ale bardziej ekstremalnie niebezpieczne.!

Zapobieganie zakrzepicy

Aby zminimalizować ryzyko tworzenia się skrzepów krwi, wykonaj następujące czynności:

• Odpowiednie odżywianie;
• Utrzymywanie równowagi wodnej (co najmniej 1,5 litra czystej wody dziennie);
• Prawidłowa codzienna dieta z odpowiednim odpoczynkiem i snem;
• Zajęcia sportowe (taniec, pływanie, lekkoatletyka, wychowanie fizyczne itp.), A także chodzenie przez co najmniej godzinę dziennie;
• Terminowe leczenie chorób;
• Regularne planowane badania pomogą z wyprzedzeniem zdiagnozować możliwe patologie.

Tromboliza przedszpitalna z powodu zawału mięśnia sercowego

Według American Heart Association (AHA) choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną zgonów i odpowiada za 52% umieralności z powodu chorób układu krążenia..

Zawał mięśnia sercowego najczęściej rozwija się, gdy powierzchnia blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej jest uszkodzona, co odsłania warstwę śródbłonkową, uwalniają się czynniki aktywujące i agregację płytek, a na zniszczonej blaszce tworzy się skrzeplina. Kiedy skrzeplina związana włóknami fibryny całkowicie blokuje tętnicę, ognisko martwicy mięśnia sercowego szybko rośnie.

Zawał mięśnia sercowego spowodowany całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej rozwija się po 15-30 minutach ciężkiego niedokrwienia, a przy czasie trwania okluzji powyżej 30 minut dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Udowodniono, że głównym czynnikiem decydującym o ostatecznej wielkości zawału i rozwoju powikłań jest szybkość przywrócenia przepływu krwi z zamknięciem tętnicy zawałowej. W znacznie mniejszym stopniu na te wskaźniki wpływa rozwój obocznego przepływu krwi. To determinuje taktykę terapeutyczną dla całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej - osiągnięcia wczesnej i trwałej reperfuzji zatkanego naczynia, co pozwoli zachować mięsień sercowy lub ograniczyć rozprzestrzenianie się strefy martwiczej i zapobiegać rozwojowi niewydolności serca i niestabilności elektrycznej.

Czynnik czasu jest kluczowym czynnikiem sukcesu

Istnieją dwie metody reperfuzji mięśnia sercowego - terapia trombolityczna (TLT) i angioplastyka, a następnie stentowanie tętnic wieńcowych. Metody te obecnie nie wykluczają się wzajemnie i mogą się wzajemnie uzupełniać..

We francuskich rejestrach stwierdzono, że pacjenci poddani wczesnej trombolizie na etapie przedszpitalnym mieli wyniki porównywalne z pierwotną angioplastyką i stentowaniem. Dlatego decydującym czynnikiem w reperfuzji jest czas, a nie metoda. Im wcześniej rozpocznie się terapię reperfuzyjną, tym skuteczniejszy może być wynik..

Angioplastyka i stentowanie wymagają dużego sprzętu technicznego i profesjonalnego przeszkolenia, ta metoda jest możliwa tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Istnieją dane, które pozwalają nam stwierdzić, że jeśli w równych warunkach czasowych pierwotne przezskórne interwencje wieńcowe (PPCI) mają przewagę nad TLT, to co 10 minut. opóźnienie PPCI zmniejsza korzyści w zakresie przeżycia o 1%. Zatem przeżycie po późnym PPCI porównuje się z przeżyciem po wczesnej TLT. 1-godzinnemu skróceniu początku TLT towarzyszy 17% zmniejszenie 30-dniowej śmiertelności.

Farmakologiczna reperfuzja - stosowanie leków trombolitycznych to najprostszy i najszybszy sposób na przywrócenie przepływu krwi w zawale mięśnia sercowego. Dodatkową wartość metody daje możliwość zastosowania jej na etapie przedszpitalnym.

W warunkach aktywnego rozwoju kardiologii inwazyjnej tromboliza przedszpitalna (DHTL) nabiera nowego koloru i jest tylko pierwszym krokiem do całkowitej reperfuzji mięśnia sercowego lub ograniczenia strefy zawału.

W szpitalu w przypadku niecałkowitego przywrócenia przepływu krwi, zgodnie z wynikami koronarografii, stentowanie naczyń wieńcowych należy wykonać w ciągu 3-24 godzin od wystąpienia DHT. Dzięki takiemu podejściu DHTL może redukować strefę nieżywotnego mięśnia sercowego, zapobiegać rozwojowi zagrażających życiu powikłań i zmniejszać śmiertelność.

Metaanaliza 22 badań trombolizy (Boersma i wsp., 1996), obejmujących 50246 pacjentów, wykazała wyraźną potrzebę wczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego. Względny spadek śmiertelności w ciągu 35 dni był największy po wprowadzeniu leku trombolitycznego 1 godzinę od wystąpienia objawów i wyniósł 48%. Tromboliza wykonana w drugiej godzinie zmniejszyła śmiertelność o 44%, a późniejsze rozpuszczenie skrzepliny dało tylko 20% zmniejszenie śmiertelności. Liczba uratowanych żyć na 1000 leczonych pacjentów z TLT w pierwszych 30-60 minutach od wystąpienia objawów wyniosła 6580, TLT uratowało 37 pacjentów do końca 2. godziny, a 26 pacjentów do końca 3. godziny.

Według francuskiego krajowego rejestru ostrego zawału mięśnia sercowego FAST-MI (n = 1713) wczesny DHT zmniejszył 30-dniową śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego do 3,0%. W szpitalnej trombolizie i PPCI śmiertelność wynosiła odpowiednio 7,3 i 5,0%. PCI w ciągu 3-24 godzin po DHTL zmniejszyło śmiertelność do rekordowo niskiego poziomu 1,4%. Zaleta tego farmakoinwazyjnego podejścia ma długofalowe rezultaty: istotna różnica w zmniejszeniu ryzyka zgonu utrzymuje się po 6 miesiącach i po 1 roku obserwacji (USIC 2000).

Rejestry FAST-IM i USIC 2000 wykazały, że wczesna tromboliza w karetce, a następnie PCI w szpitalu, również zmniejszyła śmiertelność wewnątrzszpitalną do 3,0%, która była 1,5-2,5 razy wyższa na tle trombolizy szpitalnej lub PPCI.... Oczywiście tłumaczy to fakt, że angioplastykę i stentowanie wykonywano w grupie chorych z mniejszą liczbą powikłań i mniejszą strefą nieżywotnego mięśnia sercowego po wstępnej wczesnej trombolizie, a co najmniej 3-godzinny odstęp między zabiegami pozwala uniknąć powikłań krwotocznych..

Wyniki badań europejskich pokazują, że średnia latencja między reperfuzją przedszpitalną a szpitalną wynosi około 1 godziny. Według rejestru wiedeńskiego VIENNA tylko 14,6% pacjentów otrzymuje PPCI w ciągu pierwszych 2 godzin, a przedszpitalną trombolizę można wykonać u 50,5% pacjentów. We francuskim rejestrze FAST-MI w pierwszych 2-3 godzinach od wystąpienia objawów częstość PPCI wynosiła 8-22%, tromboliza szpitalna 24-47%, a częstość występowania trombolizy przedszpitalnej 59-82%..

Duży amerykański rejestr NRMI odzwierciedlał wpływ opóźnienia czasowego na śmiertelność w różnych kategoriach pacjentów: tylko 40 minut. opóźnienie reperfuzji u pacjentów w wieku poniżej 65 lat z zawałem mięśnia sercowego przedniego oraz wystąpienie objawów mniej niż 2 godziny temu zwiększa ryzyko zgonu. Uważa się, że co 10 min. opóźniona PCI zmniejsza przeżycie o 1%, a opóźniona reperfuzja o 60 min. zwiększa ryzyko śmierci o 17%.

W prawdziwej rosyjskiej praktyce osiągnięcie reperfuzji w szpitalu metodą PPCI lub TLT w ciągu pierwszych 2 godzin jest prawie niemożliwe ze względu na opóźnienia związane z transportem, warunki drogowe, warunki pogodowe, korki w godzinach szczytu, brak wolnego laboratorium lub zespołu RTG, trudności z dostępem naczyniowym, brak doświadczenia zespołu chirurgicznego itp..

Liczba pacjentów, którzy w ciągu pierwszych 90 minut. po wystąpieniu objawów można mieć czas na otwarcie tętnicy metodą angioplastyki, nawet według zachodnich rejestrów nie przekracza 15%. Wczesna tromboliza przedszpitalna staje się integralną częścią algorytmu opieki nad pacjentami w ciągu pierwszych 3-4 godzin od wystąpienia objawów, zarówno za granicą, jak iw rosyjskiej służbie zdrowia..

Wraz z pojawieniem się leków trombolitycznych swoistych dla fibryny i chęcią skrócenia czasu reperfuzji do praktyki medycznej weszła koncepcja „przerwanego zawału mięśnia sercowego” - całkowitego przywrócenia przepływu krwi. Liczba ta wynosiła 25% dla pacjentów, którzy otrzymali leczenie trombolityczne w ciągu 1 godziny, 17-20% w ciągu 2 godzin, do końca 3 godziny zmniejszyła się do 10%.

Te. tromboliza na etapie przedszpitalnym prowadzi do nieudanego przebiegu zawału mięśnia sercowego u co 4-5 pacjentów. Śmiertelność w ciągu 30 dni u takich pacjentów jest 5-6 razy mniejsza niż u wszystkich pozostałych pacjentów.

Objawy przywrócenia przepływu krwi obejmują objawy bezpośrednie, zgodnie z koronarografią, oraz objawy pośrednie przywrócenia przepływu krwi. Drożność tętnic wieńcowych ocenia się podczas koronarografii zgodnie z klasyfikacją TIMI od 0 do III. TIMI II-III odpowiada przywróceniu przepływu wieńcowego.

Spośród pośrednich metod oceny perfuzji mięśnia sercowego najprostszą i najskuteczniejszą jest kontrola dynamiki kompleksu QRST. Szybki spadek odcinka ST wskazuje na reperfuzję mięśnia sercowego. Dynamikę odcinka ST ocenia się po 90 i 180 minutach. Stopień reperfuzji wieńcowej można ocenić na podstawie szybkości i ciężkości spadku odcinka ST o 30%, 50% lub 70%. Przy pełnej reperfuzji napięcie fal R może pozostać na tym samym poziomie („nieudany” zawał mięśnia sercowego).

Inne pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi, takie jak arytmie reperfuzyjne, dynamika biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego, dają mniej wiarygodne pojęcie o reperfuzji..

U niektórych pacjentów może dojść do przywrócenia przepływu krwi wzdłuż dużej tętnicy głównej zaopatrującej dotknięty obszar, ale jednocześnie mikrokrążenie pozostaje upośledzone i nie ma zmniejszenia odcinka ST. Wynika to z faktu, że podczas terapii reperfuzyjnej (TLT lub PCI) mikroemboli mogą zatykać obwodowe łożysko naczyniowe, nasilać reakcje spastyczne małych naczyń i / lub trwające niedokrwienie wzmaga obrzęk śródmiąższowy, niespecyficzne zapalenie i przyczynia się do powstawania wielu drobnych martwic mięśnia sercowego.

Występuje tzw. Zjawisko no-reflow - brak ubytku odcinka ST przy zadowalającym przepływie krwi przez tętnicę główną (TIMI II-III) zaopatrującą dotknięty obszar. Prawdopodobieństwo powikłań i śmiertelności u tych pacjentów jest porównywalne z tymi, którzy nie zostali poddani reperfuzji..

Należy zauważyć, że zjawisko braku przepływu krwi występuje rzadziej i jest mniej wyraźne przy wczesnym przywróceniu przepływu wieńcowego. Każda godzina opóźnienia w reperfuzji, nawet po udanym otwarciu tętnicy, zwiększa o 16% ryzyko blokady mięśnia sercowego na poziomie naczyń włosowatych (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). To dodatkowy argument przemawiający za wczesną trombolizą w karetce, ponieważ PPCI wykonane 2-4 godziny później w szpitalu może przywrócić przepływ krwi przez główną tętnicę, ale nie doprowadzi to do poprawy klinicznej, jeśli do tego czasu mięsień sercowy zostanie zablokowany przez obrzęk, stan zapalny i martwicę.

Tromboliza przedszpitalna: korzyści a ryzyko

Aby rozwiązać problem stosowania leków trombolitycznych, konieczne jest rozpoznanie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w EKG trwającym 6-12 godzin oraz ocena bezwzględnych i względnych przeciwwskazań do TLT..

Możliwość zdalnej transmisji EKG w celu uzyskania fachowej konsultacji znacznie ułatwia postawienie diagnozy na etapie karetki i usuwa bariery dla trombolizy przez zespół karetek dowolnego stopnia, w tym zespoły liniowe i ratowników medycznych.

Bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy są

• krwotok śródczaszkowy lub udar o nieznanej etiologii w dowolnym wieku,
• zdiagnozowany guz ośrodkowego układu nerwowego,
• zmiany w naczyniach wewnątrzczaszkowych lub udar niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
• Poważny uraz mózgu,
• poważny uraz lub operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesiącu,
• podejrzewane rozwarstwienie aorty,
• choroby układu krzepnięcia.

Względne przeciwwskazania to

• oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 180 mm Hg, rozkurczowe ciśnienie krwi powyżej 110 mm Hg),
• przejściowy atak niedokrwienny w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
• reanimacja traumatyczna i resuscytacja trwająca dłużej niż 10 minut.,
• ciągłe stosowanie pośrednich antykoagulantów,
• ciąża lub pierwszy tydzień po porodzie,
• zaostrzenie wrzodu żołądka lub dwunastnicy,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• poważna choroba wątroby.

Czasami w szpitalu można zaniedbać względne przeciwwskazania do trombolizy, gdzie korzyści przewyższają ryzyko i więcej opcji intensywnej terapii w przypadku krwawienia. Na etapie przedszpitalnym szans na wyjście z ekstremalnej sytuacji jest znacznie mniej i trzeba bardziej uważać na względne przeciwwskazania.

Decydując się na trombolizę, specjalnie opracowane kwestionariusze oceny bezwzględnych i względnych przeciwwskazań pomagają nie zapomnieć o szeregu czynników wpływających na ryzyko krwawienia i podjąć właściwą decyzję zarówno dla lekarza, jak i ratownika medycznego.

Drugim ograniczeniem trombolizy w karetce jest często strach pracowników medycznych przed arytmiami reperfuzyjnymi. Ta obawa jest mocno przesadzona, gdyż najczęściej takie arytmie są krótkotrwałe, ustępują samoistnie, nie mają istotnego wpływu na hemodynamikę i nie są podstawą do ograniczania metody..

Arytmia, która występuje z powodu ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego z całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej, przebiega znacznie bardziej złośliwie, często zagraża życiu, ma znaczący wpływ na hemodynamikę, nie ustępuje samodzielnie i pogarsza ciężkość schorzenia.

Zatem dla wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego czas jest najważniejszym kryterium prognostycznym, które podkreśla potrzebę jak najszybszej reperfuzji. Dlatego dyskusja na temat możliwości trombolizy na etapie przedszpitalnym przez zespoły kardiologiczne, medyczne i ratowników medycznych powinna rozwinąć się w prace nad wyposażeniem technicznym i materiałowym karetki: wyposażeniem w elektrokardiografy, zdalną transmisję EKG, leki ratunkowe, w tym najbezpieczniejsze i najprostsze trombolityki oraz podniesienie poziomu wykształcenia wszystkie załogi karetek.

Każdy zespół pogotowia ratunkowego (EMS), w tym ratownik medyczny, powinien być gotowy do trombolizy w zawale mięśnia sercowego. Postanowienia te znajdują odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach kardiologów (ACC / AHA, European Society of Cardiology) oraz w najnowszej edycji rosyjskich zaleceń Ogólnorosyjskiego Towarzystwa Naukowego Organizacji Naukowych „Diagnostyka i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST” (2007).

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego prawnie zapewniło możliwość DGTL zarządzeniem nr 599 z dnia 19 września 2009 r. (Załącznik nr 2 „Procedura udzielania pomocy doraźnej ludności Federacji Rosyjskiej z chorobami serca układu krążenia”).

Zgodnie z zarządzeniem nr 599 każdy zespół karetki pogotowia (wyspecjalizowany kardiolog, lekarz, ratownik medyczny) po zdiagnozowaniu OZW powinien być gotowy do aktywnego leczenia pacjenta z zawałem mięśnia sercowego: zatrzymać zespół bólowy, rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w tym w razie potrzeby wprowadzić leki trombolityczne powikłania - zaburzenia rytmu serca lub ostra niewydolność serca - podjąć kroki w celu przeprowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Te. każdy zespół pogotowia ratunkowego powinien mieć zapewnioną pełną pomoc, określoną przez normę ambulansu dla odpowiednich chorób. Należy zachować zasadę pełnej realizacji wszystkich pilnych działań medycznych i diagnostycznych z marginesem dla dwóch pacjentów, niezależnie od składu zespołu..

Po trombolizie na etapie przedszpitalnym i przyjęciu do specjalistycznego szpitala w pierwszej dobie należy wykonać koronarografię i zdecydować o potrzebie i możliwości wykonania angioplastyki oraz stentowania.

Mechanizm działania trombolityków

Rozpuszczanie zakrzepów wewnątrznaczyniowych następuje pod wpływem plazminy, która rozkłada niestabilizowaną fibrynę do rozpuszczalnych produktów. Plazmina powstaje, gdy plazminogen jest aktywowany przez aktywatory plazminogenu.

Istnieją 2 sposoby aktywacji plazminogenu - wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzny szlak jest wyzwalany przez te same czynniki, które inicjują krzepnięcie krwi, a mianowicie czynnik XIIa, który przekształca plazminogen w plazminę w całym krążeniu ogólnoustrojowym. Aktywacja zewnętrzna jest przeprowadzana przez tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) syntetyzowany w komórkach śródbłonka naczyniowego.

tPA ma wyraźne powinowactwo do fibryny i wiąże się z nią tworząc potrójny kompleks fibryna-plazminogen-tPA. Tworzenie kompleksu prowadzi do konwersji plazminogenu do plazminy bezpośrednio w skrzeplinie i proteolitycznej degradacji fibryny.

Drugim aktywatorem plazminogenu w szlaku zewnętrznym jest aktywator typu urokinaza, który w przeciwieństwie do tPA nie ma powinowactwa do fibryny. W tym przypadku aktywacja plazminogenu zachodzi na powierzchni komórek śródbłonka i komórek krwi. Powstała plazmina żyje w krwiobiegu przez 0,1 sekundy iw tym czasie prowadzi do proteolizy nie tylko fibryny, ale także fibrynogenu, czynników krzepnięcia V, VIII i innych białek osocza.

Plazmina krążąca we krwi jest dezaktywowana przez a2-antyplazminę. Dodatkowym mechanizmem ograniczającym fibrynolizę jest hamowanie aktywatorów plazminogenu. Najbardziej znaczący fizjologicznie jest inhibitor aktywatora plazminogenu typu śródbłonka, który jest syntetyzowany w komórkach śródbłonka, płytkach krwi, monocytach.

Farmakologiczne rozpuszczanie zakrzepów można przeprowadzić za pomocą dożylnego wlewu aktywatorów plazminogenu, spośród których obecnie wyróżnia się 5 pokoleń.

Przedstawiciele I generacji - urokinaza i streptokinaza - nie mają zauważalnego powinowactwa do fibryny i prowadzą do ogólnoustrojowej aktywacji plazminogenu.

Przedstawiciele drugiej generacji - tPA i prourokinaza - mają powinowactwo do fibryny i aktywują plazminogen bezpośrednio na skrzeplinie.

Przedstawiciele trzeciej generacji otrzymali metodami tworzenia rekombinowanego DNA i chemicznej syntezy biomakrocząsteczek i różnią się od naturalnych form aktywatorów plazminogenu. Należą do nich zmodyfikowana urokinaza-fibrynogen, tenekteplaza, reteplaza i lanoteplaza (zmutowane formy tPA), saruplaza (zmutowana forma prourokinazy), chimeryczne formy aktywatorów fibrynogenu, w których katalityczne fragmenty aktywatorów plazminogenu są połączone z fragmentami rozpoznającymi strefę zakrzepicy, wiążącymi inne cząsteczki i inne cząsteczki trombolityczny w strefie zakrzepowej.

Przedstawiciele IV generacji uzyskano stosując kombinację syntezy biologicznej i chemicznej.

Przedstawicielami generacji V są kompozycje różnych aktywatorów plazminogenu o komplementarnym mechanizmie działania i różnych farmakokinetycznie profilach..

Thrombolytics przez pryzmat medycyny opartej na faktach

Historia terapii trombolitycznej rozpoczęła się w latach 50.XX wieku z zastosowaniem trombolitów I generacji - streptokinazy i urokinazy.

Spośród wielu dostępnych obecnie leków trombolitycznych ograniczona liczba leków znalazła praktyczne zastosowanie w zawale mięśnia sercowego. Wynika to przede wszystkim z ilości leków opartych na dowodach, które istnieją dla każdego z leków trombolitycznych. W naszym kraju cztery trombolityki są dopuszczone do stosowania w zawale mięśnia sercowego - streptokinaza, alteplaza, tenekteplaza i zmodyfikowana prourokinaza.

Streptokinaza jest pierwszym środkiem trombolitycznym stosowanym w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Jednym z najwcześniejszych badań dotyczących terapii trombolitycznej było badanie GISSI I (n = 11806). Na przykładzie streptokinazy udowodniono skuteczność TLT w porównaniu z jej brakiem, zmniejszenie ryzyka zgonu wyniosło 18%.

Udrożnienie uszkodzonego naczynia poprawia resztkową czynność lewej komory, zmniejsza częstość powikłań zawału mięśnia sercowego, śmiertelność oraz wydłuża oczekiwaną długość życia po zawale serca. Późna reperfuzja obszaru niedokrwiennego (w ciągu 6-12 godzin po napadzie dusznicy bolesnej) powoduje również zmniejszenie martwicy mięśnia sercowego, zachowanie funkcji skurczowej oraz zmniejszenie ryzyka powikłań.

W wyniku wyraźnego pozytywnego wpływu trombolizy nastąpiły dalsze badania i poprawa TLT w porównaniu ze streptokinazą. Oprócz zalet, dobrze znanych jest szereg wad streptokinazy, które dziś ograniczają jej zastosowanie w praktyce klinicznej..

Ponieważ streptokinaza pozyskiwana jest z hodowli paciorkowców β-hemolitycznych grupy C - posiada właściwości antygenowe. Wielokrotne podawanie streptokinazy może wywoływać reakcje immunologiczne od łagodnej endotoksyczności, objawiającej się niedociśnieniem, drżeniem, nudnościami, po ciężki wstrząs anafilaktyczny.

Gotowość do reakcji alergicznej pojawia się po 5 dniach i może utrzymywać się przez całe życie. Nawet przy łagodnych objawach alergicznych obecności przeciwciał przeciwko streptokinazie może towarzyszyć zmniejszenie jej skuteczności. Przeciwciała mogą być obecne we krwi osoby, która wcześniej nawet nie otrzymała leku, co wiąże się z dużą częstością zakażeń paciorkowcami w populacji.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca, aby streptokinaza była podawana tylko raz w życiu. Fakt ten jest poważną przeszkodą w powszechnym stosowaniu leków trombolitycznych, ponieważ częstość powtarzających się zawałów mięśnia sercowego wynosi około 70% wszystkich zawałów. Oprócz zawału mięśnia sercowego w historii pacjenta mogła występować zatorowość płucna (PE) i zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (DVT) leczonych streptokinazą.

Urokinaza jest aktywatorem plazminogenu typu urokinazy o podwójnym łańcuchu, wydalanym z ludzkim moczem. Stosowanie urokinazy nie stało się powszechne ze względu na wysoki koszt leku związany z procesem jego produkcji i oczyszczania, a także z powodu niebezpieczeństwa zakażenia wirusem..

Nie ma badań na dużą skalę z urokinazą. Przeprowadzono 2 małe badania porównawcze urokinazy z alteplazą: GUAUS (1988) z 246 pacjentami i TIMIKO (1998) z 618 pacjentami. W badaniu GUAUS porównano urokinazę z 70 mg alteplazy, która jest znacznie niższa od zarejestrowanej dawki, a zatem nie daje możliwości wyciągnięcia wiarygodnych wniosków przy interpretacji wyników..

Badanie TIMIKO, możliwe dzięki bardzo małej próbie pacjentów, nie wykazało istotnych różnic między urokinazą a alteplazą i nie stanowiło odskoczni do dalszych badań nad urokinazy w leczeniu zawału mięśnia sercowego i rejestracji wskazań.

Jednym z największych badań oceniających skuteczność leczenia trombolitycznego w kardiologii mięśnia sercowego było badanie GUSTO-1 wśród 41000 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego: porównanie skuteczności alteplazy i streptokinazy, w tym porównanie z jednoczesnym dożylnym lub podskórnym podawaniem heparyny i przyjmowaniem aspiryny.

W grupie alteplazy częstość rekanalizacji tętnicy towarzyszącej zawałowi istotnie wzrosła w najbardziej istotnym przedziale czasowym - 90 min (odpowiednio 81,3 i 59%). W 180. minucie wydajność stała się prawie identyczna. Jednak szybszy powrót do zdrowia doprowadził do znacznego zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących alteplazę (skumulowana 14%).

Według innych kontrolowanych badań stosowanie alteplazy potwierdza wzrost przeżycia do 30.dnia choroby, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory w 10-22 dniu po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego, zmniejszenie ryzyka powikłań takich jak wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia..

Dalsze badania nad trombolitami doprowadziły do ​​opracowania reteplazy, genetycznie zmodyfikowanego tPA o dłuższym okresie półtrwania niż alteplaza, dzięki czemu można ją podawać w postaci podwójnego bolusa. Porównanie reteplazy ze streptokinazą w badaniu INJECT nie wykazało korzyści w zmniejszaniu śmiertelności. Porównanie replikazy z alteplazą nie wykazało przewagi klinicznej nad alteplazą. Reteplaza nie została jeszcze zarejestrowana w Rosji.

Wraz z pojawieniem się tenekteplazy, podawanej w pojedynczym bolusie, klinicyści otrzymywali środek trombolityczny, który był równoważny z alteplazą w zmniejszaniu śmiertelności, ale przewyższał go pod względem profilu bezpieczeństwa i łatwości stosowania na etapie przedszpitalnym..

Tenekteplaza jest genetycznie zmodyfikowaną formą ludzkiego tPA, produkowaną przy użyciu technologii rekombinacji DNA z wykorzystaniem komórek jajnika chomika chińskiego. Modyfikacja tPA w trzech kluczowych pozycjach doprowadziła do powstania cząsteczki, która w modelach zwierzęcych ma 4-8-krotnie wydłużony klirens osocza, 14-krotnie zwiększoną specyficzność wobec fibryny i 80-krotnie większą oporność na inaktywację przez inhibitor-1 aktywatora plazminogenu przez w porównaniu z naturalnym wariantem alteplazy aktywatora plazminogenu.

Badania na króliczym modelu przecieku tętniczo-żylnego wykazały, że bolus tenekteplazy powoduje 50% lizy w ciągu jednej trzeciej czasu wymaganego do infuzji alteplazy. W porównaniu z alteplazą w modelu niedrożnej tętnicy, tenekteplaza powoduje szybszą i pełniejszą rekanalizację bez zwiększania ogólnoustrojowej syntezy plazminy i zwiększonego krwawienia obwodowego oraz zmniejsza ryzyko ponownego zgryzu po skutecznej trombolizie, ponieważ nie nasila lub nieznacznie nasila agregacji płytek krwi uwrażliwionej na kolagen.

Badania kliniczne wykazały, że zwiększona specyficzność wobec fibryny prowadzi do zmniejszenia ryzyka ciężkiego krwawienia, ponieważ aktywność trombolityczna jest ograniczona do plazminy na podłożu fibrynowym. Oporność na inaktywację przez inhibitor-1 aktywatora plazminogenu dopuszczalna przy stosowaniu leku w postaci pojedynczego dożylnego wlewu bolusa przez 5-10 sekund.

ASSENT-2 - Duże badanie oceniające bezpieczeństwo i skuteczność tenekteplazy i alteplazy obejmowało 16949 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którym przepisano 100 mg alteplazy lub 30-50 mg tenekteplazy w zależności od masy ciała - 0,50-0,55 mg / kg.

Ten schemat dawkowania był badany w badaniach TIMI 10B i ASSENT-1 i jest identyczny ze schematem zalecanym w instrukcji użycia tenekteplazy. Wyniki badania wykazały równoważność dwóch leków trombolitycznych pod względem śmiertelności po 30 dniach oraz łącznego punktu końcowego śmiertelności i udaru niezakończonego zgonem we wszystkich grupach pacjentów..

Jednak istotnie niższy wskaźnik śmiertelności w grupie tenekteplazy był u pacjentów, którzy otrzymali leczenie 4 godziny po wystąpieniu objawów: istotny (p = 0,018) spadek śmiertelności wyniósł 24% w porównaniu z grupą, która otrzymała alteplazę (odpowiednio 7,0 i 9,2%). Zatem w przypadku późnej trombolizy lekiem z wyboru może być tenekteplaza..

Badanie to różniło się także tym, że śmiertelność w ciągu 30 dni była najniższa spośród wszystkich dużych badań nad TLT, co może odzwierciedlać bardziej efektywne stosowanie jednoczesnej terapii przeciwzakrzepowej (aspiryna, klopidogrel, blokery receptora glikoproteinowego). Po terapii tenekteplazą istotnie mniejsza liczba pacjentów (p = 0,026) miała powikłania w postaci ostrej niewydolności serca wyższe niż klasa I według Killipa.

Oceniając bezpieczeństwo tenekteplazy i alteplazy, wskaźniki krwawienia śródczaszkowego i udaru śmiertelnego są porównywalne. Jednak tenekteplaza miała znacznie mniejszą częstość występowania poważnych krwawień pozamózgowych (26,4% w porównaniu z 28,9%, zmniejszenie ryzyka 9%), a pacjenci wymagali znacznie mniejszej liczby transfuzji krwi (4,3% w porównaniu z 5,5, zmniejszenie ryzyka 22 %) niż osoby, które otrzymały alteplazę.

Zatem, bardziej specyficzna dla fibryny tenekteplaza w dawce dostosowanej do masy ciała sugeruje przewagę bezpieczeństwa w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego w porównaniu z ciągłym wlewem alteplazy..

Przewidywania dotyczące ryzyka poważnego krwawienia w odpowiedzi na TLT obejmują starszy wiek, niską masę ciała i płeć żeńską. Korzyści dotyczące bezpieczeństwa stosowania tenekteplazy były wystarczające i wyraźne we wszystkich podgrupach pacjentów. Co istotne, ta różnica była szczególnie charakterystyczna dla podgrupy kobiet z wysokim ryzykiem krwawienia, kobiet powyżej 67 roku życia i o masie ciała poniżej 67 kg. Jest to prawdopodobnie spowodowane dwoma czynnikami: wyższą specyficznością i schematem dawkowania opartym na masie ciała.

Nowa analiza badań ASSENT-3 i ASSENT-3 PLUS dotyczyła wpływu DHTL na częstotliwość przerwania procesu patologicznego w zawale mięśnia sercowego. W badaniu ASSENT-3 leczenie tenekteplazą było prowadzone w szpitalu, a mediana czasu do leczenia wyniosła 162 minuty, a ogólny wskaźnik przerwania procesu patologicznego w zawale mięśnia sercowego wyniósł 13,3%. U pacjentów, którzy otrzymali leczenie w ciągu 60 minut od wystąpienia objawów, częstość przerywanych zawałów serca wynosiła już 25%.

W badaniu ASSENT-3 PLUS leczenie tenekteplazą prowadzono na etapie przedszpitalnym, a mediana czasu do leczenia wyniosła 115 minut, a ogólna częstość przerwanego zawału serca wynosiła 20%. Zatem u 1 na 4-5 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, którzy otrzymali leczenie tenekteplazą w ciągu pierwszych 1-2 godzin, nie wystąpiła martwica mięśnia sercowego..

W badaniu ASSENY-3 PLUS 53% pacjentów otrzymało terapię w ciągu 2 godzin na etapie przedszpitalnym, co jest istotnie lepsze w porównaniu z ASSENT-3, w którym tylko 29% pacjentów leczonych w szpitalu otrzymywało terapię w tym samym odstępie czasu. Wczesne rozpoczęcie leczenia wiązało się z poprawą wyników. Śmiertelność w ciągu 30 dni w ASSENT-PLUS wynosiła 4,4% wśród leczonych przez 0-2 godziny, 6,2% wśród leczonych przez 2-4 godziny i 10,4% wśród leczonych przez 4-6 godzin godz.

Ponadto w badaniu ASSENT-3 PLUS nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach lub powikłaniach między zespołami ratunkowymi, w których pracują lekarze lub ratownicy medyczni. Leczenie tenekteplazą w warunkach przedszpitalnych jest bezpieczne i skraca czas leczenia. Śmiertelność 4,4% wśród leczonych pacjentów w przedziale 0-2 godzin od wystąpienia bolesnego napadu stała się nowym rekordem w zmniejszaniu śmiertelności w badaniach klinicznych z trombolitami.

Czwarty środek trombolityczny zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej do leczenia MI, rekombinowana prourokinaza.

Prourokinaza jest jednołańcuchowym proenzymem urokinaz wyizolowanym w 1977 roku z hodowli moczu i nerek ludzkiego embrionu. Do produkcji przemysłowej lek uzyskuje się za pomocą inżynierii genetycznej rekombinacji DNA.

Prourokinaza ma wyższą specyficzność wobec fibryny niż streptokinaza i urokinaza, ale jest gorsza pod względem tego wskaźnika od alteplazy, a nawet bardziej od tenekteplazy. Ogólnoustrojowe działanie prourokinazy tłumaczy się tym, że w organizmie przekształca się ona w dwułańcuchową urokinazę, która nie ma swoistości dla fibryny.

Pierwszy raport dotyczący stosowania prourokinazy u ludzi został sporządzony przez Van de Werf w 1986 roku. W kolejnych latach przeprowadzono szereg badań porównawczych prourokinazy ze streptokinazą i alteplazą. W badaniu PRIMI (n = 402, 1989) porównano skuteczność prourokinazy i streptokinazy. Otwarcie naczynia o 90 minut, po 24 i 36 godzinach było porównywalne z większą liczbą krwawień wewnątrzczaszkowych na prourokinazie.

Podobne wyniki uzyskano w większym badaniu COMPASS (n = 3089, 1998) z porównywalną 30-dniową śmiertelnością między grupami prourokinase i streptokinase, poziom krwotoków wewnątrzczaszkowych był 3 razy istotnie wyższy dla prourokinazy (odpowiednio 0,9 i 0,3%).

W badaniu SESAM (n = 473, 1997) porównano stopień przywrócenia przepływu krwi, wskaźnik ponownej okluzji i śmiertelność między prourokinazą i alteplazą. Pod względem stopnia przywrócenia przepływu krwi, częstości ponownych zgryzów i częstości krwawień krwotocznych preparaty były porównywalne. Jednak ryzyko zgonu w grupie prourokinaz było o 23,7% wyższe niż w grupie alteplazy (odpowiednio 4,7% i 3,8%). Po roku obserwacji różnica ta wzrosła do 43,8% ryzyka względnego (odpowiednio 6,9 i 4,8%).

Nie przeprowadzono dalszych badań klinicznych prourokinazy, a ze względu na mniejsze bezpieczeństwo w porównaniu ze streptokinazą EMEA nie wydała zezwolenia na kliniczne zastosowanie prourokinazy w leczeniu MI. W zaleceniach ACC / AHA prourokinaza również nie otrzymała miejsca.

Podczas eksperymentalnej produkcji produktów biomedycznych rosyjskiego kompleksu kardiokompleksowego w 2000 roku stworzono zmodyfikowaną cząsteczkę natywnej prourokinazy. Naukowcy wyjaśniają, że zmiana sekwencji aminokwasów w cząsteczce prourokinazy pozwoliła wykluczyć aktywację migracji komórek śródbłonka, którą może wywołać natywna prourokinaza.

Nie wpłynęło to jednak w żaden sposób na drugorzędową strukturę cząsteczki, a tym samym na jej właściwości enzymatyczne i fibrynolityczne. Ważnym rezultatem modyfikacji struktury cząsteczki było 3-krotne wydłużenie okresu półtrwania: od 9 do 30 minut.

Standardowe badania toksykologiczne wykazały brak właściwości mutagennych, immunogennych i teratogennych zmodyfikowanej prourokinazy. W otwartej obserwacji 237 pacjentów z MI otrzymało prourokinazę 20 mg w bolusie, a następnie 60 mg we wlewie dożylnym przez 1 godzinę. Osiągnięcie reperfuzji wieńcowej oceniano na podstawie dwóch pośrednich objawów: zmniejszenia odcinka ST w odprowadzeniach EKG po 3 godzinach o ponad 50% początkowego uniesienia oraz osiągnięcia szczytu aktywności frakcji CPK MB w ciągu 16 godzin od wystąpienia choroby.

Angiograficzną ocenę skuteczności zmodyfikowanej prourokinazy przeprowadzono tylko u 21 pacjentów i porównano z 30 pacjentami otrzymującymi streptokinazę. W badaniu zauważono, że po wprowadzeniu zmodyfikowanej prourokinazy pomimo jej względnej swoistości dla fibryny pojawiają się oznaki ogólnoustrojowej fibrynolizy: u 28% pacjentów poziom a2-antyplazminy spadł, a poziom fibrynogenu był mniejszy niż 1 g / l.

Niestety nie ma danych z dużych wieloośrodkowych badań zmodyfikowanej prourokinazy, a równoważność tPA nie została udowodniona. Jakiś czas po uwolnieniu leku zalecenia dotyczące dawkowania zostały zmienione z całkowitej dawki 80 mg na dawkę 60 mg. Konieczne są dalsze badania i studia nad zmodyfikowaną prourokinazą, aby móc ją porównać z trombolitykami opisanymi w Międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia MI..

Tromboliza lub PPCI: kryteria wyboru

Rozwój nowoczesnych technologii, takich jak PCI, CABG, umożliwił uzyskanie pozytywnych wyników w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Scentralizowane (pełne lub częściowe) dostarczanie leków trombolitycznych do placówek medycznych, redystrybucja pacjentów na etapie przedszpitalnym do wyspecjalizowanych szpitali również daje efekty w postaci spadku śmiertelności i niepełnosprawności.

Jednak według WHO zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się od 40 do 75% wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego umiera przed przyjęciem do szpitala. Najgroźniejszą postacią zawału mięśnia sercowego jest ACS z uniesieniem odcinka ST, w którym dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. W takich przypadkach już na etapie przedszpitalnym należy podjąć decyzję o taktyce terapii reperfuzyjnej, zwłaszcza jeśli pacjent zastosował się w ciągu pierwszych 3-4 godzin od wystąpienia objawów.

Pomimo powszechnego wprowadzenia PCI, rola trombolityków w ratowaniu życia pacjentów z zawałem serca pozostaje dominująca, a przytłaczająca większość pacjentów, zwłaszcza w pierwszych godzinach zawału, otrzymuje reperfuzję leków, ponieważ czas transportu pacjenta do laboratorium cewnikowania, najpoważniejsza przeszkoda w powszechnym stosowaniu PPCI.

Niemniej jednak u pacjentów z wyższym ryzykiem zgonu preferowane są taktyki inwazyjne, na przykład w przypadku wystąpienia wstrząsu kardiogennego i ostrej niewydolności serca III lub wyższej klasy Killipa, u pacjentów w podeszłym wieku iz niską masą ciała..

Należy wziąć pod uwagę fakt, że z biegiem czasu zakrzepy w tętnicach wieńcowych gęstnieją i stają się bardziej odporne na działanie trombolitów. Dlatego też można preferować PPCI, jeśli od choroby minęło więcej niż 3 godziny..

Zgodnie z wytycznymi VNOK dotyczącymi leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST tromboliza jest preferowana, jeśli

• minęły mniej niż 3 godziny od wystąpienia objawów, a wykonanie koronarografii i PPCI może być opóźnione;
• możliwe opóźnienie przed koronarografią i PPCI powyżej 1 godziny, szczególnie przy wczesnym leczeniu od początku objawów (transport, organizacja);
• możliwe problemy z PCI (sala operacyjna RTG nie pracuje / zajęta, niedoświadczony zespół chirurgów rentgenowskich).

Strategia inwazyjna jest preferowana, jeśli:

• dostępna jest sala operacyjna rentgenowska z doświadczonym zespołem;
• ciężki zawał mięśnia sercowego z niewydolnością serca klasy III według Killipa;
• istnieją przeciwwskazania do trombolizy;
• minęły ponad 3 godziny od wystąpienia objawów;
• rozpoznanie zawału mięśnia sercowego przed wykonaniem angiografii wieńcowej jest wątpliwe.

Wybór reperfuzji farmakologicznej nie wyklucza strategii inwazyjnej. W ciągu pierwszych 3-24 godzin po TLT należy wykonać koronarografię i w razie potrzeby PCI. Ta taktyka nazywana jest strategią farmakoinwazyjną i jest szeroko stosowana na świecie..

Podejście farmakoinwazyjne uzyskało pozytywną ocenę na podstawie wyników badań i rejestrów CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Gdy jest to wskazane, połączenie dwóch metod reperfuzyjnych zapewnia dodatkowe zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego..

Wniosek

Wybór metody reperfuzji i chęć zmniejszenia opóźnienia reperfuzji jest najważniejszym składnikiem algorytmu leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Śmiertelność, niepełnosprawność i jakość życia chorych zależą od trafności tej decyzji..

Dlatego wybór powinien opierać się na jasnych kryteriach, a właściwości leku trombolitycznego na przedszpitalnym etapie leczenia zawału mięśnia sercowego powinny dążyć do ideału - prostota i szybkość podawania, minimalne ryzyko powikłań krwotocznych i alergicznych, maksymalne otwarcie przepływu wieńcowego oraz zmniejszenie ryzyka powikłań we wszystkich grupach pacjentów.

Jasnymi kryteriami wstępnej hospitalizacji TLT są pierwsze 3 godziny po wystąpieniu objawów zawału mięśnia sercowego i / lub ewentualne opóźnienie reperfuzji w szpitalu w stosunku do etapu przedszpitalnego o 1 godzinę lub więcej przy braku przeciwwskazań do trombolizy. Po DHTL w ciągu pierwszych 3-24 godzin należy wykonać koronarografię i PCI, jeśli jest to wskazane.

Kryteria selekcji na etapie przedszpitalnym proponowanego PPCI to wiarygodna okazja do przeprowadzenia PPCI w ciągu pierwszych 2 godzin po uzyskaniu pomocy medycznej, przeciwwskazania do TLT, ponad 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego, pod warunkiem, że reperfuzja przez PCI jest opóźniona o mniej niż 1 godzinę, ciężki zawał mięśnia sercowego z Niewydolność serca klasy III według Killipa i wątpliwa diagnoza zawału mięśnia sercowego.

Spośród istniejących obecnie trombolityków, tenekteplaza najbardziej zbliża się do kryteriów idealnej trombolitycznej - szybkiego podania bolusa, największej swoistości fibryny, maksymalnej oporności na inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1, zmniejszonego ryzyka krwotoków pozamózgowych, zmniejszonego ryzyka ostrej niewydolności serca powyżej klasy I według Killipa w porównaniu z alteplazą i zmniejszenie śmiertelności u pacjentów, którzy otrzymali trombolizę później niż 4 godziny, a także brak immunogenności i podstaw naukowych.

Dodatkowym atutem przy wyborze leku trombolitycznego do DHTL jest stopień znajomości tenekteplazy na etapie przedszpitalnym oraz strategia leczenia farmakoinwazyjnego.